III младенческий возраст

Г. Н. Никитина

ОСНОВНЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ИЗУЧЕНИЮ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ РАЗВИВАЮЩЕГОСЯ МОЗГА ЧЕЛОВЕКА

Среди важных проблем современной нейробиологии развития особое место занимает проблема функциональной организации мозга человека в раннем периоде жизни. Это связано прежде всего с необходимостью познания становления психической активности ребенка как социального существа. Еще И. М. Сеченов (1958), рассматривая проявления психической деятельности человека от ее истоков, лежащих в младенческом возрасте и проявляющихся в этом периоде индивидуального развития в чувственном возбуждении, и до формирования сложных психических актов, указывал на значение в их реализации функциональной интеграции структур мозга. В исследованиях И. П. Павлова, открывшего феномен условно-рефлекторного поведения, впервые было научно доказано существование зависимости между функциональными проявлениями мозга и психической деятельностью.

Однако психическая деятельность человека представляет собой более высокое качество, чем функция структур, лежащих в основе этой деятельности. Этот новый вид деятельности возникает в ходе эволюции на основе всей сложности и многообразия поведения человека, мышления и социального взаимодействия. Развитие его идет в процессе восприятия действительности на уровне внутренних схем — “оперативных констелляций” и в процессе “подстройки” их к конкретным запросам окружающей среды (Кемали, Вакка, 1981). В основе психических процессов лежит активность множества мозговых структур — макро- и микросистем, функционально связанных благодаря тонкой пространственно-временной организации нейрофизиологических процессов.

“Высшие психические функции как сложные функциональные системы не могут быть локализованы в узких зонах мозговой коры или в изолированных клеточных группах, а должны охватывать сложные системы совместно работающих зон, каждая из которых вносит свой вклад в осуществление сложных психических процессов и которые могут располагаться в совершенно различных, иногда далеко отстоящих друг от друга участках мозга” (Лурия, 1969).

Одним из первых, кто обратил внимание на иерархический принцип локализации психических функций, был И. Н. Филимонов (1940, 1974). Им было сформулировано положение о функциональной многозначности мозговых структур, которые при определенных условиях могут включаться в выполнение тех или иных функций. В пользу этого положения свидетельствовали также работы И. П. Павлова, который, как известно, выделял в коре больших полушарий “ядерные зоны анализаторов” и “рассеянную периферию” со свойственными ей пластическими функциями. В последующем были получены многочисленные физиологические морфологические данные, свидетельствующие о динамичности, изменчивости организации функций мозга. Среди фундаментальных работ в этом направлении следует отметить экспериментальные исследования П.К.Анохина (1968,1971), О. С. Адрианова (1976, 1980), Н. П. Бехтеревой (1971, 1980) и их учеников, показавших, что различные по сложности физиологические функции и поведенческие акты обеспечиваются динамической организацией разнообразных по структуре функциональных систем, включающей аппарат жестких и гибких связей.

Пониманию и конкретизации особенностей взаимодействия функциональных процессов, относящихся к разным уровням мозговой организации, несомненно должен способствовать и анализ их морфологических особенностей с позиции учения о макро- и микроансамблевой организации мозга на разных стадиях развития (Адрианов, 1976, 1987). Постепенное и гетерохронное созревание этих систем в ходе индивидуального развития организма создает специфику этого взаимодействия, а следовательно, и специфику формирующейся интегративной деятельности мозга, обеспечивающей адаптацию в окружающей среде (Орбели, 1961; Анохин, 1971; Волохов, 1980; Хрипкова, Фарбер, 1982, и др.).

Для того чтобы понять, хотя бы в основных чертах, каким образом родившийся младенец входит в окружающий его мир и приспосабливается к нему, каковы пути и механизмы этого взаимодействия с постоянно усложняющейся средой, включая социальное окружение, необходимо полностью раскрыть основные теоретические подходы, на которых базируется анализ развития функциональной активности мозга ребенка.

Прежде всего это касается проблемы раннего индивидуального опыта и его роли в функциональном созревании мозга, которая остается весьма актуальной и на сегодняшний день. Важность этого направления онтогенетических исследований обусловливается необходимостью кардинального вопроса нейробиологии — о степени генетической детерминации и воздействий внешней среды в адаптивной деятельности мозга, с одной стороны, и компенсаторных процессах при возникновении нарушений в ходе онтогенеза — с другой.

Решение этой задачи тесно связано с экспериментальным обоснованием принципа этапности — одного из основных принципов индивидуального развития функций центральной нервной системы как на системном, так и на клеточном уровне (Богданов, 1864, 1986; Волохов, 1968, 1978; Никитина, 1971, 1979; Аршавский, 1975, и др.).

Генетически “запрограммированная” цепь онтогенетических последовательностей, очевидно, является продуктом естественного отбора (“стабилизирующего отбора”, по Шмальгаузену, 1968), который действовал на гены, оказывающие более или менее прямое влияние на проявление определенных признаков в организме. Однако вследствие недостаточной разработки общей теории индивидуального развития остаются неясными процессы, происходящие в период преобразования наследственной информации в конкретный феномен. Индивидуальное развитие организма всегда зависит от факторов окружающей среды. Поэтому провести определенную грань между признаками и дифференцировками, зависимыми и независимыми от внешних факторов, практически невозможно — онтогенез в этом смысле неразложим (Шмальгаузен, 1968).

Концепция периодизации индивидуального развития положена в основу многих исследований по онтогенезу мозга человека и животных (Выготский, 1960; Орбели, 1961; Анохин, 1971; Эльконин, 1971; Волохов, 1975, 1980; Аршавский, 1975, 1982; Фарбер, 1979; Scott, 1975; Любомирский, 1990, и др.).

Согласно этой концепции морфофункциональный онтогенез мозга представляется генетически обусловленной последовательностью периодов развития, которая реализуется при взаимодействии организма с условиями среды, соответствующими каждому из этих периодов. Переход от одного периода к последующему, качественно новому периоду развития происходит обычно в сравнительно короткие отрезки времени, которые рассматриваются как переломные или критические периоды онтогенеза. При этом очень существенно, как подчеркивает И. А. Аршавский (1975), что не изменение среды на соответствующих переломных этапах индивидуального развития обусловливает переход от одного возрастного периода к последующему, а изменение самого развивающегося организма, его морфофункциональных систем требует новых условий среды и обусловливает преобразование форм взаимодействия с ними. Именно наличием критических периодов и определяется дискретность непрерывного в своей сути процесса онтогенеза.

Возникающие структурно-функциональные перестройки в системах мозга обеспечивают осуществление новых физиологических функций, форм поведения. И от того, как скоро и пластично осуществляются эти адаптивные перестройки, зависит степень физиологической полноценности той или иной системы и организма в целом, а также течение последующих стадий онтогенеза. Это относится, по-видимому, и к пренатальному онтогенезу, в котором закладка структур и функций может рассматриваться не только как преадаптация (предварение будущего), а как форма адаптации к тем специфическим условиям, которые создаются материнским организмом.

Значение критических периодов в антенатальном развитии млекопитающих подробно исследовалось П. Г. Светловым и сотрудниками (1978). Результаты этих исследований дали основание считать, что критические периоды в антенатальном развитии — это периоды детерминации, которые отделены от специального функционирования детерминируемых структур более или менее значительным латентным периодом. Для этих периодов характерно повышение чувствительности к тем или иным повреждающим агентам (гипоксия, гипотермия, радиация и др.). У млекопитающих и человека стадии повышенной чувствительности к указанным факторам совпадают с имплантацией плода, органогенезом и плацентацией. Они связаны с особенностями обмена веществ, в частности усилением окислительных процессов, изменением содержания рН-групп и цитоплазматических нуклеотидов и др. (“Развивающийся мозг и среда”. М., 1975).

В последние годы понятие “критические периоды” обосновывается и находит свое приложение в изучении этапности развития физиологических и психологических функций у нормально развивающегося организма человека и животных в пренатальном и постнатальном онтогенезе. Оно широко используется для анализа изменений в организации любой живой системы — процесса роста, развития сенсорных способностей, поведения, изменений в социальной системе (Scott, 1975). При этом разграничение критического периода зависит от сущности процесса и его относительных временных границ. В классическом случае критического периода процесс преобразования системы происходит в течение короткого интервала времени, а затем полностью прекращается, что характерно для многих эмбриональных процессов. Иную временную динамику имеют процессы социального привыкания у высших животных и человека; в этом случае процесс вначале также может протекать быстро, затем он снижается до определенного уровня, но полностью не прекращается. Имеется еще одна возможность динамики критического периода — когда организационные процессы могут происходить периодически с большой скоростью и, следовательно, с многократными ритмическими критическими периодами. Таким является процесс обучения у высших животных.

Следовательно, в определении критического периода в онтогенезе той или иной биологической системы ведущее значение имеет критерий скорости (время) развития процесса. Другим важнейшим фактором преобразования системы и перехода ее на новый уровень организации является возникновение повышенной чувствительности к воздействиям среды определенного типа, т. е. избирательной. Действительно, именно в тот момент, когда функция бурно развивается, ей необходим адекватный сенсорный приток, и его отсутствие или дефицит может оказаться фатальным для становления данной функции. Это положение иллюстрируют схема (рис. 1), в основу которой положена общебиологическая концепция Дж.Скотта (1975) о процессах организации системы, а также данные других авторов. Из приведенного рисунка видна тесная взаимосвязь критического и сенситивного периодов в развитии системы. При этом вследствие повышенной избирательной чувствительности системы к средовым воздействиям, возникшей в сенситивном периоде, он может быть одновременно и оптимальным периодом для направленных воздействий с целью оптимизации или коррекции развивающихся процессов, и периодом уязвимости системы к повреждающим воздействиям. А повышенная чувствительность к повторяющимся сенсорным стимулам может быть начальным проявлением селективности системы, которая должна сформироваться в последующем периоде, требующем более высокого уровня адаптации к среде.

Как известно, концепция сенситивных периодов, которая впервые была предложена Дж. Готлиебом (Gottlieb, 1976), использовалась для анализа возможных исходов перцептивного развития в зависимости от взаимодействия генотипа и средового опыта. Показано, что в период развития, предшествующий началу специфического опыта, например до рождения или до открытия глаз (для зрения), тем не менее существует возможность полного или частичного развития фенотипа. Однако специфическая природа и время сенситивного периода не были объединены автором в общую модель перцептивного развития на основе определенных количественных критериев.

Внешняя среда

Рис. 1.

Схема, иллюстрирующая возможные варианты развития системы в критическом сенситивном периоде в зависимости от генетических и средовых факторов (составлена по данным J. Scott, 197S).

1 — благоприятный эффект, направленные воздействия; 2 — неблагоприятный эффект, ведущий к задержке и отклонениям в ходе развития системы

Это сделано в работах Р. Эйслина (Aslin, 1981), который представил сенситивный период в виде средового фильтра, воспринимающего одни воздействия и блокирующего другие. Исход развития при этом зависит от ряда факторов, таких, как уровень зрелости фенотипа, адекватность стимула и своевременность его воздействия, фильтрующих характеристик сенситивного периода, а также эластичности системы, которая способна нивелировать в определенных пределах депривационные последствия. Предложенная схема была использована для описания возможных онтогенетических исходов восприятия речи младенцами и их связи со способностью дискриминировать различные фонетические контрасты, а также для развития бинокулярного зрения (Aslin & Pisoni, 1980; Aslin, Dumnaris, 1980). Из представленных на рис. 2 нескольких возможных исходов перцептивного развития в зависимости от уровня созревания фенотипа и различных средовых входов видно, почему средовые влияния способствуют лишь сохранению бинокулярности у кошек (кортикальная бинокулярность полностью представлена у котят к моменту открытия глаз) и, напротив, являются условием для формирования бинокулярного зрения у человека, так как стереопсис начинает проявляться в 3 — 4 месяца после рождения.

Модель “фильтра” Р. Эйслина дает возможность понять основные механизмы, определяющие избирательность реагирования развивающейся системы при наличии широкого диапазона доступных средовых входов. Предполагается, что существует генетически специфичный диапазон “приемлемых” средовых входов, который включает базовые требования, необходимые для развития каждой конкретной системы. Этот диапазон рассматривается как фильтр, характеристики пропускания которого построены на определенные виды средовой стимуляции, оказывающие решающее воздействие на процесс фенотипического развития ной функции, происходящий в рамках сенситивного периода. Например, известно, что зрительное предпочтение специфических лиц возникает у младенцев спустя несколько месяцев после рождения (Nelson, 1987). В то же время “низкоуровневый” фенотип, например внимание ребенка к контуру, возникает раньше, чем фенотип предпочтения лица. При депривации контура в раннем постнатальном онтогенезе может пострадать и развитие лицевого предпочтения. Дефицит в этом позднем фенотипе является результатом неспособности низкоуровневого фенотипа изменить характеристики фильтра для фенотипа более высокого уровня (лицевые предпочтения) (Aslin, 1981).

Схематическое изображение сенситивного периода, характеризующегося повышенной избирательной чувствительностью к входящим в диапазон “приемлемых” средовых входов воздействиям, представлено на рис. 3.

Рис. 3.

Схема сенситивного периода, отражающая зависимость от возраста избирательной чувствительности перцептивной системы к воздействиям, входящим в генетически специфичный диапазон “приемлемых” средовых входов.

По осям: X — последовательность доступных средовых входов, Y —

возраст, Z — чувствительность перцептивной системы (по: R.N.Aslin, 1981)

Оценивая критические и сенситивные периоды прежде всего с точки зрения их биологической целесообразности, необходимо подчеркнуть, что они являются узловыми точками развития, дающими импульс коренным преобразованиям в различных звеньях развивающихся систем; за этими процессами следует период более медленных изменений и консолидации системы. В определенных точках развития критический и сенситивный периоды совпадают по времени, что существенно для характера конечного результата.

Исходя из сказанного, можно полагать, что происходящие в критические периоды морфофункциональные преобразования в центральной нервной системе носят в основном пластический характер. Но поскольку эти процессы включают и элементы дезорганизации механизмов, свойственных предыдущему возрастному этапу, то они могут оказаться и наиболее уязвимыми при неблагоприятных воздействиях. Поэтому рассмотрение нейрофизиологических, морфологических и психологических данных в разрезе возрастной периодизации представляется важным не только для построения целостной схемы онтогенеза функций мозга, но и для сравнительной объективной оценки уровня развития системной деятельности мозга в норме и при начинающейся патологии нервно-психической сферы ребенка, которая может проявляться в нарушении общего хода, дезинтеграции развития этих функций.

Анализируя проблему возрастной периодизации, нельзя не коснуться вопроса о соотношении генетических и средовых факторов в развитии физиологических систем, включая мозговую деятельность.

Как уже отмечалось, любое развитие обусловлено реализацией как генетических, так и эпигенетических факторов. Цепь от гена к признаку многоступенчата и состоит из многих сложных и взаимообусловленных процессов. При этом становление одних признаков мало зависит от среды, а других — в значительной степени обусловлено внешними факторами, что прослеживается на различных уровнях организации системы (Богданов и др., 1986). Поэтому разделить влияние генетических и средовых факторов в ряде случаев не представляется возможным, особенно это касается микросреды (Кокина, 1980). Имеется периодизация генной активности, когда чередуется во времени и пространстве то жесткая детерминация, то гибкая, что характерно не только для клеточного уровня, но и для целостной системы. Эти данные подтверждают основной тезис: генетически запрограммированное развитие включает процесс развития, в той или иной степени обусловленного внутренними и внешними связями. Активирующим фактором структурно-функционального созревания специфических свойств центрального аппарата является сама развивающаяся функция (Фарбер, 1969; Богданов, 1978; Барсова, Писарева, 1980; Никитина и др., 1980, и др.).

О. В. Богдановым (1978, 1984) на основании обобщения большого экспериментального материала по развитию двигательной функции в эмбриональном и раннем постнатальном периодах онтогенеза человека и животных высказано мнение об афферентно зависимом структурно-функциональном развитии мозга. Им обоснованы некоторые эволюционные закономерности, в том числе роль двигательной афферентации как эндогенного механизма структурно-функциональных преобразований. При этом различные варианты направленных перестроек под влиянием строго учитываемого оптимума афферентных воздействий рассматриваются как первые этапы формирования индивидуального опыта.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Итак, ранний онтогенез мозга является наиболее важным периодом индивидуального развития организма. В пренатальном периоде на основе определенной степени структурно-функционального созревания систем мозга создается оптимальная степень готовности для рождения ребенка и вхождения в окружающий мир, для формирования новых форм приспособительного поведения. В постнатальном периоде онтогенеза происходит дальнейшее совершенствование функциональной организации макро- и микросистем мозга на основе взаимовлияния генетической программы и внешней среды, в котором все большую роль играют социальные факторы. В результате этого сложного многоуровневого процесса формируется физиологическая архитектура функциональных систем, обеспечивающих выживание новорожденного и дальнейшую реализацию адекватного опыта за счет гетерохронного созревания макро- и микроансамблей мозга подкорково-стволового и коркового уровней.

Узловыми точками развития являются критические периоды, характеризующиеся резким повышением чувствительности развивающихся систем к воздействиям внешней среды определенного типа и переходом на новый, более совершенный уровень функционирования, Происходящие в эти короткие временные интервалы преобразования морфофункциональных систем носят в основном пластический характер. Вместе с тем при неблагоприятных ситуациях они могут оказаться уязвимыми и привести к нарушению хода развития в том или ином звене развивающейся системы.

На первом году жизни ребенка выделено три критических периода, приходящихся на возраст 4 — 6 недель, 2 — 3 и 5 — 8 месяцев после рождения. Эти периоды характеризуются существенной динамикой преобразования центральных механизмов сенсорного анализа и формированием интегративных процессов мозга, лежащих в основе организации таких важнейших психофизиологических функций, как восприятие, внимание, эмоциональные реакции. В центральную архитектуру этих формирующихся функций вовлекаются наряду со структурами лимбического круга корковые формации, включая ассоциативные области мозга, в том числе лобные.

Рассмотренные материалы показывают, что ряд теоретических положений, используемых для понимания основных закономерностей функциональной организации мозга человека, может быть использован при описании и анализе развивающегося мозга, начиная с самых ранних стадий постнатального онтогенеза.

 

И. М. Воронцов, И. А. Кельмаисон, А. В. Цинзерлинг

ОБОБЩЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ СИНДРОМА ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТНОСТИ (СВС) У ДЕТЕЙ

Представленные концепции возможных механизмов развития СВС неизбежно делают актуальной постановку вопроса о наличии общебиологических предпосылок данного синдрома (Воронцов И. М., Кельмансон И. А., 1990; Кельмансон И. А., 1994; Vorontsov I. M., Kelmanson I. А., 1990).

С популяционно-видовой точки зрения смерть ребенка, тем более на первых месяцах жизни, является экологической катастрофой и может быть “оправдана” лишь нежизнеспособностью данного конкретного индивида, крайней степенью его дезадаптации, проявляющей себя, в частности, в наличии множественных врожденных пороков развития, наследственных и прогрессирующих заболеваний и т. п. Безусловное отсутствие в случаях СВС подобных находок дает основания для поиска таких форм дезадаптации ребенка, которые могли бы реализовать себя в виде функциональных нарушений, выявляемых лишь при углубленных методах исследования и манифестирующих лишь при определенных условиях.

Выявленные перинатальные характеристики последующих жертв СВС свидетельствуют о наличии у этих детей безусловных признаков задержки внутриутробного развития, обусловленных влиянием антенатальных неблагоприятных факторов, ведущими среди которых являются социально-демографические. Отличительной особенностью таких детей в периоде новорожденности можно считать сочетание явных признаков соматической ретардации и умеренных, хотя и отчетливых, признаков функциональной дезадаптации. Эти признаки проявляют себя и в дальнейшем в постнеонатальном периоде; более того, создается впечатление, что имеющаяся ретардация еще больше усугубляется.

Отмечаемые у детей с высоким риском развития СВС, а также у погибших впоследствии от данного синдрома потенциальные кардиальные, респираторные и иные предпосылки возникновения СВС могут трактоваться двояко. С одной стороны, отмеченные черты функциональной дезадаптации создают непосредственные предпосылки для жизнеугрожающих нарушений витальных функций: сердечно-сосудистой, дыхательной и иных систем. С другой стороны, выявляемые функциональные особенности могут трактоваться и более широко, что связано с отчетливой зависимостью их от календарного, постконцептуального и, что самое важное, от биологического возраста детей. Не менее показательны и патологоанатомические находки, выявляемые у погибших от СВС детей, многие из которых тесно связаны со степенью зрелости ребенка, стадией онто- и органогенеза и темпами созревания организма.

Известно, что развитие, здоровье и жизнь ребенка определяются тремя группами факторов: общебиологическими, социально-гигиеническими и медико-организационными. Воздействие каждого из указанных факторов на эмбрион или плод может дать отдаленные во времени последствия, что укладывается в понятие континуума репродуктивного риска (Вельтишев Ю. Е., Дементьева Г. М., 1988). Характерно, что в числе эпидемиологических особенностей СВС обращает на себя внимание редкость случаев смерти детей в периоде новорожденности и на 1-м месяце жизни. В то же время ведущую роль в структуре младенческой смертности в этот период занимает смертность, связанная с перинатальными факторами, когда в основе механизмов наступления смерти лежат причины, связанные с выраженной незрелостью анатомических структур и функционирования головного мозга, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. При этом танатогенез достаточно ясен и очевиден, как это наблюдается в случаях смерти детей от интра- и перивентрикулярных черепно-мозговых кровоизлияний или синдрома дыхательных расстройств. Можно предположить, что период новорожденности является тем первым критическим этапом, на котором “проверяется” степень функциональной зрелости родившихся детей, и те из них, кто имеет резко выраженные признаки функциональной дезадаптации, не выдерживают такого испытания, погибая от тех патологических состояний, в генезе которых резкое нарушение морфологической и функциональной зрелости играет критическую роль. Существенное модифицирующее влияние на выживаемость таких детей оказывает уровень перинатальной медицинской помощи. Дети, пережившие критический неонатальный период, могут столкнуться с критической ситуацией в последующие возрастные периоды, что способно привести к “отсроченной” гибели, когда характер танатогенеза существенно меняется. Выявленная отрицательная корреляция между частотой младенческой смертности от перинатальных причин и частотой СВС как в индустриальных зарубежных странах, так и в Санкт-Петербурге может служить дополнительным аргументом в пользу такого взгляда.

Патологические процессы с многофакторным предрасположением в числе прочих отличительных моментов характеризуются и таким, как существование своеобразного клинического спектра, континуума проявлений. Незрелость ребенка вообще и СВС в частности по своим клинико-эпидемиологическим характеристикам относится именно к таким состояниям с мультифакториальным предрасположением. В этом контексте допустимо предположить, что случаи СВС представляют собой лишь крайний, весьма специфический вариант широкого клинического спектра проявлений дезадаптации ребенка, реализующейся в постнеонатальном периоде.

Уместно напомнить также, что фенотипические и генетические особенности ребенка оказывают влияние на степень предрасположенности к различным заболеваниям и патологическим состояниям, в том числе и не имеющим наследственной природы. Дети же, имеющие определенный комплекс фенотипических признаков, выходящих за рамки нормы, характеризуются определенной степенью дезадаптации к воздействию различных факторов окружающей среды (Ботвиньев О. К., 1985). При этом понятие “фенотип” распространяется на любые признаки организма, начиная от первичных продуктов действия генов — полипептидов — и заканчивая особенностями внешнего строения, физиологических процессов, поведения. Как было показано, дети, погибшие от СВС, характеризуются комплексом таких фенотипических признаков.

Возраст 2 — 4 месяца, на который приходится максимальное число случаев СВС, характеризуется максимальной интенсивностью процессов роста и дифференцировки, причем отличительной чертой является выраженная гетеродинамия этого процесса у погибших от СВС детей. Реализация программы роста и развития организма неизбежно приводит к нарушению стабильности гомеостаза, и эти нарушения тем более выражены, чем интенсивнее осуществляется реализация данной программы. Более того, исходная морфофункциональная незрелость детей может явиться основой достаточно стойкого отклонения от гомеостаза, что связано с низким уровнем чувствительности регуляторных механизмов. При этом в силу вступает универсальный принцип: “любое стойкое нарушение гомеостаза увеличивает вероятность смерти” (Дильман В. М., 1987). Очевидно, было бы правомочным говорить о существовании своеобразного пограничного состояния, обусловленного интенсивным процессом роста ребенка и активной дифференцировкой его тканевых структур с отчетливой гетеродинамией этого роста, что сопровождается выраженной дезадаптацией ребенка в постнеонатальном периоде, крайним вариантом которой может явиться летальный исход на фоне воздействия минимальных по своей выраженности неспецифических факторов, что и обозначается как СВС. Промежуточную часть возможного клинического спектра должны, в частности, составлять часто болеющие дети, что является неспецифическим проявлением предрасположенности к заболеваниям со сниженным пороговым эффектом (Вельтищев Ю. Е., Дементьева Г. М, 1988).

Мы полагаем, что СВС следует рассматривать как трехфазный процесс. Первая фаза, занимающая период антенатального развития, характеризуется внутриутробной морфологической и функциональной ретардацией плода, что очевидно уже при рождении ребенка. Вторая фаза состоит в преодолении критического биологического барьера, обусловленного неонатальным периодом с первичной адаптацией ребенка к условиям внеутробного существования. Неспособность преодолеть этот барьер реализует себя в виде неонатальной смерти ребенка, связанной с морфологической и функциональной незрелостью, при которой диагноз представляется очевидным, а механизм смерти вполне объяснимым. Однако разумно предположить, что некоторые случаи неонатальной смерти детей могут и должны укладываться в критерии СВС, а сам СВС может диагностироваться и в неонатальном периоде. Наконец, третья фаза возникает в постнеонатальном периоде, когда ребенок, имевший исходные признаки дезадаптации, становится объектом интенсивной морфо-функциональной перестройки, связанной со своеобразно протекающим процессом онтогенеза. На этом этапе создаются периоды повышенной ранимости, и вмешательство неспецифических, зачастую весьма умеренно выраженных пусковых факторов может спровоцировать гибель ребенка. Применительно к СВС такими пусковыми факторами чаще всего являются умеренно выраженные ОРВИ. К числу этих факторов могут, вероятно, принадлежать и гастроэзофагеальный рефлюкс, изменения температуры воздуха и иных метеофакторов, резкие и незнакомые звуки, незнакомые объекты и непривычное окружение ребенка, резкое пробуждение от сна, тугое пеленание, ограничение движений и многие другие. Феномен СВС может, таким образом, рассматриваться как одно из проявлений альтерированного (измененного, примеч. ред.) онтогенеза (Воронцов И. М., 1991).

СВС представляет собой уникальную модель, иллюстрирующую многообразие взаимодействия внешних и внутренних факторов, лежащих в основе различных вариантов наступления смерти детей первого года жизни. Данный синдром занимает как бы промежуточное положение между двумя крайними возможностями: летальными исходами, при которых преимущественное значение имеют внутренние факторы, отражающие незрелость ребенка, его крайне выраженную дезадаптацию, а внешние факторы играют второстепенную роль (что, в частности, наблюдается при многих вариантах неонатальной смерти недоношенных детей), и теми случаями смерти, где ведущее значение имеют внешние факторы (чаще всего тяжелые, генерализованные инфекции).

 

Р. Ж. Мухамедрахимов

МАТЬ И МЛАДЕНЕЦ: ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ

МЛАДЕНЦЫ С “ТРУДНЫМ” ТЕМПЕРАМЕНТОМ

“Трудный” темперамент был выделен как синдром характеристик, включающий в себя высокий уровень активности, интенсивные эмоциональные реакции, трудности приспособления и в целом негативное настроение (Chess, Thomas, 1987). В последние годы к этому набору добавляют нерегулярность состояний (например, голода, сна, возбуждения, внимания) и сигналов младенца, что может привести к сложностям чтения сигналов и формирования ответного поведения матери, к проблемам регуляции состояния ребенка, например проблемам кормления (Hagekull et al., 1997).

Данные литературы показывают, что, несмотря на предположение о неблагоприятном влиянии такого младенца на взаимоотношение с родителем, прямой связи между темпераментом ребенка и различиями в поведении родителя не обнаружено (Bates, 1987). К примеру, неуступчивость, гнев или недостаток уверенности у ребенка могут быть результатом поведения матери, а не темперамента ребенка. В исследованиях, где данные о нестабильности ребенка не связаны с процедурой измерения, показано влияние на уровень активности и эмоциональные реакции ребенка особенностей личности матери, ее взаимодействия с младенцем, факта замужества матери. Изменение эмоциональности в положительную сторону в возрасте от 3 до 9 месяцев с большей вероятностью связано с безопасной привязанностью в 12 месяцев (Belsky et al., 1991). Обнаружено, что такая характеристика темперамента младенца, как склонность к стрессу, была связана с поведением матери и ее личностью. Однако связей между темпераментом, оцененным в 9 месяцев, и привязанностью матери и младенца в 13 месяцев не выявлено (Mangelsctorf et al., 1990). Измерение характеристик матери пренатально показало, что трудности темперамента у детей в первые 8 месяцев жизни связаны с тревожностью матери (Vaughn et al., 1987).

Исследования, в которых характеристики младенца описываются объективным наблюдателем независимо от восприятия ребенка родителем и до момента возможных влияний взаимоотношений родитель — младенец, показывают слабую связь между неонатальными характеристиками и развитием отношений родителя и ребенка. Считается, что без влияния на родителя других факторов риска биологически опосредованные характеристики младенца не ведут к изменению отношений. К примеру, обнаружено, что усиление нечувствительности матери к 12 месяцам зависело одновременно как от отрицательных пренатальных отношений, так и от увеличенной раздражительности новорожденного. Небезопасная привязанность раздражительного младенца к матери формировалась в случаях, когда матери испытывали недостаток социальной поддержки. Карающее родительское поведение матерей-подростков, испытавших отвержение в собственном детстве и ограниченную поддержку со стороны партнеров, проявлялось вне зависимости от раздражительности младенцев. В то же время при одном и том же карающем поведении родителей дети, оцененные в три месяца как раздражительные, были более неуступчивы, менее уверены и чаще сердились по сравнению с менее раздражительными младенцами (Crockenberg, 1987). Таким образом, при всей сложности отношений в паре “родитель — ребенок” результаты исследований ведут к заключению, что при определенных условиях характеристики темперамента ребенка могут влиять на взаимодействие матери и младенца.

МЛАДЕНЦЫ С СИНДРОМОМ ДАУНА

Обзор данных литературы показывает, что уже сразу после рождения младенцы с синдромом Дауна способны устанавливать взаимодействие с матерью. Однако качество этого взаимодействия зависит, с одной стороны, от состояния матери, переживающей шок, горе и депрессию после сообщения диагноза ребенка, с другой — от особенностей самого ребенка. Обнаружено, что у младенцев с синдромом Дауна нарушено проявление таких наиболее ранних и способствующих установлению контакта с матерью видов поведения, как цепляние, хватание и др. В связи с нарушениями сосания наблюдаются осложнения взаимодействия во время кормления, особенно кормления грудью. Сообщается о значительных межиндивидуальных различиях в способности адаптации родителей и установления контактов с ребенком (Emde, Brown, 1978). Положительное, реалистичное отношение врачей и других профессионалов к младенцу с синдромом Дауна и его последующему развитию может во многом поддержать родителей и способствовать взаимодействию с младенцем. Несмотря на то что младенцы с синдромом Дауна уже в относительно раннем возрасте устанавливают контакт глаза в глаза с матерью, время и качество проявления этого поведения значительно отклоняется от нормативных данных. Так, время появления контакта глаза в глаза, когда мать чувствует, что ребенок узнает ее, отстает на две с половиной недели; количество контактов глаза в глаза достигает пика на 7 — 10 недель позже. Младенцы с синдромом Дауна продолжают поддерживать достигнутые в 4 — 5 месяцев значения длительности и числа контактов глаза в глаза, фиксируются исключительно на глазах матери, тогда как в контрольной группе эти значения после 4 месяцев уменьшаются, поскольку, используя эпизоды взаимодействия лицом к лицу, здоровые младенцы начинают исследовать другие черты лица (Berger, Cunningham, 1981). В возрасте 6 — 9 месяцев между детьми с синдромом Дауна и их матерями в процессе взаимодействия наблюдалось в два раза большее число межличностных контактов глаза в глаза, чем в контрольной группе, однако с 2 до 3 лет в ситуации свободной игры зрительное отслеживание матерей и окружения значительно меньше.

Обзор литературы, в которой сравнивались младенцы без отставания в развитии и младенцы с синдромом Дауна, показал значимые различия в проявлениях не только взгляда глаза в глаза, но и вокализации, темперамента, расстояния между младенцем и матерью (Barnard, Kelly, 1990). Как и нормально развивающиеся дети, младенцы с синдромом Дауна чувствительны к временным характеристикам вокализаций матери (паузам, времени начала и окончания вокализаций) и подстраиваются под них, однако в этом процессе могут наблюдаться искажения. Имеются данные, что в нормальных диадах с развитием младенца очередность взаимодействия увеличивается, тогда как относительная частота одновременной вокализации уменьшается. При анализе вокального взаимодействия матерей и младенцев с синдромом Дауна была обнаружена тенденция одновременных вокализаций в отличие от соблюдения очередности взаимодействия в диадах “мать — младенец” нормального развития (Berger, Cunningham, 1983). Со временем диады, которые включали младенцев с особыми потребностями, становились менее успешными во взаимной адаптации и регуляции вокального поведения. Эти факты свидетельствуют об искажении процесса взаимодействия в парах “мать — младенец” с особыми потребностями уже в течение первых шести месяцев и дополняют данные об асинхронности вокального взаимодействия в парах, включавших детей с синдромом Дауна второго года жизни (Barnard, Kelly, 1990).

Исследования показали, что у младенцев с синдромом Дауна в течение первых месяцев жизни общее количество вокализаций и скорость увеличения числа вокализаций значительно отстают от таковых в контрольной группе детей. У здоровых младенцев количество вокализаций достигает максимума в 4 месяца, а затем с 4-го по 6-й месяц жизни уменьшается, тогда как у их сверстников с синдромом Дауна продолжает увеличиваться. Длительность материнских вокализаций в течение первых четырех недель в этих группах не отличается, однако на пятой и шестой неделе значительно выше у матерей детей с особыми потребностями (Berger, 1990).

Сравнение взаимодействия матерей и детей без отставания в развитии, с одной стороны, и матерей и детей с синдромом Дауна — с другой, не показало различий в частоте участия во взаимодействии, однако если в первой группе взаимодействие направлялось чаще ребенком, то во второй группе — матерью. Несмотря на то что по результатам данного исследования число вокализаций младенцев с синдромом Дауна оказалось столь же велико, как и в контрольной группе, их взаимодействие с матерями характеризовалось меньшим соблюдением очередности и большим числом одновременных вокализаций (Jones, 1977).

Анализ выражений лица показал, что улыбка, служащая наиболее важным сигналом для возникновения эмоционального ответа со стороны матери, появляется у младенцев с синдромом Дауна позже и менее выразительна. В течение первых шести месяцев жизни частота появления и длительность улыбки значительно меньше (Emde, Brown, 1978). Считается, что среди основных социальных сигналов улыбка у детей этой группы нарушена в наибольшей степени (Berger, Cunningham, 1983). Матери младенцев с синдромом Дауна, для того чтобы вызвать улыбку у детей, чаще матерей нормально развивающихся младенцев используют тактильную и кинестетическую стимуляцию. В данном случае появление улыбки может быть связано с интуитивно подобранной стратегией физической стимуляции и повышением общего уровня возбуждения ребенка.

В целом считается, что коммуникативное поведение матери по отношению к ребенку с синдромом Дауна далеко от оптимального. Низкие способности обработки информации и ответной реакции ребенка, высокий уровень материнской стимуляции, нарушение подстраивания и очередности вокального взаимодействия не способствуют появлению социальных ответов со стороны ребенка. Показано, что социальное поведение этих детей (характер вокализации и улыбки) в ситуации естественного взаимодействия с матерью мало отличается от поведения в ситуации, когда мать просят молчать и сделать неподвижное лицо. Если в контрольной группе к четвертому месяцу жизни у младенцев наблюдается значительная реакция на замирание матери, свидетельствующая об опыте успешного взаимодействия и ожидании ответного социального поведения матери, то младенцы с синдромом Дауна в течение первых шести месяцев чаще своих здоровых сверстников плачут и демонстрируют стресс в условиях обычного взаимодействия с матерью (Beiger, 1990).

Показано, что в 12 месяцев младенцы с синдромом Дауна манипулируют игрушками меньше других детей того же возраста. Оказалось, что их родители стараются компенсировать своими действиями низкую активность детей — например, помещают их близко к игрушкам, ориентируют, направляют внимание на игрушки, предъявляют больше игрушек, чем матери здоровых и недоношенных детей. Активное вмешательство со стороны матери, ее контролирующий и “педагогический” стиль лишь сбивают ребенка с толку, рассеивают его внимание (Cicchetti, Beeghly, 1990). Ограниченное внимание ребенка с синдромом Дауна не позволяет ему совершать одновременно два действия — играть игрушками и взаимодействовать с матерью. В целом матери, сравнивая своих детей со здоровыми младенцами, недооценивают их успехи и качество игры, а дети из этой группы риска меньше интересуются игрушками и объектами внешнего мира.

Несмотря на особенности младенцев и состояние их родителей, раннее взаимодействие играет важную роль в развитии детей с синдромом Дауна. Считается, что природа и качество взаимодействия значительно отличаются от одной диады к другой и зависят как от общих и социальных способностей младенцев, так и от индивидуальных особенностей родителей. Каждый индивидуальный случай необходимо рассматривать отдельно как сложную и открытую систему со множеством влияющих факторов, механизмов регуляции, потенциальных возможностей самовосстановления и изменения. Несмотря на конституционные нарушения, младенцы с синдромом Дауна могут формировать такие же отношения привязанности к матери, как и их здоровые сверстники. Исследование детей этой группы риска, проживающих в американских семьях, показало, что большинство формирует к наиболее близкому человеку безопасную привязанность (Thompson et al., 1985). Считается, что увеличение временного промежутка между уходом матери и плачем и трудности, с которыми сталкивается мать или незнакомка при успокоении ребенка, свидетельствуют о высоких порогах возбуждения у детей с синдромом Дауна и сложностях контролирования состояния (Cicchetti, Beeghly, 1990). Однако приобретаемый ими со временем опыт социальных отношений положительно влияет на способность управления эмоциями.

