Глава 2. Основания, механизмы и принципы современной бихевиорально-когнитивной терапии (сбкт)

2.1. Психологические основания сбкт (Теории научения: от s-r-модели до системных моделей)

Любое направление психотерапии неизбежно опирается на фундамент психологических достижений, как бы к этому не относились их создатели. И сторонниками современной бихевиорально-когнитивной терапии (СБКТ) этот факт признается безоговорочно. Это психологическое фундирование современной БКТ на пользу практике и пациентам, так как психотерапевт может опереться на широкий спектр психологических теорий. Ограничение специальными теоретическими представлениями на основе определенных предпочтений (например, только теории научения классического типа или только когнитивные теории) не считаются ведущими к цели. К «рациональному корпусу психологии», лежащему в основе СБКТ и ожидающему «своего часа», относятся фактически все области психологии. Но, видимо, следует особо выделить психологию научения и развития, психологию личности, психопатологию, психологическую эпидемиологию и психологию жизненных событий, когнитивную и социальную психологию и их отдельные области (стратегию решения проблем, ролевые теории, теорию предрассудков, теорию фиксированных форм поведения и т.д.). На некоторых сферах из этого «корпуса психологии», как основании СБКТ, мы остановимся подробнее.

История современной бихевиорально-когнитивной терапии (СБКТ) особенно тесно связана с психологией научения. При рассмотрении развития теории поведения и поведенческой терапии можно выделить целый ряд аналитических моделей, при этом следует учесть, что ни одна из этих моделей не притязает быть исчерпывающим основанием объяснения человеческого поведения и его нарушений. Мы должны, по существу, исходить из «потока человеческого поведения» (В.Джемс, 1902). Каждая схема анализа пытается выхватить специальные признаки поведения и с целью анализа разложить на составные части. Экспериментальные находки по классическому и оперантному обусловливанию образовали основание для развития моделей возникновения психических расстройств и методов психотерапии (интервенции). В последующем были также учтены принципы модельного научения и передачи знаний. С сегодняшних позиций можно обобщить все формы научения понятием переработки информации. Научение происходит в том случае, если индивид получает значимую информацию о наличии внешних или внутренних условий, которые оказывают влияние на его дальнейшее самочувствие, мыслепроцессы, поведение и/или физиологические реакции. (Margraf, 1996, s.54).

Ниже мы попытаемся представить накопившиеся в литературе, прежде всего в зарубежной (Reinecker,1996), данные о развитии модельных представлений об основаниях СБКТ - от простых моделей до системных динамических моделей.

2.1.1. Классическое обусловливание (ответное / рефлекторное научение)

Исходной точкой для гипотезы (модели) о том, что страх появляется в результате ассоциирования изначально нейтрального стимула с безусловным аверсивным (негативным) стимулом, явились работы И.П.Павлова (1927). Особенно известным стал в этой связи эксперимент Watson и Rayner (1920), в результате которого был вызван страх у 11-ти месячного мальчика (Альберта) перед любимой до того белой крысой. «Маленький Альберт» вначале не испытывал никакого страха перед ней. Страх у него появился (он ему научился, вернее, ему его научили) после того, как за его спиной в тот момент, когда Альберт тянулся к животному, чтобы погладить его, раздавался многократно неприятный и неожиданный шум. Перед нами типичный пример наученного (приобретенного) патологического поведения (фобии), в основе которого лежит механизм т.н. классического обусловливания, который выявил и описал в своих знаменитых экспериментальных исследованиях на животных (собаках) И.П.Павлов (Рис. 1).

1. БР (выделение слюны и еда)

2. БР

3. УР (выделение слюны и еда)

1. БС (пища)

2. УС (звук, свет) + БС (пища)

3. УС (звук, свет) без БС

Рис. 1. Модель S-R-научения (по И.П.Павлову, 1927)

Как известно, он изучал способность животных к образованию ассоциаций при совпадающем по времени и пространству (контингентом) предъявлении различных стимульных пар: безусловного стимула (БС) - пищи, питья и т.д. и условного стимула (УС) - света, звука, предмета, слова. При этом выяснялось, каким образом определенный нейтральный раздражитель (условный стимул) через связь с биотическим раздражителем (безусловным стимулом) берет на себя функцию запускающего реакцию (поведение). Таким образом, центральным признаком этой модели явился принцип «стимульной субституции (замещения)». Итак, через какие процессы возможно объяснить эффекты классического обусловливания? Изначальные объяснения основывались на традициях рефлексфизиологии и утверждали, что вначале нейтральные стимулы через пространственную или временную близость с безусловным стимулом приобретают способность вызывать реакцию. Пища в опытах с собаками или шум в эксперименте с маленьким Альбертом представляют собой безусловный раздражитель или стимул (БС), который в одном случае вызывает пищевую реакцию (выделение слюны), а в другом - реакцию страха (вздрагивание, плач, отдергивание руки). Тем самым контроль над реакциями (поведением) переходит от Безусловного Стимула к Условному Стимулу

Для образования условной реакции (рефлекса) необходимы:

а) Соответствующее соматическое состояние организма (здоровье, потребности, тип нервной системы и т.д.).

