Лабораторная диагностика

Бактериологическое выделение культуры L.pneumophila из материала биопсии, аутопсии, бронхоскопии, плеврального экссудата, мокроты или крови является наиболее точным подтверждением этиологии легионеллезной инфекции, специфичность метода - 100%, чувствительность составляет 80-90% - для мокроты и отделяемого нижней части респираторного тракта; 10-30% - для крови. Выделение и идентификация культуры легионеллеза из клинического материала занимает не менее 5-7 дней. Для серологической диагностики используют метод не прямой иммунофлюоресценции.

Метод прямой иммунофлю.оресценции позволяет обнаружить возбудитель в клиническом материале (материал бронхоскопии, плевральный экссудат, мокроты.

Иммуноферментный метод позволяет выявлять растворимый антиген легионелл в моче в острый период заболевания )3-10 день болезни). Метод разработан только для выявления антигена 1-й серогруппы L. pneumophila. Специфичность - 100%, чувствительность 90-95%.

Эпидемиологический надзор. В основе эпидемиологического надзора за легионеллезом лежит периодическое обследование на наличие легионелл в водных системах в больницах, гостиницах, учреждениях и др. объектах.

Профилактические мероприятия : периодическая механическая чистка водных систем, представляющих потенциальную опасность, повышение температуры воды эксплуатируемых объектов выше 60^оС, минимизация резких перепадов температур и давления в водных системах; обеззараживание воды с помощью гипохлорита кальция в концентрации 3,3 мг свободного хлора на 1 литр. На смену хлорированию и термообработке, часто негативно действующих на эксплуатацию водных систем и приборов, активно внедряют дезинфектанты, не содержащие хлора, ультрафиолетовое облучение или приспособления, обогащающие воду ионами серебра и меди.

Меры иммунопрофилактики не разработаны.

Мероприятия в эпидемическом очаге

Легионеллез входит в перечень инфекционных и паразитарных заболеваний, подлежащих учету в лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждениях на территории РФ.

Ифнормация о заболевшем направляется в территориальный центр Госсанэпиднадзора в виде экстренного извещения не позже, чем через 12ч после выявления больного.

Карантин не накладывается.

Эпидемиологическое обследование очага имеет целью выявление объекта, послужившего источником возбудителя и лиц, одновременно с заболевшим подвергшихся риску заражения.

При сборе эпидамнеза у больных необходимо обращают особое внимание на : контакт с системами кондиционирования, охлаждения, компрессорными устройствами; воздействию различных производственных и бытовых водных аэрозолей; поездкам, пребыванию в гостинице (не ранее 2-х нед. до начала заболевания); получение бальнеологических процедур, вихревых ванн, джакузи и т.д.; терапии ультразвуковыми дезинтеграторами, инкубация (при подозрении на внутрибольничный легионеллез); курению. Наличию сопутствующих заболеваний, влияющих на клеточный иммунитет, применению иммуноспрессивной терапии, при вспышках на промышленных предприятиях и учреждениях - профессиональными маршрутами заболевших рабочих.

ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ И КИШЕЧНЫЙ ИЕРСИНИОЗ

Определение

Псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз - две самостоятельные инфекционные болезни из группы пищевых зоонозов, клинически характеризующиеся общей интоксикацией и тенденцией к генерализации процесса.

Возбудитель

Возбудителе псевдотуберкулеза является Yersinia pseudotuberculosus (YP), кишечного иерсиниоза - Yersinia enterococlitica (YE). Бактерии по биологическим свойствам имеют сходство. Обе они относятся к роду Yersinia, включенного в семейство Enterobacteriacae. Иерсинии - палочки средних размеров, по Граму не окрашиываются, спор и капсул не образуют YP по гладкому (S) соматическому антигену (О) разделяют на 8 серогрупп (1-VШ). Большинство штаммов, выделенных от людей и других источников, относятся в серогруппе 1 (до 90%), реже к Ш и едничные к П- и V.

На территории России отмечаена циркуляция преимущественно бактерий серогруппы 1 и значительно реже Ш и 1V. Сообщений о циркуляции иерсиний серогрупп V1-VШ нет.