МЛАДЕНЦЫ С ОТСТАВАНИЕМ В УМСТВЕННОМ РАЗВИТИИ

Сравнение игрового взаимодействия в контрольной группе матерей и здоровых младенцев и в группе матерей и младенцев с особыми потребностями показало, что если в первом случае матери подстраивают свое поведение под способности и поведение ребенка, то во втором наблюдается дефицит поддержки независимой или инициированной младенцем игры, намного более часто происходит инициирование игры самой матерью (Brooks-Gunn, Lewis, 1982). Такое поведение матерей детей группы риска может быть отнесено к поведению, контролирующему взаимодействия, и связано с восприятием матерями особенностей своих младенцев.

Анализ взаимодействия матери и младенца в ситуации свободной игры показал, что матери детей с отставанием в умственном развитии воспринимали себя как пытающихся изменить поведение младенцев более часто, чем это имело место у матерей нормально развивающихся детей. Было обнаружено, что младенцы с отставанием в развитии меньше отвечали на инициации матерей и по сравнению с контрольной группой вдвое меньше инициировали взаимодействие (Eheart, 1982). Подчеркивается, что по сравнению с результатами наблюдений диад “мать — младенец” без отставания в развитии матери детей с особыми потребностями были более доминирующими, а сами дети — менее вовлеченными во взаимодействие.

Среди причин меньшей взаимности поведения и большего доминирования матери в парах “мать — младенец” с отставанием в развитии выделяют особенности характеристик младенцев группы риска (Barnard, Kelly, 1990). Полученные данные подтверждают предположение о слабости и малой частоте реплик младенцев с задержкой в развитии, что может вести к случайному и менее ориентированному на сигналы младенца поведению со стороны матери. Так, уже в ранних работах было обнаружено, что в группе из десяти пар матерей и слепых младенцев только две матери были способны самостоятельно, без помощи персонала установить хорошую тактильную коммуникацию с детьми (Fraiberg, 1974). Полученный факт объяснялся тем, что по сравнению со здоровыми детьми слепые младенцы были менее отзывчивы, меньше вокализировали и медленнее обучались определению местоположения объекта по звуку.

Исследование игрового поведения 60 младенцев с органическими поражениями головного мозга и отставанием в развитии и их матерей показало, что многие виды материнского поведения, которые были связаны с положительным или отрицательным функционированием ребенка в познавательной области, сходны с поведением матерей и их связью с функционированием детей без отставания в развитии (Mahoney et al., 1985). Так, чувствительность к состоянию ребенка, удовольствие от взаимодействия, отзывчивость и соответствующее обучающее поведение у матерей были положительно связаны с результатами оценки уровня развития детей, тогда как директивность и контролирующее поведение матерей, нечувствительность к интересам ребенка — отрицательно. Матери младенцев, имеющих наиболее высокие оценки по шкале Н. Бейли, позволяли детям управлять, были больше заняты поддержкой инициированных детьми действий, чем руководством.

В результате одного из исследований было обнаружено, что вокальное взаимодействие матерей и годовалых младенцев с отставанием и без отставания в развитии одинаково успешно (Barnard, Kelly, 1990). Однако когда младенцы с задержкой в развитии были разделены на две подгруппы с высокими и низкими оценками развития по шкале Н. Бейли, то оказалось, что во второй подгруппе нарушение вокализации у матери влияет на стиль ее взаимодействия и может привести к случайным и менее соответствующим сигналам ребенка ответам.

Серии исследований показали, что нарушения раннего взаимодействия могут быть связаны с неспособностью матери прочесть сигналы своего ребенка и обеспечить оптимальную стимуляцию. Такие нарушения обусловливают последующие поведенческие и эмоциональные проблемы в школьном возрасте, включая гиперактивность, ограниченность внимания, сложности взаимодействия со сверстниками, эмоциональные нарушения, диагностируемые как депрессия (Field, 1990). Обнаружено, что младенцы группы высокого риска меньше глядят на матерей, улыбки и вокализации у них случаются реже, они беспокоятся и плачут чаще, чем нормальные младенцы. Наличие частых негативных аффектов вместе с повышенной частотой сердечных сокращений у таких младенцев приводит к выводу о переживании ими стресса в процессе взаимодействия с матерью. Выделенные поведенческие и физиологические изменения у младенцев группы риска могут отражать повышение возбуждения вследствие информационной перегрузки, чрезмерной стимуляции (ibid.). Считается, что по мере того, как родители становятся более чувствительными к сигналам младенцев и лучше предсказывают результаты поведения, они становятся уверенными в себе как в родителях (Goldberg, 1977). Существуют широкие индивидуальные различия ясности сигналов младенцев, так что в случае меньшей предсказуемости и читаемости сигналов младенца даже наиболее чувствительные родители могут быть участниками хаотичного взаимодействия.

Стимулирующее поведение матери может быть определено как перестимулирующее, переконтролирующее и передоминирующее, если оно ведет к неуловимым или сильным сигналам отрицания взаимодействия со стороны младенца. В естественных попытках вызвать у младенца положительный аффект матери часто проводят слишком большую стимуляцию и подвергают младенца стрессу (Field, 1990). Одно из объяснений такого поведения состоит в том, что усиление фрустрации в случае минимального ответа младенца ведет к раздражительности матери. Другое состоит в том, что матери становятся более активными для компенсации относительной неактивности младенцев, возможно, для того, чтобы сохранить некоторое подобие протекания взаимодействия. Третье объяснение связано с желанием матери, чтобы ребенок вел себя как сверстники, и с попытками поощрить это более частым моделированием поведения. Еще одна интерпретация поведения матери состоит в том, что представление матери о своем младенце как о слабом и с задержкой в развитии ведет к чрезмерной протекции, а в крайнем варианте — к чрезмерно контролирующему родительскому поведению.

МАТЕРИ ИЗ ГРУПП РИСКА

Развитие в младенческом возрасте зависит не только от индивидуальных конституциональных характеристик или медицинского состояния ребенка, но также во многом от особенностей его ближайшего социального окружения — матери. Ниже рассматривается развитие младенцев у матерей с психическими расстройствами и из группы социального риска.

МАТЕРИ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

В этой группе матерей наиболее изучены взаимодействие и привязанность младенцев и депрессивных матерей. Данных о поведении взаимодействия у матерей с другими психическими расстройствами, в частности у матерей, больных шизофренией или маниакально-депрессивным психозом, значительно меньше.

Депрессивные матери

Зарубежные исследования середины 1980-х годов показывают, что около 25 — 30% матерей находятся в депрессивном состоянии в течение трех месяцев после рождения ребенка. В послеродовой период вероятность переживания депрессии у женщин в два раза выше, чем в другие периоды жизни (Ruttenberg et al., 1997). В целом эмоциональное, соматическое, речевое развитие и поведение детей, воспитанных депрессивными матерями, менее благоприятно по сравнению с развитием детей нормальных матерей или матерей с другими диагнозами (Sameroff, Seifer, 1983). Нарушения раннего взаимодействия младенцев и депрессивных матерей ведут впоследствии к проблемам развития у ребенка.

В 1973 г. Дж. Боулби предположил, что депрессивные матери “присутствуют наполовину”, физически присутствуют, но эмоционально отсутствуют. Исследование женщин с симптомами послеродовой депрессии показало, что в процессе спонтанных взаимодействий лицом к лицу их младенцы ведут себя менее позитивно по сравнению с младенцами недепрессивных матерей и демонстрируют небольшое изменение поведения при взаимодействии с матерью в ситуации симуляции депрессии (Field, 1987, 1990). Наоборот, в ситуации взаимодействия с симулирующей депрессию матерью младенцы недепрессивных матерей либо пытались восстановить более позитивное взаимодействие, либо переживали стресс, отворачивались в сторону, протестовали (Cohn, Tronick, 1983).

По сравнению с матерями из семей с благополучными супружескими отношениями матери, переживающие стресс нарушения супружеских отношений, воспринимали себя как значительно более тревожных и депрессивных, воспринимали своих детей как имеющих больше поведенческих проблем, проявляли менее соответствующее родительское поведение. Поведение детей в этом случае также нарушалось (Bond, McMahon, 1984). Различий личностных характеристик матерей с благополучными и нарушенными супружескими отношениями обнаружено не было. В общем поведение и эмоциональное состояние младенцев отражают поведение и состояние их депрессивных матерей. В спонтанных взаимодействиях депрессивные матери показывают вялые аффекты, меньший уровень активности и меньшее число ответов, соответствующих поведению младенцев (Field, 1990). У депрессивных матерей наблюдается больше отрицательных и нейтральных выражений лица, совсем немного положительных. Они меньше вокализируют, смотрят и прикасаются к своим младенцам, меньше имитируют их поведение, меньше играют в игры, однако говорят со своими младенцами так же много, как и матери контрольной группы.

Обнаружено, что лица депрессивных матерей-подростков в процессе взаимодействия с собственными младенцами и младенцами недепрессивных матерей значительно менее выразительны. Суммарная оценка, включающая в себя такие измерения, как состояние, физическая активность, поворот головы, взгляд, молчание при отводе взгляда, выражения лица, вокализации, детскость поведения, отзывчивость и игра, была у депрессивных матерей значительно ниже. Их поведение было далеко не оптимальным и при взаимодействии с младенцами недепрессивных матерей. Суммарная оценка поведения детей недепрессивных матерей (состояние, физическая активность, поворот головы, взгляд, выражения лица, вокализации, суетливость) при взаимодействии с депрессивными матерями была выше, чем у их сверстников, постоянно общающихся со своими депрессивными матерями (Martinez et al., 1996).

В процессе спонтанных взаимодействий младенцы депрессивных матерей были менее активны, показывали мало выражений удовлетворения, больше суеты. При взаимодействии лицом к лицу с депрессивными матерями младенцы имели больше отрицательных выражений лица и мало положительных, часто отводили взгляд, больше протестовали и проявляли меньшую активность по сравнению с детьми нормальной группы матерей и младенцев (Field, 1987, 1990). Десятимесячные младенцы переживающих состояние депрессии матерей с меньшей точностью могли определить соответствие между вокализациями и изображениями счастливых лиц, тогда как известно, что младенцы здоровых матерей в среднем могут делать это уже к пяти или семи месяцам. Дети депрессивных матерей дольше смотрели на лица с грустными выражениями по сравнению с младенцами недепрессивных матерей (Lundy et al., 1997). Результаты исследований приводят к заключению, что младенцы депрессивных матерей также развивают депрессивный стиль реагирования. Однако неизвестно, являются ли депрессивные аффекты у младенцев результатом отражения поведения матерей или результатом минимальной стимуляции со стороны матерей.

Как было показано по результатам использования шкалы оценки поведения детей неонатального возраста (Brazelton, 1984), новорожденные депрессивных матерей менее активны и менее отзывчивы на социальную стимуляцию (Field et al., 1985). Такие изменения в поведении новорожденных могут быть результатом как генетически опосредованной передачи депрессивного статуса от матери к ребенку, так и испытания повышенного стресса в течение беременности. Было выдвинуто предположение, что проблемы раннего взаимодействия матери и младенца усиливаются при предыдущем неблагоприятном влиянии на плод эмоционального состояния матери (Sameroff, Chandler, 1975).

Младенцы депрессивных во время беременности матерей, проявлявшие в новорожденный период уменьшение активности и ограничение ответов на социальную стимуляцию, в возрасте трех месяцев сохраняют это поведение, показывают меньше выражений удовольствия и более беспокойны в процессе взаимодействия. Поскольку пренатальная депрессия продолжается и после рождения ребенка, то у матерей наблюдается мало положительных выражений лица, они не активны со своими младенцами, мало имитируют их и играют с ними в игры. Однако вновь не ясно, становится проявление депрессии у младенца результатом длительной экспозиции депрессии матери или оно присуще ему от рождения (Field, 1990).

У депрессивных матерей младенцы подавлены даже в том случае, если их матери не ведут себя в депрессивном стиле. Несмотря на то что многие исследователи выделяют в депрессивном поведении родителя неактивность и отдаленность, некоторые матери в большей степени проявляют навязывающий стиль взаимодействия (Conn et al., 1986). Вне зависимости от того, являются ли депрессивные матери отдаленными или навязывающими, их младенцы, по-видимому, более отвечают на негативное поведение матерей, в то время как младенцы недепрессивных матерей более отзывчивы на положительное родительское поведение. Таким образом, в обоих случаях имеет место отражение доминантного настроения матерей. В одном из исследований показано, что у депрессивных матерей процент времени раздражительности или невовлеченности во взаимодействие с младенцем был намного больше, а игры — намного меньше, чем у здоровых матерей (Field, 1990). В свою очередь, младенцы депрессивных матерей больше времени протестовали или смотрели в сторону и меньше времени были внимательны и играли по сравнению с младенцами недепрессивных матерей. Столь подавленное поведение младенцев не ограничивается лишь взаимодействием с депрессивными матерями. Так, оценка взаимодействия трехмесячных младенцев с недепрессивными женщинами была низкая и похожая на оценку их взаимодействия с депрессивными матерями. Результаты позволяют предположить, что депрессивный стиль взаимодействия младенцев распространяется на их взаимодействие с недепрессивными взрослыми. Вне зависимости от причин постоянство проявления такого поведения взаимодействия с разными партнерами является очень беспокоящим (ibid.).

Исследование женщин — представительниц низких социальных слоев, имевших множество проблем, включая высокий уровень хронической депрессии, показало, что в течение взаимодействия лицом к лицу они проявляли больше способностей к изменению, чем ожидалось (Conn et al., 1986). Не все были одинаково отдалены и молчаливы, однако проявления положительных аффектов и отзывчивость в целом были ниже, чем у нормальных матерей. Некоторые из матерей данной группы показали высокий уровень вовлеченности во взаимодействие, но проявляющейся в первую очередь в форме навязывания поведения или раздражения, чего не наблюдалось у нормальных матерей. При наблюдении в естественной ситуации и спонтанном взаимодействии с детьми раздраженные и депрессивные матери проявляли тенденцию избегать своих младенцев, мало инициировали взаимодействие. В свою очередь младенцы также были отдалены и редко проявляли положительный аффект. При наблюдении в домашних условиях, когда младенцам было двенадцать месяцев, та же группа женщин показала значительно больше скрытой враждебности и препятствий целенаправленному поведению младенцев по сравнению с контрольной группой нормальных матерей (Lyons-Ruth et al., 1986).

Обобщение результатов этих исследований показывает, что существует несколько паттернов взаимодействия депрессивных матерей и их младенцев, различающихся, возможно, в зависимости от тяжести депрессивного состояния, его длительности и других факторов риска (Beckwith, 1990). Один характеризуется выравниванием аффекта, социальным отдалением и понижением уровня энергии, другой — более явным отрицательным аффектом и сопровождается враждебностью и помехами в процессе взаимодействия. Возможна еще одна подгруппа, поведение матерей в которой лабильно и чередуется от невовлечения во взаимодействие к навязыванию и перестимуляции. Таким образом, депрессивный родитель характеризуется малым или недостаточно соответствующим сигналам ребенка поведением взаимодействия, может быть эмоционально отдален, враждебен, не всегда доступен. Все эти изменения поведения родителя могут задерживать развитие у младенца ощущения контроля, удовольствия, чувства безопасности в отношениях (ibid.). Дополнительно ребенок может находиться под влиянием депрессивных чувств и раздражительности через распространение негативных аффектов родителя.

Исследования показывают, что существует два типа материнской депрессии в первые месяцы после родов. В одном случае матери медленны и монотонны, в другом — напряженны и раздражительны (Rosenblum et al., 1997). Оценивание качества привязанности показало, что в возрасте одного года у детей матерей первой группы чаще наблюдается небезопасная привязанность избегающего типа, тогда как у детей матерей второй группы — небезопасная привязанность амбивалентного типа. Было показано, что в возрасте от 1 до 2,5 лет эти дети с небезопасной привязанностью не проявляли радости при взаимодействии лицом к лицу со своими матерями.

Дети первого года жизни подвергаются риску возникновения и развития проблем, связанных с нарушениями в эмоциональной сфере, формированием небезопасной привязанности и снижением уровня функционирования в познавательной области в случае, если по крайней мере один из родителей имеет психиатрическую историю депрессии (Beckwith, 1990). Младенцы из семей с родителем с биполярными аффективными нарушениями имеют еще больше проблем. Несмотря на меньшую вовлеченность во взаимодействие со сверстниками, они проявляют по отношению к ним более частую и интенсивную агрессию по сравнению с контрольной группой детей. Дети из таких семей сильнее расстраиваются во время конфликта, вовлекая в него других, и мало проявляют удовольствия после разрешения конфликта. Те же дети проявляют больше страха и гнева в ситуациях свободной игры, при тестировании в ответ на подход незнакомца (Gaensbauer et al., 1984; Zahn-Wahler et al., 1984).

Проявления небезопасной привязанности чаще наблюдаются среди детей матерей с большей депрессией (униполярной или биполярной), чем среди детей матерей с небольшой депрессией или без депрессии. Более того, нетипичная небезопасная привязанность, в которую младенец смещается от тревожно-избегающего или тревожно-сопротивляющегося поведения, была обнаружена в случае матерей с тяжелой депрессией. В то же время есть дети депрессивных матерей, у которых небезопасная привязанность не обнаружена, и дети нормальных матерей, которые характеризуются как небезопасно привязанные (Gaensbauer et al., 1984).

Несмотря на то что существуют значительные основания говорить о генетическом компоненте депрессивных расстройств, особенно в случае биполярного маниакально-депрессивного заболевания у родителя, некоторые исследователи описывают множество причин аффективных нарушений у младенцев. Среди них выделяют уязвимость младенца, возникающую вследствие изменения поведения и нарушения отношений между родителем и ребенком. Предварительные данные показывают, что развитие младенца может пойти по нормальному пути в случае, если мать выздоравливает от послеродовой депрессии (Field, 1990). Так, показано, что матери, находящиеся в состоянии депрессии в течение первых шести месяцев после родов, имеют младенцев, которые развивают депрессивный стиль взаимодействия. Однако если к шести месяцам мать выходит из состояния депрессии, то и младенцы не депрессивны. Эти данные свидетельствуют как о глубоком влиянии депрессии матери на поведение младенцев, так и о гибкости и способности младенцев к адаптации. Неудивительно, что настроение младенца может измениться в соответствии с изменением настроения матери. В других случаях терапевтическое вмешательство, направленное на матерей с психическими заболеваниями, способствует развитию младенцев (Beckwith, 1990). В целом матери детей с наибольшими достижениями в развитии проявляют больше положительных аффектов, эмоционально доступны, меньше уходят в себя, имеют друзей, более способны любить и проявляют активное желание поделить заботу о своих детях с другими воспитывающими ребенка взрослыми.

Другие психиатрические расстройства у матерей

Считается, что психиатрические расстройства у матерей в значительной мере определяют возникновение эмоциональных нарушений у их младенцев. Исследования показали, что дети матерей, больных шизофренией или маниакально-депрессивным психозом, подвержены психиатрическим нарушениям гораздо чаще, чем дети здоровых матерей. Отмечается, что при психических отклонениях у детей трудно отделить генетический фактор от факторов, связанных с родительским поведением или нарушением внутрисемейных отношений.

Традиционно для измерения влияния психиатрического нарушения у матери на ребенка использовалось измерение познавательного функционирования, особенно определение IQ. В последнее время в зарубежной литературе для объяснения передачи нарушений от матери к ребенку стали обращать внимание на раннее взаимодействие матери и младенца. Эти работы в основном проводились при анализе поведения взаимодействия депрессивных матерей, но есть несколько сообщений, касающихся взаимодействия младенцев и матерей, больных шизофренией или переживающих состояние тревоги (Hughes et al., 1997). В то же время существует предположение, что отрицательное влияние на потомство психиатрического отклонения у матери не связано напрямую со специфическим психиатрическим диагнозом (Seiferet et al., 1992). Например, у детей матерей, больных шизофренией, вероятность развития шизофрении значительно больше, чем у детей здоровых матерей, однако 40% из них имеют другой, не относящийся к шизофрении тип психопатологии.

Исследование развития детей первого года жизни у матерей, больных шизофренией, показало, что нарушение социального развития младенцев начинает проявляться с пятого месяца и характеризуется снижением эмоциональной выразительности при взаимодействии с матерью и другими взрослыми людьми. Отмечается, что у младенцев, матери которых больны шизофренией, сопровождающейся длительными депрессивными состояниями, улыбка не становится средством инициации общения (Колоскова, 1989). Клинические исследования детей родителей, больных шизофренией, показали, что патологические реакции на стрессовые ситуации, обусловленные биологическими и социальными факторами, наблюдаются на всех этапах раннего онтогенеза. Наиболее общими и характерными особенностями младенцев этой группы риска является дефицит развития в эмоциональной сфере, в общении и двигательной области (Буторина, 1979; Козлова, 1986; Козловская, Горюнова, 1986; Римашевская, 1989; Горюнова, 1994).

В сравнительном исследовании родительского поведения различных групп больных женщин было показано, что матери с невротическими депрессивными расстройствами развивают своих детей хуже, чем матери с шизофренией или личностными расстройствами (Beckwith, 1990). Если у первой группы матерей были обнаружены значительные различия по сравнению с контрольной группой здоровых матерей, то у группы матерей, больных шизофренией, различий оказалось немного. Истории родов и функционирование новорожденных младенцев матерей с невротическими депрессивными расстройствами были хуже. Эта группа матерей показала наименьшую вовлеченность во взаимодействие с детьми в возрасте четырех месяцев, их младенцы были наименее общительны. В 12 месяцев различий между группами обнаружено не было, однако в 30 месяцев невротически депрессивные матери сообщали о своих детях как о менее сотрудничающих, более депрессивных и эмоционально более эксцентричных.

Обнаружено, что в младенческом и раннем возрасте дети матерей с хроническими психиатрическими нарушениями испытывают трудности обобщения и переноса поведения, эффективно использованного в одной ситуации, на другую ситуацию (Hughes et al., 1997). Им значительно труднее инициировать взаимодействие, чем отвечать на инициацию других. Вероятно, в процессе взаимодействия ответное поведение матерей, страдающих психиатрическими заболеваниями, не соответствует поведению детей, они не способны закрепить их социальные проявления. Возможно также, что дети не чувствуют себя в достаточной безопасности, чтобы в потенциально стрессовой ситуации самим начать взаимодействие.

Показано, что младенцы матерей, больных шизофренией, социально более компетентны и проявляют меньше общих нарушений эмоциональной регуляции, чем младенцы депрессивных матерей. Дети родителей, находящихся в состоянии тревоги, подвергаются по сравнению с детьми нормальных или депрессивных родителей большему риску торможения поведения и проявлению тревоги в младенчестве. Предполагается, что аффективные качества отношения между родителем и ребенком, особенно депрессия и отдаленность, могут оказывать наиболее заметное влияние на взаимодействие матерей с их младенцами. Однако в целом на развитие ребенка большее влияние оказывают тяжесть и длительность материнской психопатологии, чем специфический диагноз.

 

Г. Харлоу, М. Харлоу, С. Суоми

ЗАМЕНИТЕЛИ МАТЕРЕЙ

Давно известно, что серьезное научное исследование, ищущее ответ на тот или иной конкретный вопрос, неизбежно порождает массу новых нерешенных проблем. Усилия, прилагаемые учеными для решения какой-либо крупной проблемы, нередко направляют их по новым каналам и вызывают интерес к новым вопросам. Часто благодаря случайным или почти случайным ассоциациям. Исследование умственных способностей обезьян-резусов привело к изучению ненормальностей в их поведении и поискам способов их излечения.

На протяжении сорока лет существования лаборатории приматов (Университет штата Висконсин) мы неотступно осуществляли программу, направленную на исследование способностей обезьян-резусов к научению. Однако для многих наших работ исследование научения стало лишь исходным пунктом. Но расскажем обо всем по порядку.

Чтобы выяснить, как с возрастом развиваются способности обезьян к научению, в первую очередь необходимо было иметь большое количество подопытных животных всех возрастов. Мы разработали программу массового разведения обезьян и создали условия для воспитания детенышей в лаборатории сразу от рождения. Чтобы взрослые обезьяны не мешали нашим опытам с малышами и не служили источником заразных заболеваний, мы отнимали детенышей от матери через несколько часов после рождения и держали их в индивидуальных клетках, где уход и пищу они получали из рук человека. Вместо одеял малышам были даны пеленки.

И здесь мы заметили, что обезьянки так сильно привязывались к этим пеленкам, прижимали их к себе, что трудно порой было понять, где кончается пеленка и начинается детеныш. А когда пеленки забирали из клеток для стирки, обезьянки проявляли сильнейшее беспокойство.

Но лишь через несколько лет мы наконец поняли истинное значение пеленки для детеныша.

Многие полезные идеи рождаются, как известно, в полете фантазии; идея же создания заменителя матери возникла во время полета на реактивном лайнере. Тряпочная мать родилась в 1957 г. в утробе самолета: один из авторов этой статьи (Г. ф. Харлоу) повернулся, чтобы посмотреть в иллюминатор, увидел пустое соседское кресло и вдруг понял, что именно такой мягкой и ворсистой, как это комфортабельное кресло, и должна² быть искусственная мать. Тут же в самолете появился набросок проекта будущих исследований, за осуществление которых вскоре и принялись все три автора.

Рис. 2

Что играет наиболее важную роль в возникновении у новорожденного любви к матери — ощущение комфорта, вызываемое прикосновением к ее телу, удовольствие от сосания или чувство насыщения?

Это была первая теоретическая задача, которую предстояло нам решить с помощью искусственной матери. И мы ее решили, фактически развенчав теорию унаследованного влечения. Опыты с ныне знаменитыми тряпочными и проволочными матерями неопровержимо доказали, что чувство комфорта, возникающее у детеныша при прикосновении к матери, и есть тот главный фактор, та главная побудительная сила, которая призывает его к ней. К тому времени, как фотографии маленькой обезьянки, доверчиво прижимающейся к мягкой искусственной матери, обошли весь мир (рис. 2), крах теории, объясняющей развитие общественных привязанностей молодого животного постепенным ослаблением врожденного влечения к матери, стал очевиден. Поистине не молоком единым жив младенец!

Поскольку мы уже знали, как привязывается детеныш к пеленке, нас ничуть не удивило, что в подавляющем большинстве случаев маленькие обезьянки предпочитали тряпочных матерей, не кормивших их молоком, проволочным суррогатам, дававшим молоко. Однако, наблюдая за поведением малышей в новой обстановке, мы обнаружили у наших тряпочных матерей неожиданное свойство — способность вселять в младенцев чувство полной безопасности и уверенности. Если детенышей сажали в незнакомую комнату, где были игрушки, но не было тряпочной матери или вместо нее был проволочный суррогат, то они обычно свертывались в ко мочек и визжали от страха (рис. 3).

Рис.3

Но стоило внести туда же тряпочную мать, как малыш поспешно ковылял к ней и вцеплялся в нее изо всех сил. Как только страх его проходил, малыш начинал обследовать окружающую обстановку (рис.4), время от времени возвращаясь к своей неживой матери, чтобы потрогатьили крепко обнять ее и тем ослабить свое чувство страха или неуверенности (рис.5).

Рис. 4

Впоследствии мы имели возможность вновь и вновь убедиться в той очевидной истине, что любой сколько-нибудь важный акт поведения животного определяется не одним, а несколькими факторами. Чтобы проиллюстрировать эту аксиому, мысоздали несколько образцов искусственных матерей, различающихся по форме и действию. И они позволили нам обнаружить, что возникновению привязанности детеныша к матери помимо чувства комфорта, создаваемого физическим контактом, заметным образом способствуют еще и многие другие свойства матери. Используя “кормящих” и “некормящих” тряпочных матерей, мы смогли показать, что кормление — существенный для младенца фактор на протяжении первых 90 дней его жизни. Таким образом, с помощью этого простого исследования мы узнали то, что в течение многих веков было известно всем, кроме физиологов. Далее, используя укачивающих и неукачивающих искусственных мам, мы установили, что малыши примерно до 160 дней жизни предпочитают укачивание. Исследовалось также значение разных видов покрытия поверхности “тела” искусственной матери, и были получены результаты, которых следовало ожидать: шелк и сатин, быть может, кажутся привлекательными для взрослых, но они не согревают душу младенца так, как греет махровая ткань.

Рис.5

Удивительные данные о роли температуры матери были получены в опытах С. Дж. Суоми, сконструировавшего тряпочную мать, в “жилах” которой текла холодная, как лед, вода. Новорожденные малыши пробо) вали дотрагиваться до этой холодной тряпочной фигуры, но тут же убегали в дальний угол клетки и никогда больше к матери не приближались (рис. 6).

Рис. 6

Мы сравнили наших самодельных матерей с настоящими и пришли к выводу, что, разумеется, настоящие матери лучше. Тряпочная мать может снабжать детеныша молоком, но не из такой удобной посуды, как живая. Настоящая мать не дает малышу сосать после того, как он насытился, тогда как никакая искусственная мать не может остановить бесполезное сосание. Настоящая мать приучает детеныша помещать фекалии в одно место, а не размазывать их повсюду. Настоящая мать учит своего младенца понимать жесты и голосовые сигналы других обезьян. Настоящая мать подвижна и реагирует на все нужды младенца и на его поведение, а суррогатная может лишь пассивно все принимать.

Позднее мать играет активную роль в отторжении младенца от себя, от своего тела, и это наталкивает его — может быть, непреднамеренно — на обследование окружающей живой и неодушевленной среды. Наконец (и это особенно важно для развития будущей способности к общению со сверстниками), настоящая мать с гораздо большим успехом, чем тряпочный суррогат, может регулировать первые младенческие игры — важнейшую деятельность, ведущую к успешному развитию чувства любви к сверстникам...

Мы бы так без конца и занимались искусственными матерями, если бы не замечание, которое старший из авторов дважды в течение одного месяца услышал из уст совершенно разных людей — выдающегося психолога и выдающегося психиатра. Оба они сказали: “Слушай, Гарри, ты, пожалуй, войдешь в историю психологии как отец искусственной матери!” Это было уже слишком! В отчаянной попытке избежать этой участи мы устремились в новую сферу исследования, которой суждено было в дальнейшем распасться на две обширные, четко разграниченные области — природу нормальной, естественной любви у макак-резусов и экспериментальное вызывание психозов.

ЕСТЕСТВЕННАЯ ПРИРОДА ЛЮБВИ

Нормальная и естественная любовь у макак-резусов развивается путем последовательной смены и взаимодействия пяти главных видов, или “систем”, любви, к которым относятся: материнская любовь, любовь младенца к матери, любовь к сверстникам, которую другим психологам и психоаналитикам еще предстоит когда-нибудь открыть, гетеросексуальная любовь, т. е. любовь к особи другого пола, и отцовская любовь.

Существование материнской любви всегда было очевидным. Мы уже упомянули социальные функции материнской любви. Исключительно важная, фундаментальная ее функция — это направлять игру малышей так, чтобы они успешно играли вместе, а не порознь. Материнская любовь оказывается важным этапом в развитии любви к сверстникам и ровесникам.

Факторы, лежащие в основе любви младенца к матери, мы перечислили при описании опытов с искусственными матерями.

Мы считаем, что более важным видом любви, фактически самым важным с точки зрения ее роли на протяжении всей жизни животного, является любовь к сверстникам, которая возникает на основе любопытства и исследовательской деятельности и развивается затем в процессе разного рода игр. Общение со сверстниками способствует возникновению привязанности к товарищам, развитию основных социальных ролей, торможению агрессивности и созреванию полового чувства.

Следующая система любви у приматов — гетеросексуальная любовь. Этот вид любви развивается из любви к сверстникам — подобно тому, как любовь к сверстникам развивается из любви материнской.

У разных семейств животных гетеросексуальная любовь различается по форме и функциям. Гетеросексуальная любовь у крыс и у приматов развивается по-разному. Если это крыса, ее половая жизнь определяется эндокринной системой и будет протекать успешно. Но если перед вами обезьяна — низшая или человекообразная — и если ее половая жизнь определяется только гормонами, то ее ожидает печальное будущее. Половая жизнь у приматов без предшествующей и сопровождающей ее любви искажается и нарушается.

Рассмотрев соотношение врожденного и приобретенного в материнской, младенческой, товарищеской и гетеросексуальной любви, мы должны были обратиться к отцовской любви. Изучив любовь у обезьян настолько, насколько это позволяли наши приборы и приспособления, я понял, что мы ничего не узнали об отцовской любви и что ее невозможно проанализировать в условиях лаборатории. Надо было что-то придумать.

Месяц спустя Маргарет Харлоу принесла мне расчет эксперимента по изучению отцовской любви в лаборатории и проект необходимого переоборудования помещений. После сравнительно небольшой перестройки чердака над нашей лабораторией анализ отцовской любви начался.

СЕМЕЙНОЕ “ОБЩЕЖИТИЕ”

Помещение для семейного “общежития” представляет собой перестроенный, перепланированный и увеличенный в размерах манеж, в котором четыре пары самцов и самок макак живут со своими отпрысками в условиях моногамии. Помещение устроено так, что каждый самец имеет физический доступ только к своей самке, а коммуникативный доступ — ко всем остальным.

Самое же главное — это то, что каждый младенец имеет здесь доступ к каждому взрослому самцу, и, может быть, вследствие любопытства и хитрости всех малышей большинство отцов “общежития” охотно откликались на их попытки к общению. Наконец, помещение это дает неограниченные возможности для того, чтобы изучать взаимодействие сверстников и образование дружеских отношений у детенышей одного и того же или разных возрастов.

Создание семейного “общежития” позволило нам узнать много нового относительно отцовской любви. Отцы в таких совместно проживающих семьях не позволяют матерям — своим сожительницам и соседкам — обижать или покидать младенца и служат как связующая сила, охраняющая группу от врагов, в первую очередь от экспериментаторов. Кроме того, отцы благодаря какому-то эволюционному механизму, который нам пока еще не ясен, проявляют привязанность в равной степени ко всем малышам. Многие отцы играют с ними гораздо больше, чем матери. Отцы игнорируют проявление агрессии со стороны младенцев и подростков, они позволяют им щипать себя, кусать, тянуть за хвост и за уши. Чего, кстати, они никогда не позволили бы более старшим или взрослым обезьянам — ни самцам, ни самкам.

До подросткового возраста самцы в отличие от самок мало интересуются новорожденными младенцами, пока те не умеют играть (за исключением своих собственных братьев и сестер). Однако в более старшем возрасте у самцов-подростков появляются первые признаки отцовского поведения: малышей, попадающихся им на пути, они переносят на другое место, укачивают и защищают. Возможно, подобному нежному обращению старших детенышей с младшими и возникновению у них привычки защищать малышей вообще способствуют зоркие взгляды взрослых обезьян и готовые сорваться с их уст угрозы.

Нам предстоит узнать еще многое о том, что лежит в основе развития отцовского поведения.

Появление в семьях второго и третьего младенца выявило интересные стороны материнской любви и взаимодействия между детенышами одной и той же семьи. Мы предполагали, что появление нового младенца ускорит развитие давно уже зреющих механизмов отлучения старшего детеныша от матери и что любовь к новорожденному быстро вытеснит из материнского сердца любовь к старшему отпрыску. И действительно, сразу же после родов отношение матери к старшему детенышу становилось отрицательным. Она не позволяла к себе приближаться, не давала дотрагиваться до сосков и беспрерывно укачивала новорожденного. Но рано или поздно все матери изменяли это отношение и снова подпускали к себе своего старшего: у одних матерей это происходило через восемь часов после родов, у других — через несколько дней. В большинстве случаев отвергнутый детеныш проводил ночь или две отдельно от матери, часто со своим отцом. Но одна малышка сумела добиться физического контакта с матерью в первый же вечер. Она настойчиво лезла к матери, скулила и визжала до тех пор, пока та не подпустила ее к себе.

К нашему удивлению, изгнанные детеныши не проявляли открыто признаков ревности к новым членам семьи, возможно из страха перед матерью; правда, один юнец дразнил свою сестренку каждый раз, когда мать смотрела в другую сторону Все отвергнутые малыши проявляли сильное беспокойство в этой драматической для них ситуации отверженности и отчаяния а старшие детеныши часами предпринимали попытки прикоснуться к телу матери - бодрствующей или спящей,- чтобы восстановить реальный или символический комфорт.

В отчаянии, если их попытки не удавались, некоторые из детенышей заходили в соседние жилые камеры и пытались приблизиться к чужим матерям, которые обычно допускали их присутствие в камере, но отказывали им в физическом контакте Другие детеныши искали близости и контакта со своими отцами.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПСИХОЗЫ

На протяжении многих лет ученые, занимающиеся исследованием поведения, предпринимали попытки вызвать у животных психопатологические нарушения поведения с помощью различных экспериментальных манипуляций Однако серьезных успехов эти попытки не имели. Г. Ф. Харлоу высказал предположение, что нужного эффекта, вероятно, можно добиться в ситуации, когда мать отгоняет от себя детеныша Для проверки этого предположения были созданы четыре образца “злых” искусственных матерей. Каждый из них был рассчитан на то, чтобы отталкивать цепляющегося за него детеныша но каждый достигал этой цели своим способом. Одна мать сдувала детенышей сжатым воздухом, другая стряхивала младенца со своей груди, третья подбрасывала его в воздух с помощью находившейся внутри нее катапульты, а у четвертой под поверхностью “живота” были спрятаны латунные колючки, которые при необходимости могли выступать наружу.

Однако эти “злые” матери вызывали у детенышей только временное эмоциональное расстройство. Когда искусственная мать отгоняла детеныша, он начинал кричать, но как только мать переставала быть агрессивной, он сразу же к ней возвращался Теперь-то это кажется очевидным: к чему же еще мог прижаться перепуганный, ищущий физического контакта малыш? Единственными, кто испытывал от этих экспериментов длительное нервное расстройство, были сами экспериментаторы. Только много позже мы узнали, что существуют матери гораздо более жестокие, чем эти, но об этом позже.

В разгар этих обреченных на неудачу попыток мы вдруг обнаружили, что у нас уже есть десятки ненормальных обезьян. В течение ряда лет мы тщательно изучали влияние среды, окружающей обезьянку в раннем возрасте, на ее способности к научению в будущем. С этой целью мы каждый раз использовали группу обезьян, выращенных в нормальных условиях, и группу социально изолированных обезьян.

