22. Виды ожогов

Ожоги по тяжести классифицируются по 4 степеням:

I степень - самая лёгкая, когда кожа краснеет, отекает;

II - на обожжённом месте появляются пузыри;

III - образуются участки омертвения кожи;

IV - ожог вызывает омертвение глубоколежащих тканей: жировой клетчатки, мышц.

Очень важно оказать первую помощь - выздоровление и даже жизнь пострадавшего зависят от немедленно принятых мер.

Термические

Если на человеке горит одежда, то на неё нужно накинуть плотную ткань или одеяло. Но как только огонь погаснет, сразу снять, чтобы горячая ткань не была долго прижата к обгоревшей коже. Человека в горящей одежде нельзя укутывать с головой!

Погасив огонь, надо разрезать и осторожно снять с обожжённой кожи одежду, но ни в коем случае не срывать её. Рану необходимо закрыть чистой, сухой повязкой.

При ожогах II и выше степени нельзя вскрывать пузыри, смазывать и присыпать обожжённую поверхность какими-нибудь средствами. Обязательно нужно вызвать "скорую помощь".

При небольших ожогах I степени надо подержать больное место под струей чистой холодной воды, а затем обильно смочить его спиртом или одеколоном. Потом можно приложить к коже капустные листья или тёртый сырой картофель. Кашеобразную картофельную массу накладывают на марлевую повязку и меняют такую повязку каждые полчаса.

Можно использовать примочки с охлаждённым крепким отваром коры дуба. Его готовят из расчёта 1 ст. ложка коры на 1 стакан кипящей воды.

А смазывать небольшой ожог сразу же растительным маслом не стоит: жир образует на поверхности кожи плёнку, которая препятствует теплоотдаче с обожжённой поверхности. Защитная плёнка необходима при лечении более глубоких ожогов II-III степеней, но тогда лечение проводится под контролем врача.

Химические

Их вызывает попадание на кожу кислот, щелочей и некоторых тяжёлых металлов. Надо промыть обожжённое место в течение 15-20 минут под струей холодной воды, а затем попытаться нейтрализовать жидкость. Если это кислота, то нужно наложить повязку, пропитанную слабым раствором питьевой соды (1 ч. ложка соды на стакан воды); при ожоге щелочью - слабым раствором лимонной или уксусной кислоты (также 1 ч. ложка на стакан воды).

Лучевые ожоги возникают при воздействии разного вида лучевой энергии: ультрафиолетовые лучи, рентгеновское излучение, α-, β- и γ-лучи. При этом кроме местных изменений, получивших название «лучевые ожоги», в организме пострадавшего развиваются специфические общие симптомы, характерные для лучевой болезни (тошнота, слабость, рвота, лейкопения, тромбоцитопения, анемия и пр.).

Ожоговая болезнь при поражении зажигательными смесями.

Необходимо отметить разницу между ожогами, вызванными зажигательными смесями, и ожогами любой другой этиологии - для возникновения ожоговой болезни необходимо значительно меньшее поражение поверхности тела, в лечении же таких ожогов огромное значение играет первичный шок ( болевой ) и связанные с ним изменения, клиническая картина различается незначительно, течение более продолжительно, рубцы образуются грубые, уродующие, приводящие к инвалидизации. Рассмотрим подробнее патогенез ожоговой болезни при поражении зажигательными смесями.

Ожоговая болезнь возникает, когда ожоги 1 степени покрывают не менее половины поверхности тела, для ожогов 2-3 степени - это 10%, 4 cтепени - 5%. Глубокие ожоги, покрывающие не менее 20% поверхности тела обычно несовместимы с жизнью; при них в короткие сроки развиваются необратимые изменения во внутренних органах ( у каждого 2-3 больного - значительно выраженные изменения). В патогенезе ожоговой болезни играют роль нарушение функций кожного покрова, нарушение нейрогуморальной регуляции, первичный болевой шок, плазморрея (отсюда - электролитные изменения, гемолиз эритроцитов), интоксикация продуктами распада пораженных тканей, а также интоксикация токсинами при вторичном присоединении микробной инфекции.

23. Размеры ожоговой раны принято выражать в процентах к общей поверхности кожного покрова. Наибольшее распространение получили такие методы определения О., как правило «девяток» и способ ладони. Согласно правилу «девяток», площадь поверхности головы и шеи взрослого человека составляет 9%, одной верхней конечности — 9%, туловища спереди — 18%, туловища сзади — 18%, одной нижней конечности —18%, а промежности и наружных половых органов — 1% всей поверхности тела. Способ ладони основывается на том, что площадь ладони взрослого человека составляет приблизительно 1% общей поверхности кожного покрова. При ограниченных поражениях ладонью измеряют площадь О., при субтотальных поражениях — площадь непораженных участков тела.

Если площадь глубокого ожога превышает 10—15% поверхности тела, у пострадавшего развивается общая реакция организма, называемая ожоговой болезнью.

