8. Рисунок по инструкции

Проба, которая отчасти на пространственный праксис, но сюда вмешиваются еще и речевые функции. Просим пациента: «Пожалуйста, нарисуйте круг справа от треугольника. Крест слева от квадрата. Правее креста – круг» и т. д.

Чтобы понять эту инструкцию, нужно воспринимать фонемы, не должно быть отчуждения смысла слов, нужно запоминать инструкцию. И должно быть понимание пространственных отношений в речи.

Если больной что-то понял, он рисует. Причем есть ситуация когда мы показываем больному две картинки, и он правильно выбирает ту, где круг справа от треугольника. А когда мы просим его нарисовать круг справа от треугольника, он нарисовать не может.

9. Проба на зрительное игнорирование

Осуществляется тоже в праксическом плане. Проба на деление линий или проба на пересчет объектов. Больному на листе рисуем длинную линию и просим: «а теперь поставьте отметку ровно по середине». Если у больного левостороннее игнорирование, он отделит одну четверть справа (поделит правую сторону пополам).

Аналогичная проба, когда на всем листочке нарисованы кружочки или точки и просим больного их посчитать. Если у него левостороннее игнорирование, то он посчитает примерно половину.

Лекция 5 (02.12.10)

Кожно-кинестетический гнозис

Мы воспринимаем окружающий мир не только через зрение, но и через другие анализаторы, например, через тактильный анализатор (то, что мы ощущаем поверхностью кожи) и кинестетическое восприятие – от рецепторов в мышцах, суставах и сухожилий (в каком положении находится наше тело). Мы с закрытыми глазами можем определить, поднята или опущена у нас рука.

Исследование осязательной чувствительности

Тактильное восприятие, также как и зрительное, можно разделить на гнозис и ощущения (их уже отнесем к разделу неврологии). Но мы должны понимать, в каком состоянии у нас ощущения.

Проба на локализацию прикосновений

Как больной воспринимает, какой участок тела был простимулирован. Дается инструкция: сейчас я попрошу Вас закрыть глаза, я буду прикасаться к разным частям Вашего тела. Вы должны как можно более точно показать, в каком месте я Вас коснусь.

Мы прикасаемся к какой-то части руки (чаще всего), и больной с закрытыми глазами должен указать это место. Отклонения не должны превышать 1 см. Если показал неправильно, может быть полипричинность.

Например, атаксия – больной не может точно рукой прикоснуться к этому месту, промахивается.

Сенсибилизированным вариантом этой пробы является прием, при которым Вы можете попросить больному показать ту же самую точку, к которой прикоснулись Вы, но на другой руке. То есть перенести ощущение на симметричный участок тела. Эта сенсибилизация затрагивает не только ощущения (кожно-кинестетическое чувство). Если больной хорошо делает пробу на той же самой руке, и не переносит на другую руку, и она не в парезе, можно предполагать нарушения мозолистого тела (нарушение межполушарного взаимодействия).

Когда мы добавляем к пробе новые условия, будут задействованы большие функции больного. Если мы видим, что при усложненном задании возникают нарушения, нужно отсечь все альтернативные гипотезы.

Изучение предметного восприятия (гнозиса). Тактильный гнозис (кожный)

Проба на исследование дермолексии

Невозможность (или возможность) кожного чтения. Оно возможно не только при сохранности кожного чувства, должны быть сохранны символические функции. Больной должен понимать, что такое буква, был сохранен символический гнозис. Больной должен воспринимать некий культурный предмет – букву. Должен синтезировать ощущения в некий целостный гештальт.

Инструкция: сейчас я попрошу Вас закрыть глаза, а я буду писать на Ваших руках буквы и цифры, а Вы мне скажите, пожалуйста, что я написал.

Какие могут быть затруднения

- Невозможность, полный распад кожного чтения, больной не может распознать практически ничего.

- Более легкие нарушения будут выглядеть следующим образом. Больной опознает какую-то часть нарисованного символа. Мы можем говорить о фрагментарности восприятия. Мы рисуем цифру один, а он говорит, что это прямая линия. При фрагментарности из целостного образа выделяются отдельные элементы.

- Недостаточно точное восприятие, или упрощение. Мы рисуем цифру 6, а больной говорит, что Вы нарисовали круг. Больной как-то пытается интрепретировать то, что ему нарисовали и говорит ответ, который будет более простой, чем символ

- Больной затрудняется опознавать отдельные шрифты (это уже задействует символические процессы). Печатные шрифты распознает, письменные не распознает. Это говорит о нарушении дермолексии, но не по причине кожно-кинестетического анализатора, а по причине символического гнозиса.

Проба на стереогноз

Стереогноз – это функция опознания на ощупь конкретных предметов. Вкладываем больному с закрытыми глазами предмет в руку, а он на ощупь опознает. Инструкция: сейчас я прошу Вас закрыть глаза, я положу Вам в руку предмет, а Вы должны определить, что это.

В качестве стимула: ключ, ложка, скрепка, ручка. Тактильный гнозис: нижнетеменные зоны. Афферентная афазия – близкие зоны. Если у больного афферентная афазия, можно посмотреть у него кожно-кинестетические вещи. Часто от результатов предыдущей пробы зависит то, что мы даем больному в следующий раз.

Проба выполняется каждый раз только одной рукой. При этом исследование нужно провести на двух руках. Поскольку у больного могут быть нарушения в одной руке, и не будет нарушений в другой руке, тогда мы выявим очаг.

Более упрощенный вариант этой пробы – когда мы просим не назвать предмет, а выбрать из дистракторов. Мы даем больному предмет, он его щупает, мы его забираем, и кладем в кучу других. И больной уже с открытыми глазами выбирает из кучи нужный предмет, не трогая его.

Если мы представим себе ситуацию, что больной на одной какой-то руке не может назвать предмет, при этом может его назвать, когда мы предмет предъявляем зрительно, это означает, что у него сохранно зрительное восприятие, сохранно называние слов. Что может быть нарушено? Тактильный стереогноз. Но может быть и тактильная аномия.

При тактильной аномии больной не может назвать предмет, который предъявляется на ощупь. Но может нарисовать его, например.

Если больной не может опознать предмет, выбрать его из дистракторов, не может его нарисовать, то тогда мы уверенно можем говорить о тактильном стерегнозе.

Астереогноз как нарушение тактильного восприятия проявляется также, как тактильная агнозия зрительная. Он определяет отдельные свойства (ощущения), так как у него нет нарушения чувствительности (этот предмет длинный, острый …), а синтезировать эти свойства не может, и начинает методом подбора пытаться угадать предмет.

Проба на нарушение схемы тела

Показ частей тела по инструкции. Говорим больному: «Покажите, где у Вас рука, где нога, где голова…». Потом более тонко: локоть, подбородок, затылок, ухо, брови… Больной показывает, и его показы могут различаться по степени успешности. Либо он не знает, либо начинает показывать вместо нужных близко расположенные части тела (показывает не брови, а щеки)

Такая симптоматика может говорить и о другом. Больной может не понимать значения этих слов в силу нарушения фонематического слуха, или отчуждения смысла слов. При этом простые слова (лоб, рука) он понимает, а посложнее – уже затрудняются (мочка уха).

Итак, это было

Это изучение тактильного гнозиса. Нам необходимо дифференцировать элементарные нарушения от более высших и следить за тем, чтобы мы не принимали за нарушение кожного восприятия действие каких-либо сопутствующих причин.