После того как опыты по изучению интеллектуальных способностей группы обезьян, выросших в изоляции, закончились, этих животных, достигших физической зрелости, передали в стадо производителей. Их разделили на пары — самца с самкой — и расселили по большим клеткам. И вот тут-то мы заметили, что с ними творится что-то неладное. У нас были все основания ожидать, что эти здоровые, хорошо развитые животные дадут здоровое потомство. Но проходили недели, месяцы, а эти животные не спаривались, и никаких надежд на появление потомства не было.

Летом мы поселили часть из них на свободном обезьяньем островке в зоопарке города Мэдисон в надежде, что там их поведение изменится. Кое-какие результаты эта групповая психотерапия дала. Животные стали объединяться в небольшие группы, чистить друг друга, но нормальное половое поведение у них по-прежнему не появлялось. Считая, что многоопытный самец из стада производителей сможет наконец покорить этих строптивых самок, мы выпустили на остров одного из таких самцов. Он легко отстранил всех претендентов на лидерство и сразу же стал на острове вожаком. Но самки по-прежнему не беременели. И тогда мы поняли, что вырастили стадо ненормальных в половом отношении обезьян.

Это было началом систематического изучения влияний условий воспитания на половое и социальное развитие обезьян.

Одной из причин появления ненормальностей в поведении было, как мы уже установили, содержание детенышей, начиная от рождения, в пустых проволочных клетках, без товарищей. Они могли видеть и слышать друг друга, но не имели физического контакта. Позднее мы назвали это “частичной социальной изоляцией”. В этих условиях животные становились апатичными и безразличными к внешним раздражителям, они подолгу могли сидеть, обхватив себя лапами и раскачиваясь из стороны в сторону. У одних появлялись какие-то стереотипные движения, а у других — чрезвычайно странное поведение. Например, животное могло подолгу сидеть возле решетки, бесцельно уставившись в пространство. Время от времени одна из его передних лап медленно поднималась вверх, как бы не связанная с телом, а кисть и пальцы крепко сжимались — картина, удивительно похожая на состояние “восковой гибкости”, наблюдающееся иногда у людей, страдающих кататонической шизофренией (рис. 7). Вдруг обезьяна замечала поднятую лапу, в страхе отскакивала в сторону, а затем набрасывалась на этот угрожающий предмет.

Рис. 7

К сожалению, мы ничего не знаем о том, какие силы заставляют одних изолированных обезьян впадать в апатию, а других многократно проявлять странные формы поведения.

Так почему же частичная социальная изоляция, которая кажется сравнительно мягким видом воздействия, столь разрушительно сказывается на поведении животного? Обезьянка, воспитывающаяся при частичной социальной изоляции, не знает материнской любви и не может поэтому любить свою мать. Поскольку она живет в клетке, у нее не может возникнуть чувство привязанности к сверстникам, которое развивается у нормальных обезьян в результате физического общения с другими молодыми обезьянами. И наконец, половое чувство в условиях пустой проволочной клетки не появляется.

Если только лишение физического доступа к другим обезьянам вызывает столь тяжелые психопатологические последствия, то можно было представить себе, к каким серьезным расстройствам приведет полная изоляция животного. Последующие исследования подтвердили это.

Эксперимент проводили следующим образом. Обезьяна, начиная с самого рождения, не могла видеть других животных, не видела она и человека. Единственным исключением были руки экспериментатора, который в первые пятнадцать дней жизни помогал новорожденному кормиться. В дальнейшем экспериментатор лишь наблюдал за детенышем через окошко. Способность воспитывающейся в изоляции обезьяны к научению можно было измерять с помощью специальных датчиков.

Обезьяны, проведшие в полной изоляции 3 месяца со дня рождения и выпущенные после этого в “большой мир”, испытывали на первых порах сильнейшее эмоциональное расстройство. И все же эти обезьяны довольно быстро приспосабливались к обществу сверстников, и уже через месяц их поведение не отличалось от нормального.

Но вот обезьяны, пробывшие в полной изоляции от рождения до 6 месяцев и выпущенные к сверстникам, уже не могли оправиться от тяжелых последствий изоляции до конца своей жизни. Почти все время они сидели, сжавшись в комок, обхватив себя руками и раскачиваясь, полностью уйдя в себя. За восемь последующих месяцев они так и не смогли войти в контакт со своими нормальными ровесниками. Лишь очень немногие иногда проявляли интерес друг к другу и даже вступали в игру между собой, показывая тем самым некоторые симптомы выздоровления.

Затем этих же обезьян содержали в условиях частичной изоляции еще около трех лет. Проведенное после этого обследование показало, что поведение обезьян не только не обогатилось, но стало еще более ограниченным по своим формам. Их попытки к общению с другими обезьянами были очень робкими, а попытки полового сближения — неудачными.

Из всех видов социального поведения зрелыми были у них, по-видимому, лишь страх и агрессивность, причем и то и другое они проявляли совершенно не к месту и импульсивно. Например, шестимесячные обезьяны, перенесшие изоляцию, нападали на младенцев (акт, который никогда не позволила бы себе нормальная обезьяна), причем перед нападением или после него они замирали в страхе, если к ним приближались детеныши вдвое меньше по размеру, чем они. Однажды несколько подвергавшихся ранее изоляции обезьян совершили поступок, равносильный самоубийству: они напали на очень крупных взрослых самцов — глупость, на которую не отважилась бы ни одна обезьяна, нормальная в социальном отношении.

Двенадцатимесячная полная социальная изоляция оказывала на поведение обезьян еще более сильное воздействие. У таких животных полностью отсутствовала какая-либо исследовательская деятельность и даже простая игра. Раздираемые страхом и беспокойством, эти обезьяны не проявляли даже агрессивности.

Одиноко сидели они в углу или у стенки игровой комнаты, сжавшись в комочек. Через десять недель этот эксперимент пришлось прекратить, так как нормальные животные буквально разрывали обезьян, перенесших двенадцатимесячную изоляцию, на части, а те не делали никаких попыток защититься (рис. 8).

Обезьян этих мы продолжали держать в лаборатории еще много лет, но они ни разу так и не проявили никаких признаков социальной приспособленности. В одном из опытов, проводившихся три года спустя, мы проверяли их способность воспринимать и издавать сигналы, служащие для общения. В этом смысле они оказались прекрасной контрольной группой, так как были начисто лишены каких бы то ни было элементов социальной коммуникации.

Рис. 8

Многие из наших самок, воспитывавшихся в изоляции, были впоследствии с помощью разного рода ухищрений оплодотворены. Очень скоро мы обнаружили, что нами создан новый вид животного, который получил у нас название “безмамной мамы”. Такая обезьяна-мать, выросшая без матери и никогда прежде не знавшая ни материнской, ни какой-либо иной любви, и сама не испытывала любви к своим детям (рис.9). Многие подобные матери-обезьяны не обращали на своих детенышей никакого внимания, но были и такие, которые обращались с ними необычайно жестоко – придавливали но жестоко — придавливали малыша лицом к полу, откусывали у него пальцы и кисти, а одна из них даже вложила голову младенца себе в рот и раскусила ее, как орех. Обдумывая в свое время конструкцию наших “злых” искусственных матерей, мы и догадываться не могли о тех жестокостях, которые показали нам впоследствии матери настоящие.

Рис.9

Ненормальности в поведении, вызываемые содержанием животного в изоляции, были открыты в основном благодаря случаю. В отличие от этого понимание причин другой формы психического расстройства обезьян — депрессивного поведения — пришло к нам благодаря любви. Изучая материнскую и младенческую любовь, мы провели эксперименты, в которых детенышей воспитывали вместе с матерями и сверстниками, а затем разлучали с матерями на несколько недель. Это вызывало у детенышей сильную реакцию.

Сперва они выражали свой протест криками и бурным поведением, но вскоре впадали в депрессию, уединялись и становились вялыми. Нормальное общение между малышами ослаблялось или исчезало совсем, в частности полностью прекращались игры — наиболее сложный вид общественного поведения молодых обезьян. После того как детенышей возвращали матерям, они проводили в общении с ними больше времени, чем до разлуки, наглядно демонстрируя необычайную силу привязанности, возникающей между матерью и младенцем, исчезали и ненормальности поведения.

Затем один из авторов данной статьи, С. Дж. Суоми, стал воспитывать детенышей не с матерью, а друг с другом. Когда в трехмесячном возрасте этих детенышей разлучали, они выдавали ту же реакцию протеста-отчаяния, которая проявилась у детенышей обезьян, разлученных с матерью. В отличие от прежней методики сверстники разлучались не один раз, а многократно. На протяжении шести месяцев малышей разлучали двадцать раз — каждый раз на четыре дня. И каждый раз детеныши бурно протестовали, а потом впадали в отчаяние; встречаясь же, они всегда крепко прижимались друг к другу.

Неожиданным и удивительным результатом этих опытов оказалась сильная задержка в развитии у всех обезьян, подвергавшихся многократному разлучению. Их поведение в возрасте девяти месяцев было столь же инфантильным, как и до первого разлучения, т. е. в три месяца. Казалось, экспериментатор остановил биологический календарь развития исследуемых животных. Такие свойственные новорожденным формы поведения, как сосание пальцев, чмоканье и самообхватывание, сохранялись на протяжении всего времени исследования, а сложные формы игры, которые обычно созревают в возрасте трех-шести месяцев, не проявились даже в девять месяцев. Этот результат полностью противоречил всему, что было известно о нормальном развитии у обезьян.

ПСИХОТЕРАПИЯ И ИЗЛЕЧЕНИЕ ОБЕЗЬЯН

Следующим закономерным шагом наших исследований был поиск способов излечения депрессивного состояния наших животных.

Поскольку депрессия у наших обезьян вызывалась в основном различными социальными воздействиями, то в первую очередь нас интересовала возможность лечения депрессии с помощью воздействий также социального характера.

Как уже говорилось, изолянты (животные, перенесшие изоляцию), выпущенные в клетку к сверстникам, подвергались жестоким нападениям. Естественно, что дальнейшее улучшение их психического состояния было почти невозможно. Однако мы заметили, что состояние изолянта несколько улучшалось, если какой-либо другой обезьяне удавалось вступить с ним в контакт. Даже некоторые “безмамные мамы” постепенно уступали настойчивым попыткам своих детей вступить с ними в контакт, и, к нашему великому удивлению, эти самки обычно проявляли вполне нормальные материнские чувства к следующему своему детенышу. Тогда мы попробовали подсаживать изолянтов к подогреваемым искусственным матерям, и изолянты постепенно научились контактировать с безопасными для них суррогатами и значительно реже впадали в характерное для них состояние депрессии. А когда таких животных рассаживали затем в клетки по двое, у них уже наблюдались некоторые зачатки основных видов социального взаимодействия.

Эти данные убедили нас в том, что общение, контакт с другими особями могут значительно улучшать состояние изолянтов — все зависит от того, какой вид общения будет использован. Обдумывая методику лечения обезьяньей депрессии, мы пришли к выводу, что наилучшим “лекарем” в этой ситуации была бы такая обезьяна, которая могла бы вызвать у изолянта желание допустить предлагаемый ему контакт и в то же время не представляла бы для него физической опасности. Зная особенности общественного поведения у обезьян в разные их возрасты, мы выбрали в качестве “лекарей” нормально развитых обезьянок в возрасте от трех до четырех месяцев. Такие обезьяны еще слишком малы, чтобы проявлять агрессивность, и еще сохраняют устойчивую реакцию прижимания, но уже достаточно развиты для того, чтобы постепенно переходить от простейших форм общения к сложной игре.

Поэтому мы взяли шестимесячных обезьян, находившихся от рождения в полной изоляции, и рассадили их по одной в клетки особой конструкции, которые могут служить и для жилья и для нашего исследования. В каждую клетку к ним подсадили по одной обезьянке трехмесячного возраста. Изолянт и “лекарь” были отделены друг от друга перегородкой, которая на два часа в день убиралась, что позволяло обезьянам общаться друг с другом.

Первой реакцией изолянта на приближение “лекаря” было забиться в угол, сжаться в комок и раскачиваться из стороны в сторону. Несмотря на это, “лекарь” продолжал следовать за изолянтом и прижиматься к нему (рис. 10). Вскоре изолянты начинали сами прижиматься к

“лекарю”, а через несколько недель изолянты и “лекари” уже играли друг с другом. В течение этого времени ненормальности в поведении изолянта постепенно исчезали, а шесть месяцев спустя наступало практически полное выздоровление.

Рис. 10

Побочным результатом этих опытов оказались интересные данные о различиях между поведением самцов и самок. Почти случайно получилось так, что все изолянты в этих опытах были самцами, а все “лекари” — самками. Давно известно, что при нормальных условиях воспитания у самцов в отличие от самок вырабатывается грубая форма игрового поведения и эти различия впервые проявляются еще до достижения животными шестимесячного возраста. Наши вылечившиеся самцы провели первые шесть месяцев своей жизни в полной социальной изоляции, а после этого находились лишь в обществе самок-“лекарей” или друг друга. Таким образом, у них не было социальной модели (взрослого самца), которая могла бы способствовать выработке у них мужских игровых навыков. Тем не менее, когда они стали играть, их манера игры носила явно мужской характер. Это лишний раз подтверждает наши давно уже накапливавшиеся данные о том, что половые различия в характере игры определяются не подражанием, а генетикой. Одежду определяет культура, но половые железы — природа.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Итак, мы прошли путь от размышления до лечения - путь трудный и долгий. Приходилось преодолевать препятствия и отклоняться в сторону, но с годами мы поняли, что все это пошло лишь на пользу. Мы начали с опытов по научению, а затем перешли к исследованию любви. Нашей первой любовью был простои и мягкий заменитель матери. Теперь наша любовь - это сложное обезьянье общество, изучение которой привело нас снова к исследованию научения. Были и другие круги. В своих исследованиях психического расстройства мы начали как садисты, старающиеся довести животное до нормального стостояния. Сегодня мы врачи, стремящиеся добиться выздоровления. Завтра появятся новые проблемы, новые надежды и новые горизонты.

Поскольку знание само все время меняется, то и поиск знания не кончается никогда.

 

М. Кляйн

НЕКОТОРЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВЫВОДЫ, КАСАЮЩИЕСЯ ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ ЖИЗНИ РЕБЕНКА

Изучение психики детей все больше и больше приводит меня к осознанию ошеломляющей сложности и комплексности процессов, которые действуют, зачастую одновременно, на ранних стадиях развития. В написании этого раздела я пыталась осветить некоторые аспекты эмоциональной жизни ребенка в течение первого года, отбирая их с особым акцентом на тревоге, защитах и объектных отношениях.

ПЕРВЫЕ ТРИ ИЛИ ЧЕТЫРЕ МЕСЯЦА ЖИЗНИ (ПАРАНОИДНО-ШИЗОИДНАЯ ПОЗИЦИЯ)

I

С самого начала постнатального периода жизни младенец переживает тревогу, исходящую от внутренних и внешних источников. Я в течение многих лет придерживалась мнения, что работа инстинкта смерти дает начало страху уничтожения — и это является первопричиной тревоги преследования. Первый внешний источник тревоги может быть обнаружен в переживании рождения. Этот опыт, который, согласно Фрейду, формирует паттерны для всех позднейших ситуаций тревоги, непременно должен повлиять на первые отношения младенца с внешним миром.

Таким образом, вероятно, боль и дискомфорт, переживаемые младенцем, так же как и утрата внутриутробного состояния, воспринимаются им как нападение враждебной силы, иначе говоря, как преследование. Тревога преследования, следовательно, с самого начала включается в отношение ребенка к объектам в той мере, в какой он подвергается лишениям.

Предположение, говорящее о том, что первые переживания ребенка, связанные с кормлением и присутствием его матери, инициируют объектное отношение к ней, является одной из базовых концепций, выдвигаемых в этой книге. Это отношение является первоначально отношением к частичному объекту как для орально-либидинозных, так и для орально-деструктивных импульсов, которые с самого начала жизни направлены, в частности, на материнскую грудь. Мы предполагаем, что всегда существует взаимодействие, хотя и в различных пропорциях, между либидинозными и агрессивными импульсами, аналогичное слиянию инстинкта жизни и инстинкта смерти. Можно считать, что периоды свободы от голода и напряжения являются оптимальным соотношением, равновесием между либидинозными и агрессивными импульсами. Это равновесие нарушается всякий раз, когда вследствие лишения (внутреннего или внешнего происхождения) усиливаются агрессивные импульсы. Я считаю, что подобные изменения в равновесии между либидо и агрессией дают начало эмоции, называемой жадностью, которая является первичной и самой главной в оральной природе. Любое увеличение интенсивности жадности укрепляет ощущение фрустрации и, в свою очередь, агрессивные импульсы. У детей, у которых силен врожденный агрессивный компонент, тревога преследования, фрустрация и жадность легко пробуждаются, и это вносит свой вклад в трудности, возникающие у ребенка с перенесением лишений и борьбой с тревожностью.

Таким образом, сила деструктивных импульсов в их взаимодействии с либидинозными импульсами обеспечивает конституциональный базис для интенсивности жадности. Однако в то время как в одних случаях тревога преследования может усиливать жадность, в других (как я подчеркивала в “Психоанализе детей”) она может стать причиной наиболее ранних нарушений пищевого поведения.

Периодически повторяющиеся переживания удовлетворения и фрустрации являются мощным стимулом для либидинозных и деструктивных импульсов, для любви и ненависти. В результате получается, что грудь, в виде психического представления, в силу того, что она удовлетворяет, оказывается любимой и ощущается как “хорошая”; поскольку грудь является и источником фрустрации, она ненавидится и ощущается как “плохая”. Этот сильный контраст между “хорошей” и “плохой” грудью существует во многом благодаря недостаточной интегрированности Эго и благодаря процессам расщепления внутри Эго и в отношении к объекту. Существуют, однако, основания предполагать, что даже в течение 3 — 4 первых месяцев жизни ребенка “хорошие” и “плохие” объекты не полностью отделены друг от друга в его психике. Материнская грудь как в своем хорошем, так и в плохом аспекте сливается для ребенка с ее телесным присутствием; и отношение к матери как к личности устанавливается постепенно, начиная с наиболее ранних стадий.

Вдобавок к переживаниям удовлетворения и фрустрации, обусловленным внешними факторами, двойному отношению к первому объекту способствует множество эндопсихических процессов, и главным образом процессы проекции и интроекции. Младенец проецирует свои любовные импульсы и приписывает их удовлетворяющей его (“хорошей”) груди точно так же, как он приписывает фрустрирующей (“плохой”) груди проецируемые на нее деструктивные импульсы. Одновременно с этим посредством интроекции “хорошая” грудь и “плохая” грудь формируются внутри психики младенца.

Таким образом, картина объекта, внешнего и переведенного во внутренний план, в психике ребенка искажена фантазиями, тесно связанными с проецированием его импульсов на объект. “Хорошая” грудь — внешняя и внутренняя — становится прототипом всех полезных и удовлетворяющих объектов, “плохая” же грудь — прототипом всех внешних и внутренних преследующих объектов. Множество факторов, входящих в состав младенческого чувства удовлетворенности, таких, как смягчение чувства голода, удовольствие от сосания, свобода от дискомфорта и напряжения, а также чувство ребенка, что он любим, — все это становится атрибутом “хорошей” груди. Наоборот, любая фрустрация и дискомфорт приписываются “плохой” (преследующей) груди.

Сначала я опишу различные стороны отношения ребенка к “плохой” груди. Если мы рассмотрим картину, существующую в психике младенца — в том виде, в котором мы можем что-либо узнать о ней ретроспективно в анализе детей и взрослых, — мы обнаружим, что ненавидимая грудь приобрела орально-деструктивные качества импульсов самого младенца, возникающих в состояниях фрустрации и ненависти. В своих деструктивных фантазиях он кусает и разрывает грудь, уничтожает ее, пожирая. При этом у младенца возникает чувство, что грудь будет атаковать его точно так же. По мере того, как уретрально- и анально-садистические импульсы набирают силу, ребенок в своих представлениях начинает атаковать грудь с помощью ядовитой мочи и взрывчатых фекалий и ожидает, что грудь ответит ему той же ядовитостью и взрывчатостью. Детали его садистических фантазий определяют содержание его страхов, боязни внутренних и внешних преследователей, связанное в первую очередь с “плохой” грудью.

Так как воображаемые нападения на объект коренным образом подвержены влиянию жадности и страха жадности объекта, приписанной объекту благодаря проекции, то это является существенным элементом тревоги преследования: “плохая” грудь станет пожирать младенца столь же жадно, сколь жадно он желает пожирать ее.

Однако даже в течение наиболее ранних стадий тревога преследования в некоторой степени гасится отношением ребенка к “хорошей” груди. Я уже указывала выше, что, несмотря на то что чувства ребенка сконцентрированы на отношениях с матерью, которая кормит его и которая представлена своей грудью,

уже очень рано существуют и другие аспекты отношения к ней: даже очень маленькие дети реагируют на улыбку матери, на ее руки, голос, на то, как она держит ребенка и как заботится о его потребностях. Удовлетворение и любовь, которые младенец испытывает в этих ситуациях, в общем помогают нейтрализации тревоги преследования и даже ослаблению чувств утраты и преследования, берущих начало от переживания рождения. Его физическая близость к матери во время кормления — по существу, его отношение к “хорошей” груди — раз за разом помогает ему преодолевать тоску по потерянному прежнему состоянию и укрепляет его доверие к хорошим объектам (см. примечание № 1).

II

Характерным для младенческих эмоций является то, что по природе своей они экстремальны и обладают большой силой. Ребенок чувствует, что фрустрирующий (плохой) объект является ужасным преследователем, хорошую же грудь он склонен превращать в “идеальную” грудь, способную к осуществлению его жадных желаний и неограниченного, немедленного и вечно длящегося удовлетворения. Таким образом возникают чувства, связанные с идеальной и неистощимой грудью, всегда доступной и готовой удовлетворить. Другой фактор, содействующий идеализации хорошей груди,— это сила страха преследования, вызывающего у младенца потребность защититься от преследователя и, следовательно, приводящего к увеличению мощи все удовлетворяющего объекта. Идеализированная грудь образуется как естественное следствие преследующей груди, и поскольку идеализация преследующей груди обусловлена потребностью в защищенности от преследующих объектов, она является средством защиты против тревоги.

Пример галлюцинаторного удовлетворения может помочь нам понять те направления, в которых действует процесс идеализации. В этом состоянии фрустрация и тревога, происходящие от различных источников, устраняются, возвращается утраченная внешняя грудь вместе с чувством обладания идеальной грудью внутри себя. Мы можем также предположить, что младенец галлюцинирует страстно желаемое им пренатальное состояние. Так как галлюцинаторная грудь неистощима, жадность ребенка на какой-то момент удовлетворяется (но рано или поздно чувство голода возвращает его к внешнему миру, и фрустрация, со всеми вытекающими из нее эмоциями, переживается вновь).

В исполняющих желания галлюцинациях в игру вступают многие фундаментальные механизмы и защиты. Одним из них является всемогущий контроль над внутренними и внешними объектами, благодаря которому Эго считает возможным для себя полное обладание как внешней, так и внутренней грудью. Кроме того, в галлюцинации образ преследующей груди четко обособляется от груди идеализируемой, а переживания фрустрации — от переживаний удовлетворения. Мне кажется, что подобное обособление, равнозначное расщеплению объекта и чувств по отношению к нему, связано с процессом отрицания. Отрицание в своей наиболее крайней форме — в том виде, в котором мы находим его в галлюцинаторном удовлетворении,— эквивалентно уничтожению любых фрустрирующих объектов или ситуаций и, таким образом, тесно связано с сильным чувством всемогущества, которое существует на ранних этапах жизни. Ситуация фрустрации, объект, служащий ее причиной, плохие чувства, начало которым дает фрустрация (так же как и отделение частей Эго), переживаются как выходящие за рамки существования, как те, которые следует подвергнуть уничтожению и посредством этого достигнуть удовлетворения и ослабления тревоги преследования. Уничтожение преследующего объекта и ситуации преследования тесно связано с контролем над объектом, всемогущим контролем в его крайней форме. Я также допускаю, что в какой-то мере эти процессы действуют и в механизме идеализации.

Представляется также, что раннее Эго, кроме того, использует механизм уничтожения отщепленного аспекта объекта, расщепив объект или ситуацию и находясь при этом в состояниях, отличных от удовлетворяющих желание галлюцинаций. Например, в галлюцинации преследования путающая сторона объекта и ситуации, по-видимому, доминирует в такой степени, что хорошие качества должны быть полностью уничтожены (к сожалению, я не имею возможности обсудить это в данной статье). Кажется, что степень, в которой Эго обосабливает различные стороны объекта, значительно изменяется в различных состояниях, и от этого может зависеть, будет ли отрицаемое качество ощущаться как полностью вышедшее за рамки существования.

Тревога преследования существенно влияет на эти процессы. Мы можем предположить, что когда тревога преследования менее сильна, расщепление является менее обширным, а Эго, следовательно, в большей мере способно интегрировать себя и в некоторой степени синтезировать чувства к объекту. Вполне может быть, что какие-либо подобные шаги в интеграции возможны лишь в том случае, если в этот момент любовь, направленная на объект, преобладает над деструктивными импульсами (в конечном счете инстинкт жизни над инстинктом смерти). Тенденция Эго интегрировать себя может, я думаю, рассматриваться в качестве выражения инстинкта жизни.

Соединение чувства любви и деструктивных импульсов по отношению к одному и тому же самому объекту — груди — служит предпосылкой роста депрессивной тревоги, вины и стремления к репарации поврежденного объекта любви — “хорошей” груди. Это подразумевает, что по отношению к частичному объекту — материнской груди — временами переживается амбивалентность. В течение первых нескольких месяцев жизни такие состояния интеграции кратковременны. На этой стадии способность Эго к достижению интеграции, естественно, все еще очень ограниченна, чему содействует сила тревоги, преследования и процессов расщепления. Кажется, что по мере развития, переживания опыта синтеза и, как следствие этого, депрессивной тревоги сама депрессивная тревога увеличивает свою частоту и продолжительность; все это составляет часть роста и интеграции. С прогрессом в интеграции и в синтезе противоположных эмоций по отношению к одному объекту становится возможным смягчение деструктивных импульсов посредством либидо⁰. Это, однако, приводит и к фактическому ослаблению тревоги, что является фундаментальным условием для нормального развития.

Как я уже подчеркивала, существует великое разнообразие в силе, частоте и продолжительности процессов расщепления (не только среди разных людей, но и у одного и того же младенца в различные периоды). Характеристикой сложности и комплексности ранней эмоциональной жизни является то, что действует множество процессов — быстро чередуясь или даже одновременно. Например, скорее всего вместе с расщеплением груди на два аспекта, любимый и ненавидимый (хороший и плохой объекты), существует расщепление совсем другой природы, приводящее к чувству, что Эго, так же как и его объекты, разбито на части; эти процессы подчеркивают состояние дезинтеграции. Такие состояния, как я уже говорила, чередуются с другими, в которых мера интеграции и синтеза объекта проявляется в возрастающем порядке.

Ранние методы расщепления существенно влияют на способы, которыми на несколько более поздних стадиях осуществляется вытеснение, а это, в свою очередь, определяет степень взаимодействия между сознанием и бессознательным. Иначе говоря, степень, в которой различные части психики остаются проницаемыми в отношении друг друга, во многом определяется силой или слабостью ранних шизоидных механизмов. Внешние факторы играют первостепенную роль с самого начала жизни; вследствие этого мы имеем основания для предположения, что каждый возбудитель страха преследования подкрепляет шизоидный механизм, т. е. тенденцию Эго расщеплять себя и объект, тогда как каждое хорошее переживание укрепляет доверие к хорошим объектам и способствует интеграции Эго и синтезу объекта.

III

Некоторые умозаключения Фрейда косвенно указывают на то, что Эго развивается путем интроекции объектов. Что касается наиболее ранней ситуации, то “хорошая” грудь, интроецированная в ситуации счастья и удовлетворения, становится, на мой взгляд, жизненно важной частью Эго и укрепляет его способность к интеграции. Эта внутренняя “хорошая” грудь образует также полезный и доброкачественный аспект раннего Супер-Эго, укрепляет способность младенца любить и доверять хорошим объектам, усиливает побуждения к интроекции хороших объектов и ситуаций и является, следовательно, неотъемлемой составляющей процесса обретения уверенности в борьбе с тревогой; она становится полномочным представителем инстинкта жизни внутри психики ребенка. Хороший объект способен, однако, выполнять эти свои функции только в том случае, если он ощущается младенцем как “неповрежденный”, т. е. подразумевается, что объект был переведен во внутренний план преимущественно в обстановке любви и удовлетворения. Такие чувства предполагают, что удовлетворение от сосания было относительно не нарушено влияниями внешних или внутренних факторов. Основной источник душевных расстройств заключен в чрезмерности агрессивных импульсов, которые увеличивают жадность и понижают способность к перенесению фрустрации. Другими словами, когда в слиянии двух инстинктов инстинкт жизни берет верх над инстинктом смерти и соответственно либидо преобладает над агрессией, “хорошая” грудь способна более прочно сформироваться в психике младенца.

Однако орально-садистические желания, которые активны с самого начала жизни и легко приводятся в действие посредством фрустрации внутреннего или внешнего происхождения, неизбежно снова и снова рождают чувство того, что грудь разрушена в какой-то степени и внутри его, что является результатом его собственных жадных и пожирающих нападений на нее. Эти два аспекта интроекции существуют бок о бок.

Преобладание фрустрации или удовлетворения в отношении младенца к груди, вне сомнений, во многом определяется внешними условиями, но у меня существует небольшое сомнение в том, что конституциональные факторы, влияющие с самого начала процесса укрепления Эго, следует принимать в расчет. Я прежде выдвигала предположение, что способность Эго к перенесению напряжения является конституциональным фактором. Способность переносить тревогу, по сути своей сильная врожденная способность, в конечном итоге, как оказывается, зависит от преобладания либидинозных над агрессивными импульсами, т.е. от той роли, которую инстинкт жизни играет с самого начала в слиянии двух инстинктов.

Мое предположение о том, что оральное либидо, выраженное в сосательной функции, дает младенцу возможность интроецировать грудь (и сосок) в качестве относительно неуничтожимого объекта, не противоречит допущению, что деструктивные импульсы наиболее сильны на самых ранних этапах жизни. Факторы, оказывающие влияние на слияние и разделение двух инстинктов, все еще не ясны, но основания для сомнений в том, что в отношении к первому объекту — груди — Эго временами оказывается способно, используя расщепление, обосабливать либидо и агрессию, невелики.

Сейчас я хотела бы обратиться к той роли, которую играет проекция в превращениях тревоги преследования. В других работах я описывала, как орально-садистические импульсы пожирать и вычерпывать материнскую грудь начинают развиваться в фантазиях пожирания и опустошения материнского тела. Атаки, обусловленные другими источниками садизма, вскоре становятся сцеплены с этими оральными атаками, и происходит развитие двух основных направлений садистических фантазий. Первая форма — преимущественно орально-садистическая и тесно связанная с жадностью — заключается в опустошении материнского тела, выкачивании из него всего хорошего и желаемого. Другая форма фантазматических нападений — преимущественно анальных — заключается в наполнении тела матери плохими субстанциями и частями самости младенца, проецируемыми на нее в результате расщепления. Представлено это главным образом экскрементами, которые становятся средством повреждения, уничтожения или контролирования атакуемого объекта. Даже целая самость, ощущаемая как “плохая”, входит в материнское тело и начинает его контролировать. В этих различных фантазиях Эго овладевает внешними объектами, в первую очередь матерью, посредством проекции и делает их продолжением своей самости. Объекты в некоторой мере становятся представителями Эго, и эти процессы, с моей точки зрения, являются базисом для идентификации через проекцию, или “проективной идентификации”. Идентификация посредством интроекции и идентификация посредством проекции кажутся взаимно дополняющими друг друга процессами. Процессы, лежащие в основе проективной идентификации, вероятно, действуют уже в наиболее раннем отношении к груди. “Вампироподобное” сосание, опустошение груди развиваются в фантазиях младенца в прокладывание пути в грудь, а в дальнейшем — в тело матери. Соответственно проективная идентификация могла бы начаться одновременно с жадной орально-садистической интроекцией груди. Это предположение согласуется с точкой зрения, часто выражаемой другими авторами, относительно того, что интроекция и проекция взаимодействуют с самого начала жизни. Интроекция преследующего объекта, как мы уже видели, в некоторой степени определена проекцией деструктивных импульсов на этот объект. Влечение проецировать (“отбрасывать”), изгнание “плохого” возрастают вместе со страхом внутренних преследователей. Когда в проекции отражено доминирующее влияние страха преследования, объект, на который была спроецирована “плохая” самость, превращается в преследователя par excellence, который особенно страшен именно из-за того, что был наделен всеми худшими качествами субъекта. Реинтроекция этого объекта подкрепляет остроту страха, боязни внешних или внутренних преследователей. (Влечение к смерти или, скорее, опасности, с этим связанные, снова будет направлено вовнутрь.) Таким образом, существует устойчивое взаимодействие между страхом преследования, связанным с внешним и внутренним миром, взаимодействие, в котором процессы, включенные в проективную идентификацию, играют жизненно важную роль.

Проекция любовных чувств, входящая в состав процесса “прикрепления” либидо к объекту, является, я считаю, предпосылкой для нахождения хорошего объекта. Интроекция хорошего объекта стимулирует проекцию хороших чувств наружу, а это, в свою очередь, стимулирует повторную интроекцию и через нее укрепляет ощущения обладания хорошим внутренним объектом. Проекция хороших частей self или даже целой хорошей самости соответствует проекции плохой самости на объект и окружающий мир. Реинтроекция хорошего объекта и хорошей самости ослабляет тревогу преследования. Таким образом, одновременно улучшается отношение как к внутреннему, так и к внешнему миру, а Эго улучшает свою интегрированность и набирает силу.

Прогресс в интеграции, который, как я подчеркивала в более ранних разделах, зависит от временного преобладания любовных импульсов над деструктивными, приводит к скоропреходящим состояниям, в которых Эго синтезирует чувства любви и агрессивные импульсы по отношению к одному тому же объекту (прежде всего к материнской груди). Этот синтезирующий процесс инициирует следующий важный шаг развития (который с тем же успехом может протекать и одновременно): болезненные эмоции депрессивной тревоги и вины нарастают, агрессия смягчается под действием либидо, вследствие чего ослабевает тревога преследования; тревога, связанная с судьбой подвергающихся опасности внутренних и внешних объектов, приводит к усилению идентификации с ними; Эго, таким образом, пытается произвести репарацию и, кроме того, затормозить и подавить агрессивные импульсы, которые, как чувствуется, могут нанести вред любимому объекту.

С ростом интегрированности Эго переживания депрессивной тревоги возрастают по частоте и продолжительности. Одновременно, по мере разрастания сферы восприятия, в психике ребенка складывается концепция матери как единого целого и уникальной личности, концепция, которая перерастает пределы отношения к частям ее тела и к различным аспектам ее личностных свойств (таких, как ее запах, прикосновение, голос, улыбка, звук ее шагов и т.д.). Депрессивная тревога и вина постепенно фокусируются на матери как на личности и возрастают в интенсивности; депрессивная позиция выходит на передний план.

IV

До сих пор я описывала некоторые аспекты душевной жизни ребенка в течение первых трех-четырех месяцев. (Следует, однако, помнить, что длительности стадий развития может быть дана только грубая оценка в силу существования больших индивидуальных вариаций.) В изображении этой стадии в том виде, в каком я ее представила, основные особенности выделяются как характеристики. Параноидно-шизоидная позиция доминирует. Взаимодействие между процессами интроекции и проекции, а также реинтроекции и репроекции определяют развитие Эго. Отношение к любимой и ненавистной, “хорошей” и “плохой” груди является первым объектным отношением ребенка. Деструктивные импульсы и тревога преследования достигают крайнего предела. Желание неограниченного, беспредельного удовлетворения наряду с тревогой преследования вносят свой вклад в то, что младенец ощущает существование как “идеальной”, так и опасной, пожирающей груди, каждая из которых обособлена в психике ребенка. Эти два аспекта материнской груди интроецируются и формируют ядро Супер-Эго. Расщепление, всемогущество, идеализация, отрицание и контроль над внешними и внутренними объектами на этой стадии доминируют. Эти первые методы защиты экстремальны по своей природе, но хорошо гармонируют с интенсивностью ранних эмоций и ограниченной способностью Эго переносить острую тревогу. Несмотря на то что в некоторых отношениях эти защиты препятствуют процессу интеграции, они крайне важны для целостного развития Эго, так как они раз за разом облегчают тревогу младенца. Эта относительная и временная безопасность достигается преимущественно посредством обособления хорошего объекта от преследующего. Присутствие в психике хорошего (идеального) объекта дает возможность Эго временами поддерживать сильное чувство любви и удовлетворения. Хороший объект также служит защитой от преследующего объекта, так как ощущается как способный заменить его (как в примере с удовлетворяющими желание галлюцинациями). Эти процессы подчеркивают, как мне кажется, достойный внимания факт — быстроту, с которой ребенок переживает чередующиеся состояния полного удовлетворения и огромного дистресса. На этой ранней стадии способность Эго справляться с тревогой, предоставляя возможность сосуществования противоположным эмоциям по отношению к матери и соответственно двум ее аспектам — “хорошему” и “плохому”, все еще очень ограниченна. Это означает, что смягчение страха перед “плохим” объектом благодаря доверию к “хорошему” и рост депрессивной тревоги имеет место только в быстротечных переживаниях. Вследствие сменяющих друг друга процессов дезинтеграции и интеграции постепенно развивается более интегрированное Эго с возросшей способностью справляться с тревогой преследования. Отношение ребенка к частям тела его матери, сфокусированное на ее груди, постепенно сменяется отношением к ней как к личности.