24. Первая помощь состоит в прекращении действия поражающего фактора. При ожогах пламенем следует потушить горящую одежду, вынести пострадавшего из зоны пожара; при ожогах горячими жидкостями или расплавленным металлом – быстро удалить одежду с области ожогов. Для прекращения воздействия температурного фактора необходимо быстрое охлаждение пораженного участка тела путем погружения в холодную воду, под струю холодной воды или орошением хлорэтилом. При химических ожогах (кроме ожогов негашеной известью) пораженную поверхность как можно быстрее обильно промывают водой из-под крана. В случае пропитывания химически активным веществом одежды нужно стремиться быстро удалить ее. Абсолютно противопоказаны какие-либо манипуляции на ожоговых ранах. С целью обезболивания пострадавшему дают анальгин (пенталгин, темпалгин, седалгин). При больших ожогах пострадавший принимает 2-3 таблетки ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и 1 таблетку димедрола. До прибытия врача дают пить горячий чай и кофе, щелочную минеральную воду (500-2000 мл) или следующие растворы: I раствор – гидрокарбонат натрия (пищевая сода) 1/2 чайн. л., хлорид натрия (поваренная соль) 1 чайн. л. на 1 л воды; II раствор – чай, на 1 л которого добавляют 1 чайн. л. поваренной соли и 2/3 чайн. л. гидрокарбоната или цитрата натрия. На обожженные поверхности после обработки их 70% этиловым спиртом или водкой накладывают асептические повязки. При обширных ожогах пострадавшего завертывают в чистую ткань или простыню и немедленно доставляют в больницу. Наложение в домашних условиях на ожоговую поверхность сразу после ожога различных мазей или рыбьего жира не оправданы, т.к. они сильно загрязняют рану, затрудняют ее дальнейшую обработку и определение глубины поражения. Для местного лечения ожогов лучше применять многокомпонентные аэрозоли (левовинизоль, олазоль, ливиан, пантенол), эффективно также использование настоя травы зверобоя.

25. Отморожение – повреждение тканей, развивающееся при воздействии холода. Причиной отморожения может стать мороз, непосредственный контакт с предметом, охлажденным до сверхнизкой температуры (контактные отморожения) и длительное периодическое охлаждение в условиях высокой влажности воздуха («траншейная стопа», ознобление).

В России частота отморожений составляет около 1% от всех травм, за исключением некоторых регионов Крайнего Севера, где она повышается до 6-10%. Наиболее часто отморожениям подвергаются стопы, на втором месте находятся кисти рук, на третьем – выступающие части лица (нос, ушные раковины, щеки).

Факторами, способствующими развитию отморожения, является сильный ветер, высокая влажность воздуха, снижение местного и общего иммунитета (в результате болезни, травмы, авитаминоза, недоедания и т.д.), алкогольное опьянение, тесная одежда и обувь, вызывающие нарушение кровообращения.

Причины развития отморожений

Воздействие низких температур вызывает стойкий спазм сосудов. Скорость кровотока уменьшается, вязкость крови увеличивается. Форменные элементы «забивают» мелкие сосуды, образуются тромбы. Таким образом, патологические изменения при отморожении возникают не только в результате непосредственного воздействия холода, но и вследствие реакции со стороны сосудов.

Местные расстройства кровообращения провоцируют нарушения со стороны вегетативной нервной системы, регулирующей деятельность всех внутренних органов. В результате развиваются воспалительные изменения в удаленных от места отморожения органах (дыхательных путях, костях, периферических нервах и желудочно-кишечном тракте).

Симптомы отморожений

Клинические проявления определяются степенью и периодом отморожения.

Скрытый (дореактивный) период отморожения развивается в первые часы после травмы и сопровождается скудной клинической симптоматикой. Возможны незначительные боли, покалывание, нарушение чувствительности. Кожа в области отморожения холодная, бледная.

После согревания тканей начинается реактивный период отморожения, проявления которого зависят от степени повреждения тканей и вызываемых основной патологией осложнений.

Выделяют четыре степени отморожения.

При отморожении I степени в реактивном периоде появляется умеренный отек. Пораженный участок становится цианотичным или приобретает мраморную окраску. Пациента беспокоят жгучие боли, парестезии и кожный зуд. Все признаки отморожения самостоятельно исчезают в течение 5-7 дней. В последующем нередко сохраняется повышенная чувствительность области поражения к действию холода.

Отморожение II степени сопровождается некрозом поверхностных слоев кожи. После отогревания пораженный участок становится синюшным, резко отечным. На 1-3 сутки в области отморожения появляются пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. При вскрытии пузырей обнажается болезненная рана, самостоятельно заживающая через 2-4 недели.

При отморожении III степени некроз распространяется на все слои кожи. В дореактивном периоде пораженные участки холодные, бледные. После согревания место поражения становится резко отечным, на его поверхности возникают пузыри, заполненные геморрагической жидкостью. При вскрытии пузырей обнажаются раны с безболезненным или малоболезненным дном.

