Глава 1. К истории развития современной бихевиорально-когнитивной терапии (сбкт)

1. Думать поведенчески (Think behavior)

2. Думать решенчески (Think solution)

3. Думать позитивно (Think positive)

4. Думать шажками (Think in small steps)

5. Думать флексибильно (Think flexible)

6. Думать фьючерно (Think future)

Kanfer et al.(1996) «Sctbst-tnanagemcnt-Therapic»

1.1. Начальная фаза развития

Бихевиоральная поведенческая терапия возникла в результате применения экспериментально-психологических принципов в решении клинических проблем. Ее развитие тесно связано со становлением клинической психологии как прикладной науки. Особо бурный характер оно приняло в середине двадцатого столетия, когда для этого встретились два важных условия, а именно:

Во-первых, показали себя исключительно продуктивными в объяснении клинических феноменов психологические теории научения (например, классического обусловливания И.П.Павлова; оперантного обусловливания Скиннера; двухфакторная теория фобий Маурера; исследование экспериментальных неврозов; работы Соломона и Винна по травматическому обусловливанию; эксперименты Долларда и Миллера в области психоаналитических концептов с позиции теории научения и др.). Результаты этих исследований требовали перевода их в практику и проверки практикой.

Во-вторых, нельзя было пройти мимо раздававшейся критики относительно малой эффективности уже существующих к тому времени психотерапевтических методов (прежде всего в широком смысле глубинно-психологических) и недостаточной эмпирической их базы (прежде всего критика Г.Ю. Айзенком психоанализа). Такая фундаментальная критика, разумеется, вызвала к жизни вопрос об альтернативах, которые, в свою очередь, тоже должны были подвергнуться жесткой критике и особенному вниманию. Именно в это время поступили сообщения от разных исследовательских групп из Южной Африки, Англии и США, вначале совершенно независимо друг от друга, о больших успехах в преодолении страхов и других проблем с помощью методов, основанных на психологических теориях научения. Вместе с двумя выше обозначенными факторами эти, вызвавшие такое всеобщее внимание, успехи новых, вначале экспериментальных методов, послужили толчком к развитию, широта и динамика которого не знает параллелей в области психотерапии. В то время, как Англия и США все еще считаются местом рождения поведенческой терапии, недооценивается в связи с этим значение Южной Африки. И это при том, что многие из ее основателей начинали свою карьеру именно в этой стране. И первое употребление термина «бихевиоральная - поведенческая терапия» («behaviour therapy») имело место в «South African Medical Journal» - «Южноафриканский медицинский журнал» (Lazarus, 1958).

С конца 40-х и в течение 50-х годов Joseph Wolpe (Йозеф Вольпе) в университете города Витвотерсренда (Южноафриканская республика) попытался объединить теорию научения и нейрофизиологию. Это был подход, который соответствовал его профессиональному образованию как врача с сильным интересом к психологии научения. В Южной Африке Й.Вольпе работал вместе с психологами Stanley Rachman (Стэнли Рахманом) и Arnold Lazarus (Арнольдом Лазарусом), которые относятся к сооснователям бихевиоральной терапии. В этой группе экспериментальные исследования не только обсуждались, но проводились наблюдения за терапевтическими сеансами через т.н. зеркальную стенку с последующей дискуссией в супервизорской форме. В своих исследованиях экспериментальных неврозов на кошках Вольпе разработал новые техники элиминирования экспериментально вызванных страхов и поведения избегания. Исходя из той мысли, что вызванный (обусловленный) страх и пища реципрокно взаимно тормозят друг друга, он пришел к выводу, что пища в определенных ситуациях может приводить к редукции страха¹. Вольпе с успехом демонстрировал это на своих подопытных животных, приближая их во время приема пищи все ближе к тому месту, где с помощью электрошока у них был вызван страх. В своей статье с «не очень скромным названием» (J.Margraf, 1996.S.10) «Reciprocal Inhibition as the Central Basis of Psychotherapy» - «Реципрокное торможение как центральный базис психотерапии» (1954) он постулирует реципрокное торможение как всеобщий принцип. Редукция страха достигается в том случае, когда вызывающие страх раздражители предъявляются одновременно с такими раздражителями, которые вызывают доминирующую антагонистическую реакцию на страх (реципрокное торможение). Чтобы быть уверенным, что торможение будет сильнее, он предъявлял вызывающие страх стимулы постепенно с нарастанием их силы (т.н. «иерархия страхов»).

При переносе результатов своих исследований на людей Вольпе принимал во внимание, главным образом, три стимульные сферы: сексуальные реакции, ассертивные реакции и реакции расслабления. Наиболее известной стала версия прогрессивной мышечной релаксации Jacobson (Джекобсона), предложенная в 1938 году, которая, как полагал Вольпе, имеет то же нейрофизиологическое влияние, что и пища. Чтобы устранить реакции страха через реципрокное торможение, Вольпе вначале обучал своих пациентов технике релаксации / расслабления, а затем побуждал их шаг за шагом, несмотря на напряжение, пережить вызывающие у них страх ситуации. Первоначально Вольпе использовал метод конфронтации in vivo (т.е. в реальных жизненных ситуациях), затем перешел к воображаемым ситуациям (in sensu), поскольку их было легче контролировать и осуществлять. В заключение пациенты прорабатывали между сеансами большие домашние задания in vivo.