Эти процессы, представленные в раннем детстве, могут быть рассмотрены в нескольких основных направлениях:

а).Эго, имеющее некоторые зачатки интеграции и связности и прогрессирующее в этом направлении. Эго также выполняет с самого начала жизни (ее постнатального периода) некоторые фундаментальные функции, поэтому Эго использует процессы расщепления и подавление инстинктивных желаний как некие защиты против тревоги преследования, которая переживается Эго с самого рождения.

b).Объектные отношения, которые формируются под влиянием либидо и агрессии, любви и ненависти, пропитанные, с одной стороны, тревогой преследования, а с другой — ее естественным следствием — вновь обретенной уверенностью во всемогуществе, происходящей от идеализации объекта.

c).Интроекция и проекция, тесно связанные с фантазматической жизнью ребенка и со всеми его эмоциями и, следовательно, интернализированные хорошие и плохие объекты, которые инициируют развитие Супер-Эго.

Вместе с возрастанием способности Эго справляться с тревогой происходит соответственное изменение методов защиты. Этому способствует рост чувства реальности и расширение диапазона удовлетворений, интересов и объектных отношений. Деструктивные импульсы и тревога преследования ослабевают; депрессивная тревога набирает силу, и начинается кульминационный период в ее развитии, который будет описан в следующем разделе.

МЛАДЕНЧЕСКАЯ ДЕПРЕССИВНАЯ ПОЗИЦИЯ

I

В течение второй четверти первого года жизни становятся заметны определенные изменения в интеллектуальном и эмоциональном развитии ребенка. Становится более дифференцированным его отношение к окружающему миру — как к предметам, так и к людям. Расширяется сфера удовлетворений и интересов, возрастает способность младенца выражать свои эмоции и общаться с людьми. Эти заметные перемены являются свидетельством постепенного развития Эго. Неуклонно развиваются сознательность, интеграция, интеллектуальные способности, отношения к окружающему миру и другие функции Эго. В то же время прогрессирует сексуальная организация ребенка: усиливаются уретральные, анальные и генитальные тенденции, хотя оральные импульсы и желания все еще остаются доминирующими. Имеется, таким образом, слияние различных источников либидо и агрессии, окрашивающее эмоциональную жизнь ребенка и приводящее в действие различные новые ситуации тревоги; сфера фантазий расширяется, они становятся более сложными и дифференцированными, соответственно наблюдаются и важные изменения в природе защит.

Все эти события находят свое отражение в отношении ребенка к его матери и в некоторой степени к отцу и другим людям. Все более укрепляется отношение к матери как к личности, которое постепенно развивалось в то время, когда грудь все еще оставалась главным объектом. Когда ребенок становится способен воспринять и интроецировать мать как личность (или, иначе говоря, как “цельный объект”), происходит усиление идентификации с ней.

Так как для способности Эго интроецировать мать и отца в качестве “целых объектов” необходима некоторая мера интеграции, дальнейшее и основное развитие по линии интеграции и синтеза начинается с выступлением на передний план депрессивной позиции. Происходит сближение различных аспектов объектов — любимых и ненавидимых, хороших и плохих, и теперь эти объекты становятся целостными персонажами. Процессы синтеза действуют во всей сфере внешних и внутренних объектных отношений, они охватывают контрастирующие аспекты интернализированных объектов (раннее Супер-Эго), с одной стороны, и внешние объекты — с другой. Эго также стремится ослабить противоречия между внутренним и внешним миром или, скорее, противоречия между внутренними и внешними образами. Вместе с этими синтетическими процессами происходит дальнейшая интеграция Эго, что приводит к увеличению сцепленности, согласованности между расщепленными частями Эго. Все эти процессы интеграции и синтеза становятся причиной того, что конфликт между любовью и ненавистью дает о себе знать в полную силу. Проистекающие из этого депрессивная тревога и чувство вины отличаются не только количественно, но и качественно, теперь амбивалентность переживается преимущественно по отношению к целым объектам. Любовь и ненависть сближаются еще больше, и теперь “хорошая” и “плохая” грудь, “хорошая” и “плохая” мать уже не могут быть обособлены в той мере, в какой это было на более ранних стадиях. Несмотря на то что сила деструктивных импульсов ослабевает, у младенца все еще остается ощущение, что они представляют большую опасность для любимого им объекта, теперь воспринимаемого как личность. Жадность и защиты против нее играют значительную роль на этой стадии вследствие того, что тревога, связанная с невосполнимой утратой любимого и необходимого объекта, склонна увеличивать жадность. Жадность, однако, ощущается как неконтролируемая, деструктивная и угрожающая внутренним и внешним объектам, к которым ребенок испытывает любовь. Эго, следовательно, все больше подавляет инстинктивные желания, и это может привести к определенным сложностям в получении ребенком удовольствия от приема пищи, а позже и к серьезным задержкам в образовании как отношений привязанности, так и эротических отношений.

Описанные выше этапы интеграции и синтеза приводят к возрастанию способности Эго осознавать усиливающуюся остроту психической реальности. Тревога, связанная с переведенной во внутренний план матерью, которая в восприятии ребенка является ранимой, повреждаемой, подверженной опасности уничтожения или уже уничтоженной и утраченной навсегда, приводит к усилению идентификации с поврежденным объектом. Идентификация укрепляет как стремление к репарации, так и попытки Эго подавить агрессивные импульсы младенца. Кроме того, Эго снова и снова прибегает к использованию маниакальной защиты. Как мы уже могли видеть ранее, отрицание, идеализация, расщепление и контроль над внешними и внутренними объектами используются Эго для противодействия тревоге преследования. С наступлением депрессивной позиции эти всемогущие методы в некоторой мере сохраняются, но теперь они используются преимущественно для борьбы с агрессивной тревогой. Кроме того, они претерпевают определенные изменения в связи с развитием процессов интеграции и синтеза, т.е. становятся менее экстремальными и более соответствуют возросшей способности Эго встречаться лицом к лицу с психической реальностью. В результате описанных изменений целей и форм ранних защит они теперь образуют маниакальную защиту.

Столкнувшись со множеством ситуаций тревоги, Эго стремится отрицать их, а когда тревога достигает наивысшего предела, Эго даже отрицает факт того, что оно вообще испытывает любовь к объекту. Результатом этого может стать длительное подавление любви и отворачивание от первичных объектов, в итоге приводящее к росту тревоги преследования, т. е. к регрессии до параноидно-шизоидной позиции.

Другим возможным последствием неудачи в преодолении младенческой депрессивной позиции может стать маниакально-депрессивное расстройство. Как следствие не исключены и тяжелые неврозы. Поэтому я придерживаюсь убеждения о центральном значении депрессивной позиции для первого года развития.

Попытки Эго контролировать внешние и внутренние объекты — метод, применявшийся в течение параноидно-шизоидной стадии главным образом для борьбы с тревогой преследования, тоже претерпевает изменения. С началом доминирования депрессивной тревоги контроль над объектами и импульсами используется Эго в основном для того, чтобы предотвратить фрустрацию, предупредить агрессию и вытекающую из нее опасность для любимого объекта, т. е., вообще говоря, для недопущения депрессивной тревоги.

Существуют также отличия в использовании расщепления объекта и самости. Несмотря на то что более ранние методы расщепления продолжают действовать, Эго теперь разделяет целостные объекты на неповрежденные живые и поврежденные, подвергающиеся опасности (возможно, даже умирающие или мертвые) объекты; расщепление, таким образом, в значительной мере становится защитой от депрессивной тревоги.

В то же время имеет место важный этап в развитии Эго, не только позволяющий Эго разворачивать более адекватные защиты против тревоги, но и приводящий, кроме того, к фактическому уменьшению тревоги. Продолжающееся соприкосновение с психической реальностью, являющееся частью преодоления депрессивной позиции, увеличивает понимание ребенком окружающего мира. Соответственно образ его родителей, прежде искаженный — от идеализированных до вселяющих ужас фигур,— постепенно становится ближе к реальному.

Как мы уже обсуждали в начале раздела, когда младенец интроецирует более успокаивающую его внешнюю реальность, его внутренний мир совершенствуется, а это, в свою очередь, посредством проекции совершенствует его картину окружающего мира. Таким образом, по мере того, как ребенок реинтроецирует снова и снова все более реалистичную и успокаивающую картину внешнего мира, а также в некоторой мере формирует внутри себя целостные и неповрежденные объекты, происходит постепенное и весьма важное развитие его Супер-Эго. Однако вместе со сближением хороших и плохих сторон внутренних объектов и смягчением плохих сторон хорошими изменяются отношения между Эго и Супер-Эго, т. е., иначе говоря, имеет место постепенная ассимиляция Супер-Эго со стороны Эго (см. примечание № 2).

На этой стадии в полную силу вступает в игру стремление к репарации поврежденных объектов. Это стремление, как мы уже могли видеть ранее, сложным образом сцеплено с чувством вины. Когда ребенок ощущает, что его деструктивные импульсы и фантазии направлены против целого объекта, любимого им и воспринимаемого как личность, происходит сильный рост чувства вины, а вместе с ним нарастает стремление восстанавливать, оберегать и воскрешать поврежденный любимый объект. Эти эмоции, на мой взгляд, равносильны состоянию скорби и защитам, которые от лица Эго пытаются преодолеть состояние скорби.

Поскольку стремление к репарации в конечном счете определено инстинктом жизни, оно заимствует либидинозные желания и фантазии. Эта тенденция становится составной частью всех сублимаций и с этих пор остается важнейшим способом ослабления и недопущения депрессии.

Кажется, не существует сторон душевной жизни младенца, которые на ранних этапах не были бы вовлечены Эго в защиту от тревоги. Не являются исключением и репарационные тенденции, которые ранее использовались “всемогущим” способом, а теперь становятся важной защитой. Чувства (фантазии) младенца можно описать следующим образом: “Моя мать исчезает, она может никогда не вернуться, она страдает, она мертва. Нет, этого не может быть, потому что я оживлю ее”.

Всемогущество убывает по мере того, как ребенок обретает большее доверие как к объектам, так и к их способности восстанавливаться.

Он чувствует, что все шаги в развитии, все его новые достижения доставляют удовольствие окружающим его людям и что таким образом он выражает свою любовь, уравновешивая или устраняя последствия вреда, причиненного его агрессивными импульсами, и восстанавливает любимый им поврежденный объект. Таким образом, закладывается фундамент для нормального развития: развиваются отношения с людьми, ослабевает тревога преследования, связанная с внутренними и внешними объектами, “хорошие” внутренние объекты формируются более надежно, результатом чего становится ощущение большей безопасности, и все это в общем укрепляет и обогащает Эго. Ставшее более сильным и целостным Эго, несмотря на то что теперь больше стали использоваться маниакальные защиты, снова и снова сводит вместе и синтезирует расщепленные стороны объекта и самости. Постепенно процессы расщепления и синтеза начинают применяться к аспектам, которые значительно менее обособлены друг от друга; возрастает восприятие реальности, и объекты предстают в более реалистичном свете. Все это приводит к возрастанию уровня адаптации к внешней и внутренней реальности.

Соответственно имеют место и перемены в отношении ребенка к фрустрации. Как мы уже видели, на самых ранних стадиях развития “плохой”, преследующий аспект матери (ее груди) утверждается в представлениях ребенка в качестве всего фрустрирующего и злого, как внешнего, так и внутреннего. Когда чувство реальности ребенка в его отношении к объектам и доверие к ним возрастают, он становится в большей мере способен различать фрустрацию, которая навязана извне, и фантастические внутренние опасности. Соответственно его ненависть и агрессия становятся более тесно связаны с актуальной фрустрацией или ущербом, причиняемыми внешними факторами. Это шаг по направлению к более реалистичным и объективным методам в борьбе с собственной агрессией, пробуждающий меньше вины и позволяющий ребенку в конечном счете пережить, а также сублимировать свою агрессию более Эго-синтонным путем.

Вдобавок более реалистичное отношение к фрустрации, подразумевающее ослабление страха преследования, связанного с внутренними и внешними объектами, приводит к увеличению способности ребенка повторно формировать хорошее отношение к матери и другим людям, когда фрустрирующее переживание уже не оказывает своего влияния. Иначе говоря, рост адаптации к реальности, тесно связанный с переменами в работе проекции и интроекции, приводит к более спокойному отношению к внешнему и внутреннему миру. А это ведет к уменьшению уровня агрессии и амбивалентности и в результате позволяет стремлению к репарации сыграть свою роль более полноценно. Такими способами процесс скорби, являющийся следствием депрессивной позиции, постепенно перерабатывается.

Когда ребенок достигает критической стадии трех-шести месяцев и сталкивается с конфликтами, виной и печалью, свойственными депрессивной позиции, его способность переносить тревогу будет в какой-то степени детерминирована его более ранним развитием, т. е. мерой, в которой он в течение первых трех-четырех месяцев был способен принимать и формировать “хорошие” объекты, образующие впоследствии сердцевину ядра Эго. Если этот процесс был успешен, включая отсутствие избыточной тревоги преследования и процессов расщепления, и достигнута определенная мера интеграции, то тревога преследования и шизоидные механизмы постепенно ослабевают, а Эго становится способно интроецировать целостные объекты и формировать их во внутреннем плане, тем самым преодолевая депрессивную позицию. Если, однако, Эго не способно справляться со множеством тяжелых ситуаций тревоги, неизбежно возникающих на этой стадии и являющихся недостатком, на который коренным образом повлияли внешние и внутренние факторы, то может иметь место сильная регрессия от депрессивной к параноидно-шизоидной позиции. Это также может воспрепятствовать интроекции целостных объектов и сильно повлиять на развитие как в течение первого года, так и в продолжение всего детства.

II

Моя гипотеза о младенческой депрессивной позиции основана на фундаментальных психоаналитических концепциях, касающихся ранних стадий жизни, т.е. на теориях первичной интроекции и преобладания орального либидо и каннибалистических импульсов у маленького ребенка. Эти открытия Фрейда и Абрахама коренным образом содействовали достижению понимания этиологии душевных расстройств. Развивая эти концепции и применяя их для понимания психики, необходимость чего возникает в детском анализе, я пришла к пониманию сложности ранних процессов и переживаний и их влияния на эмоциональную жизнь младенца; это, в свою очередь, позволило пролить свет на этиологию душевных расстройств. В частности, я пришла к выводу о существовании чрезвычайно тесной связи между инфантильной депрессивной позицией и феноменом скорби и меланхолии.

Продолжая работу Фрейда по исследованию меланхолии, Абрахам обнаружил одно из коренных различий между нормальной скорбью, с одной стороны, и ненормальной скорбью — с другой (см. примечание № 3). В случае нормальной скорби личность достигает успеха в формировании потерянной любимой личности внутри своего Эго, в то время как при меланхолии и патологической скорби этот процесс не заканчивается так успешно. Абрахам также описал некоторые из фундаментальных факторов, от которых зависят удача или неуспех данного процесса. В случае, если каннибалистические импульсы слишком сильны, интроекция потерянного любимого объекта терпит неудачу, что приводит в результате к болезни. В состоянии нормальной скорби субъект также стремится восстановить утраченную любимую личность внутри своего Эго, и это ему удается. Происходят не только, как подметил Фрейд, пересмотр и реинвестиция удержаний (катексисов), связанных с потерянным любимым объектом, но и в ходе этого процесса формирование утраченного объекта внутри психики субъекта.

В моей работе “Скорбь и ее взаимосвязь с маниакально-депрессивными состояниями” я выразила следующее мнение: “Мой опыт приводит меня к выводу, что хотя и правда то, что создание личностью потерянного объекта любви внутри себя является характерной чертой нормальной скорби, однако в первый раз этого не происходит; но благодаря работе скорби имеет место восстановление этого объекта, как и всех других любимых внутренних объектов, которые ощущаются младенцем как утраченные”. Всякий раз, когда возникает печаль, нарушается ощущение надежного обладания любимыми внутренними объектами, так как это воскрешает ранние тревоги, связанные с поврежденными и уничтоженными объектами, с разбитым вдребезги внутренним миром. Чувство вины и тревога преследования — младенческая депрессивная позиция — реактивируются в полную силу. Успешное восстановление внешнего любимого объекта, о котором скорбел ребенок и интроекция которого усиливалась благодаря скорби, означает, что любимые внутренние объекты реконструированы и вновь обретены. Следовательно, тестирование реальности, характерное для процесса скорби, является не только средством возобновления связей с внешним миром, но и средством воссоздания разрушенного мира. Скорбь, таким образом, включает в себя повторение эмоциональных ситуаций, пережитых ребенком в депрессивной позиции. Находясь под давлением страха потери любимой им матери, ребенок пытается решать задачу формирования и интегрирования своего внутреннего мира, постепенного создания хороших объектов внутри себя.

Одним из основных факторов, определяющих исход утраты любимого объекта, а также будет ли потеря (из-за смерти или по другим причинам) объекта любви приводить к маниакально-депрессивным расстройствам или она будет нормально преодолена, является, на мой взгляд, мера успешности преодоления депрессивной позиции на первом году жизни и успешность образования внутри психики младенца интроецированных любимых объектов.

Депрессивная позиция тесно связана с коренными изменениями в либидинозной организации ребенка, так как в течение этого периода — около середины первого года — ребенок достигает ранних стадий прямого и инвертированного Эдипова комплекса. В данной работе я ограничиваюсь только отчетом о ранних стадиях Эдипова комплекса. Эти стадии характеризуются важностью той роли, которую все еще играют в психике ребенка частичные объекты, в то время как уже наличествуют отношения к целым объектам. Кроме того, все еще преобладает оральное либидо, хотя генитальные желания, возрастающие под воздействием фрустрирующих переживаний в отношении к матери, переносятся с материнской груди на отцовский пенис.

Генитальные желания младенцев обоих полов объединяются с оральными желаниями, результатом чего становится в равной мере и оральное, и генитальное отношение к пенису отца. Генитальные желания также направлены и на мать. Желания младенцем отцовского пениса тесно связаны с ревностью по отношению к матери, поскольку ребенок чувствует, что она получает желаемый им объект. Эти разнородные эмоции и желания у обоих полов являются основой как прямого, так и инвертированного Эдипова комплекса.

Другим аспектом ранних Эдиповых стадий является существенная роль, которую играет “внутренняя сторона” матери и собственная “внутренняя сторона” в психике ребенка. В течение предшествующего периода, когда преобладали деструктивные импульсы (параноидно-шизоидная позиция), младенец страстно желал проникнуть в материнское тело и вступить во владение его содержимым, что по сути своей является желанием преимущественно оральным и анальным. Это стремление все еще действует на следующем этапе (депрессивная позиция), но с ростом генитальных желаний оно все больше направлено на отцовский пенис (приравниваемый к ребенку и фекалиям), который, как чувствует ребенок, всегда содержится в материнском теле. Одновременно с этим оральные желания по отношению к отцовскому пенису приводят к его интернализации, и этот переведенный во внутренний план пенис в качестве как “хорошего”, так и “плохого” объекта начинает играть важную роль во внутреннем объектном мире ребенка.

Ранние этапы развития Эдипова комплекса обладают величайшей сложностью: здесь сводятся в одну точку желания, происходящие из различных источников; желания эти направлены как на частичные, так и на целые объекты; желаемый и ненавидимый ребенком отцовский пенис существует для него не только как часть тела отца, но и одновременно ощущается ребенком как существующий внутри материнского тела.

Дает о себе знать зависть, которая свойственна оральной жадности. Моя аналитическая работа дает мне доказательства того, что зависть (перемежающаяся с чувствами любви и удовлетворения) первоначально направлена на кормящую грудь. С началом развития Эдиповой ситуации к этой первичной зависти добавляется ревность. Чувства ребенка в отношении обоих родителей, кажется, протекают следующим образом: в то время, когда ребенок фрустрирован, у него появляются бессознательные фантазии о том, что отец или мать обладают желаемым объектом, которого он, ребенок, лишен,— грудью матери, пенисом отца — и обладают им постоянно. В силу интенсивности эмоций и жадности маленьких детей им свойственно приписывать родителям состояние постоянного обоюдного удовлетворения оральной, анальной и генитальной природы.

Эти сексуальные теории являются основанием для комбинирования младенцем родительских фигур следующим образом: мать, содержащая в себе пенис отца или всего отца; отец, содержащий в себе грудь матери или всю мать; родители, нераздельно слитые в половом сношении.

Кроме того, такие фантазии способствуют изобретению ребенком “женщины с пенисом”. В дальнейшем, вследствие переведения во внутренний план, ребенок образует подобные комбинированные родительские фигуры внутри себя, и это служит доказательством фундаментальной для многих ситуаций тревоги психотической природы.

По мере развития более реалистичного отношения к родителям младенец начинает воспринимать их как обособленных персонажей, т. е. примитивно комбинированные родительские фигуры теряют свою силу.

Эти достижения тесно связаны с депрессивной позицией. У обоих полов страх утраты матери, первичного любимого объекта, иначе говоря, депрессивная тревога, содействует возникновению потребности в заменителях. С этой потребностью ребенок прежде всего обращается к отцу, интроецированному уже на этой стадии как “целостный” объект, в надежде получить удовлетворение.

Таким образом, либидо и депрессивная тревога в некоторой степени отклоняются от матери, и этот процесс распределения стимулирует объектные отношения, а также ослабляет интенсивность депрессивных чувств. Ранние стадии “прямого” и “инвертированного” Эдипова комплекса, следовательно, влекут за собой облегчение тревоги младенца и помогают ему преодолеть депрессивную позицию. В то же время, однако, возникают новые конфликты и тревога, поскольку эдипальные желания по отношению к родителям, включающие зависть, соперничество и ревность, чувства, которые на этой стадии все еще мощно подкреплены орально-садистическими импульсами, теперь переживаются по отношению к двум людям, любимым и ненавидимым одновременно. Преодоление этих конфликтов, впервые возникающих на ранних стадиях Эдипова комплекса, является частью процесса модификации тревоги, который растянут и охватывает младенчество и первые годы детства.

Подведем итог: депрессивная тревога играет жизненно важную роль в раннем развитии ребенка, и нормой является завершение инфантильных неврозов где-то к сроку около середины первого года жизни, что сопровождается модификацией депрессивной тревоги и тревоги преследования. Однако фундаментальные шаги в преодолении депрессивной позиции совершаются, когда ребенок формирует “целостные” объекты, т. е. в течение второй половины первого года, и вполне обоснованным будет утверждение, что если эти процессы были удачны, то заложена одна из важнейших предпосылок нормального развития. В этот период снова и снова активизируются тревога преследования и депрессивная тревога, как, например, в переживании прорезания зубов и отлучения от груди. Это взаимодействие между тревогой и физическими факторами является одним из аспектов комплексного процесса развития (включающего также все эмоции и фантазии ребенка) в течение первого года; в некоторой мере это затрагивает и всю жизнь человека.

На всем протяжении этого раздела я подчеркивала, что препоны в объектных отношениях и эмоциональном развитии имеют ступенчатую природу. Факт постепенного развития депрессивной позиции объясняет, почему эффект, который она оказывает на младенца, не возникает внезапно.

Мы также не должны забывать о том, что одновременно с переживанием депрессивных чувств происходит развитие методов противодействия им. Это, на мой взгляд, является одним из коренных различий между ребенком, переживающим тревогу психотической природы, и психотиком-взрослым. В то время, когда ребенок переживает эту тревогу, уже работают процессы, которые должны привести к ее модификации (см. примечание № 4).

ДАЛЬНЕЙШЕЕ РАЗВИТИЕ И МОДИФИКАЦИЯ ТРЕВОГИ

I

Инфантильный невроз может быть определен как комбинация процессов, приводящих к ограничению, преодолению и модификации тревог психотической природы. Фундаментальные шаги в модификации тревоги преследования и депрессивной тревоги являются частью развития, происходящего в течение первого года.

Все аспекты развития, содействующие процессу модификации тревоги и, следовательно, ее перемене, могут быть поняты только в их взаимодействии со всеми факторами развития. Например, обретение физических навыков, игровая деятельность, общее интеллектуальное развитие и развитие речи, приучение к чистоте, рост сублимаций, расширение спектра объектных отношений, прогресс в либидинозной организации ребенка — все эти достижения неотделимо переплетены с различными аспектами младенческого невроза, а в конечном итоге и с модификацией тревог и защит, используемых против них. В данной работе я могу только выделить некоторые из этих факторов и показать, как они содействуют модификации тревоги.

Первыми преследующими объектами, внешними и внутренними, как мы уже видели, являются “плохая” грудь матери и “плохой” пенис отца, а также страхи преследования, относящиеся к взаимодействию внутренних и внешних объектов. Эти тревоги, первоначально сфокусированные на родителях, находят выражение в ранних фобиях и оказывают сильное влияние на отношение ребенка к родителям. Как тревога преследования, так и депрессивная тревога коренным образом содействуют возникновению конфликта, вытекающего из Эдиповой ситуации, а также оказывают влияние на либидинозное развитие.

Генитальные желания, направленные на обоих родителей, инициирующие ранние стадии Эдипова комплекса (где-то в середине первого года жизни), первоначально переплетены с оральными, анальными и уретральными желаниями и фантазиями как либидинозной, так и агрессивной природы. Тревоги психотической природы, начало которым дают деструктивные импульсы из разных источников, стремятся, в свою очередь, укрепить эти импульсы, и если они чрезмерны, то это содействует сильной фиксации на прегенитальных стадиях.

Либидинозное развитие, таким образом, на каждом шагу подвержено влиянию тревоги, так как тревога приводит к фиксации на прегенитальных стадиях, снова и снова вызывает регрессию к ним. С другой стороны, тревога и вина, а также последствия репарационных тенденций добавляют силы либидинозным желаниям и стимулируют дальнейшее либидинозное развитие; благодаря предоставляемому ими опыту либидинозного удовлетворения смягчается тревога и удовлетворяется потребность в репарации. Тревога и вина, следовательно, иногда сдерживают, а временами и усиливают либидинозное развитие. Эти колебания различны не только у разных людей, но и у одного и того же ребенка они могут варьировать в зависимости от сложного взаимодействия внешних и внутренних факторов, оказывающих влияние в данный момент.

Во время существования неустойчивых позиций прямого и инвертированного Эдипова комплекса переживаются все ранние тревоги. На этих позициях постоянно возбуждаются благодаря ревности, ненависти и соперничеству как тревога преследования, так и депрессивная тревога. Тревога, сфокусированная на родителях как на внутренних объектах, однако, постепенно преодолевается и ослабевает под действием безопасности, ощущаемой младенцем в отношении к внешним родительским фигурам.

Генитальные тенденции постепенно усиливают свое влияние на взаимодействие прогрессирования и регрессирования, которое в значительной мере подвержено влиянию тревоги. В результате возрастает способность к репарации, расширяется ее диапазон, а сублимация набирает силу и становится стабильнее; на генитальном уровне все это тесно связано с самой креативной потребностью человека. Генитальные сублимации в женской позиции сцеплены, связаны с плодородием, способностью давать жизнь и таким образом воссоздавать утраченные или поврежденные объекты. В мужской позиции элемент жизнесозидания подкрепляется фантазиями об оплодотворении и, следовательно, оживлении или восстановлении поврежденной или уничтоженной матери. Гениталии, таким образом, предстают не только как органы созидания, но и как средство починки и воссоздания.

Преобладание генитальных устремлений подразумевает большой прогресс в Эго-интеграции, так как эти устремления принимают либидинозные и репарационные желания прегенитальной природы, и, таким образом, происходит синтез прегенитальных и генитальных репарационных тенденций. Например, способность получать “хорошее”, в первую очередь желаемую пищу и любовь от матери и потребность кормить ее в ответ, таким образом восстанавливая ее, является важным условием успешного генитального развития и базисом для оральных сублимаций.

Растущая сила генитального либидо, включающая прогресс способности к репарации, развивается бок о бок с постепенным ослаблением тревоги и вины, вызванных деструктивными стремлениями, несмотря на то что в Эдиповой ситуации генитальные желания являются причиной конфликта и вины. Из этого следует, что первенство генитальных тенденций подразумевает ослабление оральных, уретральных и анальных направлений и тревог. В процессе преодоления Эдипова конфликта и достижения примата генитальной зоны ребенок обретает способность надежно образовывать хорошие объекты в своем внутреннем мире и развивать стабильное отношение к своим родителям. Все это означает, что он постепенно преодолевает и модифицирует тревогу преследования и депрессивную тревогу.

Есть основания предполагать, что, как только младенец направляет свой интерес на какие-либо объекты помимо груди матери — на другие части ее тела, окружающие его объекты, части своего собственного тела и т.д.,— начинается процесс, который существенно важен для роста сублимаций и объектных отношений. Любовь, желания (как агрессивные, так и либидинозные), тревога переносятся с первого и единственного объекта — с матери — на другие объекты. Развиваются новые интересы, которые замещают собой отношение к первичному объекту. Этот первичный объект, однако, существует не только во внешней, но и в интернализированной форме, и это отклонение от прямого направления эмоций и чувств, которые становятся связаны с внешним миром, тесно связано с проекцией. Во всех этих процессах огромное значение имеют функция формирования символов и фантазматическая активность.

Когда возникает депрессивная тревога, и в частности с наступлением депрессивной позиции, Эго испытывает влечение к проекции, отклонению от прямого направления и распределению желаний и эмоций, так же как и вины и репарационных стремлений в пользу новых объектов и интересов. Эти процессы, на мой взгляд, являются движущей силой сублимаций в течение всей жизни. Предпосылкой успешного развития сублимаций (так же как и объектных отношений и либидинозной организации) является то, что любовь к первому объекту может быть сохранена, в то время как желания и тревоги должны быть распределены и должна быть изменена их направленность. Если в отношении к первому объекту преобладают обиды и ненависть, опасности могут подвергнуться сублимации и отношение к объекту-заместителю.

Другое нарушение способности к репарации и, следовательно, сублимации может произойти, если по причине неудачи в преодолении депрессивной позиции подавлена надежда произвести репарацию, или, иначе говоря, если младенец впал в отчаяние и уже не надеется восстановить любимые объекты.

II

Как уже говорилось выше, все аспекты развития тесно связаны с младенческим неврозом. Характерной особенностью младенческого невроза являются ранние фобии, которые существуют в течение первого года жизни и, изменяя форму и содержание, рецидивно возникают на всем протяжении периода детства. В содержание ранних фобий входят как тревога преследования, так и депрессивная тревога. Фобии включают в себя сложности в кормлении, pavor nocturnus, тревоги, связанные с отсутствием матери, страх перед незнакомцами, нарушения в отношении к родителям и в объектных отношениях вообще. Потребность переносить вовне преследующий объект является неотъемлемым элементом механизма фобии. Эта потребность обусловлена как тревогой преследования (связанной с Эго), так и депрессивной тревогой, центрированной на опасностях, которые угрожают хорошим объектам со стороны внутренних преследователей. Страхи перед внутренним преследованием также находят свое выражение в ипохондрических тревогах. Кроме того, они вносят свой вклад в различные телесные заболевания, например частые простудные заболевания у маленьких детей.

Существенным фактором и того, и другого является страх, связанный с преследователем, находящимся внутри тела (нападение переведенных во внутренний план плохих объектов или ущерб, нанесенный внутренним объектам садизмом субъекта, например, посредством его опасных экскрементов), и то, и другое ощущается как несущее физическую угрозу Эго. Прояснение сути процессов, лежащих в основании трансформации этих тревог преследования в телесные симптомы, могло бы пролить свет на проблемы истерии.

Оральные, уретральные и анальные тревоги (которые являются составной частью как приобретения, так и торможения навыков чистоты) являются базовыми характерными чертами в симптоматологии младенческого невроза. Характерной особенностью инфантильного невроза также является то, что в течение первых лет жизни имеют место рецидивы разного рода. Как мы уже видели, если тревога преследования или тревога депрессивной природы усиливается, то происходит регрессия к более ранней стадии и соответствующей ей ситуации тревоги. Подобные регрессии обнаруживают себя, например, в разрушении уже устоявшихся привычек к чистоте, или, допустим, явно уже преодоленная фобия повторно возникает в слегка измененной форме.

В течение второго года на передний план выходят обсессивные устремления; они как выражают, так и ограничивают оральные, уретральные и анальные тревоги. Обсессивные черты в этот период обнаруживаются в ритуалах отхода ко сну, ритуалах, связанных с навыками чистоты, с приемом пищи и т. д., а также в общей потребности в повторении (например, желание раз за разом слушать одни и те же истории, причем рассказываемые теми же словами, или снова и снова играть в одни и те же игры). Эти феномены, хотя и являются частью нормального развития ребенка, могут быть описаны и как невротические симптомы. Уменьшение или преодоление этих симптомов равносильно модификации оральной, уретральной и анальной тревог, что, в свою очередь, подразумевает модификацию тревоги преследования и депрессивной тревоги.

Способность Эго шаг за шагом разворачивать защиты, позволяющие ему в некоторой мере преодолеть тревоги, является существенно важной частью процесса модификации тревог. На самой ранней стадии (шизоидно-параноидной позиции) тревоге противопоставлялись такие экстремальные и мощные защиты, как расщепление, всемогущество и отрицание.

На следующей стадии (депрессивной позиции) защиты претерпевают, как мы уже видели, значительные изменения, которые характеризуются возросшей способностью Эго переносить тревогу. Так как на втором году продолжается дальнейший прогресс в Эго-развитии, младенец использует свою возрастающую адаптацию ко внешней реальности и свой растущий контроль над телесными функциями в тестировании внутренних опасностей посредством внешней реальности.

Все эти изменения являются отличительными признаками обсессивных механизмов, которые также могут быть рассмотрены в качестве очень важных защит. Например, благодаря приобретению привычек чистоплотности раз за разом происходит временное ослабление тревоги младенца, связанной с его опасными фекалиями (т. е. с их деструктивностью), внутренними “плохими” объектами и внутренним хаосом. Возможность контролировать сфинктер убеждает ребенка в том, что он способен контролировать и свои внутренние объекты и опасности. Сами экскременты, кроме того, служат доказательством против фантастических страхов перед их деструктивными качествами. Теперь они могут быть извергнуты по требованию матери или няньки, которые, показывая свое одобрение ситуации, в которой происходит испражнение, также, по мнению ребенка, одобряют и саму природу испражнений, тем самым превращая их в “хорошие”.

Результатом этого является возникающее у младенца ощущение, что возможно устранение того ущерба, который в его агрессивных фантазиях был нанесен экскрементами его внутренним и внешним объектам. Таким образом, усвоение навыков чистоплотности ослабляет чувство вины и приносит удовлетворение стремлению к репарации.

Обсессивные механизмы образуют важную часть Эго-раз-вития. Они дают Эго возможность временно сдерживать тревогу. Это, в свою очередь, помогает Эго достигнуть более высокого уровня интеграции и окрепнуть. Следовательно, постепенно становятся возможными преодоление, ослабление и модификация тревоги. Однако обсессивные механизмы являются только одной из защит, действующих на этом этапе. Если они чрезмерны и постепенно становятся основной защитной стратегией, это может быть воспринято как доказательство неспособности Эго эффективно справиться с тревогой психотической природы и служит доказательством того, что у ребенка развивается серьезный обсессивный невроз.

Другие фундаментальные перемены в защитах характеризуют тот период, когда набирает силу генитальное либидо. Как мы видели, когда это случается, Эго уже более интегрировано, адаптация к реальности более совершенна, функция сознания расширена, Супер-Эго тоже уже более интегрировано; происходит более полный синтез бессознательных процессов, т. е. процессов, происходящих внутри бессознательной части Эго и Супер-Эго; становятся более отчетливыми разграничения между сознательной и бессознательной частями психики. Эти шаги в развитии делают возможным доминирующее положение вытеснения среди других защит.

Существенным фактором вытеснения является запрещающий и штрафующий аспект Супер-Эго, аспект, усиливающийся в результате прогресса в организации Супер-Эго. Требования не допускать в сознание некоторые импульсы и фантазии как агрессивной, так и либидинозной природы, выдвигаемые Супер-Эго, легче воспринимаются Эго из-за того, что его развитие происходило параллельно с интеграцией и ассимиляцией Супер-Эго.

В предыдущем разделе я описывала, как в течение первых месяцев жизни Эго подавляет инстинктивные желания, первоначально под давлением тревоги преследования, а немного позднее — под давлением депрессивной тревоги. Дальнейшее развитие торможения инстинктов происходит тогда, когда Эго становится способным использовать вытеснение.

Ранее мы рассматривали, как Эго использует расщепление в течение параноидно-шизоидной стадии.

Механизм расщепления лежит в основании вытеснения (что и подразумевается во фрейдовской концепции), но в противоположность ранним формам расщепления, которые приводят к состоянию дезинтеграции, вытеснение обычно не приводит к дезинтеграции самости. Ввиду того что на этой стадии существует более высокоуровневая интеграция как в сознательной, так и в бессознательной части психики и так как в вытеснении расщепления преимущественно осуществляется разделение сознательного и бессознательного, ни одна из частей самости не испытывает той меры дезинтеграции, которая могла бы возникнуть на более ранних этапах. Однако степень, в которой процессы расщепления использовались в первые несколько месяцев жизни младенца, существенно влияет на использование вытеснения на более поздних стадиях. В случае, если ранние шизоидные механизмы и тревоги не были успешно преодолены, вместо проницаемой и текучей границы между сознанием и бессознательным получается ригидный барьер, что говорит о чрезмерности вытеснения и соответственно о нарушении развития. При умеренном вытеснении, напротив, более вероятно, что сознание и бессознательное будут “проницаемы” друг для друга, а следовательно, импульсы и их последствия будут в какой-то мере допущены к выходу из бессознательного и, возникая раз за разом, будут подвергнуты Эго процедуре отбора и сортировки. Выбор импульсов, фантазий и мыслей, которые должны подвергнуться вытеснению, зависит от возрастающей способности Эго воспринимать стандарты внешних объектов. Эта способность сцеплена с увеличением синтеза внутри Супер-Эго и ростом ассимиляции Эго и Супер-Эго.

Перемены в структуре Супер-Эго, происходящие постепенно и во всех отношениях связанные с развитием Эдипова комплекса, вносят свой вклад в то, что Эдипов комплекс постепенно угасает, давая начало латентному периоду. Другими словами, прогресс в либидинозной организации и различные механизмы регулирования, делающие Эго более совершенным, тесно связаны с модификацией тревоги преследования и депрессивной тревоги, которые вызываются переведенными во внутренний план родительскими образами; модификация тревоги подразумевает увеличение надежности и безопасности внутреннего мира.