Отморожение IV степени сопровождается некрозом кожи и подлежащих тканей: подкожной клетчатки, костей и мышц. Как правило, участки глубокого поражения тканей сочетаются с участками отморожения I-III степени. Участки отморожения IV степени бледные, холодные, иногда незначительно отечные. Чувствительность отсутствует.

При отморожении III и IV степени развивается сухая или влажная гангрена. Для сухой гангрены характерно постепенное высыхание тканей и мумификация. Область глубокого отморожения становится темно-синей. На второй неделе образуется демаркационная борозда, отделяющая некроз от «живых» тканей.

Самопроизвольное отторжение пальцев обычно происходит через 4-5 недель после отморожения. При обширных отморожениях с некрозом стоп и кистей отторжение начинается в более поздние сроки, особенно – в случаях, когда демарационная линия расположена в области диафизов костей. После отторжения рана заполняется грануляциями и заживает с образованием рубца.

Влажная гангрена при отморожениях протекает более неблагоприятно, сопровождается резким отеком мягких тканей и образованием большого количества пузырей с кровянистым содержимым. Продукты распада тканей всасываются в кровь из зоны поражения и вызывают выраженную интоксикацию. Велика вероятность развития местных (флегмона, остеомиелит, артрит) и общих (сепсис) инфекционных осложнений. Влажная гангрена при отморожениях часто осложняется анаэробной инфекцией.

Ознобление

Возникает при периодическом охлаждении (обычно при температуре выше 0) и высокой влажности воздуха. На периферических участках тела (кисти, стопы, выступающие части лица) появляются плотные синюшно-багровые припухлости. Чувствительность пораженных участков снижается. Пациента беспокоит зуд, распирающие или жгучие боли. Затем кожа в области ознобления становится грубой и покрывается трещинами. При поражении кистей уменьшается физическая сила, больной теряет способность выполнять тонкие операции. В дальнейшем возможно эрозирование или развитие дерматита.

Траншейная стопа

Развивается при умеренном, но длительном и непрерывном воздействии влажного холода. Вначале развиваются нарушения чувствительности в области большого пальца, постепенно распространяющиеся на всю стопу. Конечность становится отечной. При многократных охлаждениях и согреваниях возможна влажная гангрена.

Первая помощь при отморожениях

Пострадавшего нужно перенести в теплое помещение, согреть, дать чай, кофе или горячую пищу. Участки отморожения нельзя интенсивно растирать или быстро согревать. При растираниях возникают множественные микротравмы кожи. Слишком быстрое согревание приводит к тому, что нормальный уровень обменных процессов восстанавливается быстрее, чем кровоснабжение пораженных участков. В результате возможно развитие некроза в лишенных питания тканях. Наилучший результат достигается при согревании «изнутри» - накладывании теплоизолирующих ватно-марлевых повязок на область отморожения.

Лечение отморожений

При поступлении в отделение травматологии пациента с отморожением согревают. В артерию поврежденной конечности вводят смесь растворов новокаина, эуфиллина и никотиновой кислоты. Назначают препараты для восстановления кровообращения и улучшения микроциркуляции: трентал, спазмолитики, витамины и ганглиоблокаторы, при тяжелых поражениях – кортикостероиды.

Внутривенно и внутриартериально вводят подогретые до 38 градусов растворы реополиглюкина, глюкозы, 0,25 новокаина и солевые растворы. Пациенту с отморожением назначают антибиотики широкого спектра действия и антикоагулянты (до 60 тыс. ЕД гепарина на протяжении 5-7 дней). Выполняют футлярную новокаиновую блокаду. Для уменьшения стимуляции восстановительных процессов, уменьшения отечности и болевого синдрома проводят физиолечение (магнитотерапия, ультразвук, лазерное облучение, диатермия, УВЧ).

Пузыри прокалывают, не удаляя. На область отморожения накладывают спирт-хлоргексидиновые и спирт-фурацилиновые влажно-высыхающие повязки, при нагноении – повязки с диоксиколем, левомеколем или левосином.

При значительном отеке травматологи выполняют фасциотомию для устранения сдавления тканей и улучшения кровоснабжения области отморожения. При сохранении выраженного отека и формировании участков некроза на 3-6 сутки проводят некрэктомию и некротомию.

После формирования демаркационной линии определяют объем хирургического вмешательства. Как правило, под поврежденной кожей в зоне демаркации сохраняются жизнеспособные мягкие ткани, поэтому при сухом некрозе обычно выбирают выжидательную тактику лечения, позволяющую сохранить больше тканей.

При влажном некрозе существует большая вероятность развития инфекционных осложнений с распространением процесса «вверх» по здоровым тканям, поэтому выжидательная тактика в таких случаях неприменима.

Оперативное лечение при отморожениях IV степени заключается в удалении омертвевших участков. Выполняется ампутация некротизированных пальцев, кистей или стоп.

В отдаленном периоде после отморожений на протяжении длительного времени сохраняется повышенная чувствительность к холоду, нарушения питания и тонуса сосудов в области участка поражения. Возможно развитие болезни Рейно или облитерирующего эндартериита.