б) Временной или пространственный фактор.

в) Особенности самих раздражителей (например, насколько «нейтральным» является условный стимул и т.д.).

В связи с необходимостью учета первого условия (a) S-R модель была расширена с помещением между ними «организма» (О) (Рис. 2).

S => О

Рис. 2. S-O-R-модель (Tolman, 1932)

В изначальном понимании классического обусловливания ситуативные условия (релизиры) считались решающими детерминантами поведения и обучения. Усилия исследователей были направлены, в первую очередь, на характеристики стимулов и на взаимосвязи с поведением организмов (генерализация, дискриминация и т.д.). Задача психотерапии, согласно этой модели, состояла в ослаблении или разрыве выученной ассоциации (например, через создание тормозного потенциала при систематической десенсибилизации).

В последующем (Reinecker, 1996) были получены дополнительные данные в исследовании обусловливания, имеющие особое значение для бихевиоральной терапии:

Условия контекста.

При классическом обусловливании формируются не только ассоциации между УС (условным стимулом) и БС (безусловным стимулом), но и со стимульными условиями контекста, в котором выступают оба стимула. В этом отношении показательны некоторые клинические данные, согласно которым толерантность к наркотикам и проявления при их лишении очень сильно обусловлены контекстом.

Пример.

У зависимых от алкоголя и наркотиков людей их прием в новом окружении приводит к более сильному их действию, чем в условиях, где они принимались часто. Соответственно, явления абстиненции более выражены в знакомом контексте.

Латентное торможение.

Стимул, который много раз предъявлялся до совместного предъявления с БС, с меньшей степенью вероятности станет УС, чем, если бы он предъявлялся впервые. Этот эффект был назван латентным торможением.

Пример.

Опрашивались лица, которые уже пережили довольно болезненное посещение зубного врача. Вероятность развития страха перед посещением стоматолога была тем выше, чем раньше в биографии человека имел место опыт болезненного лечения зубов.

Новая оценка.

Условия, которые ведут к новой оценке БС, изменяют силу и вероятность появления условной реакции на условный стимул. В эксперименте над животными это достигается, например, тем, что после повторного предъявления УС с пищей, который привел к формированию УР, формировалась вкусовая аверсия к пище. У людей может иметь место новая оценка через социально или вербально переданную информацию. Так, достаточно участникам эксперимента сообщить, что БС будет слабее/сильнее.

Пример.

Так, одна женщина была изнасилована, но справилась с этим событием удивительно хорошо и не демонстрировала в последующие месяцы никаких признаков страха. Но когда она 6 месяцев спустя узнала, что ее насильник свою следующую жертву убил, у нее развился посттравматический синдром напряжения с сильным поведением избегания, а также признаки повышенного возбуждения с тяжелыми спонтанными воспоминаниями о травме.

Информация о взаимосвязи.

Информация о взаимосвязи между УС и БС оказывает влияние на вероятность и силу УС. Так, испытуемому достаточно сообщить, что с определенного момента за УС не будет следовать БС, чтобы это привело к быстрому угашению условной реакции (УР).

Пример.

Порой наблюдаются при фобиях спонтанные ремиссии, когда пациент на основании внешних обстоятельств оказывается вынужденным находиться в вызывающей у него страх ситуации и при этом к его удивлению не испытывает страха.

Информация о силе, реакции.

Информация о силе условной реакции оказывает влияние на будущую ее вероятность появления и силу. Когда испытуемому сообщают, что он слишком сильно прореагировал на условный стимул, то он демонстрирует резистентную к угашению реакцию как будто он этой информации не получал. Это случается и тогда, когда информация была ошибочной.

Пример.

После социальных интеракций пациентов с социальными фобиями одолевают тяжелые мысли о своем поведении в этих ситуациях («post-mortem»). Чем больше они об этом думают, тем более неадекватным кажется им их поведение и тем сильнее они убеждаются в том, что их телесные реакции страха (например, покраснение, потение) были очень сильными и заметными для других. Этот процесс приводит к тому, что страх перед социальными ситуациями (интеракциями) сохраняется.