Перемены, характеризующие начало латентного периода, рассматриваемые в свете модификации тревоги, могут быть обобщены следующим образом: отношение к родителям более надежное и безопасное; интроецированные родители более точно соответствуют образу реальных родителей; их стандарты, замечания и штрафные санкции восприняты и интернализированы, следовательно, вытеснение Эдиповых желаний более эффективно. Все это представляется кульминационным пунктом в развитии Супер-Эго, который является результатом процессов, происходящих в течение первого года жизни.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В данной работе я детально обсудила первые шаги в преодолении депрессивной позиции, которые служат отличительным признаком второй половины первого года жизни ребенка. Мы видели, что на самой ранней стадии, когда доминирует тревога преследования, объекты младенца имеют примитивную и преследующую природу: они пожирают, разрывают, отравляют, затопляют, т. е. являются результатом проекции разнообразных оральных, анальных, уретральных желаний и фантазий ребенка как на внешние, так и на внутренние объекты. Картина этих объектов изменяется шаг за шагом по мере развития процессов модификации тревоги и усовершенствования либидинозной организации, происходящих в психике ребенка.

Его отношение как ко внутреннему, так и к внешнему миру совершенствуется одновременно; взаимная зависимость между этими отношениями подразумевает изменения в процессах интроекции и проекции, которые являются существенными факторами ослабления тревоги преследования и депрессивной тревоги. Все это приводит к возрастанию способности Эго ассимилировать Супер-Эго и, таким образом, к росту силы Эго.

С достижением стабилизации некоторые фундаментальные факторы подвергаются переменам. Я не затронула этого момента в развитии Эго, которое, как я пыталась показать, на каждом своем шагу тесно связано с эмоциональным развитием и модификацией тревоги — переменами, происходящими в бессознательном, и теперь хочу подчеркнуть этот момент. Эти перемены, я думаю, станут более понятны, если мы свяжем их с происхождением тревоги. В этом вопросе я отсылаю читателей к моему утверждению о том, что деструктивные импульсы (инстинкт смерти) являются первичным фактором, обусловливающим тревогу.

Жадность возрастает по мере роста недовольства и ненависти, т. е. проявлений деструктивного влечения; но эти проявления, в свою очередь, подкрепляются тревогой преследования. Когда в ходе развития тревога ослабевает и более надежно держится в рамках, то же самое происходит с обидой и с ненавистью, а это в конечном счете приводит к уменьшению амбивалентности. Если выразить это в терминах влечений, получится следующее: когда младенческий невроз проходит свое развитие, т. е. когда тревога преследования и депрессивная тревога уже уменьшены и подвергнуты модификации, изменяется равновесие в слиянии двух влечений (влечения к жизни и влечения в смерти) и, следовательно, в слиянии либидо и агрессии. Это подразумевает важные перемены в бессознательных процессах, т. е. в структуре Супер-Эго и в сфере бессознательной (как и сознательной) части Эго.

Как мы уже видели, колебания между либидинозными позициями и между прогрессом и регрессией, которые так характерны для первого года, нераздельно связаны с чередованиями тревоги преследования и депрессивной тревоги, возникающими в раннем детстве. Эти тревоги, следовательно, являются не только существенным фактором в процессах фиксации и регрессии, но и, кроме того, влияют на ход психического развития.

Предпосылкой нормального развития является то, что во взаимодействии между регрессией и движением вперед уже достигаются и удерживаются фундаментальные аспекты развития. Иначе говоря, процесс интеграции и синтеза в начале развития не является основным и постоянно нарушается; если тревога постепенно модифицируется, прогресс непрестанно будет преобладать над регрессией и в ходе развития и преодоления младенческого невроза будет заложен базис психической стабильности.

ПРИМЕЧАНИЯ К РАЗДЕЛУ

№1

Маргарет А. Риббли описывает наблюдения, произведенные ею над 500 младенцами (“Младенческий опыт в отношении развития личности”, 1944), и некоторые из выражаемых ею точек зрения дополняют мои выводы, являющиеся результатом анализа маленьких детей.

Так, в отношении матери она особо подчеркивает потребность младенца быть окруженным материнским уходом с самого начала жизни, эта потребность не ограничивается одним лишь удовлетворением от сосания. Например, она пишет: “Многие из качеств и свойств личности ребенка зависят от его эмоциональной привязанности к матери. Эта привязанность (или, используя психоаналитический термин, можно назвать это “катексис” — удержание) к матери постепенно вырастает из удовлетворения, получаемого от нее. Мы изучили природу этого развивающегося отношения, которое так неуловимо, но тем не менее так существенно в своих деталях. Первоначально в его формирование вносят вклад три типа сенсорного опыта и переживаний, а именно тактильный, кинестетический (т. е. чувство положения тела) и опыт звуковой чувствительности. Развитие этих сенсорных способностей было отмечено почти всеми, кто наблюдал за поведением детей... но не было подчеркнуто их особое значение для личных отношений между матерью и ребенком”.

Важность “личных” отношений для физического развития ребенка подчеркивается ею в разных местах книги; например, она говорит: “...наиболее тривиальные нарушения норм в уходе за ребенком, такие, как слишком малый уход, или смены нянек, или перемены в общем режиме, часто приводят к таким расстройствам, как бледность, нерегулярное дыхание, расстройства пищеварения. У младенцев, конституционально чувствительных или имеющих нездоровую организацию, эти расстройства, если они слишком часты, могут надолго изменить ход развития (органического и психического) и нередко угрожают и самой жизни”.

В другом месте автор обобщает эти расстройства следующим образом: “Младенец ввиду несовершенства его мозга и нервной системы постоянно подвергается опасности функциональной дезорганизации. Внешняя опасность заключается во внезапной сепарации от матери, которая то ли интуитивно, то ли сознательно должна поддержать это функциональное равновесие. Запущенность или недостаток любви могут быть в равной мере губительны. Внутренне опасность проявляется в повышении напряжения, вызываемого биологическими потребностями и неспособностью организма удержать свою внутреннюю энергию или метаболическое равновесие и рефлекторную возбудимость. Может обостриться кислородное голодание, так как дыхательная система маленького ребенка еще недостаточно развита для того, чтобы адекватно работать в ситуации возрастающих внутренних требований, обусловленных быстрым развитием мозговых тканей”.

Эти функциональные расстройства, которые, согласно М. Риббли, могут доходить до уровня, угрожающего жизни, могут быть проинтерпретированы как проявление инстинкта смерти, который, согласно Фрейду, прежде всего направлен против.

самого организма (“По ту сторону принципа удовольствия”). Я утверждаю, что эти опасности, возбуждаемые страхом уничтожения, смерти, являются первичной причиной тревоги. Тот факт, что биологические, физиологические и психологические факторы связаны с самого начала жизни, иллюстрируется наблюдениями М. Риббли. Я в продолжение этого делаю вывод, что последовательность матери, ее константное присутствие, которые укрепляют либидинозное отношение ребенка к ней (и которое для детей “...конституционально чувствительных или имеющих нездоровую организацию...” существенным образом важно даже для того, чтобы выжить), служат опорой для инстинкта жизни в его борьбе с инстинктом смерти. В настоящем разделе и ранее я обсудила этот момент более полно.

Другой проблемный вопрос, в котором выводы Риббли и мои совпадают, касается перемен, происходящих, по ее описанию, приблизительно на третьем месяце жизни ребенка. Эти перемены могут быть рассмотрены в качестве физиологического дополнения тех изменений в эмоциональной жизни, которые я описываю как начало депрессивной позиции. Она говорит: “В это время взаимосогласованные деятельности — дыхание, пищеварение и циркулирование крови — начинают демонстрировать значительную стабильность, тем самым показывая, что автономная нервная система приняла на себя эти специфические функции. Из анатомии мы знаем, что зародышевые системы циркуляции обычно к этому времени сходят на нет... Где-то в это время типично взрослые паттерны мозговых волн начинают возникать в электроэнцефалограмме... и они, вероятно, индуцируют более зрелую форму мозговой активности. Поток эмоциональных реакций, не всегда хорошо дифференцированных, но ясно выражающих позитивное или негативное отношение, охватывает всю моторную систему... глаза хорошо фокусируются и способны повсюду следить за матерью... слуховые анализаторы функционируют нормально и позволяют различать производимые матерью звуки. Ее звук или вид вызывают позитивный эмоциональный ответ, что раньше достигалось только в улыбке и даже всплесках неподдельной радости”. Эти перемены, я думаю, тесно связаны с сокращением процесса расщепления и с прогрессом в Эго-интеграции и объектных отношениях, особенно в появлении у ребенка способности воспринимать и интегрировать мать в качестве целостной личности,— и все они описаны мною как происходящие во второй четверти первого года жизни в связи с началом депрессивной позиции.

№2

Если эти фундаментальные механизмы в отношениях между Эго и Супер-Эго не имели в достаточной мере места в раннем развитии, то одна из существенных задач психоанализа — дать пациенту возможность сделать это ретроспективно. Это возможно только посредством анализа наиболее ранних стадий развития (наряду с более поздними) и досконального анализа негативного переноса наряду с позитивным. В переменчивой ситуации переноса внешние и внутренние фигуры — “хорошие” и “плохие”,— которые главным образом формируют развитие Супер-Эго и объектных отношений, будут переноситься на аналитика. Следовательно, временами он должен служить символом пугающей фигуры или фигур, и только таким образом младенческая тревога преследования может быть в полной мере преодолена и ослаблена. Если аналитик склонен подкреплять позитивный перенос, он избегает того, чтобы играть в психике пациента роль “плохой” фигуры, и интроецируется преимущественно как “хороший” объект. Кроме того, в некоторых случаях вера в “хорошие” объекты может быть укреплена в достаточной мере, но при этом очень далека от стабильности, так как пациент не был способен пережить ненависть, тревогу и подозрения, которые на ранних стадиях жизни были связаны с опасными фигурами его родителей. И только в процессе анализа как негативного, так и позитивного переноса, в результате которого аналитик выступает попеременно то в роли хорошего, то в роли плохого объекта, любимой или ненавидимой фигуры, то вызывая восторг пациента, то рождая в нем страх, пациенту удается проработать, а следовательно, и модифицировать ранние стадии тревог; уменьшается расщепление между “плохими” и “хорошими” фигурами, они становятся более синтезированными, т. е. агрессия смягчается благодаря либидо. Иначе говоря, тревога преследования и депрессивная тревога, можно сказать, ослабляются в самом своем основании.

№3

Абрахам относит фиксацию либидо на оральном уровне к одному из наиболее существенных факторов в этиологии меланхолии. В отдельном случае он описывает эту фиксацию следующим образом: “В его депрессивных состояниях он превозмогал их благодаря страстному стремлению к материнской груди, стремлению, которое было неописумо мощным и отличным от всего остального. Если либидо все еще остается фиксированным на этой точке с повзрослением индивида, то можно считать заложенной одну из основных предпосылок развития меланхолической депрессии” (“Избранные труды”).

Абрахам привел достаточные основания в доказательство своих выводов, проливающих больше света на связь между меланхолией и нормальной скорбью, приводя выдержки из двух историй болезни. Это были действительно первые два случая маниакально-депрессивного заболевания, подвергнутые полному, законченному анализу,— новая ступень в развитии психоанализа. До этих пор не так много публиковалось клинических материалов в поддержку фрейдовской теории в исследовании меланхолии. Как говорил сам Абрахам: “Фрейд в общем описал очертания психосексуальных процессов, происходящих в психике меланхолика. Он был способен добиться интуитивных представлений о них из лечения случайно попадавшихся ему депрессивных пациентов, но и до сих пор не так много в литературе по психоанализу публикуется клинических материалов в поддержку его теории”.

Но даже на примере этих нескольких случаев Абрахам пришел к пониманию того, что уже в детстве (в возрасте 5 лет) присутствовало действительное состояние меланхолии. Он говорил, что склонен рассматривать это как случай “primal parathymia”, являющегося результатом Эдипова комплекса мальчика-пациента, и делал следующий вывод: “Это является тем состоянием психики, которое мы называем меланхолия”.

Шандор Радо в работе “Проблема меланхолии” (1928) пошел дальше и высказал предположение, что источник меланхолии может быть обнаружен в ситуации голода грудного ребенка. Он писал: “Наиболее глубокая точка фиксации в депрессивной диспозиции может быть обнаружена в ситуации угрозы потери любви (Фрейд), а более конкретно — в ситуации голода ребенка грудного возраста”. Ссылаясь на утверждение Фрейда о том, что в мании Эго еще раз сливается с Супер-Эго в единое целое, Радо сделал вывод, что “этот процесс является точным интрапсихическим повторением переживания такого слияния с матерью, которое имело место во время кормления грудью”. Тем не менее Радо не применил этого вывода к эмоциональной жизни младенца, он рассматривал свое умозаключение только в русле понимания этиологии меланхолии.

№4

Картина первых шести месяцев жизни, которую я наметила в общих чертах в этих двух подразделах, включает модификацию некоторых концепций, намеченных мною в работе “Психоанализ детей”. Там я описывала слияние агрессивных импульсов, происходящих от разных источников, как “фазу максимального садизма”. Я по-прежнему верю, что агрессивные импульсы достигают своего наивысшего накала в течение этого периода доминирования тревоги преследования; или, иначе говоря, что тревога преследования стимулируется деструктивным инстинктом и постоянно подпитывается благодаря проекции деструктивных импульсов на объект. Можно считать отличительной особенностью тревоги преследования то, что она увеличивает ненависть и атаки на те объекты, которые ощущаются как преследователи, и в то же время это, в свою очередь, укрепляет чувство преследования.

Некоторое время спустя после опубликования “Психоанализа детей” я разработала концепцию депрессивной позиции. С моей нынешней точки зрения, ситуация видится мне так: по мере продвижения в развитии объектных отношений между тремя и шестью месяцами ослабевают как деструктивные импульсы, так и тревога преследования и на первое место выходит депрессивная тревога. Итак, хотя мои взгляды на тесную связь между преобладанием садизма и тревогой преследования и не изменились, я должна все же внести небольшие изменения в то, что касается датировки. Раньше я считала, что фаза максимального садизма достигает своего крайнего предела где-то около середины первого года; теперь я считаю, что она растянута на три первых месяца жизни и соответствует параноидно-шизоидной позиции, которая описана ранее. Если мы допускаем существование некоторой (индивидуально варьирующейся) общей суммы агрессии у маленького ребенка, то ее величина, я думаю, в самом начале постнатальной жизни не может быть меньше, чем на стадии, когда каннибалистические, уретральные и анальные импульсы и фантазии действуют в полную силу. Пользуясь терминами только количества (что, однако, было бы не совсем верно, так как не берутся в расчет различные другие — неколичественные — факторы, детерминирующие действие двух основных влечений), можно сказать, что, по мере того как увеличивается количество источников агрессии и становится возможным все большее число ее проявлений, происходит процесс ее распределения. Развитию свойственно постепенное введение в игру возрастающего числа склонностей, и тот факт, что импульсы и фантазии, происходящие из различных источников, частично перекрываются, взаимодействуют и подкрепляют друг друга, тоже может быть рассмотрен как выражение прогресса интеграции и синтеза.

К тому же слияние агрессивных импульсов и фантазий согласовывается со слиянием оральных, анальных и уретральных фантазий либидинозной природы. Это означает, что противостояние либидо и агрессии завершается на более широком поле. Как сказано в моей работе “Психоанализ детей”, “возникновение тех этапов в организации, к которым мы подступили, связано, я бы сказала, не только с теми позициями, которые либидо отвоевало и на которых утвердилось в своей борьбе с влечением к смерти, но и, поскольку два этих компонента навечно объединены в той же мере, что и противопоставлены, с возрастающим взаимодействием между ними”.

Способность ребенка занимать депрессивную позицию и образовывать целостные объекты внутри себя подразумевает, что он уже не так сильно подчинен господству деструктивных импульсов и тревоги преследования, как на более ранней стадии. Возрастание интеграции вызывает изменения в природе тревоги, так как, когда любовь и ненависть в отношении к объекту становятся более синтезированными, это рождает огромную душевную боль — депрессивные чувства и вину. Ненависть в некоторой степени смягчается любовью, результатом этого является изменение качества эмоций по отношению к объекту. В то же время прогресс в интеграции и объектных отношениях позволяет Эго развивать более эффективные методы противодействия тревоге и деструктивным импульсам, служащим ее причиной. Однако мы не должны забывать о значении того факта, что садистические импульсы, особенно с тех пор, как они действуют сразу в различных зонах, являются наиболее мощным фактором в конфликтах, возникающих у ребенка на этой стадии; по сути, депрессивная позиция состоит в тревоге ребенка, связанной с тем, как бы не повредить или не уничтожить своим садизмом любимые им объекты.

Эмоциональные и психические процессы в течение первого года жизни (продолжающиеся на протяжении первых 5 — 6 лет) могут быть определены в понятиях успеха — неудачи в борьбе между агрессией и либидо; преодоление депрессивной позиции подразумевает, что в этой борьбе (которая возобновляется с каждым психическим или физическим кризисом) Эго оказывается способно развить адекватные способы противодействия модифицированным тревогам (тревогам преследования и депрессивным тревогам), а в конечном итоге — методы ослабления и удержания в разумных пределах агрессии, направленной на любимые объекты.

Я предпочитаю термин “позиция” при упоминании о параноидной и депрессивной фазе из-за того, что эти группировки тревог и защит хоть и появляются впервые на самых ранних стадиях, но не ограничиваются их пределами, а снова и снова возникают в течение первых лет детства и при определенных обстоятельствах в ходе всей позднейшей жизни.

 

М.Кляйн

РОЛЬ ФРУСТРАЦИИ В РАЗВИТИИ

II

Я много говорю о желании младенца обладать неистощимой, всегда доступной для него грудью. Но, как я предположила ранее, он хочет не только пищи, он также хочет, чтобы его освободили от деструктивных импульсов и персекуторной тревоги. Это чувство, что мать всесильна и может избавить от любой боли и зла, исходящих из внешних и внутренних источников, можно также найти и при анализе взрослых. Между прочим, я хотела бы сказать, что очень благоприятные изменения в кормлении детей, произошедшие в последние годы, в отличие от довольно жесткого способа кормления по расписанию, не могут тем не менее сами по себе предотвратить затруднений ребенка, так как мать не может устранить его деструктивных импульсов и персекуторной тревоги. Необходимо рассмотреть еще один момент. Слишком тревожное отношение со стороны матери, которая каждый раз, как ребенок плачет, тут же дает ему есть, не помогает ребенку. Он чувствует тревогу матери, и это увеличивает его собственную тревогу. Я также встречала у взрослых обиды на то, что им не давали достаточно поплакать, и они поэтому потеряли способность выражать тревогу и горе (и получать таким образом облегчение), так что ни агрессивные импульсы, ни депрессивные тревоги не могли найти себе полного выхода. Интересно, что Абрахам упоминает среди факторов, лежащих в основе маниакально-депрессивного расстройства, как чрезмерную фрустрацию, так и слишком сильное потакание желаниям, поскольку фрустрация, если она не чрезмерна, является стимулом адаптации к внешнему миру и способствует развитию чувства реальности. Действительно, определенная доля фрустрации, за которой следует удовлетворение, может дать младенцу чувство, что он способен справиться с тревогой. Я также обнаружила, что неисполненные желания младенца, которые до некоторой степени и невозможно исполнить, вносят важный вклад в его сублимации и творческую деятельность. Отсутствие конфликта у младенца, если это гипотетическое состояние можно представить, лишает его возможности обогащения своей личности и важного фактора в усилении Эго, поскольку конфликт и потребность в его преодолении — это фундаментальные элементы творчества.

Из утверждения, что зависть портит первичный хороший объект и придает дополнительную остроту садистским нападкам на грудь, следуют дальнейшие выводы. Грудь, на которую так нападают, теряет свою ценность, становясь плохой — искусанной и отравленной мочой и калом. Чрезмерная зависть повышает интенсивность этих нападок и их длительность и тем самым затрудняет младенцу возможность восстановить хороший объект, в то время как садистские нападки на грудь, которые в меньшей степени обусловлены завистью, проходят гораздо быстрее и поэтому не разрушают так сильно и так надолго хороший объект в душе ребенка: грудь, которая возвращается и которой можно наслаждаться, становится доказательством того, что она не повреждена и по-прежнему хороша.

Тот факт, что зависть подрывает способность к удовлетворению, до некоторой степени объясняет, почему она столь упорна, поскольку именно удовольствие и вызванная им благодарность смягчают деструктивные импульсы, зависть и жадность. Можно посмотреть на это и с другой точки зрения: жадность, зависть и персекуторная тревога, связанные друг с другом, неизбежно усиливают друг друга. Чувство вреда, причиненного завистью, сильная тревога, вызванная этим, и вследствие этого неуверенность в “хорошести” объекта приводят в результате к возрастанию жадности и деструктивных импульсов. Даже если после этого объект и ощущается как хороший, то он желается и берется вовнутрь еще более жадно. Это приложимо и к пище. В анализе мы обнаруживаем, что если пациент испытывает большие сомнения по поводу своего объекта и, следовательно, также по поводу ценности аналитика и анализа, он может вцепиться в любую интерпретацию, которая облегчит его тревогу, и склонен продлевать сессии, поскольку он хочет принять в себя как можно больше того, что он сейчас ощущает хорошим. (Некоторые люди, наоборот, так боятся своей жадности, что очень стараются уйти точно вовремя.)

Сомнения по поводу обладания хорошим объектом и соответствующая неуверенность в собственных добрых чувствах приводят также к жадным и неразборчивым идентификациям; на таких людей легко повлиять, так как они не могут доверять собственным суждениям.

По сравнению с младенцем, который из-за зависти не способен к стабильному установлению хорошего внутреннего объекта, ребенок с сильной способностью к любви и благодарности поддерживает глубоко укорененные отношения со своим хорошим объектом и может, не будучи фундаментально поврежденным, выносить временные состояния зависти, ненависти и обиды, которые возникают даже у детей, которых любят и за которыми хорошо ухаживают. Таким образом, поскольку эти негативные состояния преходящи, хороший объект восстанавливается снова и снова. Это необходимый фактор в его укреплении и закладке основы стабильности и сильного Эго. В ходе развития ребенка отношения с материнской грудью становятся основой преданности людям, ценностям и делам и, таким образом, поглощают часть любви, которая первоначально испытывалась к первичному объекту.

III

Одним из главных производных способности к лю5ви является чувство благодарности. Благодарность необходима для построения отношений с хорошим объектом и является подоплекой оценки “хорошести” в других людях и в себе самом. Благодарность уходит корнями в эмоции и отношения, возникающие на наиболее ранней стадии младенчества, когда для младенца мать — это единственный объект. Я уже указывала на эту раннюю связь как на основу всех позднейших отношений с любимым человеком. Хотя исключительные отношения с матерью индивидуально варьируют в продолжительности и интенсивности, я считаю, что в той или иной степени они существуют у большинства людей. То, в какой степени они остаются ненарушенными, частично зависит от внешних обстоятельств. Но внутренние факторы, лежащие в их основе, прежде всего способность к любви, видимо, являются врожденными. Деструктивные импульсы, особенно сильная зависть, могут на ранней стадии нарушить эту специфическую связь с матерью. Если зависть к кормящей груди сильна, то это препятствует полному удовлетворению, потому что, как я уже сказала, для зависти характерно то, что она подразумевает кражу у объекта того, чем он обладает, и его порчу.

Младенец может испытывать полное удовольствие, только если способность к любви достаточно развита; и это удовольствие образует основу благодарности. Фрейд описывал блаженство насосавшегося младенца как прототип полового удовлетворения. С моей точки зрения, эти переживания образуют основу не только полового удовлетворения, но и всего последующего счастья и способности чувствовать единство с другим человеком; это единство подразумевает полное понимание, которое необходимо для всяких счастливых любовных отношений или дружбы. В идеале это понимание не нуждается в словах для своего выражения, что указывает на его происхождение от наиболее ранней близости с матерью на довербальной стадии. Способность получать полное удовольствие от первого отношения с грудью образует основу переживания удовольствия из всех прочих источников.

Если ненарушенное удовольствие от кормления переживается часто, то происходит достаточно прочная интроекция хорошей груди. Полное удовлетворение от груди означает, что младенец чувствует, что он получил от своего объекта исключительный дар, который он хотел бы сохранить. Это и составляет основу благодарности. Благодарность тесно связана с верой в добро. Это включает в себя прежде всего способность принимать и усваивать любимый первичный объект (не только как источник пищи) без особых помех со стороны жадности или зависти, поскольку жадная интернализация нарушает отношения с объектом. В ситуации жадной интернализации человек чувствует, что он контролирует и истощает, а потому ранит свой объект, в то время как в хороших отношениях с внутренними и внешними объектами доминирует желание сохранять и жалеть. По другому поводу я писала, что процесс, лежащий в основе доверия к хорошей груди, исходит из способности младенца вкладывать либидо в свой первый внешний объект. Так устанавливается хороший объект, который любит и защищает Я и сам любим и защищаем им. Так возникает вера в собственную “хорошесть” (доброту).

Чем чаще удовлетворение от груди переживается и полностью принимается, тем чаще чувствуются удовольствие и благодарность и, следовательно, желание вернуть полученное удовольствие. Эти повторяющиеся переживания делают благодарность возможной на самом глубоком уровне и создают предпосылки для способности возмещать причиненный вред и для любых сублимаций. Путем процесса проекции и интроекции, путем отдачи вовне и повторной интроекции внутреннего богатства происходят обогащение и углубление Эго. Так обладание помогающим внутренним объектом устанавливается снова, раз за разом, и благодарность способна полностью проявить себя.

Благодарность тесно связана со щедростью. Внутреннее богатство возникает благодаря усвоению хорошего объекта, так что индивид становится способен поделиться его дарами с другими людьми. Это позволяет интроецировать более дружественный внешний мир, и чувство обогащения усиливается. Даже тот факт, что щедрость часто недостаточно оценивается, не обязательно подрывает способность давать. И наоборот, у тех людей, у которых это чувство внутреннего богатства и силы не установлено в достаточной мере, всплески щедрости часто перемежаются с преувеличенной потребностью в оценке и благодарности и впоследствии с персекуторными тревогами обеднения и обкраденности.

Сильная зависть к кормящей груди препятствует способности получать полное удовольствие и, таким образом, подрывает развитие благодарности. Есть очень сильные психологические причины того, почему зависть фигурирует среди “семи смертных грехов”. Я бы даже предположила, что она бессознательно ощущается самым большим грехом, поскольку портит и повреждает хороший объект, являющийся источником жизни. Этот взгляд совпадает со взглядом Чосера в “Сказке о Парсонсах”: “Несомненно, зависть — самый худший из грехов; поскольку остальные грехи — это грехи против какой-то одной добродетели, в то время как зависть — против всех добродетелей и против всего хорошего”. Чувство, что он повредил и разрушил первичный объект, нарушает веру человека в искренность его дальнейших отношений и заставляет его сомневаться в своей способности любить и быть хорошим.

Мы часто сталкиваемся с проявлениями благодарности, которые вызваны в основном чувством вины и в гораздо меньшей степени способностью к любви. Я полагаю, что на самом глубоком уровне есть важное различие между этим чувством вины и благодарностью. Конечно, это не означает, что некоторый элемент вины не вторгается в наиболее искренние чувства благодарности.

Мои наблюдения показали, что серьезные изменения в характере, которые выражаются в его порче, более вероятны среди тех людей, которые не установили свой первый объект устойчиво и не способны к поддержанию благодарности к нему. Если у этих людей по внешним или внутренним причинам возрастает персекуторная тревога, то они полностью теряют свой первичный хороший объект или, скорее, его замены, будь то люди или ценности. Процессы, лежащие в основе этого изменения, являются регрессивным возвратом к ранним механизмам расщепления и дезинтеграции. Поскольку это вопрос степени, то эта дезинтеграция, хотя и сильно влияет на характер, не обязательно ведет к явной болезни. Жажда власти и престижа или потребность умиротворить преследователей любой ценой — это те аспекты изменений характера, которые приходят мне в голову.

В некоторых случаях я наблюдала, что при общем возрастании зависти у человека происходит активизация зависти, идущей из. самых ранних источников. Поскольку ранние чувства имеют всемогущую природу, это отражается и на текущих чувствах зависти, переживаемых по отношению к фигуре-заместителю, и поэтому вносит свой вклад как в эмоции, пробужденные завистью, так и в уныние и вину. Вероятно, такая активизация самой ранней зависти повседневным опытом знакома каждому, но как степень, так и интенсивность этого чувства, так же как и чувство всемогущего разрушения, варьируют в зависимости от индивида. Этот фактор может оказаться очень важным при анализе зависти, поскольку, только если анализ способен дойти до ее глубочайших истоков, он достигает полного эффекта.

Без сомнения, фрустрации и несчастливые обстоятельства, возникающие в течение жизни, пробуждают зависть и ненависть у каждого человека, но сила этих эмоций и способы совладения с ними существенно различаются. Это одна из многих причин, почему у разных людей способности получать удовольствие, связанные с чувством благодарности за полученное благо, также существенно различаются.

 

М.Кляйн

ТРЕВОГА И ЗАЩИТНЫЕ МЕХАНИЗМЫ

I

Я много раз отмечала, что главным звеном моей техники является подход к тревоге. Для меня очевидно, что уже с самого рождения тревоги возникают вместе с защитами против них. Первая и наиболее важная функция Эго — это справляться с тревогами. Я даже думаю, что, вероятно, первоначальная тревога, вызванная угрозой внутреннего инстинкта смерти, может быть причиной того, почему Эго начинает действовать с самого рождения. Эго постоянно защищает себя от боли и напряжения, которые вызывает тревога, и поэтому начинает использовать защиты с самого начала постнатальной жизни. В течение многих лет я придерживалась взгляда, что большая или меньшая способность Эго выдерживать тревогу является конституциональным фактором, который сильно влияет на развитие защит. Если способность Эго к овладению тревогой недостаточна, Эго может регрессивно вернуться к более ранним защитам или будет вынуждено к чрезмерному использованию защит соответствующей стадии. В результате персекуторная тревога и способы овладения ею могут быть так сильны, что проработка депрессивной позиции будет впоследствии нарушена. В некоторых случаях, особенно психотического типа, мы с самого начала встречаемся с защитами такой явно непроницаемой природы, что иногда кажется невозможным их проанализировать.

Сейчас я перечислю некоторые из защит против зависти, с которыми обычно встречалась в ходе своей работы. Некоторые из наиболее ранних защит, много раз описанные раньше, такие, как всемогущество, отрицание, расщепление, подкрепляются завистью. Ранее я предположила, что идеализация служит защитой не только против преследования, но и против зависти. У младенцев, если нормальное расщепление между хорошим и плохим объектом не было с самого начала достигнуто, эта неудача, связанная с чрезмерной завистью, часто приводит к расщеплению между всемогуще идеализированным и очень плохим первичными объектами. Превознесение объекта и его даров — это попытка уменьшить зависть. Однако если зависть очень сильна, то она, вероятно, рано или поздно обернется против первичного идеализированного объекта и против других людей, которые в процессе развития замещали этот объект.

Как и предполагалось мной ранее, если не происходит фундаментального нормального расщепления любви и ненависти, хорошего и плохого объектов, то между ними возникает путаница. Я считаю это основой любой путаницы (спутанности) у человека: как при тяжелых состояниях спутанности, так и в ее мягких формах, таких, как нерешительность, всегда проявляются трудности делать выводы и нарушается способность к ясному мышлению. Но спутанность также используется как защита: это можно видеть на всех уровнях развития. Спутанность по поводу того, является ли данный заменитель первичной фигуры хорошим или плохим, создает некий противовес преследованию и вине по поводу порчи первичного объекта и нападения на него посредством зависти. Борьба с завистью приобретает другой характер, если вместе с депрессивной позицией существует чувство вины. Даже у людей, у которых зависть не чрезмерна, их заинтересованность объектом, идентификация с ним, страх его потери и повреждения его творческих способностей являются важными факторами, определяющими трудность проработки депрессивной позиции.

Бегство от матери к другим людям, которыми восхищаются и которых идеализируют, чтобы избежать враждебных чувств к наиболее важному, вызывающему зависть (и потому ненависть) объекту — груди, становится также способом сохранения груди, что означает сохранение матери. Я много раз указывала, что наиболее важное значение имеет способ, которым осуществляется переход от первого объекта ко второму — отцу. Если зависть и ненависть преобладают, эти эмоции до определенной степени переносятся на отца или сиблингов и позже на других людей, и вследствие этого механизм бегства терпит неудачу.

С уходом от первичного объекта может быть связано распыление направленных на него чувств, что на последующих стадиях развития может вести к промискуитету. Расширение объектных отношений в младенчестве — это нормальный процесс. В той мере, в какой отношение с новым объектом становится частичной заменой любви к матери, а не преобладанием бегства от ненависти к ней, новый объект помогает, становясь компенсацией неизбежного чувства потери уникального первого объекта — потери, исходящей из депрессивной позиции. Любовь и благодарность тогда в той или иной мере сохраняются в новых отношениях и одновременно в той или иной степени отделяются от чувств к матери. Однако если распыление эмоций преимущественно используется как защита против зависти и ненависти, то такие защиты не становятся основой стабильных объектных отношений, так как они находятся под влиянием остающейся враждебности к первому объекту.

Защита от зависти часто приобретает форму обесценивания объекта. Как я предположила, порча и обесценивание присущи зависти. Обесцененному объекту можно больше не завидовать. Это приложимо и к идеализируемому объекту, который обесценивают и потому больше не идеализируют. То, как быстро рушится эта идеализация, зависит от силы зависти. Но обесценивание и неблагодарность присущи каждому уровню развития как защиты от зависти и у некоторых людей являются характерными для их объектных отношений. Я имею в виду тех пациентов, которые в ситуации переноса после интерпретации, несомненно оказавшей им помощь, критикуют ее до тех пор, пока от нее не останется ничего хорошего. Например, пациент, который во время предыдущего сеанса пришел к успешному решению внешней проблемы, начинает следующий сеанс с заявления, что я очень досаждаю ему, так как накануне вызвала у него слишком сильную тревогу, заставив рассмотреть эту проблему. Оказывается также, что он тогда чувствовал, будто я обвиняю и обесцениваю его тем, что он не может принять решение до тех пор, пока проблема не проанализирована нами. Только после некоторого размышления пациент смог признать, что анализ действительно оказал ему помощь.

Защита, присущая более депрессивным типам,— это обесценивание себя. Некоторые люди могут быть не способны к развитию своих талантов и их успешному использованию. В других случаях это отношение возникает только в определенных ситуациях, когда есть опасность соперничества со значимой фигурой. Обесценивая свои таланты, они одновременно отрицают зависть и наказывают себя за нее. В анализе можно увидеть, однако, что обесценивание себя вновь пробуждает зависть к аналитику, которому приписывается превосходство, особенно потому, что пациент обесценил себя. Лишение себя успеха имеет, конечно, много детерминант, что справедливо и по отношению к другим установкам, на которые я ссылаюсь. Но я обнаружила, что одними из наиболее глубоких корней этой защиты являются переживания вины и несчастья из-за неспособности сохранить хороший объект, которые связаны с завистью. Люди, у которых хороший объект установлен недостаточно устойчиво, тревожатся, как бы не испортить или не потерять его из-за конкурентных и завистливых чувств, и потому избегают успеха и соперничества.

Другая защита против зависти тесно связана с жадностью. Интернализируя грудь с такой жадностью, что в его душе она становится его исключительной собственностью и контролируется им, младенец чувствует, что все хорошее, что он приписывает ей, будет принадлежать ему. Он использует это для противодействия зависти. Но сама жадность, с которой он осуществляет эту интернализацию, содержит в себе вирус неудачи. Как я говорила раньше, хороший объект, который прочно установлен и поэтому ассимилирован, не только любит субъекта, но и любим им. Это, как я считаю, является характерным в отношениях с хорошим объектом, но неприложимо или приложимо в меньшей степени к отношениям с идеализированным объектом. Из-за властного и несильного собственничества хороший объект, как это ощущает сам человек, превращается в разрушенного преследователя, и последствия зависти не могут быть предотвращены в достаточной мере. Напротив, если человек терпимо относится к своему любимому, то он проецирует это на других, которые поэтому становятся дружественными фигурами.

Частым способом защиты является пробуждение зависти в других людях с помощью своих собственных успехов, удач или того, чем человек обладает, что приводит к оборачиванию ситуации зависти. Неэффективность этого метода связана с тем, что он дает толчок персекуторной тревоге. Завистливые люди, в частности завистливый внутренний объект, являются, кажется, наихудшими преследователями. Другой причиной непрочности этой защиты является ее связь с депрессивной позицией. Желание заставить других людей, особенно любимых, завидовать и переживание триумфа над ними порождают вину и страх за их повреждение. Пробудившаяся тревога нарушает удовольствие обладания собственностью и вновь увеличивает зависть.

Есть и другая нередкая защита — удушение чувств любви и интенсификация ненависти, поскольку это менее болезненно, чем выносить вину, порождаемую сочетанием любви, ненависти и зависти. Все это может не выражать себя как ненависть, а принимать вид безразличия. К этому примыкает защита, заключающаяся в уклонении от контактов с людьми. Потребность в независимости, которая, как нам известно, является нормальным явлением развития, может подкрепляться, чтобы избежать благодарности или вины из-за неблагодарности и зависти. В анализе мы обнаруживаем, что бессознательно эта независимость полностью фальшива: индивид остается зависимым от своего внутреннего объекта.

Герберт Розенфельд описал особый метод работы в ситуации, когда отщепленные части личности, включая особенно завистливые и деструктивные, сводятся вместе, и пациент с аналитиком предпринимают шаги по их интеграции. Он показал, что действие вовне в той мере, в какой оно используется для избегания интеграции, становится защитой от тревог, вызванных принятием завистливой части себя.

Я, конечно же, описала не все защиты от зависти, поскольку их количество бесконечно. Они тесно взаимосвязаны с защитами от деструктивных импульсов и персекуторной и депрессивной тревог. То, насколько они успешны, зависит от многих внешних и внутренних факторов. Как уже было упомянуто, если зависть сильна и поэтому склонна проявляться во всех объектных отношениях, защиты от нее, видимо, ненадежны, в то время как защиты, направленные против деструктивных импульсов, в которых зависть не преобладает, оказываются более эффективными, хотя они и могут накладывать на личность запреты и ограничения.

Когда шизоидные и параноидные черты преобладают, защиты от зависти не могут быть успешны, поскольку атаки человека на предмет зависти ведут только к усилению чувства преследуемости, и он может справиться с ними только посредством новых атак, т. е. путем усиления деструктивных импульсов. Таким образом, устанавливается порочный круг, разрушающий способность противостоять зависти. Особенно это относится к случаям шизофрении и до некоторой степени объясняет трудности при их лечении.