Современные особенности эпидемиологии. Резервуар и источники возбудителя. В естественных условиях возбудители псевдотуберкулеза и иерсиниоза существуют, как паразиты грызунов. В природных биотопах, удаленных от поселений человека, возбудители псевдотуберкулеза и иерсиониоза выделяются от мышевидных грызунов (различных видов полевок, мышей, бурозубок, землероек, леммингов и др.). Возбудители иерсиониоза и псевдотуберкулеза существуют в кишечнике грызунов и выделяются с испраженниями и мочой, но в биотопах с повышенной влажностью или в небольших и непроточных водоемах создаются условия для концентрации возбудителей, что определяет пероральный механизм передачи их пищевым и водным путями среди грызунов. Инфицированность грызунов отмечается на всех территориях, где они обитают. Переносчики в передаче возбудителя не участвуют. Таким образом, имеются природные очаги, где осуществляется естественная циркуляция иерсиний по цепи : грызун-окружающая среда-грызун. Отсутствие трансмиссивной передачи и наличие алиментарного пути делают природные очаги "немыми" и мало опасными для человека. Инфицированные дикие грызуны, являясь резервуарами возбудителей инфекции не представляют опасности как источники взбудителей инфекции для человека. В цепь естественной циркуляции иерсиний в природных очагах включаются различные животные и птицы, но наиболее важными являются сельскохозяйственные животные, содержащиеся в животноводческих комплексах. Эти объекты привлекают диких и синантропных грызунов, которые создают условия инфицирования окружающей среды и животных. Таким образом формируются антропогенные сельские очаги в животноводческих комплексах, в которых в естественную циркуляцию иерсиний включаются сельскохозяйственные животные (коровы, свиньи, овцы). В этих очагах преимущественно циркулируют YE. У животных наряду с легкими формами или бессимптомным носительством могут возникать тяжелые генерализованные формы иерсиниоза, приводящие к смерти (особенно свиней).

Эпидемиологическая значимость этих очагов также возрастает в связи с тем, что создаются условия для обсеменения иерсиниями пищевых продуктов животного происхождения (молоко, мясо, яйца). Наряду с природными и сельскими очагами формируются городские очаги, где эпизоотический процесс существует среди синантропных (домовые мыши, серые крысы) и полусинантропных (обыкновенные полевки, полевые мыши) и диких грызунов, заселяющих окраины города. В эпизоотический процесс могут включаться домашние животные, а также животные, содержащиеся в питомниках, зоопарках. Грызуны и другие животные в условиях городов очень редко могут быть источниками возбудителей инфекций для человека. В то же время инфицированные грызуны, имея доступ к пищевым продуктам, хранящимся на различных складах, контаминируют их своими выделениями.

Овощехранилища становятся длительными резервуарами возбудителей инфекций. Помимо ровощехранилищ определенная роль принадлежит теплицам, в которых выращивается зелень, огурцы, помидоры, зеленый лук. Теплицы, как и овощехранилища, заселяются грызунами. Кроме того, технология выращивания овощей создает благоприятные условия не только для выживания, но и накопления иерсиний. Тепличные овощи поступают не только в продажу населению, но и в овощехранилища, где могут дополнительно обсеменяться.

Человек при псевдотуберкулезе не является источником. Заболевают обычно люди, употреблявшие один пищевой продукт. Последовательных заболеваний в семье, коллективе не отмечается.

При кишечном иерсиниозе известны внутрисемейные, межсемейные очаги с заболеваниями преимущественно деетй, тесно общающихся между собой. Обычно очаги ограничиваются 1-2 случаями. Известны внутрибольничные вспышки в отделениях, куда могут поступать больные с не выявленным иерсиниозом.

Механизм передачи возбудителя. Основным механизмом передачи возбудителя при псевдотуберкулезе и иерсиниозе является фекально-оральный. Заражение происходит преимущественно пищевым путем при употреблении обсемененных иерсиниями пищевых продуктов. Не исключен бытовой путь (при иерсиниозе). В единичных случаях отмечали заболевания, связанные с искусственным механизмом - переливанием крови (при иерсиниозе) и диагностической аппаратурой (при псевдотуберкулезе).

Естественная восприимчивость людей. Восприимчивость людей к псевдотуберкулезу и иерсиниозу достаточно высокая. В то же время при равных условиях (на вспышках) заболевает 30-50% членов коллектива. Во многом манифестность инфекции определяется индивидуальным иммунным статусом человека, в связи с чем отмечается разнообразие по манифестности и тяжести течения болезни.

Основные современные эпидемиологические признаки. Эпидемический процесс псевдотуберкулеза характеризуется в большинстве случаев вспышками, возникающими в коллективах с общим питанием. Имеют место групповые и спорадические случаи. При иерсиниозе отмечается преимущественно спорадическая заболеваемость. Групповые случаи и особенно вспышки редки.

