Протипоказання:

1. Час, що пройшов з появи перших симптомів гострого апендициту, більш 24 ч.

2. Апендикулярний інфільтрат, періапендикулярний абсцес.

3. Тифліт з вираженою інфільтрацією основи червоподібного відростка.

4. Розлитий перитоніт.

5. Загальні протипоказання до лапароскопії (коагулопатія, пізні терміни вагітності, інфаркт міокарда, виражена сердечно судинна недостатність).

Положення хворого. Лапароскопію починають у звичайному положенні, а потім у випадку ухвалення рішення про ЛА хворого переводять у положення Тренделенбурга на лівому боці (з нахилом головного кінця операційного столу на 30°), що дозволяє відвести великий сальник і петлі кишечнику від правої здухвинній ямки. Монітор розташовують праворуч біля ножного кінця операційного стола. Хірург знаходиться ліворуч від пацієнта, асистент -і напроти нього.

Доступи.

Мал. 1

Голку Вереша і перший троакар уводять параумбілікально, виконуючи напівмісячний розріз вище пупка. Детальний огляд сліпої кишки, червоподібного відростка й органів малого таза, як правило, вимагає додаткового 5-міліметрового маніпулятора, що вводиться через прокол у лівої здухвинній області. При наявності в черевній порожнині випоту його ретельно аспірують. У випадку виконання ЛА третій 10-міліметровий троакар вводять у правої мезогастральній області на рівні пупка (мал.1). Деякі хірурги використовують четвертий 5-міліметровий троакар, що вводять у надлобковій області. При деструктивних формах гострого апендициту показане внутрішньовенне до- і інтраопераційне введення антибіотиків.

Варіанти лапараскопічної апендектомії.

Після завершення діагностичного етапу лапароскопії приймають остаточне рішення про обсяг втручання. У нормі червоподібний відросток легко зміщається інструментом, що говорить про відсутність напруги його м'язового шару, очеревина його має блакитнувате фарбування, судинний малюнок не порушений. Як і при відкритої апендектомії, принципове значення має спосіб обробки брижі і кукси червоподібного відростка.

Існує три способи виконання ЛА – екстракорпоральний, інтракорпоральний і комбінований.

1. Екстракорпоральный спосіб - лапароскопічно уточнюють діагноз, знаходять і захоплюють затиском дистальний кінець червоподібного відростка, а потім разом із брижами витягають його через розріз біля пупка (мал.1). Далі виконують звичайну апендектомію з накладенням кісетного і Z-образного швів. Черевну порожнину промивають, осушують і дренують. Необхідні умови: рухлива сліпа кишка, невеликий діаметр червоподібного відростка і відсутність інфільтративних змін у його брижах. Екстракорпоральний спосіб кращий на етапі освоєння фахівцем техніки ЛА.

2. Інтракорпоральний спосіб - загальноприйнятий спосіб виконання ЛА, що припускає здійснення всіх етапів втручання усередині черевної порожнини.

3. Комбінований спосіб застосовують при короткої інфільтрованою брижею, що коагулюють усередині черевної порожнини. Мобілізований червоподібний відросток витягають назовні і подальші етапи операції проводять традиційним способом.

Етапи операції:

Тракція (http://www.youtube.com/watch?v=o5tffADmJSE) . Дистальний кінець червоподібного відростка захоплюють затиском, уведеним через розріз біля пупка і піднімають у напрямку до передньої черевної стінки. Червоподібний відросток звільняють від спайок і зрощень, а потім фіксують його так, щоб брижі знаходилися у фронтальній площині.

Перетинання брижі проводять одним з чотирьох способів:

1. Через доступ біля пупка уводять електрохірургічний монополярний затискач-дісектор. Поступово по 2-3 мм захоплюють тканину брижі і коагулюють її, просуваючи в напрямку до основи червоподібного відростка. Особлива обережність необхідна біля купола сліпої кишки. Слід дотримуватися строгої послідовності дій: невеликі ділянки тканини захоплюють дісектором, відводять його від купола сліпої кишки і тільки потім коагулюють. Необхідно звертати увагу на близькість до інструмента петель кишечника. Цей спосіб найбільш простий, забезпечує надійний гемостаз і займає небагато часу. Необхідно цілком виділити основу навколо червоподібного відростка, підготувати його до накладення лігатури.

2. Для обробки брижі можна використовувати біполярну коагуляцію, що більш безпечно, але вимагає спеціального інструмента і займає більше часу. При інфільтрованій, потовщеній брижі біполярна коагуляція може не забезпечити достатній гемостаз, тому вона вимагає фрагментації брижі.

3. Перев'язка брижі лігатурою. У основи червоподібного від паростка в брижі формують вікно, проводять через нього лігатуру, обидва кінці якої витягають назовні через троакар. Вузол, сформований екстракорпорально, опускають у черевну порожнину. Брижу перетинають ножицями.

Накладення окремих титанових кліпс ненадійно, особливо в інфільтрованих тканинах.

4. Брижі перетинають з одночасним прошиванням за дапомогою зшиваючого апарата.