Исход является более благоприятным, если существуют хотя бы частичные отношения с хорошим объектом, поскольку это также означает, что депрессивная позиция частично проработана. Переживание депрессии и вины подразумевает желание уберечь любимый объект и ограничить зависть.

Те защиты, которые я перечислила, а также многие другие образуют часть негативной терапевтической реакции, потому что они являются мощным препятствием для способности взять то, что дает аналитик. Я уже ссылалась на некоторые формы зависти к аналитику. Когда пациент способен испытывать благодарность — а это значит, что в эти моменты он менее завистлив,— он намного более способен получить выгоду от анализа и объединить те достижения, которых он уже добился. Другими словами, чем больше депрессивные черты доминируют над шизоидными и параноидными чертами, тем благоприятнее перспективы излечения.

Стремление возместить вред и потребность помочь объекту зависти — это очень важные средства противодействия зависти. В конечном счете это означает противодействие деструктивным импульсам путем оживления чувства любви.

II

Поскольку я несколько раз упоминала о спутанности, было бы полезно перечислить некоторые из важнейших состояний спутанности в порядке их возникновения на различных стадиях развития и в различных ситуациях. Я часто указывала, что с начала постнатальной жизни начинают действовать уретральные и анальные (и даже генитальные) либидинальные и агрессивные желания — хотя и при доминировании оральных — и что в течение нескольких месяцев отношения с частичными объектами накладываются на отношения с целостными объектами.

Я уже обсуждала те факторы — в частности, сильные параноидно-шизоидные черты и чрезмерную зависть,— которые с самого начала смазывают различение и нарушают успешное расщепление между хорошей и плохой грудью; это подкрепляет спутанность младенца. Я считаю очень существенным прослеживание в анализе всех состояний спутанности у пациента, даже наиболее серьезных состояний при шизофрении, вплоть до этой ранней неспособности различать хороший и плохой первичные объекты; хотя защитное использование спутанности против зависти и деструктивных импульсов тоже должно приниматься нами в расчет.

Попробую перечислить несколько возможных последствий этого раннего нарушения: преждевременное появление чувства вины, неспособность младенца переживать вину и преследование независимо друг от друга, следующее из этого усиление персекуторной тревоги были уже отмечены мною выше; я также уже привлекала внимание к значению спутанности между родителями, являющейся результатом укрепления, из-за зависти, первичной комбинированной родительской фигуры. Я связываю преждевременное начало генитальности с бегством от оральности, ведущим к усилению спутанности между оральными, анальными и генитальными тенденциями и фантазиями.

Другими факторами, уже очень рано делающими вклад в спутанность и растерянное состояние души, являются проективная и интроективная идентификации, так как они могут приводить к временному размыванию способности разделять себя и объекты, внутренний и внешний мир. Такая спутанность препятствует осознанию психической реальности, которая способствует пониманию и реалистическому восприятию реальности внешней. Недоверие и страх перед приемом психической пищи ведут свое начало от недоверия к тому, что предлагала испорченная завистью грудь. Если с самого начала хорошая пища путается с плохой, позже это приводит к нарушению способности к ясному мышлению и установлению стандартов и ценностей.

Все эти нарушения, которые, с моей точки зрения, связаны также с защитой от тревоги вины и вызываются ненавистью и завистью, проявляются как трудности в обучении и в развитии интеллекта. Я не беру при этом в расчет различные другие факторы, вызывающие эти трудности.

Те состояния спутанности, которые я бегло перечислила и в возникновение которых вносит свой вклад интенсивный конфликт между деструктивными (ненависть) и интегрирующими (любовь) тенденциями, являются до определенной степени нормальными. По мере интеграции и успешной проработки депрессивной позиции, которая включает большее прояснение внутренней реальности, восприятие внешнего мира становится более реалистическим — это гот результат, который в норме достигается во второй половине первого года и в начале второго года жизни. Эти изменения связаны в основном с ослаблением проективной идентификации, являющейся частью параноидно-шизоидных механизмов и тревог.

 

Д. Винникотт

ИДЕИ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Ложное Я и Истинное Я

Эти термины используются в описании защитной организации, при которой происходит преждевременное взятие ребенком на себя материнской функции заботы о нем, так что ребенок приспосабливается к окружающему, одновременно пряча и защищая свое “Истинное Я”, или источник собственных импульсов. Это похоже на функцию Эго, по раннему Фрейду, расположенного между Ид и внешней реальностью и обращенного к миру.

В типичных случаях содержащееся в неволе “Истинное Я” не способно действовать, и вследствие защиты его возможности для получения живого опыта ограниченны. Жизнь проживается угодливым “Ложным Я”, что клинически проявляется в чувстве нереальности. Другие авторы для описания подобного состояния использовали термин “Наблюдающее Эго”.

Спонтанность и реальные импульсы могут исходить только от “Истинного Я”, и, чтобы открылась для этого возможность, кто-то другой должен принять на себя защитные функции “Ложного Я”.

Переходный объект. Переходные феномены

Термин “переходный объект” был задуман для того, чтобы придать значимость первым проявлениям принятия символа у развивающегося ребенка. Этот предшественник символа является одновременно частью ребенка и частью матери. Часто этот предшественник символа является в действительности внешним объектом, и пристрастие к нему ребенка отмечается и дозволяется родителями. Часто, однако, материализации не происходит, и то же значение можно обнаружить у некоторых феноменов, например у наблюдения, мышления, различения оттенков, использования движений тела и ощущений и т. д.

Переходным объектом может стать сама мать или большой палец. Вырожденные формы представлены раскачиваниями, биением головой, навязчивым сосанием пальца и т. д., а в дальнейшем pseudologic fantastica (патологической лживостью) и воровством.

В благоприятных условиях этот объект постепенно уступает место увеличивающемуся числу других объектов и всей культурной жизни.

Регрессия (к зависимости)

Термин “регрессия” обычно применяется в психоаналитических работах по отношению к инстинктивным позициям. Регрессия может происходить от генитального к прегенитальному эротическому переживанию или фантазии, или она происходит к точкам фиксации, принадлежащим к периоду раннего детства, когда прегенитальные фантазии были по праву доминирующими.

Регрессия является также подходящим термином для использования в описании состояния взрослых и детей в отношениях переноса (или в любом другом взаимоотношении, связанном с зависимостью), когда оставляется равная позиция и вновь устанавливается инфантильная зависимость. Для регрессий такого рода типичен переход от независимости к зависимости. При таком использовании этого термина окружающая среда косвенно вводится в рассмотрение, поскольку зависимость подразумевает окружение, которое она встречает. Для сравнения: при другом использовании термина “регрессия” нет подразумеваемой ссылки на окружение. Термин “регрессия” также используется для описания процесса, который может наблюдаться при лечении,— постепенного отступления “ложного” или “заботящегося” Я (self) и продвижение к новым отношениям, в которых функция заботящегося Я перелагается на терапевта.

Достаточно хорошая мать

Этот термин используется при описании зависимости, которая существует в самом раннем детстве. Его применение означает, что мать создает фундамент для психического здоровья всякий раз, когда она, будучи сама здоровой, ежеминутно откликается на потребности ребенка. То, что необходимо и абсолютно необходимо для ребенка, это не какого-то рода совершенство материнства, но довольно хорошее приспособление к его инстинктивным потребностям, являющееся частью живых отношений, в которых мать временно идентифицируется со своим ребенком. Чтобы быть способной идентифицироваться со своим ребенком на должном уровне, мать должна быть защищена от внешней реальности настолько, чтобы иметь возможность наслаждаться периодами озабоченности, объектом которой является ребенок. Для того чтобы быть способной вовремя снизить этот высокий уровень идентификации по мере продвижения ребенка от зависимости к независимости, мать должна быть нормальной в том, чтобы не быть подверженной излишней, болезненной озабоченности.

 

Д. Винникотт

ПЕРЕХОДНЫЕ ОБЪЕКТЫ И ПЕРЕХОДНЫЕ ФЕНОМЕНЫ

Хорошо известно, что дети вскоре после рождения имеют склонность использовать кулачок или пальцы при стимуляции оральной эрогенной зоны, при удовлетворении инстинктов на этой зоне, а также просто спокойно держа их во рту. Известно также, что через несколько месяцев дети обоего пола обнаруживают любовь к игре с куклами, и большинство матерей предоставляют своим детям некоторый специальный объект и ожидают, что те станут, так сказать, привязанными к этим объектам. Между этими двумя рядами феноменов, разделенных временным интервалом, существует связь, и изучение развития от более раннего из них к более позднему может быть полезным и позволить использовать важный клинический материал, которым в некоторой степени пренебрегали.

ПЕРВОЕ ОБЛАДАНИЕ

Те, кому пришлось близко познакомиться с проблемами и интересами матерей, наверняка уже имеют представление об очень богатых паттернах, проявляемых детьми в отношении первого обладания тем, что есть “не-я” (“not-me” possession). Обнаруживаемые внешне, эти паттерны могут быть подвергнуты прямому наблюдению.

Можно найти широкое разнообразие в последовательности событий, которые начинаются с манипуляций новорожденного во рту и ведущих в конечном счете к привязанности к плюшевому животному, кукле или мягкой или твердой игрушке.

Ясно, что здесь является важным что-то еще кроме орального возбуждения и удовлетворения, хотя они и могут быть основой для всего остального. Среди важных проблем, которые можно здесь исследовать, следующие.

1. Природа объекта;

2. Способность ребенка распознавать объект как “не-я” (not-me);

3. Положение объекта — внутри, вовне, на границе;

4. Способность ребенка творить, придумывать, вымышлять, порождать, создавать объект;

5. Начало объектных отношений, наделенных нежностью. Я ввел термины “переходный объект” и “переходный феномен” для обозначения промежуточной зоны опыта между сосанием пальца и плюшевым мишкой, между оральным эротизмом и настоящими объектными отношениями, между первичной творческой активностью и проекцией того, что уже было интроецировано, между первичным незнанием о зависимости и обязанности другому человеку и их осознанием (“Скажи: "Спасибо!"”). Соответственно этому определению, лепет младенца и то, как старшие дети, отходя ко сну, повторяют набор мелодий и песен, относятся к промежуточной области в качестве переходных феноменов, так же как использование объектов, которые не являются частью тела ребенка, но еще не полностью распознаются как принадлежащие к внешней реальности.

Неадекватность привычного суждения о человеческой природе

Уже общепризнано, что суждение о человеческой природе исключительно на языке межличностных взаимоотношений не является удовлетворительным, даже если учитывается роль разработки поведения в воображении и принимается во внимание фантазия во всей целостности: как сознательная, так и бессознательная, включая и вытесненную бессознательную. Существует другой путь описания человека, который обнаруживается в исследованиях двух последних десятилетий. Про каждого индивидуума, достигшего той стадии существования, когда внешняя и внутренняя части разграничиваются, можно говорить о существовании внутренней реальности, внутреннего мира, который может быть богатым или бедным, находиться в мире или в состоянии войны. Это помогает, но в достаточной ли степени? Я считаю, что если есть необходимость в констатации такой двойственности, то есть необходимость и в констатации тройственности: третья часть жизни человеческого существа, часть, которой мы не можем пренебречь,— это промежуточная область переживания, в которую вносят вклад как внутренняя реальность, так и внешняя жизнь. Это область, которая не подвергается проверке (is not challenged), поскольку про нее невозможно сделать никакого позитивного утверждения, за исключением того, что она должна существовать как пристанище для человека, вовлеченного в вечную задачу по поддержанию внешнего и внутреннего мира отделенными, хотя и взаимосвязанными.

Обычно пользуются понятием “тестирование реальности” и проводят четкое различение между апперцепцией и перцепцией. Я сейчас отграничиваю область промежуточного состояния между неспособностью и растущей способностью младенца распознавать и принимать реальность. Таким образом, я изучаю сущность иллюзии, возможность которой предоставляется ребенку родителями и которая во взрослой жизни присуща искусству и религии, но становится печатью сумасшествия, когда взрослый предъявляет слишком сильные требования к доверчивости других, принуждая их признать, что они разделяют с ним иллюзию, которая не является их собственной. Другие могут разделять наше почитание иллюзорного опыта, и если мы захотим, мы можем собраться и сформировать группу на основе сходства наших иллюзорных переживаний. Это естественный способ группирования человеческих существ.

Я надеюсь, что будет понятно, что я не говорю о собственно плюшевом мишке маленького ребенка или о первом использовании младенцем своих рук (своих пальцев). Я не изучаю специально первый объект объектных отношений. Я занят первым обладанием и промежуточной областью между субъективным и тем, что объективно воспринимается.

Развитие индивидуального паттерна

В психоаналитической литературе часто упоминается продвижение от “руки ко рту” к “руке к гениталиям”, но, возможно, реже обсуждается последующее продвижение к держанию подлинных “отличных от я” (not-me) объектов. Развиваясь, младенец проявляет тенденцию включать “отличные от я” объекты в некоторый индивидуальный паттерн. В каком-то смысле эти объекты представляют (stand for) грудь, но это не совсем то положение, которое здесь обсуждается.

Некоторые дети кладут большой палец в рот, а остальными пальцами ласкают лицо, следуя вращательным движениям предплечья. Поверхность рта в этом случае активна по отношению к большому пальцу, но пассивна по отношению к остальным. Пальцы, ласкающие верхнюю губу или какую-то другую часть, могут стать более важными, чем большой палец, положенный в рот. Кроме того, эти ласкательные движения могут обнаруживаться сами по себе, вне непосредственного контакта рта с большим пальцем.

Обычно, усложняя аутоэротическое переживание, такое, как сосание пальца, происходит что-то из перечисленного далее:

а) другой рукой младенец берет в рот вместе с пальцами внешний объект, например кусок простыни или одеяла;

б) каким-либо образом кусок ткани держится и сосется или же по-настоящему не сосется; легко используемые для этой цели объекты включают в себя подгузники, платки (позже) — это зависит от того, что всегда готово и надежно доступно;

в) с первых месяцев малыш начинает выщипывать шерсть, собирать ее в пучки и ласкать себя с ее помощью; реже он глотает шерсть, даже причиняя себе дискомфорт;

г) имеет место гримасничанье, сопровождаемое звуками “мам-мам”, лепетом (Scott, 1955), первыми музыкальными звуками и тому подобным.

Можно предположить, что мышление или фантазирование примыкают к этим функциональным переживаниям.

Все эти вещи я называю переходными феноменами. Кроме всего этого (если мы изучаем любого ребенка) может появиться какая-то вещь или феномен — быть может, пучок шерсти, или уголок шерстяного одеяла, или слово, или звук, или гримаса, становящиеся жизненно важными для ребенка в использовании при отходе ко сну и являющиеся защитой от тревоги, прежде всего тревоги депрессивного типа (тревоги потери объекта). Возможно, ребенком найден какой-то мягкий объект или объект другого типа — и тогда это то, что я называю переходным объектом. Этот объект становится важным. Родители признают его ценность и возят его с собой во время путешествий. Мать позволяет ему становиться грязным и даже зловонным, зная, что, вымыв его, она вносит разрыв в непрерывность опыта ребенка, разрыв, который может уничтожить значение и ценность объекта для младенца.

Я предполагаю, что паттерн переходных феноменов начинает проявляться примерно от трех-шести до восьми-двенадцати месяцев. Я нарочно оставляю место для широких вариаций.

Паттерны, установленные в младенчестве, могут иметь продолжение в более старшем возрасте, так что первый мягкий объект остается абсолютно необходимым во время отхода ко сну, во время одиночества или когда угрожает депрессивное настроение. В норме, однако, наблюдается постепенное расширение области интереса, и в конце концов эта расширенная область сохраняется, даже когда угрожает депрессивная тревога. Потребность в специфическом объекте или поведенческом паттерне, установленном в самом раннем возрасте, может вновь появиться в более позднем возрасте, когда угрожает депривация.

Первое обладание используется вместе со специальными техниками, ведущими свое происхождение из самого раннего детства, которые могут включать в себя более непосредственные варианты аутоэротической активности или существовать независимо от них. Последовательно в жизни ребенка возникают плюшевые игрушки, куклы и твердые игрушки. Мальчики в известных пределах имеют склонность в дальнейшем использовать твердые игрушки, в то время как девочки устремляются к заведению “семьи”. Важно тем не менее отметить, что нет заметной разницы между мальчиками и девочками в том, как они используют свои первые переходные объекты.

Как только ребенок начинает использовать устойчивые сочетания звуков (“мам”, “та”, “да”), может возникнуть “слово” для переходного объекта. Имя, данное младенцем этим самым ранним объектам, часто является значимым и иногда частично включает слово, используемое взрослыми. Например, “бее” может быть именем, а “б” может происходить от использования взрослыми слова “малыш” (baby) или “мишка” (bear).

Я должен упомянуть, что иногда не существует переходного объекта, а только одна мать. Либо у ребенка столь серьезные нарушения, что он не способен наслаждаться переходным состоянием, либо последовательность объектов была прервана. Эта последовательность, однако, может поддерживаться скрытым образом.

Обобщение специальных качеств в отношении с переходным объектом

1. Своими действиями ребенок заявляет права на объект, и мы поддерживаем это присваивание. Тем не менее с самого начала характерна определенная отмена всемогущества.

2. Ребенок не только нежно прижимает объект к себе, но и восторженно любит его и даже терзает.

3. Объект не должен никогда изменяться никем, кроме самого ребенка.

4. Объект должен выносить инстинктивную любовь, а также ненависть и, если это имеет место, чистую агрессию.

5. Далее, объект должен производить впечатление дающего тепло, или двигаться, или иметь текстуру, или совершать что-то, что показывало бы ребенку, что объект оживлен и имеет самостоятельное существование.

6. С нашей точки зрения, объект появляется извне, но это не так с точки зрения младенца. Объект также не возникает изнутри, он не галлюцинация.

7. Его судьба в том, что ему позволяют постепенно лишиться заряда энергии либидо (быть декатектированным) так, что с ходом лет он становится не столько забытым, сколько низведенным до заброшенности. Я подразумеваю, что в норме переходный объект не “уходит внутрь” и чувства к нему не подлежат обязательному вытеснению. Он не забывается, и о нем не скорбят. Он теряет свою значимость, и это потому, что переходные феномены становятся диффузными, распространяются на целую промежуточную территорию между “внутренней реальностью” и “внешним миром, как он воспринимается двумя людьми вместе”, иначе говоря, на всю сферу культуры.

В этом пункте обсуждаемый предмет распространяется на тему игры, художественного творчества и восприятия, а также религиозных чувств, мечтания, фетишизма, лжи, воровства, пристрастия к наркотикам, использования талисманов, навязчивых ритуалов, происхождения и утраты чувства нежности и т. д.

ОТНОШЕНИЕ ПЕРЕХОДНОГО ОБЪЕКТА К СИМВОЛИЗМУ

Это верно, что угол одеяла (или что бы это ни было) символизирует какой-то частичный объект, такой, как грудь. Однако его суть не столько в его символическом значении, сколько в его реальности. То, что он не является грудью (или матерью) и в то же время является реальным, так же важно, как тот факт, что он представляет грудь (или мать).

Когда применяется символизм, ребенок уже ясно различает между фантазией и фактом, между внутренними объектами и внешними объектами, между первичным творчеством и восприятием. Но термин “переходный объект”, согласно моему предложению, указывает на процесс становления способности принять различие и сходство. Я думаю, есть польза от понятия для обозначения пути символизма во времени, термина, который описывает продвижение младенца от чисто субъективного к объективности. Мне кажется, что переходный объект (край одеяла и др.) — это то, что мы обнаруживаем на этом продвижении к приобретению опыта.

Понять переходный объект можно и не понимая до конца природу символизма. Кажется, символизм может быть изучен подходящим образом только в процессе роста индивида и имеет в лучшем случае изменчивое значение. Например, если мы рассмотрим облатку Святого Причастия, являющуюся символом тела Христа, то я думаю, что буду прав, сказав, что для католиков она есть тело, а для протестантов — заменитель, напоминание и на самом деле по своей сущности не является телом как таковым. Тем не менее и в том и в другом случае это символ.

КЛИНИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ ПЕРЕХОДНОГО ОБЪЕКТА

Любой, кто общается с родителями и детьми, может найти бесконечное множество иллюстрирующего клинического материала. Следующие иллюстрации даны для того, чтобы напомнить читателю схожий материал из его собственного опыта.

Два брата: различия в раннем использовании обладаний

Искажение в использовании переходного объекта. А, теперь здоровому мужчине, пришлось с трудом прокладывать себе путь к зрелости. Мать, ухаживая за А, когда он был маленьким, “училась, как быть матерью”, и смогла избежать некоторых ошибок с другими детьми благодаря тому, чему она научилась с ним. Кроме того, после рождения А во время ее, безусловно, изучает тот же феномен, но он называет объекты “фетишистскими объектами”). Для меня не совсем ясно, правилен ли этот термин, что я буду обсуждать ниже. Я не был в действительности знаком со статьей Wullf'a до того, как написал свою, и для меня было громадным удовольствием и поддержкой обнаружить, что коллега уже раньше счел этот предмет заслуживающим обсуждения. См. также Abraham (1916) и Lindner (1879).

довольно одинокой заботы о нем у матери имелись внешние причины для тревоги. Она приняла обязанности матери очень серьезно и кормила А грудью до 7 месяцев. Она чувствует, что в его случае это было слишком долго, и отнятие от груди происходило очень тяжело. Он никогда не сосал пальцев, и, когда она отняла его от груди, ему было “не к чему прибегнуть”. У него никогда не было бутылки, пустышки или другой формы питания. У него была очень сильная и ранняя привязанность к самой матери как к конкретному лицу, и именно она была тем самым человеком, в котором он нуждался.

В двенадцать месяцев мальчик обнаружил привязанность к игрушечному кролику, которого он прижимал к себе, и его нежное отношение к этому кролику перенеслось на настоящих кроликов. Тот самый кролик сохранился до того, как ему исполнилось пять или шесть лет. Кролика можно описать как утешителя (comforter), но у него никогда не было истинных свойств переходного объекта. Он никогда не был, как мог бы быть переходный объект, важнее, чем сама мать, почти неотделимой частью ребенка. В случае с этим мальчиком различные тревоги, которые обострились с отнятием от груди в 7 месяцев, затем вызвали астму, и лишь постепенно ему удалось с этим справиться.

Он нашел работу вдали от родного города, что было важным для него. Его привязанность к матери до сих пор очень сильна, хотя он и попадает под широкое определение нормы или здоровья. Этот мужчина не был женат.

Типичное использование переходного объекта. Развитие его младшего брата, Б, было довольно простым во всех отношениях. Сейчас у него трое здоровых детей. Он кормился грудью в течение четырех месяцев и был отнят от груди без трудностей. Б начал сосать палец в возрасте нескольких недель, что опять же “сделало отнятие от груди более легким, чем у его старшего брата”. В пять-шесть месяцев, вскоре после отнятия, он освоил конец одеяла, где заканчивалась стежка. Он получал удовольствие, если кусочек шерсти отрывался от угла, и начинал щекотать им себе нос. Это вскоре стало его “Бее”, Б сам изобрел слово для обозначения этого процесса, как только научился организовывать звуки. Когда ему исполнилось около года, он смог заменить конец одеяла мягким зеленым жакетом с красным галстуком. Он был не “утешителем” (comforter), как в случае старшего депрессивного брата, а скорее “успокоителем” (soother). Он был седативным средством, которое всегда работало. Это типичный случай того, что я называю переходным объектом. Когда Б был маленьким мальчиком, всегда было определенно, что если кто-то даст ему его “Бее”, то он незамедлительно начнет его сосать, его тревога исчезнет и он даже заснет через несколько минут, если время сна было близко. В то же время продолжалось сосание пальца, длившееся до трех-четырехлетнего возраста, и он помнит загрубевшее место на одном из больших пальцев, ставшее следствием. Сейчас интересуется (как отец) сосанием пальцев его детьми и их использованием “Бее”.

История семи обычных детей в этой семье дает следующие пункты, упорядоченные для сравнения в таблице.

Таблица

		Большой палец	Переходный объект		Тип ребенка
А (мальчик)		0	мать	кролик (утешающий)	фиксация на матери
Б (мальчик)		+	“Бее”	жакет (успокаивающий)	норма
Близнецы	дев.	0	пустышка	ослик (друг)	поздняя зрелость
	мал.	0	“Ее”	ее (защищающий)	латентная психопатия
Девочка		0	“Бее”	одеяло (придающий уверенность)	хорошее развитие
Мальчик		+	большой палец	большой палец (удовлетворение)	хорошее развитие
Девочка		+	мимис*	предметы (раскладывание)	хорошее развитие

* Бесчисленные одинаковые мягкие объекты, различавшиеся между собой по цвету, ставшие объектом сортировки и разложения по группам.

Довольно ценной для аналитика может стать попытка получить информацию о тех ранних техниках обладания, которые использовали все дети семьи. Это наводит мать на сравнение своих детей между собой и дает ей возможность вспомнить и сопоставить их характеристики в раннем возрасте.

Часто информацию в отношении переходных объектов можно получить от ребенка. Например:

Ангус (11 лет 9 месяцев) сказал мне, что у его брата есть “куча плюшевых зверей и вещей” и что “до этого у него были маленькие мишки”, и он сопроводил это рассказом о своей собственной истории. Он сказал, что у него никогда не было плюшевых зверей. У него была нить со свисавшими погремушками, кисточку-конец которой он трепал и таким образом отходил ко сну. Возможно, в итоге она отвалилась, и интерес ребенка к кисточке пропал. Было, однако, кое-что еще. Он заметно стыдился, говоря об этом. Это был фиолетовый кролик с красными глазами. “Я не любил его. Я часто бросал его куда попало. Теперь он у Джереми, я отдал его. Он стал гадко себя вести, и поэтому я отдал его Джереми. Он постоянно падал с комода. Он до сих пор посещает меня. Я люблю, когда он посещает меня”. Ангус удивил сам себя, нарисовав фиолетового кролика.

Надо отметить, что этот одиннадцатилетний мальчик с нормально хорошим для своего возраста чувством реальности говорил, описывая качества и действия переходного объекта, так, как будто чувство реальности ему изменило. Когда я позже встретился с его матерью, она выразила свое удивление по поводу того, что Агнус вспомнил фиолетового кролика. Она легко узнала его по цветному рисунку.

Я нарочно воздерживаюсь от того, чтобы давать здесь больше описаний случаев, прежде всего потому, что я не хочу оставить впечатление, что то, что я говорю, является редким. Практически в каждом случае возможно найти что-то интересное из переходных феноменов или их отсутствия ( Stevenson, Olive, 1954).

ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ

Есть несколько замечаний, которые можно сделать на основе принятой психоаналитической теории:

1. Переходный объект представляет (символизирует) грудь или объект первого отношения.

2. Переходный объект предшествует установленному тестированию реальности.

3. Младенец в отношении к переходному объекту переходит от (магического) контроля посредством всемогущества к контролю манипуляцией (включающему мускульный эротизм и удовольствие от координации).

4. Переходный объект может развиться в конце концов в объект-фетиш и как таковой сохраниться как характеристика (особенность) взрослой сексуальной жизни (см. развитие этой темы: Wulff, 1946).

5. Переходный объект может из-за анальной эротической организации представлять (символизировать) фекалии (но отнюдь не по этой причине он может стать зловонным и не мыться).

ОТНОШЕНИЕ К ВНУТРЕННЕМУ ОБЪЕКТУ (Кляйн)

Интересно сравнить переходный объект с понятием внутреннего объекта Мелани Кляйн. Переходный объект — это не внутренний объект (являющийся умственным понятием) — это обладание; для ребенка он не является также и внешним объектом.

Следует сделать следующее запутанное утверждение. Ребенок может применять переходный объект, когда внутренний объект жив, реален и достаточно хорош (не слишком наделен преследующими чертами). Но качества этого внутреннего объекта зависят от существования, жизненности и поведения внешнего объекта. Неудача последнего в какой-то существенной функции ведет к мертвенности или к преследующим качествам внутреннего объекта. При сохранении неадекватности внешнего объекта внутренний объект теряет значение для ребенка, и тогда и только тогда переходный объект также становится незначимым. Переходный объект может, следовательно, представлять “внешнюю” грудь, но не прямо, а только через символизирование (представление) “внутренней” груди.

Переходный объект никогда не находится под магическим контролем, как внутренний объект, но он также не находится и вне контроля, как реальная мать.

ИЛЛЮЗИЯ - УТРАТА ИЛЛЮЗИЙ

Чтобы подготовить почву для моего собственного позитивного вклада в эту тему, я должен проговорить некоторые моменты, которые поспешно берутся на веру во многих психоаналитических работах по эмоциональному развитию в раннем детском возрасте, хотя в практической работе они выступают как самостоятельные фигуры.

Для младенца нет никакой возможности перейти к принципу реальности от принципа удовольствия или достигнуть и продвинуться по ту сторону первичной идентификации (см. Freud, 1923), если у него нет достаточно хорошей матери. Достаточно хорошая “мать” (не обязательно настоящая мать ребенка) — это та, которая совершает активное приспособление к потребностям младенца, активное приспособление, которое постепенно уменьшается соответственно растущей способности младенца признавать неудачи приспособления и выдерживать результаты фрустрации. Разумеется, родная мать ребенка скорее, чем другой человек, будет достаточно хорошей, поскольку активная адаптация требует легкой и терпеливой озабоченности одним ребенком. На самом деле успех в заботе о ребенке зависит от факта озабоченности, не от ума или интеллектуальной просвещенности.

Достаточно хорошая мать, как я отметил, начинает с практически полного приспособления к потребностям младенца, которое с течением времени становится все менее и менее точным соответственно растущей способности ребенка справляться с отсутствием матери.

Способы младенца справляться с этим отсутствием матери включают следующие:

1. Появление у младенца часто повторяющегося опыта существования временного предела фрустрации. Вначале, конечно, этот временной предел должен быть коротким.

2. Формирование и рост переживания процессуальности событий.

3. Начало умственной деятельности.

4. Использование аутоэротического удовлетворения.

5. Воспоминание, оживление в памяти, фантазирование, мечтание, интеграция прошлого, настоящего и будущего.

Если все идет хорошо, то на самом деле младенец может выиграть от опыта фрустрации, поскольку неполное приспособление объекта к потребности делает его реальным, иначе говоря, ненавидимым так же, как и любимым. Следствием этого является то, что если все идет хорошо, близкое приспособление к потребности, длящееся слишком долго, не предусматривающее естественного уменьшения, может оказывать патогенный эффект на ребенка, поскольку точное приспособление напоминает магию, а объект, ведущий себя идеальным образом, становится ничем не лучше галлюцинации. Однако вначале приспособление должно быть почти точным, и без того, чтобы это имело место, для младенца невозможно начать вырабатывать способность переживать отношение к внешней реальности или даже формировать представление о внешней реальности.

ИЛЛЮЗИЯ И ЗНАЧЕНИЕ (ПОЛЕЗНОСТЬ) ИЛЛЮЗИИ

Вначале мать почти 100-процентным приспособлением предоставляет возможность младенцу испытывать иллюзию, что ее грудь — это часть ребенка. Грудь находится как будто под магическим контролем младенца. То же самое можно сказать в отношении заботы о маленьком ребенке в общем, в спокойные промежутки между состояниями возбуждения. Всемогущество — это почти факт опыта. Конечная задача матери — постепенно разрушить иллюзии ребенка, но у нее нет никаких шансов преуспеть в этом, если она не смогла вначале предоставить достаточную возможность для иллюзии.

Другими словами, грудь сотворяется ребенком снова и снова его способностью любить или, можно сказать, потребностью. В психике ребенка формируется субъективный феномен, который мы называем грудью. Мать подставляет настоящую грудь именно туда, где ребенок готов ее создать, и в нужный момент.

С рождения поэтому человек озабочен проблемой отношения между тем, что объективно воспринимается, и тем, что субъективно представляется (conceive of). И не будет здорового разрешения этой проблемы у человека, мать которого не была довольно хорошей в изначальном обращении с ним. Промежуточная область, о которой идет речь,— это область, которая позволена ребенку в период после первичного творчества и до объективного восприятия, основанного на тестировании реальности. Переходные объекты представляют ранние стадии в использовании иллюзии, без чего для человеческих существ нет смысла в идее взаимоотношения с объектом, который переживается другими как внешний по отношению к этому человеку.

Идея, проиллюстрированная на рисунке 1, следующая: в ранний период развития любого человеческого индивидуума, в некоторой теоретической точке, младенец в определенных условиях, создаваемых матерью, способен сформировать идею чего-то, что встретится с растущей потребностью, возникающей из инстинктивного напряжения. Про ребенка нельзя сказать, что он заранее знает, что должно быть создано. В этот момент мать подставляет себя. В общем случае она дает свою грудь и свое потенциальное побуждение к питанию. Приспособление матери к потребностям ребенка, если оно достаточно хорошо, дает ребенку иллюзию, что существует внешняя реальность, соответствующая способности ребенка творить. Другими словами, существует взаимоналожение того, что дает ребенку мать, и того, что он способен представить. Для наблюдателя ребенок воспринимает то, что мать действительно ему представляет, но это не вся правда. Младенец воспринимает грудь только постольку, поскольку он способен создать ее именно здесь и сейчас. Между матерью и ребенком нет взаимообмена. Психологически ребенок принимает из груди, которая является частью его самого, а мать дает молоко младенцу, являющемуся частью ее самой. В психологии идея обмена основана на иллюзии психолога.

На рисунке 2 области иллюзии придана форма, для того чтобы отразить то, что я считаю основной функцией переходных объектов и переходных феноменов. Переходные объекты и переходные феномены дают начало в каждом человеческом существе тому, что всегда важно для него, а именно — нейтральной области опыта, не подвергающейся испытанию. Про переходный объект можно сказать, что он — предмет согласия между нами и младенцем о том, что мы никогда не зададим вопрос: “Это ты вообразил или это представлено тебе извне?” Важным моментом является то, что вынесения решения по этому поводу не ожидается. Вопрос не должен формулироваться.

Проблема, без сомнения исподволь заботящая ребенка с самого начала, постепенно становится очевидной, если принять во внимание тот факт, что основная задача матери (следующая после предоставления возможности для иллюзии) — разрушение иллюзии. Она предшествует задаче отнятия от груди и является в дальнейшем одной из важных задач родителей и воспитателей. Другими словами, проблема иллюзии — это та, которая внутренне присуща всем человеческим существам, и ее никто не может разрешить для себя, хотя теоретическое понимание ведет к теоретическому решению. Если все идет хорошо, в этом постепенном процессе потери иллюзий заготовлена стадия для фрустраций, которые мы объединяем вместе, говоря об отнятии от груди. Следует помнить, что, когда мы говорим о феноменах (которые Кляйн (1940) осветила специально в своем понятии депрессивной позиции), которые группируются вокруг отнятия от груди, мы подразумеваем лежащий в их основе процесс, которым предоставляется возможность для иллюзии и постепенной потери иллюзий. Если “иллюзия — потеря иллюзии” отклоняется от нормального пути, младенец не может дойти до столь нормальной вещи, как отнятие от груди, до реакции на отнятие от груди, и абсурдно вообще говорить об отнятии от груди. Простое прекращение кормления грудью не то же, что отнятие от груди.

Мы можем видеть чрезвычайную важность отнятия от груди в случае нормального ребенка. Когда мы являемся свидетелями сложной реакции, которая у некоторого ребенка пущена в ход отнятием от груди, мы знаем, что это могло произойти у него благодаря тому, что процесс наличия “иллюзии — потери иллюзии” двигался так хорошо, что мы можем игнорировать его при обсуждении самого отнятия от груди.

РАЗВИТИЕ ТЕОРИИ “ИЛЛЮЗИИ - УТРАТЫ ИЛЛЮЗИЙ”

Здесь подразумевается, что задача принятия реальности никогда не выполнима, что никакой человек не свободен от порока смешивать внешнюю и внутреннюю реальность и смягчение этого порока обеспечивается промежуточной областью опыта (Riviere, 1936), которая не подлежит проверке (искусство, религия и т.д.). Эта промежуточная область вытекает непосредственно из области игры маленького ребенка, “ушедшего с головой” в игру.

В раннем детстве эта промежуточная область необходима для инициации отношения между ребенком и миром. Ее существование становится возможным благодаря довольно хорошему материнству на критической ранней стадии. Существенным для всего этого является непрерывность во времени внешнего эмоционального окружения и отдельных элементов в физическом окружении, таких, как переходный объект или объекты.

Переходные объекты позволяются ребенку благодаря интуитивному осознанию вышеуказанного порока, свойственного объективному восприятию, и мы не испытываем ребенка в отношении субъективности и объективности только там, где есть переходный объект.

Если взрослый будет призывать нас признать объективность его субъективных феноменов, мы заподозрим у него сумасшествие или даже поставим диагноз. Если, однако, взрослый способен наслаждаться личной промежуточной областью, не настаивая на ее реальности, тогда мы можем узнать наши собственные соответствующие промежуточные области и получить удовольствие, если найдем степень их пересечения, иначе говоря, общие переживания между членами группы в искусстве, религии или философии.

Я хочу привлечь особое внимание к работе Вульфа, на которую я ссылался выше, в которой дается клинический материал, иллюстрирующий именно то, что я даю под названием “переходные объекты” и “переходные феномены”. Существует разница между моей точкой зрения и точкой зрения Вульфа, выражающаяся в том, что я использую эти специальные термины, а он использует термин “фетишистский объект”. Изучение работы Вульфа, кажется, показывает, что он, используя слово “фетиш”, привносит в детство нечто, что в обычной теории относится к сексуальным перверзиям. Я не смог найти в его статье указания на то, что переходный объект ребенка является нормальным опытом. Я же считаю переходные феномены нормальными и универсальными. Кроме того, если мы распространим термин “фетишизм” на нормальные феномены, мы, возможно, потеряем некоторую ценность этого термина.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Мы обратили ваше внимание на богатое для наблюдения поле, которое поставляют самые ранние переживания здорового ребенка, выраженные прежде всего в отношениях с первым обладанием.

Это первое обладание в своих истоках связано с аутоэротическими переживаниями и сосанием кулачка и большого пальца, а в будущем с мягким животным или куклой и с твердой игрушкой. Оно связано как с внешним объектом (материнской грудью), так и с внутренним объектом (магически интроецированной грудью), но отличается и от того, и от другого.

