Вазопрессорные средства

Необходимость назначения препаратов с вазопрессорным действием может возникнуть, если, несмотря на увеличение сердечного выброса в результате инотропной поддержки и введения жидкости, не удается добиться достаточной перфузии органов. Препараты этой группы могут использоваться во время реанимационных мероприятий, а также для поддержания перфузии при угрожающей жизни артериальной гипотонии — АД < 70ммрт. ст.

Адреналин

Адреналин обычно применяют в виде в/в инфузии со скоростью 0,05-0,5 мкг/кг ・ мин при артериальной гипотонии, рефрактерной к добутамину. При этом рекомендуется инвазивное мониторирование АД и оценка параметров гемодинамики с помощью КЛА.

Норадреналин

Норадреналин используют для повышения общего периферического сопротивления, например при септическом шоке. Он в меньшей степени увеличивает ЧСС, чем адреналин. Выбор между этими препаратами определяется клинической ситуацией. Для более выраженного влияния на гемодинамику норадреналин часто комбинируют с добутамином.

Сердечные гликозиды

При ОСН сердечные гликозиды незначительно повышают сердечный выброс и снижают давление заполнения камер сердца. Показанием к использованию сердечных гликозидов может служить наджелудочковая тахиаритмия, когда ЧСЖ не удается контролировать другими препаратами, в частности β-адреноблокаторами.

Хирургическое лечение острой сердечной недостаточности

При некоторых заболеваниях, лежащих в основе возникновения ОСН, срочное хирургическое вмешательство способно улучшить прогноз.

Заболевания сердца при ОСН, нуждающиеся в хирургической коррекции:

• кардиогенный шок при ОИМ у больных с многососудистой ИБС;

• дефект межжелудочковой перегородки после ИМ;

• разрыв свободной стенки ЛЖ;

• острая декомпенсация клапанного порока сердца;

• несостоятельность и тромбоз искусственного клапана сердца;

• аневризма аорты или ее расслоение и разрыв в полость перикарда;

• острая митральная регургитация при дисфункции или разрыве папиллярной мышцы из-за ишемии, разрыве миксоматозной хорды, эндокардите, травме;

• острая аортальная регургитация при эндокардите, расслоении аорты, закрытой травме грудной клетки;

• разрыв аневризмы синуса Вальсальвы;

• острая декомпенсация хронической кардиомиопатии, требующая использования механических способов поддержки кровообращения.

Внутриаортальная контрпульсация

Стандартный компонент лечения больных с кардиогенным шоком или тяжелой острой недостаточностью ЛЖ в следующих случаях:

• отсутствие быстрого ответа на введение жидкости, лечение вазодилататорами и инотропную поддержку;

• выраженная митральная регургитация или разрыв межжелудочковой перегородки для стабилизации гемодинамики, позволяющей выполнить необходимые диагностические и лечебные мероприятия;

• тяжелая ишемия миокарда (в качестве подготовки к КАГ и реваскуляризации).

2. Острый коронарный синдром

Определение

Ишемическая (коронарная) болезнь сердца (ИБС) протекает с периодами стабильного течения и обострений. Период обострения ИБС обозначают как острый коронарный синдром (ОКС).

Эксперты ВНОК приняли следующее определение ОКС (2001г.): «ОКС — термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать ОИМ или нестабильную стенокардию. Включает в себя понятия ОИМ: ИM с подъёмом сегмента ST на ЭКГ, ИМ без подъема сегмента ST на ЭКГ, ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по другим биомаркерам, по поздним ЭКГ признакам, и нестабильную стенокардию».

Термин «Острый коронарный синдром» был введен в клиническую практику, когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения, в частности тромболитической терапии (ТЛТ), должен решаться быстро, нередко до окончательного диагноза ИМ. Тогда же было установлено, что характер необходимого экстренного вмешательства определяется положением сегмента ST относительно изоэлектрической линии на ЭКГ — при смещении сегмента ST вверх (подъеме ST) эффективна и, соответственно, показана, ТЛТ. При отсутствии подъема ST эта терапия неэффективна. Если у больного с явным обострением ИБС от наличия или отсутствия подъема ST зависит выбор основного метода лечения, то с практической точки зрения стало целесообразным при первом контакте врача с больным, у которого имеются клинические признаки обострения ИБС (боль и другие неприятные ощущения (дискомфорт) в грудной клетке), применение следующих диагностических терминов (выделение следующих форм ОКС): «OKCnST» и «OKCбnST».

Широко применяемой в кардиологической практике на протяжении последних двух десятилетий является клиническая классификация ишемической болезни сердца, разработанная во Всесоюзном кардиологическом научном центре АМН СССР (1983 г.) на основе предложений Комитета экспертов ВОЗ (1979 г.). Данная классификация предполагает выделение трех форм нестабильной стенокардии (см. пункты 2.1.1., 2.1.3., 2.2.).

Клиническая классификация ишемической болезни сердца

(ВКНЦ АМН, 1983).

1. Внезапная коронарная смерть.

2. Стенокардия.

2.1 Стенокардия напряжения.

2.1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения.

2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием

функционального класса больного от I до IV по классификации

Canadian Cardiovascular Society, CCS).

2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения.

2.2. Спонтанная (особая) стенокардия.

3. Инфаркт миокарда.

3.1. Крупноочаговый (трансмуральный).

3.2. Мелкоочаговый.

4. Постинфарктный кардиосклероз.

5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы).

6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).