Формування кукси червоподібного відростка виконують одним із трьох способів.

1. Лігатурний спосіб найбільш розповсюджений. Він визнаний найбільш безпечним вітчизняними та закордонним хірургами. Після перетинання брижі через розріз біля пупка, вводять ендопетлю, накидають її на червоподібний відросток і опускають до основи, використовуючи затискач. Петлю затягують, лігатуру зрізують. Звичайно, на культі червоподібного відростка залишають одну чи дві лігатури, накладені один на одного (одну з них можна замінити 8-міліметровою кліпсою). На дистальний відділ червоподібного відростка також накладають лігатуру, чи кліпсу хірургічний затискач, за який препарат після відсікання негайно витягують. Розмір кукси над лігатурою звичайно дорівнює 2-3 мм. Після відсікання червоподібного відростка слизову кукси поверхово коагулюють кулястим електродом, уведеним через доступ 2. Нагадуємо, що коагуляція поблизу металевих кліпс неприпустима. При достатньому досвіді тривалість ЛА не перевищує за часом відкритої операції і складає 20-30 хв.

2. Апаратний спосіб. Через 12-міліметровий троакар через розріз біля пупка вводять ендохірургічний зшиваючий апарат, що накладається роздільно на червоподібний відросток і його брижі, перетинаючи їх по черзі. При невеликій товщині тканин обидві структури прошивають одномоментно. Апаратна апендектомія скорочує час операції і дозволяє при необхідності виконати резекцію купола сліпої кишки з дотриманням асептичних умов. Єдиний недолік методу - висока вартість зшиваючого апарата.

3. Занурення кукси в купол сліпої кишки накладенням інтракорпорального за допомогою капшукового і Z-подібного швів. Методика ЛА була розроблена Куртом Земмом і вимагає вмілого володіння технікою ендохірургічного шва.

Витяг препарату - відповідальний момент операції. Щоб уникнути поширення внутрішньочеревної інфекції препарат витягають назовні негайно після відсікання червоподібного відростка. Необхідно запобігти контакт забрудненого червоподібного відростка з тканинами передньої черевної стінки; у противному випадку інфікування тканин з великою імовірністю приведе до розвитку гнійних ускладнень. Для цього використовують один з наступних прийомів:

1. При діаметрі червоподібного відростка і його брижі менш 10 мм препарат можна безперешкодн витягнути через троакар.

2. При більшому діаметрі препарату застосовують перехідну гільзу 10/20 мм.

3. Червоподібний відросток перед витягом поміщають у контейнер.

Закінчення операції.

Зону оперативного втручання ретельно промивають розчином антисептика в кількості 500-700 мл. Пацієнта повертають з позиції Тренделенбурга в звичайне положення, аспірують з черевної порожнини рідину, установлюють дренаж. Рани ушивають.

Післяопераційний період при ЛА протікає значно легше, ніж після традиційної апендектомії. Хворого активізують до кінця 1-х доби після видалення дренажу, дозволяють прийом рідкої їжі. Однак, антибіотики призначають усім пацієнтам. Виписують хворого через 3-7 днів. У неускладнених випадках термін утрати працездатності не перевищує 14 днів.

Ускладнення та їх профілактика:

Раньова інфекція - одне з найбільш ймовірних ускладнень ЛА, прямо пов'язане зі способом витягу червоподібного відростка з черевної порожнини. Внутрішньочеревна інфекція у вигляді абсцесів чи перитоніту може бути наслідком неадекватної санації чи дренування, неповної аспірації рідини з черевної порожнини. У цілому гнійні ускладнення після ЛА спостерігають у 4 рази рідше, ніж після відкритої аппендэктомии.

Рецидив гострого апендициту - рідке ускладнення, що виникає після ЛА. Клінічно виявляється симптомами гострого апендициту на термінах 3-6 мес після проведення лапароскопічної операції. На повторній операції знаходять збільшену куксу червоподібного відростка довжиною 2-3 см. Причини ускладнення - неповна мобілізація основи червоподібного відростка при ЛА і надмірна довжина його кукси.

Неспроможність кукси червоподібного відростка - рідке ускладнення. Воно пов'язане або з невиправданим розширенням показань до лігатурного методу формування кукси при ЛА (тифліт, інфільтрація основи червоподібного відростка), або з термічним ураженням купола сліпої кишки при необережній коагуляції.

Синдром "п'ятого дня" - гострий тифліт, що виникає на 5-у добу після операції. Його виникнення пов'язують з електрохірургічним опіком купола сліпої кишки при необережному застосуванні монополярної коагуляції. Для даного ускладнення характерні сильні болі в правій здухвинній ділянці, захисна м'язова напруга, перитонеальні симптоми, фебрильна температура тіла. У цьому випадку необхідне хірургічне лікування; на операції виявляють фібринозний тифліт, як правило, без перфорації.

Грижа в точці введення одного з троакарів з'являється, як правило, через 1-4 тижнів після операції, коли пацієнт повертається до звичайного способу життя. Причини ускладнення - нагноєння, гематома передньої черевної стінки, недоліки хірургічної техніки при ушиванні тканин.

14