Переходные объекты и переходные феномены принадлежат царству иллюзии, находящейся в основе инициации опыта. Эта ранняя стадия в развитии ребенка становится возможной благодаря способности матери приспосабливаться к потребностям ребенка, таким образом предоставляя младенцу иллюзию, что то, что он создает, существует в реальности.

Эта промежуточная область опыта, не испытываемая в отношении ее принадлежности к внутренней или внешней (разделенной) реальности, формирует основную часть опыта младенца и на протяжении жизни сохраняется в интенсивных переживаниях, принадлежащих и искусству, и религии, и жизни воображения, и творческой научной работе.

Обычно переходный объект младенца постепенно декатектируется, особенно по мере того, как развиваются культурные интересы.

Из этих рассуждений возникает следующая идея: принятый парадокс может иметь свою позитивную ценность. Разрешение парадокса ведет к защитной организации, которая у взрослого может быть обнаружена в виде организации истинного и ложного Я (Winnicott. True and false self, 1960).

В психопатологии:

Пагубные пристрастия могут описываться в терминах регрессии к более ранним стадиям, когда переходные феномены не подвержены испытанию.

Фетишизм может быть описан в терминах сохранения определенного объекта или типа объектов, относящихся к раннему детскому опыту в переходной области, связанным с бредом материнского фаллоса.

Патологическое фантазирование и воровство могут быть описаны в терминах побуждения человека перекинуть мост через разрыв в опыте, относящемся к переходным феноменам.

 

А. Фрейд

ДЕТСКАЯ ПАТОЛОГИЯ КАК ПРЕДУСЛОВИЕ РАЗВИТИЯ ПАТОЛОГИИ ВЗРОСЛЫХ

В детском анализе оценка состояния ребенка служит нескольким целям. С одной стороны, она помогает решить практические вопросы, такие, как назначение или неназначение лечения, выбор наиболее подходящего метода лечения и т. д. С другой стороны, служит теоретическим стремлениям больше узнать о самих процессах развития. И последняя из перечисленных, но не последняя по важности цель — это попытка сформулировать более четкую картину начальных стадий тех психических расстройств, которые известны в основном на поздней стадии, и отличить транзитные патологические проявления от постоянных.

ДЕТСКИЕ НЕВРОЗЫ

В постановке такого диагноза детский аналитик чувствует себя наиболее уверенно. Тому есть несколько причин. С момента возникновения психоанализа детский невроз не только был объявлен равным взрослому неврозу, но и рассматривался как его прототип и модель.

В литературе психоанализа по этому предмету можно найти утверждения, что неврозы детства важны как “тип и модель” (S. Freud, 1909) взрослых неврозов; что анализ детских неврозов “столь же помогает нам в правильном понимании неврозов взрослых, сколь сны детей помогают понять сны взрослых” (S. Freud, 1918); что их изучение “предохраняет нас от неправильного понимания неврозов взрослых” (S.Freud, 1916 — 1917); что “анализ всегда выявляет, что неврозы (более позднего возраста) являются прямым продолжением (предшествовавших) детских заболеваний” (S.Freud, 1916—1917).

Было неоднократно показано сходство симптоматических проявлений детских и взрослых неврозов. Например, при истерии и для детей, и для взрослых характерны беспричинная тревога и приступы тревоги; конверсия в физические симптомы; рвота и отказ от пищи; боязнь животных и агорафобия. Клаустрофобия у детей встречается редко, зато выдающуюся роль играют ситуационные фобии, например боязнь школы, зубного врача и т. д.

При неврозах навязчивости и дети, и взрослые демонстрируют болезненно высокую амбивалентность чувств, церемонии укладывания, другие ритуалы, компульсивное умывание, навязчивые действия, вопросы, формулировки, магические слова и жесты или магическое избегание отдельных слов и движений, навязчивый счет и перечисление, касание и избегание прикосновений и т. д. Эксгибиционизм, любопытство, агрессия, соперничество и т. д. одинаково калечат личность человека, будь то в детстве или в зрелом возрасте. Что касается невротического характера, то детский истерический, навязчивый или импульсивный характер почти не отличается от своего взрослого эквивалента.

Однако важнее внешних соответствий нам кажется идентичность динамики детских и взрослых неврозов, что можно продемонстрировать. Классическая формула этиологии обоих гласит: “Начальный прогресс до сравнительно высокого уровня развития инстинктов и Эго (т. е. для ребенка до фаллически-эдиповой, для взрослого до генитальной стадии); невыносимое усиление тревоги или фрустрации на этом уровне (для ребенка это тревога кастрации в Эдиповом комплексе); регрессия с адекватного возрасту уровня инстинктов на прегенитальную точку фиксации; возникновение детских прегенитальных сексуально-агрессивных импульсов, желаний и фантазий; тревога и вина по этому поводу, запуск защитных реакций со стороны Эго под влиянием Супер-Эго; деятельность защиты, ведущая к созданию компромиссных образований; конечные расстройства характера или невротические симптомы, детали которых обусловлены уровнем точек фиксации, к которым произошла регрессия, содержанием отвергнутых импульсов и фантазий и выбором защитных механизмов”.

В самом начале аналитической практики, когда аналитики работали только с небольшим количеством детей, предполагалось, что большинство маленьких пациентов страдает от детских неврозов, прототипом которых служат истории “Маленького Ганса” и “Человека с волками”, а их развитие соответствует приведенной выше этиологической формуле. Но это представление изменилось, когда анализ сделал шаг от частной практики к открытию консультационных центров и клиник для детей, куда хлынул поток нового материала. Весь он требовал аналитического изучения.

Первым обескураживающим открытием стало отличие ребенка-невротика от невротика-взрослого. У взрослых отдельный невротический симптом обычно является частью генетически связной структуры личности, а у детей это не так. Зачастую симптомы у них существуют изолированно или в сочетании с симптомами и чертами личности разной природы и происхождения. Даже точно определенные симптомы навязчивости, такие, как церемонии укладывания или компульсивный счет, обнаруживаются у детей, которые в остальном имеют признаки истерической личности — бесконтрольность, импульсивность, беспокойность. Или же истерические конверсии, фобические тенденции и психосоматические симптомы обнаруживаются при навязчивом характере.

Хорошо адаптированные и в других отношениях сознательные дети иногда совершают отдельные делинквентные действия. Дети, неуправляемые дома, становятся послушными в школе, и наоборот.

Следующее разочарование постигло нас, когда мы поняли, что, несмотря на все связи детских и взрослых неврозов, определенный тип детского невроза не обязательно предшествует такому же неврозу взрослого. Напротив, многие клинические факты свидетельствуют о прямо противоположном. Примером может служить неконтролируемое состояние четырехлетнего человека, во многом схожее с юношеским или взрослым делинквентным состоянием, ибо и ребенок, и взрослый, действуя под влиянием импульсов, особенно агрессивных, нападают, разрушают или присваивают себе все, что захотят, не считаясь с чувствами других. Несмотря на все сходство, раннее делинквентное поведение не обязательно станет в дальнейшем подлинно делинквентным состоянием; у этого ребенка сформируется скорее навязчивый характер, чем делинквентный или криминальный. Многие дети, страдавшие в детстве фобией или истерической тревогой, вырастая, становились навязчивыми невротиками. У многих детей, страдавших навязчивыми симптомами, такими, как компульсивное умывание, ритуальные прикосновения, расположение деталей и т. д., и в детстве во всем походивших на взрослых в состоянии навязчивости, с возрастом тем не менее формировались не навязчивые симптомы, а шизоидные или шизофренические состояния.

Для объяснения этих несоответствий выдвигается целый ряд предположений. Очевидно, что даже если преобладающие инстинктивные компоненты остаются теми же, как, например, анальный садизм, выбор между делинквентностью и неврозом навязчивости — двух противоположных патологических тенденций, которым он сопутствует, — зависит от их взаимодействия с установками Эго и их изменениями в процессе развития и созревания. Желание смерти, агрессия, нечестность, приемлемые на одном уровне развития Эго и Супер-Эго, отвергаются на следующем, и против них выстраиваются защиты. Отсюда смена делинквентных черт на компульсивные. Или с созреванием Эго защиты от тревоги с использованием моторной системы, такие, как телесные конверсии и фобический уход, меняются на защитные механизмы мыслительного процесса, такие, как счет, магические формулы, уничтожение, изоляция. Это объясняет переход от истерической к навязчивой картине симптомов. Сочетание истерических и навязчивых симптомов может объясняться просто: дети, у которых развивается постоянное истерическое расстройство, при прохождении анально-садистской фазы имеют и транзитные компульсивные симптомы, характерные для этой фазы. У детей с развивающимся постоянным неврозом навязчивости беспредметная тревога, фобии и истерические симптомы сохраняются как часть предыдущего уровня развития. Конфликты амбивалентности и компульсии у самых маленьких больных неврозом навязчивости надо, по-видимому, понимать как первые зловещие признаки расщепления и дисгармонии структуры, достаточно серьезные и способные привести в дальнейшем к полному психотическому распаду личности.

Следующее открытие будет полезно каждому детскому аналитику при постановке диагноза: сфера психических расстройств у детей гораздо шире, чем можно было бы ожидать по опыту психопатологий взрослых. В собранном материале есть, конечно, ядро всех типичных форм компульсии, церемоний, ритуалов, приступов тревоги, фобий, травматических и психосоматических расстройств, задержек, деформаций характера, всего, что можно объединить в понятие детских неврозов, а также глубокий уход от внешнего мира и отчуждение от реальности, что в целом можно назвать детскими психозами. Но это далеко не все. Кроме этого существуют нарушения жизненных функций (неорганические), т. е. нарушения сна и питания у детей; чрезмерные задержки (неорганические) в овладении некоторыми способностями, такими, как моторный контроль, речь, опрятность, обучение; первичные нарушения нарциссизма и нарушения объектных отношений; состояния, вызванные неконтролируемыми деструктивными и самодеструктивными тенденциями или неконтролируемыми производными секса и агрессии; умственная отсталость и инфантильность личности. Некоторые из этих детей не доходят до фаллически-эдиповой фазы, которая является собственно отправной точкой детских неврозов. У некоторых сохраняется недоразвитая, примитивная или ущербная организация защит, в результате чего их симптомы больше похожи на вторжения Ид, чем на компромиссные образования между Ид и Эго. У некоторых формирование Супер-Эго является настолько незавершенным, что отсутствуют такие внутренние силы контроля, как моральная оценка, вина и внутренние конфликты.

На сегодняшний день для классификации множества клинических картин детских расстройств у нас есть только описательные и недостаточно подробные динамические формулировки. Возможно, некоторые расстройства первых лет жизни являются предусловием невротического развития, которое заканчивается неврозом по мере взросления Эго и Супер-Эго и развития структуры. Другие же представляют собой недоразвитые неврозы, т. е. неудавшиеся, незавершенные, кратковременные попытки Эго прийти к соглашению с влечениями и изменить их.

РАССТРОЙСТВА РАЗВИТИЯ

Как было сказано выше, психические расстройства у детей встречаются чаще, чем у взрослых, и они более разнообразны. Возрастание вероятности возникновения обусловлено, с одной стороны, обстоятельствами, вызванными зависимостью ребенка, а с другой — напряжениями и стрессами процесса развития как такового.

Внешние стрессы

Так как дети не могут заботиться о себе сами, им приходится мириться с тем уходом, какой есть. Если за ребенком ухаживают без чувства, это приводит к целому ряду нарушений, самые ранние из которых сосредоточены обычно вокруг функции сна, питания, процессов выделения и желания общения.

Во всех этих четырех областях естественные склонности ребенка не гармонируют с существующими культурными и социальными обычаями. У ребенка есть собственный ритм сна, но он редко совпадает с ритмом дня и ночи и с продолжительностью, которая была бы удобна матери. У него собственные методы засыпания с помощью аутоэротичных действий, таких, как сосание пальца, мастурбация или обнимание переходных объектов (Winnicott, 1953), но он может делать так только при неведении матери, которая часто прерывает эти процессы. У ребенка существует примитивная потребность прижиматься к теплому телу матери при засыпании, но это идет вразрез с правилами гигиены, которые требуют, чтобы дети спали отдельно, а не в кровати родителей. Дети не выбирают, что есть, когда и сколько (за исключением кормления по требованию ребенка). В результате ребенок переживает болезненные периоды ожидания пищи, когда он голоден, или в него впихивают еду, когда он сыт. За исключением самых новых систем воспитания, приучение к туалету вводится слишком рано, когда еще ни примитивный мышечный контроль, ни контроль личности над телом к этому не готовы. Биологическая потребность ребенка в постоянном присутствии заботящегося о нем взрослого полностью игнорируется в нашей западной культуре, а потому детей подвергают долгим часам одиночества. Считается, что детям полезно спать, отдыхать, а позднее играть в одиночестве. Такое пренебрежение естественными потребностями порождает первые нарушения в слаженном протекании процессов удовлетворения потребностей и инстинктов. В результате матери спрашивают, что делать с ребенком, который плохо засыпает или не спит ночью, несмотря на усталость; мало ест или отказывается от еды, хотя его телу очевидно нужна пища; слишком много плачет, и даже мать не может его утешить. Поскольку все эти расстройства происходят из-за неправильного обращения с ребенком, они не возникнут как таковые, если с детьми с самого начала обращаться по-другому. Однако если они появились, полностью устранить их последствия невозможно, даже если изменить формы ухода. Фрустрации и неудовольствия, пережитые ребенком в связи с определенной потребностью или инстинктивным компонентом, всегда будут ассоциироваться с ними. Ослабление эффективности и позитивных побуждений инстинктов делает их уязвимыми и, следовательно, готовит путь для будущих невротических проблем в пострадавшей сфере (см.: A. Freud, 1946).

Неправильное обращение с самыми ранними потребностями ребенка имеет и другие последствия для патологического развития. В движении к независимости и самостоятельности ребенок подражает первой удовлетворяющей или фрустрирующей установке матери и воспроизводит ее в Эго. Если мать считается с желаниями ребенка, понимает и, насколько это возможно, удовлетворяет их, то Эго скорее всего проявит такую же терпимость к Ид. Если она без необходимости задерживает исполнение желаний, отказывает в их удовлетворении или не замечает их, то Эго ребенка скорее всего выработает так называемую “враждебность к Ид”, т. е. готовность к внутреннему конфликту, которая является одним из предусловий невротического развития.

Внутренние стрессы

В противоположность внешним потрясениям, которых в большинстве своем можно избежать, внутренние стрессы неизбежны. Они представляют собой большую опасность в тех областях, где ранее инстинкты подверглись неблагоприятному внешнему воздействию. Там же, где инстинктивной деятельности ничто не мешало, они не очень опасны. Но, в сущности, они столь же неизбежны, как сами взросление и развитие. В отличие от патологических образований в жизни взрослого, они преходящи, несмотря на свою интенсивность. Ребенок “перерастает” их, когда проходит ту фазу развития, на которой они возникли.

Нарушения сна. Как бы заботливо и правильно ни обращались с привычками и условиями сна младенца в первый год его жизни, на втором году почти неизбежно возникают проблемы со сном или засыпанием. Годовалый ребенок при отсутствии телесных потребностей, если у него ничего не болит и ему удобно, может заснуть на ходу, как только устанет, моментально, иногда прямо во время игры или с ложкой в руке. Но всего несколько месяцев спустя тот же ребенок будет вопреки усталости протестовать против попыток уложить его, бесконечно метаться, ворочаться или звать к себе. Создается впечатление, что он “борется со сном”, иногда чем больше устал, тем больше борется. Дело здесь в том, что засыпание перестало быть чисто физическим, т. е. почти автоматическим, ответом недифференцированной личности на потребность тела, личности, где Эго и Ид, Я и мир объектов еще не разделились. Теперь же ребенок теснее связан с объектами и событиями внешнего мира, поэтому, чтобы заснуть, его либидо и интересы Эго должны вернуться к Я. Это не всегда проходит гладко, и вызванная этим процессом тревога заставляет малыша еще сильнее цепляться за бодрствование. Симптоматическими проявлениями этого состояния являются бесконечные призывы из кроватки: ребенок просит открыть дверь, попить воды, чтобы мать посидела с ним и т. д. Они спонтанно исчезают, когда объектные отношения становятся более надежными и менее амбивалентными, а Эго настолько устойчивым, что разрешает регрессию в недифференцированное, нарциссическое состояние, необходимое для сна.

Как говорилось выше, дети, чтобы легче заснуть, спонтанно прибегают к аутоэротичным действиям, таким, как покачивание, сосание пальца, мастурбация и переходные объекты, например мягкие игрушки или ткань и т. д. Когда проходит время переходных объектов или в более позднем возрасте запрещается мастурбация, это часто вызывает новую волну трудностей засыпания. Если они приходятся на латентную стадию, то новые методы, которыми ребенок пользуется, борясь с нарушением, обычно являются навязчивыми, например счет, компульсивное чтение, компульсивное думанье и т. д.

Несмотря на внешнее сходство трудностей с засыпанием у детей и расстройствами сна у депрессивных взрослых или меланхоликов, лежащие в их основе метапсихологические картины разные, и потому первое состояние нельзя считать предвестником второго. Общее у них только то, что оба они указывают на уязвимость области сна.

Нарушения питания. О нарушениях питания и капризах в еде известно больше. У этого вопроса богатая и длинная история (см.: A. Freud, 1946). Разные нарушения питания относятся к разным стадиям перехода к самостоятельному приему пищи. Они сменяют друг друга, и ребенок перерастает их одно за другим.

Хронологически их последовательность приблизительно следующая. Первые нарушения связаны с кормлением грудью и вызываются целым комплексом причин. Со стороны матери это могут быть органические препятствия, связанные с притоком молока и формой сосков, и психологические — с амбивалентной или тревожной реакцией на кормление грудью. У ребенка могут быть органические трудности, такие, как задержка сосательного рефлекса или пониженный уровень потребности в пище, и психологические — в форме автоматически негативной реакции на тревогу или колебания матери. Следующими идут часто встречающиеся отказы от пищи в период отнятия от груди или отучения от бутылочки, хотя их можно избежать, если отучать осторожно и постепенно. Если эти нарушения очень сильны, они обычно оставляют след в форме раздражения на пищу, непринятия нового вкуса и консистенции пищи, консервативности в еде, недостатка удовольствия в оральной сфере. Иногда результат прямо противоположен — чрезмерная жадность или страх остаться голодным.

Битвы за то, чтобы есть именно мамину пищу, демонстрируют амбивалентное отношение малыша к матери. Великолепным клиническим примером служит история одного малыша, который, когда злился на мать, не только выплевывал пищу, но еще и соскребал ее остатки с языка. Он буквально “не хотел иметь с ней ничего общего”. Борьба по поводу количества пищи сменяется борьбой по поводу предпочтений и отверганий разной пищи, т. е. причуд в еде, и собственно процесса еды, т. е. поведения за столом. Ближе всего к симптомам приближается отвращение к определенным формам, запахам, цвету и консистенциям пищи, источник которого лежит в защите от анальных побуждений; вегетарианство, представляющее собой (если оно возникло не под влиянием среды) следствие защиты от регрессивных каннибалистских и садистских фантазий; отказ от калорийной пищи, иногда вообще от пищи, чтобы оградить себя от фантазий об оральном оплодотворении или беременности.

Поскольку эти разнообразные формы симптоматического поведения являются признаками развития и каждая из них имеет право на существование, не надо бояться, как это часто делают родители, что слабые формы, например капризы в еде, являются предвестниками более серьезных, например долговременных отказов от пищи, и переходят в них, если не прибегнуть к лечению. Слабые формы временны по определению и излечиваются спонтанно. Тем не менее любое чрезмерное нарушение процесса питания на более ранних стадиях будет иметь последствия, которые увеличат и осложнят нарушения на более поздних. В целом расстройства кормления в детстве делают область пищеварения более уязвимой и готовят почву для невротических расстройств желудка и аппетита во взрослой жизни.

Архаические страхи. Прежде чем у детей возникают тревоги, связанные с ростом структурированности личности, они проходят через более раннюю фазу тревог, которая своей интенсивностью пугает не только их самих, но и наблюдателя. Эти тревоги часто называют “архаическими”, поскольку в прошлом ребенка нет такого источника, который мог бы послужить их основой. Похоже, что они врожденные. Их описывают как страх темноты, одиночества, незнакомцев, новых или непривычных видов или ситуаций, страх грома, иногда ветра и т. д. Метапсихологически это не фобии, поскольку в их основе нет регрессии, конфликта или замещения. По всей видимости, они выражают слабость Эго и паническую дезориентацию при встрече с незнакомыми впечатлениями, которыми невозможно овладеть или ассимилировать.

Архаические страхи исчезают одновременно с развитием различных функций Эго, таких, как память, тестирование реальности, вторичные процессы функционирования, разум, логика и т. д., и особенно с развитием проекции и магического мышления.

Расстройства поведения у малышей. Трудности с поведением у малышей вызывают много забот, особенно когда достигают такой степени, что мать не справляется с ребенком. Они связаны с пиком анального садизма и выражаются отчасти непосредственно в виде деструктивности, наведении беспорядка и гиперактивности, а отчасти реактивно, как чрезмерная зависимость, неспособность расставаться, жалобы, неудовлетворенность, хаотические аффективные состояния (включая вспышки раздражительности).

Несмотря на всю кажущуюся серьезность и патологичность, синдром очень быстро проходит. Он существует, пока для инстинктов и аффектов ребенка нет другого выхода, кроме моторной активности, и исчезает или ослабевает, как только ребенок открывает новые пути разрядки, особенно когда овладевает речью (AnnyKatan, 1961).

Переходная фаза навязчивости. Чрезмерная аккуратность и чистоплотность, ритуализированное поведение и церемонии укладывания, которые мы привычно связываем с неврозом навязчивости или навязчивым характером, возникают у большинства детей где-то на пике анальной фазы или сразу после. С одной стороны, они указывают на установление защиты в результате приучения к туалету, с другой — на особые аспекты развития Эго, которые обычно, но далеко не всегда совпадают с проблемами анальности (Hartmann, 1950). Тот факт, что ребенок в этот период ведет себя как больной неврозом навязчивости, создает обманчивое впечатление патологии. При обычном ходе событий компульсивные проявления исчезают без следа, как только ребенок перерастает соответствующие позиции Эго и инстинктов.

Однако нормальные переходные навязчивые проявления могут грозить развитием постоянной патологии, если по каким-либо причинам в анально-садистическую фазу было вложено слишком много либидо и какая-то часть его осталась с ней связана. В этом случае ребенок вернется к анальному садизму, обычно после какого-нибудь пугающего переживания на фаллической стадии. Только такие регрессии, включая защиты от них и конечные компромиссные образования, формируют основу настоящей и долговременной навязчивой патологии.

Расстройства фаллической фазы, подросткового периода и юности. Характер развития Эго и инстинктов либо излечивает, либо вызывает нарушения развития. Это нагляднее всего видно при переходе от одной фазы к другой, где не только качественные, но и количественные характеристики инстинктивной активности влияют на происходящие изменения. Примерами могут служить сильный страх кастрации, страх смерти и желание смерти, а также защиты от них. Они выходят на сцену на пике фаллическо-эдиповой фазы и порождают хорошо известные задержки, маскулинные сверхкомпенсации, пассивные и регрессивные тенденции этого периода. Этот набор симптомов исчезает как по волшебству, как только ребенок вступает в латентный период, т. е. мы видим мгновенную реакцию на биологически вызванное ослабление активности инстинктов. Кажется, что ребенка на Эдиповой стадии по сравнению с ребенком на латентной стадии проблемы осаждают меньше.

Противоположные события происходят при переходе от латентного периода к подростковому возрасту. В это время изменение не только качества, но и количества влечений и усиление примитивных прегенитальных тенденций (особенно оральных и анальных) вызывают серьезные потери латентных достижений в социальной адаптации, сублимации и личности в целом. Впечатление здоровья и рациональности снова исчезает. Подростки часто кажутся менее зрелыми, менее нормальными и проявляют делинквентные наклонности.

Картина снова меняется при вступлении в подростковый возраст. Появление генитальных тенденций действует как временное лекарство от пассивно-фемининных наклонностей, приобретенных в отрицательном Эдиповом комплексе и существовавших на всем протяжении латентного и предподросткового периода. Исчезает также и распространенная прегенитальность предподросткового периода. Кроме того, как было широко освещено многими авторами (Eissler, 1958; Geleerd, 1958), отрочество порождает свои симптомы, которые в наиболее серьезных случаях относят к квазиасоциальным, квазипсихотическим или пограничным. Эта патология тоже исчезает, когда проходит подростковый возраст.

 

О. Крейслер

ПСИХОСОМАТИКА В ПСИХОПАТОЛОГИИ МЛАДЕНЧЕСТВА

I.

ОБЩИЙ ВЗГЛЯД НА ПСИХОЛОГИЮ МЛАДЕНЧЕСТВА

Определение. Место в психиатрической нозологии младенчества

Психосоматическая патология означает органические расстройства, в генезисе и эволюции которых усматривается преобладающее участие психологических факторов. Это определение исключает телесные повреждения в результате несчастного случая или аутоагрессии, а также последствия насилий над детьми.

В нозологии младенчества наряду с нею представлены: нарушения развития, моторно-поведенческие проявления, а начиная с второго полугодия жизни — расстройства умственно-душевных проявлений: невротические, депрессивные, психотические и дефицитарные (табл. 1).

Таблица 1

Психопатология младенчества. Нозологическая группировка

I. Соматически проявляющиеся расстройства: Бессонница. Анорексия. Булимия. Рвота. Колики. Запор, понос. Расстройства дыхания... II. Нарушения развития: Задержки и дисгармония в овладении двигательными навыками, речью, в выработке отношения к неодушевленным предметам (приспособляемость) и людям (общительность). III. Расстройства, проявляющиеся в моторике: Общие аномалии: чрезмерная двигательная активность (agitation), инертность. Специфические аномалии: ритмичное раскачивание корпусом и вращение головой; аутоэротические и аутоагрессивные навязчивости. IV. Умственно-душевные расстройства: Дефицитарные синдромы: дебильность, отсталость. Депрессия, возбужденность, апатия. Фобические расстройства: боязнь пищевых продуктов, предметов, людей. Психозы раннего возраста.

При изучении расстройств обнаруживается, сколь они разнообразны по формам и тяжести, от серьезнейших до заурядных, вплоть до вариантов нормы: ведь даже самый уравновешенный ребенок может однажды “избрать” соматический регистр, чтобы выразить чувство дискомфорта при невнимании к нему или при конфликте. Расстройства могут затрагивать любые системы органов. В педиатрической номенклатуре эти расстройства классифицированы по их воздействию на избирательно поражаемую функцию (табл. 2).

Таблица 2

Психосоматическая патология раннего возраста

Медицинская номенклатура

Расстройства с неврологическими проявлениями Нарушения сна. Судороги. Отклоняющееся пищевое поведение Анорексия. Рвота. Мерицизм. Геофагия. Копрофагия. Трихофагия. Извращенный аппетит. Булимия. Потомания. Расстройства пищеварения Колики первого полугода жизни. Боли в животе. Запор. Понос. Колиты. Раздражимость ободочной кишки. Ректоколит. Синдромы и заболевания дыхательных путей Спастический плач. Астма. Поражения носоглотки, повторяющиеся отиты. Бронхиты. Рецидивирующие пневмопатии. Кожные болезни Экзема. Крапивница. Алопеция. Псориаз. Общие синдромы Аллергические заболевания. Истощение. Задержки роста. Тучность. Повторяющиеся инфекции.

Медицинская нозография группирует симптомы, чтобы свести их в синдромы и болезни. Психосоматическое познание интегрирует их в отношенческую и психическую экономику ребенка.

Посреди этого многообразия первым ориентиром служит временной фактор. Патология несет на себе отпечаток возраста ребенка в диахронии его биологического и душевного развития. Отсюда недостаточность классификации того или иного расстройства лишь по затрагиваемой им органической функции. Между анорексией или бессонницей в период новорожденности, во втором полугодии жизни или в более поздние периоды развития существует больше различий, чем сходства.

Младенчеством условно называют первые три года жизни. В хронологии психосоматических расстройств можно выделить три значимых периода:

1. Первичная фаза, когда нарушения появляются с момента или почти с момента рождения либо в первом полугодии жизни.

2. Со второго полугодия до 15 — 18 месяцев. Это период, когда складываются привязанности; иногда его называют аналитической фазой, чтобы подчеркнуть роль поддержки, опоры в созидании объектных отношений.

3. Конечная фаза младенческого возраста, простирающаяся с середины второго до середины третьего года.

В каждой фазе есть свои “излюбленные” расстройства.

Идиопатические колики разыгрываются на 12 — 15-й день жизни, когда новорожденный вступает в контакт с матерью, и резко прекращаются на третьем месяце, когда занимают свое место психические структуры первого организатора, по R. Spitz.

Бессонница бывает как ранняя, в первом полугодии, так и более поздняя, на втором или третьем году жизни. Второе полугодие “предпочитает” отклонения пищевого поведения.

Спастический плач — болезнь второго и третьего года.

II.

ВАРИАНТЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ И ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ПСИХИКИ, СОПРЯЖЕННЫЕ С ПСИХОСОМАТИЧЕСКИМ РИСКОМ. ТРАВМИРУЮЩИЕ СОБЫТИЯ И СИТУАЦИИ. ПСИХИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ СОМАТИЗАЦИИ

Этот тройной заголовок говорит о трех путях, позволяющих достичь самой сердцевины психосоматической клиники (табл. 4).

Таблица 4

Психосоматическая патология младенчества

Три направления психологического подхода

I. Взаимодействия и/или психические ситуации риска а) Влияние через взаимодействие (взаимодействия с психосоматическим риском). Например: гиперопека со стороны матери. Отстранение отца. Несообразности в отношениях. Повторяющиеся нарушения привязанности... b) Психическое влияние (функционирование и структура с психосоматическим риском). Например: невроз диффузных страхов. Синдром формального (vide) поведения. Структурная неорганизованность... II. Травмы, “пусковые” события Например: Разлука. Хирургические операции. Депрессия у матери. Конфликт между супругами... III. Психический механизм соматизации Депрессия Перевозбуждение

Хотя мы анализируем эти пути поочередно, воспринимать их надо все вместе, как целое. Ни один из них не может обойтись без других; каждый из трех придает смысл другим.

Патогенные взаимодействия

Главные черты, которыми, по мнению P. Marty, должно обладать функционирование предсознательного, чтобы обеспечивать качественный психосоматический гомеостаз, примечательным образом перекликаются с теми свойствами, которых мы ожидаем от надлежащего функционирования взаимодействий; речь идет о богатой насыщенности воображаемого и фантазматического взаимодействия, о его гибкости и устойчивости.

Эти три важнейших качества позволяют выделить три главные патологические категории взаимодействия.

1. Хроническая недостаточность привязанности, забот о ребенке (из-за нехватки либидо у матери) и неправильная организация стимуляции ведут к самой серьезной из всех психосоматических патологий — эмоциональной бедности ребенка. Тяжесть нарушения обусловлена либо интенсивностью функциональных расстройств, подчиненных автоматической повторяемости с опасным потенциалом (тяжелая анорексия, руминация, психогенная рвота и т. п.), либо неким органическим поражением (астма, осложненная инфекцией или дыхательной недостаточностью, язвенный ректоколит, задержка роста из-за психологического страдания, повторяющиеся инфекционные заболевания различных внутренних органов и т. п.). Эта патология отсылает нас к первым работам в психиатрии младенчества, в основу которой R. Spitz положил тяжкие лишения и фрустрацию, описанные у больных, долго пребывающих в стационаре, с особым упоминанием о соматических расстройствах. В наши дни данная патология отнюдь не обязательно связана с учреждениями для младенцев, как во времена R. Spitz. Ныне самые частые предпосылки недостаточной привязанности — это прерывность отношений, повторяющиеся разлуки, плохой присмотр, неоправданные госпитализации, а также “внутрисемейный госпитализм”, чисто формальная связь с матерью, неспособной воспитывать свое дитя. 2. Соматической патологии недостаточности противоположна патология перевозбуждения и сверхстимуляции. Избыточный заряд возбуждения проявляется, в частности, текущей функциональной патологией, коликами, нарушениями сна, спастическим плачем. Перевозбуждение обладает непосредственным потенциалом функциональной разрядки. Тут мы подходим к фрейдовскому понятию парэкситации — функции, посредством которой организм предохраняется от поступающих из внешней среды возбуждений, чья чрезмерная интенсивность может ему повредить. Перевозбуждение и принуждение порождают большой шлейф психосоматических патологий. В книге “Le nouvel enfant du desordre psychosomatique” я привел в качестве примера случай локализованной красной волчанки у двухлетней девочки, испытывавшей интенсивное непрерывное давление извне; одновременно у нее развилась сверхранняя невротическая патология.

Первичная бессонница и колики первого полугодия — вот примеры самого раннего соматического реагирования на конфликтные ситуации. У младенцев, как и у детей всех возрастов, нарушения сна занимают виднейшее место в патологии перевозбуждения (Guedeney, Kreisler, 1988; Kreisler, 1985).

Перевозбуждение бывает общим и избирательным. При ближайшем рассмотрении обнаруживаются многочисленные ситуации, которые можно объединить термином “дисторсии”. Некоторые из них достаточно определенны, чтобы служить ориентирами для психосоматической патологии. Приведем несколько примеров.

1. Непрерывное возбуждение, избирательно направленное на одну из функциональных сфер — скажем, на питание или на опорожнение кишечника,— способствует возникновению и развитию таких расстройств, как анорексия и запор или же психогенный мегаколон.

2. Материнская гиперопека с отстранением отца порождает симбиотическую связь, препятствует все большему отделению ребенка, его индивидуализации. Можно сказать, что астма характерна для такого типа эмоционального развития, при котором закрепляются архаические механизмы привязанности.

3. Качественные и временные непоследовательности и рассогласованности отношений заслуживают быть особо отмеченными в условиях современной жизни. Последние, увы, часто более сообразуются с материальными требованиями окружения, нежели с нуждами ребенка, замыкающегося поэтому в конформизме; слишком часто эти условия отмечены прерывностью.

Психические влияния с психосоматическим риском

На первых порах психосоматическая защита ребенка обеспечивается заботами матери; регулятором психосоматического равновесия служит гармоничное функционирование во взаимодействии. Начиная с анаклитической фазы в патологию вмешиваются и психические дисфункции, хотя клиническую картину все еще определяют нарушения взаимодействия. Последний период знаменуется закладкой автономных психических механизмов защиты от соматической дезорганизации; за ним следуют ключевые этапы оформления и совершенствования этих механизмов — Эдипов период и отрочество.

Таким образом, возникновение и развитие психосоматической экономики можно рассматривать как переход от первоначального взаимодейственного функционирования к выработке — на втором году жизни и далее — автономных психосоматических защитных механизмов.

Дисфункции с психосоматическим риском были обнаружены вначале при младенческой депрессии, когда соматическая компонента составляет неотъемлемую часть клинической картины, затем — при синдроме формального (vide) поведения и тяжелых структурных неорганизованностях. Наиболее распространены невротические варианты функционирования.

Расстройства невротического типа

Эти нарушения очень разнообразны и часто встречаются в практике. Вот сильно сокращенная запись одного наблюдения.

К нам направили двухлетнего мальчика по поводу повторяющихся бронхитов, чередовавшихся с кожными аллергическими проявлениями (крапивница, отек Квинке). Приступы, очевидно, вызывались эмоциональными обстоятельствами. Очень велик был страх разлуки; ребенок панически реагировал на шумы, особенно по соседству, а также на вид некоторых домашних вещей и на контакт с ними — их пришлось убрать. С первых недель жизни сына мать организовала вокруг него все более усложнявшуюся систему предохранения от несчастных случаев и болезней. Эта женщина, дотоле считавшая себя спокойной, после появления малыша на свет ощутила невыразимый страх, одновременно всплыли воспоминания о собственном травмирующем детстве, представшем перед нею в повторяющихся кошмарах: трагическая гибель маленького брата, длительная депрессия матери.

Этот случай говорит еще об одном нередком условии, которое нам довелось изучить глубже: беременность и роды сопровождаются оживлением у матери старой проблематики, в результате чего оказываются серьезно урезанными первичные материнские способности. Выявляется также важность неподдельной скорби, испытываемой матерью,— обстоятельство, поражавшее многих наблюдателей патологии у самых маленьких детей (DebrayR., 1987).

По мере накопления нашего опыта находила подтверждения значимость целого невротического букета в психосоматической патологии детства и младенчества. Примем к сведению несколько важнейших пунктов.

1. Уязвимость этих структур объясняется не столько качеством фантазматического содержания, сколько экономическими изъянами в функционировании психики; таковыми могут являться совместно или в различных пропорциях:

• неустойчивость и неупорядоченность этого функционирования;

• слабые способности к формированию представлений;

• бурные эмоции, которые захлестывают способность к защите, в частности образно-представительную функцию;

• особая тонкость восприятия, свойственная подобным субъектам, чья реактивность составляет важнейшую точку психосоматической уязвимости.

2. Отмеченные невротические расстройства разнообразны, но среди них преобладают страхи и фобии, причем диффузные, плохо проработанные, учитывая малый возраст. Не следует поддаваться искушению интерпретировать телесные феномены по символической модели конверсии или классических неврозов.

3. Травмирующее влияние патогенных событий и взаимодействий заключается прежде всего в чрезмерном возбуждении, принуждении и неупорядоченности.

В наблюдении, взятом нами для примера, поведение матери можно коротко определить в терминах тревожной гиперопеки, перевозбуждения и неадекватного реагирования на потребности ребенка. Своеобразие данного случая — двоякое проявление расстройства, одновременно соматическое и психическое. С первых месяцев жизни ребенка интенсивность его эмоциональных реакций свидетельствовала о чрезвычайно тонкой восприимчивости. Механизмом соматической декомпенсации служило перевозбуждение, а не депрессия.

Формальное поведение маленького ребенка (L. Kreisler, 1981)

Общение с целым рядом пациентов в возрасте менее трех лет, у которых наблюдались серьезные психосоматические расстройства, дало мне возможность выделить одну структуру, функционирующую по поведенческому типу при хронической недостаточности отношений привязанности. Расстройства были весьма различного рода: тяжелая бессонница, повторяющиеся инфекции, задержка роста, полное облысение у ребенка в возрасте 1 года 8 месяцев, эволюционный хронический полиартрит. Важнейшие элементы формального поведения обусловлены, по-видимому, эмоциональным отупением, близким к депрессивной атонии.

