Стартовая антимикробная терапия

ВБИ, вызванная грамположительными микроорганизмами, наиболее эффективно лечится ванкомицином, а отношении грамотрицательных бактерий наибольшей активностью обладают карбапенемы (имипенем и меропенем), цефалоспорины IV поколения (цефепим, цефпиром) и современные аминогликозиды (амикацин). В то же время возбудители инфекций мочевыводящих путей сохраняют высокую чувствительность к фторхинолонам, цефалоспоринам III поколения и др.

При наличии тяжелых генерализованных форм ВБИ требуется назначение карбапенемов или цефалоспоринов IV поколения, т.к. они обладают наиболее широким спектром действия на полимикробную флору, в том числе на полирезистентные грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы. Недостатком препаратов обеих групп является отсутствие активности в отношении метициллинрезистентных стафилококков, поэтому в тяжёлых случаях их приходится комбинировать с ванкомицином.

Кроме того, все указанные средства не действуют на грибковые патогенны, роль которых в развитии ВБИ существенно возросла. Соответственно, при наличии факторов риска, например, выраженный иммунодефицит, следует назначать противогрибковые средства (флуконазол и др.)

Рекомендации по эмпирическому лечению некоторых внутрибольничных грамотрицательных инфекций приведены в таблице.

Локализация	Препараты выбора
Нижние дыхательные пути	Имипенем, амикацин
Мочевыводящие пути	Пиперациллин/тазобактам, цефалоспорины III поколения, имипенем, амикацин, ципрофлоксацин
Инфекция кожи и мягких тканей	Цефтазидим, имипенем, амикацин, ципрофлоксацин. При преобладании E.coli и Proteus spp. возможно применение цефалоспоринов III поколения, пиперациллина/тазобактам

В 90-е годы ХХ века было показано, что эффективность стартовой антибактериальной терапии оказывает непосредственной влияние на летальность госпитализированных больных. Летальность среди больных, получавших неэффективную стартовую терапию, была выше, чем у пациентов, которым назначали антибиотики, активные в отношении большинства возбудителей. Более того, в случае неадекватной стартовой терапии даже последующая смена антибиотика уже с учётом микробиологических данных не приводила к снижению летальности.

На основании этих данных была разработана концепция деэскалационной терапии. Суть её заключается в том, что в качестве стартовой эмпирической терапии, которую начинают сразу после установления диагноза, используют комбинацию антимикробных средств, действующих на всех возможных возбудителей инфекции. Например, карбапенем или цефепим сочетают с ванкомицином, а также флуконазолом, в зависимости от состава вероятных возбудителей.

Доводом в пользу комбинированной терапии служат:

• более широкий спектр активности в отношении возбудителя;

• преодоление антибиотикоустойчивости, вероятность, которой выше при применении одного препарата;

• наличие теоретических данных о синергизме антибактериальных препаратов.

До начала применения антибиотиков необходимо провести забор образцов биологических жидкостей для микробиологического исследования и постановки антибиотикограммы. После получения результатов и клинической оценки эффективности лечения через 48-72 ч возможна коррекция терапии.