Этот метод он назвал The systematic desensitization - систематическая десенситизация или десенсибилизация и описал в широко известной специалистам книге «Psychotherapy by reciprocal inhibition» - «Психотерапия реципрокным торможением», которая, по рекомендации Albert Bandura (Олберта Бандуры) была опубликована в 1958 году издательством Стэнфордского университета (США). Систематическая десенсибилизация стала, пожалуй, наиболее известным методом бихевиоральной терапии, хотя для решения многих проблем имелись уже более эффективные методы и сама теория реципрокного торможения к тому времени тоже испытала немалые потрясения. Формулирование Вольпе теории на базе доказуемых гипотез с целью четко определить терапевтическую стратегию для использования в определенных клинических сферах оказало значительное влияние на развитие бихевиоральной терапии (Вольпе, 1998). Публикации Вольпе совпали по времени с массированной критикой эффективности психоаналитического подхода. Особенно аргументы Eysenck (1952) о том, что показатели эффективности этой психотерапии не превышают таковые без вмешательства психотерапии («спонтанная ремиссия»), стали поводом для бурных дебатов. В 1950 году Ганс-Юрген Айзенк был приглашен в знаменитый Институт психиатрии при Лондонском госпитале Модели на должность руководителя только что открытого отделения психологии. Сотрудники института: Gwynne Jones (Гвинн Джонз), Victor Meyer (Виктор Мейер), Aubrey Yates (Обри Йетс), M.B.Shapiro (М.Б.Шапиро) и др. интересовались вопросами использования теорий обусловливания в решении психологических проблем. Эта группа знала о работах Вольпе, в меньшей степени об оперантных исследованиях Lindsley (1956) в США. Скоро, вначале чисто диагностические, ориентированные на экспериментальные исследования теоретические семинары, были расширены за счет включения психотерапевтических тем.

Первое клиническое применение бихевиорально-терапевти-чес-кого подхода в госпитале Модели произошло совершенно случайно. Сидя за чашкой кофе с одним из студентов-медиков, сотрудники Г.Айзенка Г.Джонс и М.Шапиро разговорились об одной пациентке, психотерапевтическое воздействие на которую было длительное время безуспешным. Юная танцовщица должна была оставить свои профессиональные занятия, так как была вынуждена часто уринировать и в результате появились вторичные реакции страха и дефицит уверенности в себе. В разговоре пришла идея предпринять новую психотерапевтическую попытку и именно с помощью техник обусловливания. Комбинация из систематической десенсибилизации in sensu и пошаговым in-vivo-тренингом других реакций страха вне клиники принесла успех, который подтвердился и при пятилетнем катамнезе. Наряду с терапией страхов бихевиоральные методы начали применяться и при терапии других проблем: писчего спазма, тиков и заикания.

В конце 50-х и вначале 60-х годов бихевиоральная терапия располагала уже широкой палитрой терапевтических возможностей на базе экспериментально-психологических достижений. Последние становились очень быстро интернационально известными, чему способствовали приглашения отцов-основателей бихевиоральной терапии в ведущие университеты и клиники мира (С.Рахмана в Англию, Й. Вольпе, О. Лазаруса в США), а также публикации и журналы. Так, H.J.Eysenck в 1960 году издает книгу «Behaviour Therapy and Neurosis» («Бихевиоральная терапия и неврозы»), в которую вошли статьи авторов из США, Англии, Южной Африки и Чехословакии. Тот же Айзенк уже в 1963 году основал журнал «Behaviour Research and Therapy» («Исследование поведения и терапия»), редактором которого затем становится С.Рахман. В это же время зарождается и становится известным движение под этим же именем «Behaviour Therapy» («Бихевиоральная терапия»), хотя появляются и альтернативные названия, например «Behaviour Modification» - «Модификация поведения или Поведенческая модификация», предпочитаемые сторонниками оперантного подхода, о котором пойдет разговор несколько ниже.

Кто же в действительности является ответственным за введение этого термина в профессиональный обиход, вряд ли можно с уверенностью сказать. Это связано, прежде всего, с тем, что не было одного единственного отца-основателя, поскольку бихевиоральная терапия как движение возникла практически одновременно во многих местах - в Южной Африке, Англии, США. Я бы не игнорировал в этом смысле и Россию, поскольку многие бихевиоральные психологи, а позже и психотерапевты, указывали и на большие заслуги в этом плане И.П.Павлова (Eysenck and Rachman, 1960; Reinecker, 1987). Оставались практически неизвестными или мало известными для зарубежных специалистов усилия в этом направлении и ряда наших отечественных психиатров и психотерапевтов, начиная с 20-х годов и фактически до последнего времени (например, Рожнова В.Е., 1979; Карвасарского Б.Д., 1985 и др.).

С целью выяснить, есть ли в Советском Союзе бихевиоральная терапия, в нашу страну в конце семидесятых годов приезжал профессор Лаутербах из ФРГ. Итогом его изысканий стала книга «Sowjetische Psychotherapie» - «Советская психотерапия», изданная в начале восьмидесятых годов в ФРГ. Но как я мог убедиться, читая лекции по приглашению немецких коллег в гг. Касселе, Оффенбахе и Гамбурге в 1996-1998 годах, с этой книгой мало кто знаком из немецких специалистов, вряд ли больше осведомленных и в англоязычных странах. Речь идет о малой информированности зарубежных коллег относительно истории и нынешнем состоянии нашей отечественной психотерапии вообще. Можно надеяться, что этот дефицит информированности будет ослаблен, благодаря появлению в 1998 году «Психотерапевтической энциклопедии» под редакцией профессора Б. Д. Карвасарского.