Заболевания регистрируются во всех возрастных группах, но более выражена заболеваемость в возрасте 3-6, 7-14 и 15-20 лет, в связи с тем, что эти группы населения составляют значительную часть организованных коллективов. Имеют значение и возрастные особенности иммунитета.

При иерсиниозе в эпидемический процесс могут вовлекаться дети с 1-2 мес. Заражение их происходит от больных иерсиниозом и возможно, носителей, ухаживающих за ними. При псевдотуберкулезе болеют дети с 6-7 мес. При включении в прикорм овощей и фруктов (соки). Заболеть иерсиниозом и псевдотуберкулезом могут люди в любом возрасте. Но более тяжелые и манифестные формы отмечаются у маленьких детей. Взрослые часто переносят легкие формы болезни, обычно без каких-либо клинических проявлений, но с выраженным иммунным ответом, что более характерно для иерсиниоза.

Заболеваемость псевдотуберкулезом регистрируется преимущественно в городах. Где концентрируются организованные коллективы и чаще питаются в предприятиях общественного питания. При иерсиниозе вспышки

И спорадические случаи также чаще возникают в городах. Но при этой инфекции в сельской местности отмечается заболеваемость лиц, профессионально связанных с животноводством. Заболевания иерсиниозом среди работников этих предприятий появляются в первые 6-8 мес. У длительно работающих (8-10 лет) отмечаются антитела, иногда к 2-3 видам иерсений одновременно.

В первые годы изучения заболеваемости псевдотуберкулезом была установлена выраженная зимне-весенняя сезонность, что определялось, в первую очередь, вспышками в стационарных учреждениях, связанными с овощами длительного зимнего хранения. В последующие годы пик заболеваемости переместился на весенне-летний период и определялся включением в питание тепличных и ранних овощей, а также возникновением вспышек в летних оздоровительных учреждений. Спорадические случаи отмечаются в течение всего года.

Для иерсиниоза была характерна заболеваемость на протяжении всего года с некоторым подъемом в осенние месяцы. В последующие годы обе инфекции приобрели сходную характеристику сезонности. Подъем заболеваемости начинается в марте и продолжается 4-5 мес. Пик заболеваемости приходится на июль. При псевдотуберкулезе он значительно выше чем при иерсиониозе.

Обладая значительной устойчивостью к физическим и химическим факторам, широким диапазоном адаптационных свойств, а также психрофильностью, YP и YE., способны длительно сохраняться в различных пищевых продуктах (молоке, молочных и мясных продуктах) или находиться на поверхности овощей, фруктов, зелени, хлебобулочных изделий и т.д.

Занос иерсиний в пищеблоки может быть с любым обсемененным продуктом. Но наиболее мощным фактором являются овощи (длительного хранения, ранние и летние). Следовательно пищеблоки организованных коллективов и общественного питания являются эпидемиологически значимыми объектами, где формируются факторы передачи, определяющие вспышечную заболеваемость. При псевдотуберкулезе основную роль в заболеваемости людей играют сырые овощи, особенно приготовленные из них салаты при несоблюдении санитарных правил работы, технологии приготовления и хранения готовых продуктов.

При иерсиниозе, так же как и при псевдотуберкулезе, большее значение как факторы передачи имеют овощи. Кроме того, ими могут быть молоко, молочные и мясные продукты.

Во многом специфика факторов передачи определяет характеристику вспышек и тяжесть течения заболевания. Вспышки псевдотуберкулеза, связанные с салатами из сырых овощей, обычно храктеризуются быстрым нарастанием числа случаев (пикообразная кривая), вовлечением лиц, употреблявших это блюдо, большим числом пострадавших, выраженной интоксикацией и генерализованным процессом.

При вспышках, связанных с другими продуктами (сухари, печенье, овощи кусками и т.д.), обычно возникает небольшое число больных и первыми проявлениями могут быть мезентериальный лимфаденит и энтерит.

Еще одной особенностью вспышек в организованных коллективах является то, что они могут быть обусловлены одновременно YP иYE, за счет общего пищевого продукта.

Спорадическая заболеваемость псевдотуберкулезом и особенно иерсиниозом, поддерживается за счет обсеменонности овощей, молока, мясных изделий в торговой сети и предприятиях общественного питания, где могут формироваться и групповые заболевания, но они зачастую не выявляются и проходят как спорадические случаи.

При псевдотуберкулезе эпидемический процесс четко выражен, при иерсиниозе он скрытнопротекающий, с наличием большого числа неманифестных форм и выраженным профессиональным характером инфицирования, со значительным иммунным фоном в населении, что свидетельствует об автономности эпидемических процессов этих инфекций, их сходстве и различии.