В познавательном плане череда поступков вполне логична, но они фантазматически не окрашены (за ними нет внутренних представлений). Поведение привязано к фактической стороне дела и лишено образных представлений. Действия начинаются и продолжаются под прямым влиянием сенсомоторных побуждений и конкретных ситуаций по мере развертывания таковых. Складывается впечатление, что наблюдаешь тревожно-странное механическое функционирование, “впечатление, которое производят восковые фигуры, куклы и автоматы” (S. Freud, процитировано по: J. Loriod, 1981, в связи с неврозом поведения).

Не менее примечательна бедность эмоций. Она может доходить до почти полного отсутствия самовыражения. Многие дети казались равнодушными к боли и не ведали тревог, в их прошлом не было фазы страха перед чужаком. За безразличием здесь кроется недифференцированность объектных отношений. Такие дети идут к кому угодно, люди для них анонимны, как вещи. Добавим к этому бедность или даже отсутствие оральных и переходных аутоэротических действий.

У ряда детей на передний план выступали нарушения сна. Речь идет о резко выраженной бессоннице особого рода. Сон крайне непродолжителен, засыпание очень позднее: они отказываются идти в постель, пока не упадут мешком от усталости, без “переходной зоны засыпания”. При пробуждении они не испытывают подавленности, а сразу включаются в деятельность.

Наиболее показательный, а также самый тревожный структурный признак формального поведения — это отсутствие объектного отношения, если можно так сказать, несостоятельность “объектного функционирования”.

Условия жизни этих детей весьма разнообразны, но общей для них является постоянная пустота общения: это жизнь в эмоциональной изоляции либо отмеченная повторяющимися разлуками.

Другая примечательная черта связана с эволюционными свойствами синдрома: его можно обратить вспять посредством вмешательств, изменяющих условия общения, и в некоторых случаях с помощью психотерапии. Эта обратимость свидетельствует о силе жизненных инстинктов ребенка, подавленных лишь с виду и готовых воспрянуть, как только позволят новые условия.

Последний элемент наряду со многими другими делает данный синдром противоположностью психоза. Подобным пациентам угрожает не психоз, а — при отсутствии лечения — структурированный и конституированный детский невроз поведения.

Синдром формального поведения, видимо, может являться предварительной формой (preforme) поведенческого функционирования.

Девятимесячная девочка была обследована вскоре после выписки из больницы, где она находилась по поводу мерицизма, доведшего ее до грани катастрофы. Едва успев устроиться на коленях у матери, она тотчас принялась строить глазки поочередно всем присутствовавшим врачам, порывалась уйти с отцом, потом желала вернуться, и так без конца; вскоре она уже стремглав, удивительно ловко носилась по паласу от одной игрушки к другой или от предмета к какому-нибудь человеку, на мгновение прилипала к вещам и людям, бывшим для нее взаимозаменяемыми, включенными вместе с матерью и отцом в анонимное общение. Между третьим и девятым месяцами жизни у малышки сменились пять нянь.

Это краткое резюме долгого обследования подсказывает некоторые выводы.

1. Недифференцированное поведение, подтверждающее то, что мы уже обнаруживали при мерицизме, а именно — неконституированность объектного отношения.

2. Фундаментальное экономическое неравновесие в распределении аутоэротических действий, с одной стороны, и объектных, с другой — сильнейший крен в сторону аутоэротической деятельности. Хотя можно ли на самом деле называть аутоэротической подобную деятельность, осуществляемую, скажем так, ради забавы организма, лишенную компонента общения, мертвящую.

3. Одинаковая прилипчивость к неодушевленным окружающим предметам и к людям. До сих пор такое поведение при мерицизме рассматривалось как исступленный поиск отношенческой привязки, однако не есть ли это, скорее, признак эмоциональной пустоты, нежели эмоциональной жадности? Эта пустота — результат отсутствия прочной интроекции материнского imago.

В конечном счете потребность липнуть к вещам, пребывать в перцептивно-моторном мире подсказывает выводы, близкие к тем, которые были сделаны относительно детского невроза поведения.

СТРУКТУРНЫЕ НЕОРГАНИЗОВАННОСТИ У МАЛЕНЬКОГО РЕБЕНКА КАК СЛЕДСТВИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (L. Kreisler, 1987)

Эти синдромы относятся к патологии пустоты общения. Мне случалось обнаруживать и описывать их при весьма многообразных и различных по тяжести проявлениях соматизации — отклоняющемся пищевом поведении (анорексия, мерицизм, психогенная рвота), тяжелых нарушениях сна, повторяющихся инфекционных осложнениях, длительных поносах, задержке или остановке роста.

Условия семейного окружения в высшей степени патогенны. Больные дети иногда происходят из “семей множественного риска” и близки к детям, оказавшимся жертвами дурного обращения. Для личности родителей характерны большие нарциссические изъяны. В детстве эти люди нередко страдали от неприятия и фрустрации, которые они в следующем поколении воспроизводят у своего ребенка. Материнская функция глубоко искажена. Двусмысленные материнские чувства колеблются между потребностью в сближении вплоть до слияния и склонностью к игнорированию ребенка.

Взаимодействия отмечены неупорядоченностью, прерывностью, анархией жизненных ритмов, а часто и насилием. Таких детей на долгие часы оставляют одних в постели, потом они испытывают на себе контрастное поведение родителей, простирающееся от жестоких трепок до чрезмерно стимулирующих телесных контактов. С экономической точки зрения взаимодействие можно описать в количественных терминах дезорганизующих приобретенных соматических признаков, чередований пустоты отношений с беспорядочным перевозбуждением.

Тяжелые структурные неорганизованности содержат много элементов формального поведения, в частности серьезные дефекты общения и объектных отношений, к которым добавляются другие фундаментальные изъяны личности. К пустоте общения присоединяются его прерывность или непоследовательность. Различные клинические варианты зависят от обстоятельств, особенно от возраста.

В первом полугодии появляются чаще всего безразличие, неулыбчивость, бедность гуления, слабость общения, апатия, атония, притупление или искажение поведения, связанного с врожденными навыками, отворачивание взгляда, дискомфорт, испытываемый младенцем при телесном контакте, короче — семиологические признаки первичной недостаточности привязанности.

Во втором полугодии и на втором году жизни картина расширяется за счет поражения большинства областей развития и личности.

• Психомоторные и поведенческие нарушения: задержка развития в целом или одной из его частей — моторики, речи; апатия или, напротив, возбуждение, нестабильность и формальное поведение, непоседливость, хаотичность.

• Дефекты пространственно-временной организации и телесной схемы.

• Задержка или отсутствие процессов индивидуализации.

• Массивные дефекты идентичности, в том числе сексуальной идентичности, затрагиваемой чрезвычайно часто и продолжительно.

В этой психопатологической мозаике преобладают незрелость, а также отсутствие связи между различными секторами психосоматической личности.

С конца второго года поведенческие характеристики определяются точнее. Сцену клинических проявлений захватывают поступки и действия, причем эмоциональные выбросы отреагируются непосредственно, без контроля и проработки путем ментализации. Один из поведенческих аспектов патологии был детально рассмотрен на примере нанизма, вызываемого психологическим страданием; речь идет об отклоняющемся пищевом поведении и особых нарушениях сна. Powell описал любопытные недифференцированные булимии и полидипсии у таких детей, без разбору поглощающих пищу в необычайных количествах.

Наиболее удовлетворительная нозологическая рамка для структурных неорганизованностей — это, я думаю, пограничные детские патологии, описанные R. Mises (1990). Она передает своеобразие этих смешанных состояний, располагающихся между неврозом и психозом, но не являющихся ни тем, ни другим. Это в некотором роде предварительные формы пограничных состояний отрочества и зрелого возраста. Характеристики структурной неорганизованности в рамках этой сложной группы имеют то преимущество, что подчеркивают один за другим признаки высокой психосоматической уязвимости.

Структурные неорганизованности перечислены в классификации L. Kreisler, относящейся к психопатологии младенчества (1984, 1989).

* * *

Отдаленные последствия формального поведения и структурных неорганизованностей у маленьких детей возвращают нас к многократно обсуждавшейся проблеме прогноза эмоциональных изъянов раннего возраста. Мнения по этому поводу высказывались противоречивые — от весьма пессимистических до более нюансированных (Y. Gauthier, 1982).

В этот спор я могу привнести лишь ограниченный опыт монографических наблюдений, имеющих, однако, то достоинство, что в их ходе совместно рассматривались взаимодейственные и структурные этиологические условия.

Эти исследования привели меня к убеждению, что упомянутые первоначальные структуры, вызывающие беспокойство, могут возвращаться к норме, но при условии, что будет сделано самое главное — и сделано вовремя. Очевидно, что лечение тем эффективнее, чем моложе подвергнутый ему ребенок, и что даже самым маленьким необходимо длительное долечивание. Один такой ребенок поступил в наше учреждение в 14-месячном возрасте с мерицизмом — под налепленным ранее ярлыком отсталости, которую семья считала непоправимой. Теперь мальчику пять лет, он вполне хорошо адаптируется в семье и школе, но для этого понадобилась все еще продолжающаяся психотерапия. Отчет о ней дан в книге R. Debray.

В противоположность благоприятному развитию существует эволюционный риск, хорошо проанализированный R. Mises в связи с детскими пограничными патологиями. Один из таких рисков среди прочих — это появление в дальнейшем серьезных расстройств личности типа пограничных состояний.

Таким образом, можно уловить преемственность с детства до отрочества и зрелого возраста и особо указать на постоянство серьезнейшей психосоматической уязвимости, главные признаки которой:

• эссенциальная депрессия в виде фона;

• недостатки объектной функции;

• фундаментальные слабости ментализации, касающиеся, в частности, способностей к формированию представлений; выше было отмечено, что, по сообщениям некоторых авторов, “пограничные” пациенты не могут обрести “метапредставление”, что приводит к неполноценности в межличностном общении.

Не следует также упускать из виду преобладание нарциссических типов поведения. Один из них особо изучен в психосоматической клинике (A. Dingli), а именно господство “идеального Я”. В противоположность “идеалу Я”, возникающему в самых утонченных инстанциях, “идеальное “Я” отображает нарциссическое всемогущество наподобие детской мегаломании.

Эту преемственность можно назвать психосоматической линией пустоты. Первоначальные изъяны кроются у младенца в хронической недостаточности привязанности.

Заключение

Качественные и количественные нарушения привязанности влияют на всю эмоциональную организацию и вредят построению психосоматических защитных механизмов в настоящем, а иногда, по-видимому, и в будущем. Обстоятельства, угрожающие маленькому ребенку в наших цивилизационных условиях, не чужды современным формам психопатологии отрочества и зрелого возраста. Эти формы все чаще выглядят атипичными и обладают такой общей чертой, как ущербность способностей к общению. В этих ненадежных структурах занимают видное место неврозы поведения и неврозы характера, сопряженные с высоким психосоматическим риском.

Травмирующее явление в психосоматической патологии

Наблюдателя психосоматической патологии нередко удивляет очевидность конфликтных условий. Возможно, следует увязать с этим фактом часто отмечаемую этиологическую ясность начала психосоматической дезорганизации по сравнению с туманом, которым окутаны неврозы или психозы.

Постоянные травмирующие ситуации надо отличать от единичных травмирующих событий. Патогенные взаимодействия, описанные выше, могут ввиду их размаха становиться травмирующими, дающими толчок соматизациям.

Примером последствий долговременной травмирующей ситуации может служить нанизм, вызванный психологическим страданием, о чем свидетельствует возобновление секреции гормонов после приостановившегося было роста буквально с того момента, когда ребенка забирают из его неблагополучной семьи.

Пусковое событие ставит общую проблему психотравматизма: его интенсивность, внезапность, непредвиденность, влияние на предсуществующую психическую организацию, функционирование которой он изменяет.

В психосоматической клинике травмирующее событие в результате ненадлежащего воспитательного воздействия либо избыточного заряда возбуждения часто влечет за собой слом психических механизмов защиты от соматической дезорганизации. Пример тому в самом раннем возрасте — резкий отрыв ребенка от матери, погружающий его в тревожное смятение и/или в анаклитическую депрессию.

Травмирующее событие оказывает воздействие не только самой своей сутью, но и эмоциональным откликом, который оно находит у субъекта. Так, заурядное (с точки зрения взрослого) событие — рождение младшего брата или младшей сестры, поступление в школу, переезд на новое место жительства, несложная хирургическая операция и т. п.— может иметь такое же влияние, как хронический семейный конфликт, уход одного из родителей, смерть близкого человека, пробуждая тем самым изначальные, главные страхи (расставания, уничтожения, кастрации), предшествующие опыты, реальные или фантазматические. Отсюда два важных вывода.

1. Отслеживание травмирующих событий и ситуаций представляет собою одну из самых доступных для практической медицины областей наблюдения и лечебного воздействия. Существует много примеров, когда изменения среды резко прерывали бронхопатии, связанные с неустроенной жизнью малыша, когда рецидивирующие головные боли или боли в животе прекращались после снятия напряжения в школе, когда приступы астмы больше не повторялись благодаря разрешению конфликта между родителями.

2. В силу самой очевидности психотравмы возникает риск чисто событийного подхода к ней. Встречаются психосоматические исследования, основанные на перечнях единичных ситуаций и статистическом их истолковании, психотравму упрощенно рассматривают по модели “стресса”.

Психические процессы соматизации Депрессия — перевозбуждение

Под процессами соматизации подразумевается действие психических механизмов, приводящее к повреждению психоэмоциональной экономики и, как следствие, к психосоматической дезорганизации.

Главные процессы соматизации у детей — это депрессия и перевозбуждение. Конечно, эмоционально незрелые дети используют средства телесного самовыражения, соответствующие низшим по отношению к их действительному возрасту стадиям эволюции либидо, например энурез или регрессивные формы пищевого поведения, однако такие дети, кажется, не особенно подвержены соматизациям болезненного типа.

Эссенциальная депрессия и перевозбуждение имеют общим следствием приостановку ментализации: в первом случае — посредством опустошения (vidage) эмоционального мышления, во втором случае — посредством чрезмерного внешнего или внутрипсихического давления.

Депрессия у младенцев

Соматическую защиту сокрушают дезорганизующие психические механизмы, самым очевидным вариантом которых является депрессия. Она служит одним из наиболее частых психических обстоятельств, способствующих вспышке болезней. Она может поражать какую-либо из упомянутых чуть выше уязвимых структур, но может случиться и у “беспроблемного” прежде ребенка вследствие травмирующего объектного изменения.

В психиатрию младенчества понятие депрессии ввел R. Spitz, в 40-х годах XX в. мастерски описавший ее под названием анаклитической депрессии. По этимологии это прилагательное говорит об опоре — опоре раннего развития на отношение привязанности к матери. Речь шла о полном отрыве детей от семьи при их помещении в ясли, где царили тяжелые фрустрации. Только возобновление связи с матерью останавливало расстройства. Было подмечено (и это важно), что анаклитическая депрессия развивается не ранее второго полугодия жизни.

Описание, которое дал R. Spitz (1946), по-прежнему верно и актуально. Оно было обогащено и уточнено благодаря многочисленным исследованиям, среди которых занимают свое место соображения, высказанные мною в книге “L'enfant du desordre psychosomatique” (Kreisler L., 1987) с целью объяснить клинические наблюдения. Главные выводы таковы.

Депрессия у младенцев есть острое или подострое нарушение развития, вызываемое разрывом связи с матерью и поражающее ребенка в самый разгар формирования объектных отношений, т. е. в среднем между 6-м и 18-м месяцами жизни; важнейшая психическая составляющая этого расстройства — атония, лишающая малыша вкуса к общению и к жизни.

Уточнение семиологии позволило мне распознать наряду с классической депрессией R. Spitz различные другие психоклинические формы. Однако это разнообразие не нарушает единства первичной депрессии. Она представляет собой фундаментальную эмоциональную атонию, а не просто печаль и тоску. Эти новые знания вынесены именно из психосоматической клиники младенчества — наблюдений тяжелой бессонницы и анорексии, мерицизма, подверженности инфекциям, приостановки роста и т. д.

Самые яркие симптомы — это изменения в поведении, резко контрастирующие с предшествующим габитусом (внешним видом) малыша, общее снижение активности и в особенности безразличие, унылое безразличие, без жалоб и слез: холодная депрессия, можно сказать, белая депрессия. Тут вся семиология сплошь отрицательна: психическое и моторное гипофункционирование, гипореактивность, атония общения. Поведение отмечено возрастанием интереса к неодушевленным предметам в ущерб контактам с людьми. Действия монотонны, лишены эмоциональной окраски, втянуты в повторяющийся замкнутый круг влечения к смерти.

Разлука — важный фактор депрессии у младенцев, но не единственная форма патогенного нарушения. Во многих случаях депрессия наступает при контакте с матерью, присутствующей физически, но отсутствующей духовно. Обстоятельства бывают разные. Некоторые очевидны, как, например, полная заброшенность ребенка, так называемый “домашний госпитализм”. Другие более замаскированы, как, скажем, внезапное невнимание к ребенку по той или иной причине.

В особенности поражает, сколь часто депрессия у малышей развивается на фоне скорби или депрессивных декомпенсаций у матери. Их причиной чаще всего служат смерть другого ребенка в утробе, при родах или вскоре после рождения, аборт. Распознание этих обстоятельств — ключевой момент лечения.

Погружение матери в депрессию резко, поистине мутационно изменяет взаимодействие. Богатая, счастливая, активная, живая связь замещается бедными, тусклыми, мертвенными обменами. С этого времени начинается цикл отрицательных трансакций между двумя депрессивными партнерами.

При наблюдении за депрессивным малышом в ситуации взаимодействия обнаруживается падение инициативности и реагирования на побуждения. Анализ поведения выявляет один срыв в общении за другим. Они особенно бросаются в глаза, когда сравниваешь поведение в ходе взаимодействий до, во время и после депрессивной декомпенсации.

Один из наиболее значимых аспектов взаимодейственной семиологии открывает нам взгляд депрессивного ребенка, варьирующий во времени: пристальный, немигающий, он на мгновение отводится, когда к малышу подходят или берут его на руки, становится пронизывающим, настороженно-ледяным, а секунду спустя — опять депрессивная пустота, странная и тревожная.

Прогноз тесно связан с возможностью исправить патогенные условия; их длительное сохранение ведет к хроническим нарушениям, которые лежат в основе уже другой стадии расстройства — стадии постоянных фрустраций, хронически недостаточной привязанности с различными клиническими проявлениями. Одно из наиболее показательных — формальное поведение маленького ребенка.

Функционирование психики при депрессивной пустоте имеет определенные черты сходства с формальным поведением ребенка, при той лишь оговорке, что такое функционирование складывается очень быстро под влиянием новых отношений, прерывающих траекторию развития, и на ограниченный срок, если анормальные обстоятельства исчезают, рискуя, однако, наложить на личность более или менее длительный и глубокий отпечаток.

Эти черты родства хорошо заметны при наблюдении.

К нам привели на осмотр Марка, у которого подозревали психосоциальный нанизм. В три года он имел рост полуторагодовалого ребенка, был хрупкий, с тонкими, нежными чертами лица, правильного телосложения. Рост замедлился в возрасте 11 месяцев, что совпало с передачей мальчика в семью, где он все еще находился к моменту осмотра. Мать его бросила, ребенок долгое время провел в приюте.

Он был поразительно пассивен, безразличен и грустен, не смеялся и не плакал, даже когда брали кровь на анализ. О кормилице отзывались как о ригидной педантке. На теле ребенка не раз замечали синяки, которым не было правдоподобных объяснений.

В ходе консультации проявились особенности формального поведения — слишком легкий и анонимный контакт с присутствовавшими людьми. Социальная работница подтвердила: “Он идет за кем угодно”. Игровая деятельность была последовательной и логичной, но повторяющейся, без малейшего всплеска воображения, она мотивировалась чередой фактических, реальных ситуаций. Отсюда возникало тягостное впечатление эмоциональной пустоты и поисков убежища в монотонном поведении.

Вскоре после консультации Марка отдали семье, претендовавшей на его усыновление. Два месяца спустя он подрос на несколько сантиметров, ему пришлось дважды сменить обувь! Поведение нормализовалось, причем мальчик выказывал особую привязанность к приемной матери.

Как мы уже подчеркивали, подобные расстройства обратимы при условии надлежащего и своевременного вмешательства.

Аналитическая депрессия и эссенциапьная депрессия

Часто говорят, что анаклитическая депрессия есть прототип всякой депрессии, поскольку во всех случаях наблюдается такой первостепенный феномен, как утрата объекта. Я дополню этот афоризм утверждением, что первичная депрессия есть матрица эссенциальной. Между ними существует более чем аналогия или идентичность не только в смысле определяющего фактора — утраты объекта, но и в смысле динамики и психической семиологии.

Младенец входит в анаклитическую депрессию после предварительной фазы тоски, подобно тому как взрослый впадает в эссенциальную депрессию, пройдя период диффузного страха.

Депрессивная атония у малышей, говорит R. Spitz (1946), наступает постепенно, в течение нескольких недель, после фазы слезливости, докучливого поведения, а затем криков. Robertson (1958) называет фазу криков фазой протеста и тоски, предшествующей отчаянию, за которым следует отрешенность.

Описанная у взрослых P. Marty (1968) под названием эссенциальной депрессии детская депрессивная атония может наблюдаться в любом возрасте — от младенческого до отроческого. Ее клинические проявления бывают либо очевидными, либо смазанными, даже замаскированными такими симптомами, как астения у ребенка старшего возраста или у подростка. Эти проявления сплошь негативны: заторможенность, инертность, безразличие — без тоски или хотя бы грусти. Механическая монотонность поведения при депрессивной пустоте близка к монотонности формального поведения. У ребенка, как и у взрослого, депрессивная атония является важнейшим механизмом психосоматической дезорганизации. Она сопряжена с самыми различными болезнями. Напомним о примечательных соответствиях, открытых в ходе современных биологических исследований, например об “иммунитарных” депрессиях, совпадающих с обстоятельствами скорби (Consoli, 1988).

Известно, что депрессия у малышей развивается избирательно, начиная с шестого месяца жизни, в период, когда складываются объектные отношения. Между тем поведение, указывающее на депрессию, можно наблюдать и у двухмесячных крох: застывшее выражение лица, отсутствие смеха и улыбок, замедленность движений, бедность гуления, отведение взгляда, стертость поведения, обусловленного врожденными способностями к восприятию и реагированию.

Такое поведение малышей было описано Т. Field (1984) в связи с депрессией у матери. Мы обнаруживаем его и при названных выше соматических патологиях раннего возраста, особенно при анорексиях, тяжелые формы которых суть проявления депрессивного упадка сил. Эти наблюдения никак не затрагивают суждения R. Spitz о генезисе анаклитической депрессии, которая поражает ребенка, прошедшего стадию второго организатора (страх чужих и страх разлуки), но тут встает проблема первичных депрессивных явлений.

J. Sandier и W. Joffe (1965) описали депрессивное реагирование как человеческую способность, имеющуюся у любого индивида. Возможно, сверхраннее проявление такого реагирования отмечается в экспериментальной ситуации взаимодействия, когда мать с каменным лицом встречает заигрывания своего малыша, а тот сейчас же строит депрессивную рожицу.

Первичную депрессивную реакцию, я думаю, можно рассматривать как предварительную форму эссенциальной депрессии, указывающую на упадок жизненных инстинктов.

Перевозбуждение

Опыт работы с детьми и младенцами убедил меня, что перевозбуждение является вторым после депрессии важнейшим процессом соматизации (Kreisler, 1987). Его результат: не в силах выдержать внешние давления или страх, психика терпит поражение, перестает выполнять свою охранную роль.

Страхи, порождающие дезорганизацию, диффузны, т. е. лишены образного наполнения; пациент не может распознать ни их причину, ни их содержание. Они восходят к архаическому страху ребенка при исчезновении матери.

Надо заметить, что, как пишет P. Marty (1980), “диффузные страхи часто предшествуют эссенциальной депрессии. Автоматичные в классическом смысле, завоевывающие человека, они могут быть также названы эссенциальными, ибо выражают глубокую тоску индивида, провоцируемую наплывом инстинктивных движений — не обуздываемых, потому что иным образом они не способны ни возникнуть, ни, кажется, получить выражение. "Я", захлестнутое волнами, показывает тем самым слабость своей защиты, недостаточность своих средств, изъян в своей организации, дезорганизованность. Страх больше уже не служит сигналом тревоги, который обычно замолкает, когда срабатывают защитные механизмы. Он становится постоянным сигналом тревоги. Будучи автоматичными, эти диффузные страхи воспроизводят архаическое состояние сломленности. Они не основаны на системе фобий, возникающих из вытеснений. Какая-либо психическая работа по налаживанию связи становится невозможной. Фобогенный объект непредставляем и непредставим”.

Таким образом, перевозбуждение, как и эссенциальная депрессия, возвращает нас к главной идее наших психосоматических концепций — идее соответствия между психосоматической дезорганизацией и неудачей психической проработки, в особенности блокированием или подавлением эмоций, представлений и символизации.

В центре психосоматической экономики индивида находится регулирование возбуждения.

III

ПЕРВООСНОВЫ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Различные отправления младенца, сопряженные с психосоматическим риском, а также взаимодейственная среда, в которой они осуществляются, явились предметом осмысления в их топических, динамических и особенно экономических преломлениях.

Не были обойдены вниманием и психические механизмы соматизации: у детей это, с одной стороны, эссенциальная депрессия (как, впрочем, в любом возрасте), а с другой — перевозбуждение.

Однако все еще недостаточно освещены генезис этих структур, причины склонностей к депрессии или к отказу психических механизмов защиты от перевозбуждения. Особенно велики пробелы в знаниях о собственных предрасположениях субъекта, врожденных либо приобретенных благодаря первоначальным опытам.

Составные части и средства психосоматической экономики

Способности новорожденных к восприятию и реагированию

Новорожденный, имеющий тонкую чувствительность, подчиненную вместе с тем временным неравномерностям и пространственной разнородности восприятий, пребывает первые недели в недифференцированном мире телесно прожитого (un vecu corporel), куда включена и его мать. Межфункциональная координация обеспечивается материнскими заботами. При отсутствии надлежащего воспитательного воздействия младенческие отправления рискуют надолго застрять в своей первозданной анархической независимости. Если важные органические функции не укоренены в объектном воспитательном воздействии, не взяты в рамки адекватного руководства, лишены опоры, они могут втянуться в круговорот повторений с высоким риском автоматизма, как это происходит при тяжелых анорексии и бессоннице.

Термин “компетенция” применительно к новорожденному означает его врожденную тройственную способность воспринимать сигналы, подаваемые матерью, реагировать на эти сигналы и провоцировать их. Вопреки давним представлениям, новорожденный — вовсе не пассивный сосуд. Равным образом он не сосредоточен полностью на самом себе в монотонном чередовании напряжения и разрядки, голода и его утоления, бодрствования и сна. Бесчисленные работы показали, что у него с самого рождения имеются возможности, о которых прежде никто и не подозревал, различать голоса, запахи, цвета и даже воспроизводить кое-какую мимику.

Взаимодейственная система многоканальна. Обладая богатым набором средств общения, новорожденный тут же принимается всячески использовать не только давно известные оральные, чувственные и кинестезические, но и моторно-сенсорные, обонятельные, зрительные, слуховые способы.

Короче, в “компетенцию” новорожденного входят чувствительность и восприимчивость к индуктивным возбуждениям, адаптация к ним взаимодейственного поведения, деятельность.

Но при всем своем совершенстве эти способности частичны и ограничены известными пределами. Вот они:

• лабильность и относительная асинергия действий, связанных с “компетенцией”, на протяжении первых недель жизни;

• совпадение автоматических действий, подчиненных нейробиологическим ритмам, и тех, что определяются функционированием различных систем органов;

• неравномерность восприимчивости, согласующейся с различными “состояниями” (Brazelton), в которых находится ребенок, в зависимости от уровней внимания, а также от хорошего (или плохого) самочувствия, связанного с удовлетворением (или неудовлетворением) потребностей;

• разнородность восприятий, которые, так сказать, раздроблены на отдельные пространства — оральное, осязательное, обо нятельное, слуховое; получается ряд несубстанциальных движущихся картинок, ряд эгоцентрических, не координированных между собою пространств.

В связи с этим интересно напомнить о гипотезах, которые P. Marty разработал для самого раннего возраста, исходя из “механической жизни” взрослых.

Он называет программированием склонность и стремление познавать и психически осваивать объект в рамках врожденных программ. Описывая инициальное состояние, он метафорически сравнивает его с мозаикой: органические функции плотно прилегают одна к другой, действуют бок о бок, но относительно независимо друг от друга и в автоматическом режиме.

Первичная материнская функция

С точки зрения психосоматической экономики она имеет множество предназначений:

• удовлетворять основные физиологические и инстинктивные потребности ребенка;

• защищать дитя не только от внешних опасностей, но и от вредных возбуждений среды (избыточной стимуляции). Роль “предохранителя от возбуждений” мать выполняет, пока психика малыша не научится самостоятельному защитному функционированию. Это фундаментальное понятие относится в психосоматической клинике к количественной стороне патогенных явлений. Оно обосновывает различение противоположных этиологических влияний: с одной стороны, избыточный заряд возбуждения, с другой — его недостаточность или отсутствие;

• угадывать свойственные ребенку ритмы и следовать им;

• улавливать и интерпретировать “компетентные” поступки, реагировать на них прикосновениями, голосом, жестами, на которые, в свою очередь, ответит ребенок,— так налаживается и поддерживается цепочка взаимодействий;

• вызывать “компетентные” поступки. “Компетенция младенца индуцирует материнскую компетенцию. Материнская компетенция раскрывает компетенцию младенца” (Cosnier);

• обеспечивать связь между поступками, эмоциями и соматическими отправлениями.

Важнее всего:

• межфункциональная связь;

• защита и регулирование с целью затормозить возбуждение. (Я уже говорил о центральной роли возбуждения в психосоматической проблематике.)

Наконец, последнее по порядку, но не по значению: материнская функция не может выполняться надлежащим образом без подключения отца. Так, действительная или фантазматическая безотцовщина занимает свое место в психосоматической клинике детей-астматиков.

Взаимодейственные начала психосоматической экономики

Полнота, гибкость и стабильность — вот три важнейших качества, необходимых для того, чтобы взаимодейственное функционирование обладало хорошим психосоматическим сопротивлением.

Мы назвали качества психосоматического функционирования, достигшего совершенства. Примечательно, что те же самые качества требуются и младенческой функциональной экономике на первоначальном этапе, когда она сопряжена с материнской.

Стабильность и последовательность обеспечивают собирание еще разрозненных частиц “перемозаики”; стабильность основывается прежде всего на непрерывности отношения к объекту, последовательность — на соответствии материнских забот и реакций нуждам ребенка. Но есть еще ритмическая гармония: покачивание ребенка на руках в такт шагам, песни и переливы голоса, “разрезание” суток на временные промежутки, общие для ребенка и его окружения.

Проницаемость означает гибкое обоюдное приспособление к бесконечным пространственно-временным зависимостям.

Полнота заключает в себе все богатство фантазматического взаимодействия, эротизирующего тело ребенка и пронизывающего воспитательное воздействие, которому он подвергается через эмоциональную поддержку, закрепленную в воображении матери, которая представляет настоящее и будущее малыша и строит для него планы.

Запечатление образных представлений опирается на конкретные сенсорно-моторные опыты.

Хороший тому пример — общение взглядами. Лицо — это зрительный стимул, который ребенок в первые месяцы получает чаще всего, оно западает в его память уже на шестой неделе. Лицо матери служит для малыша также первым зеркальным отражением (Winnicott, 1941). Глядя на партнера, словно в зеркало, мать узнает себя в своем ребенке, а ребенок открывает себя в ней. Развитие зрительной функции играет важную роль в налаживании психических интернализаций. В частности, зрительное восприятие выпуклости и глубины, по-видимому, участвует — вместе с осязанием и тоническим диалогом — в формировании понятий о “себе” и “других”, о расстоянии до того или иного объекта.

Непрерывность и гибкость подчеркивают значение временных качеств взаимодействия.

Построение психики и ее экономическое равновесие подчинены ритмическому чередованию — расчленению во времени сна и бодрствования, а у бодрствующего малыша — периодической смене фаз спокойного уединения эпизодами взаимодействия, многие из которых носят игровой характер. У всякого взаимодействия, продолжается ли оно несколько секунд или много минут, есть вступительная фаза, период развертывания и заключительный отрезок. Каждая из этих фаз подчинена определенному темпу, варьирующему в зависимости от темы взаимодействия, но все же весьма упорядоченному.

Один из сюрпризов, преподнесенных нам видеоскопическим микроанализом,— синхронность поведения обоих партнеров, в частности, под влиянием эмоциональной настройки (Stern). Малыш и его мама исполняют взаимодействие, как парный танец — с темой, ритмическими структурами, повторениями и вариациями. Повторение тут — важнейшая черта, но каждая из повторяемых фигур, на беглый взгляд аналогичная другим, украшена едва заметными вариациями. Варианты так же необходимы для построения психики, как и их пространственно-временное обрамление.

Это сравнение с парным танцем и его музыкальной структурой будет неполным, если не уточнить тональность. Она мажорная, радостная.

Когда поведенческие, воображаемые и фантазматические взаимодействия “достаточно хороши”, запечатление образных представлений происходит под знаком жизненных инстинктов.

Жизненный тонус — это настороженность, живое внимание, поражающее, нас в ребенке с самого его рождения; готовность не только есть с аппетитом, но и “аппетитно” смотреть, познавать, общаться по всем каналам сознания; тяга к привязанности, пронизывающая все отношенческие и инстинктивные поступки, удовольствие от движения.

Оценка психосоматического состояния ребенка — это во многом оценка его жизненного тонуса, любви к жизни. О жизненной важности этих симптомов свидетельствует их ослабление при депрессивной атонии.

Неодинаковость соматических реакций разных людей на травмирующие влияния заставляет задуматься о собственных предрасположениях субъекта, врожденных и/или приобретенных благодаря первоначальным опытам. Эти различия составляют часть сложной проблемы соматической податливости, много раз обсуждавшейся со времен S. Freud, и вопросов, возникающих по поводу уязвимых детей. Упомянутые различия родственны так называемому темпераменту — этим понятием в англосаксонской литературе обозначают индивидуальные качества, особенно поведенческие (Thomas, Chess и др., 1963).

Различия зависят от генетического оснащения, от условий внутриутробного развития, как биологических, так и психологических, от протекания родов, от последующих обстоятельств жизни и окружающей ее среды. Отсюда такие особенности, что ни один новорожденный не идентичен другому. Индивидуальность очень важна для понимания ранней патологии и для дальнейшего психосоматического развития ребенка.

Целый ряд психосоматических патологий раннего возраста возникает в результате конфликта между женщиной, стесненной в реализации своих первичных материнских способностей, и малышом, уязвимым по причине его чрезмерной либо недостаточной реактивности (гиперреактивность либо гипореактивность).

Восприимчивость, как уже говорилось,— способность врожденная. Первичный аутизм, описанный Margaret Mahler (1952),— это надуманная схема, опровергаемая наблюдениями за младенцем с самого его рождения. Тонкость восприятия проявляют все органы чувств. Новорожденный быстро начинает различать запах, голос, лицо матери, характер ее манипуляций и вскоре воспринимает эти знаки как сигналы в общении. Добавлю, что восприимчивость сильно варьирует от индивида к индивиду. Так, малыши, наделенные очень тонкой восприимчивостью, особенно подвержены воздействию перевозбуждения, как мы подробнее покажем на примере ранних психосоматических проявлений. Противоположность им — дети, менее чувствительные к внешним влияниям, но тоже вполне нормальные.

Велики также индивидуальные различия характеров.

Бывают малыши шумные, приставучие, улыбчивые (хотя они вовсе не эссенциальные аллергики, как показывает их реакция на чужака). Другие, напротив, серьезны, сдержанны, однако не грустны и не безразличны.

Бывают дети с ровным настроением, относительно малочувствительные к изменениям среды. Другие быстро переходят от смеха к слезам, от веселья к печали, от спокойствия к тревоге.

Семиология эмоционального влечения в его вариантах достойна того, чтобы поговорить о ней отдельно Оценка этих вариантов — не последний критерий психического и физического здоровья с самой колыбели.

Первоначальные ядра и психосоматические эволюционные линии (L. Kreisler, 1990)

Анализ психосоматических расстройств, проявляющихся в раннем возрасте или много позже, позволяет вычленить линии уязвимости, относящиеся к 1) тонкости восприятия; 2) активности и пассивности; 3) особенностям тонуса; 4) настороженности; 5) эмоциональным и тимическим (от “thymie” — “тимия”, индивидуальное поведение.— Примеч. пер.) влечениям, а также к депрессивному реагированию.

Каждая из этих особенностей может обусловить возникновение в раннем возрасте психосоматических предрасположений, имеющих определенную специфику; такие предрасположения мы назвали “первоначальными психосоматическими ядрами”.

Они могут давать начало эволюционным линиям, закрепляющимся в непрерывном функционировании психики на короткий, средний или долгий срок.

Термином “первоначальное психосоматическое ядро” я обозначаю физио- и психопатологические характеристики, закрепленные одновременно в организме и в психике под взаимодейственным влиянием первых отношений, а также имеющиеся у ребенка биологические и психологические предрасположения.

Эволюционные линии можно определить как векторы, ибо они являются носительницами одновременно соматических, психологических, реактивных и взаимодейственных специфических качеств. Термин “векторные” предложил М. Fain.

Конкретизируем сказанное на примере астматической болезни.

Этиологическое единство астмы, которую некогда приписывали исключительно аллергии, ныне оспаривается многофакторной концепцией болезни. По новым представлениям, аллергия виновна в большинстве случаев, но не во всех.

Наиболее постоянным патофизиологическим фактором при астме является повышенная реактивность бронхов, вошедшая в само определение болезни — бронхиальная астма.

Давно известна эмоциональная ранимость астматиков, однако ей не уделялось достаточного внимания.

Существует примечательная психосоматическая согласованность между гиперреактивностью бронхов, с одной стороны, и повышенной эмоциональной чувствительностью — с другой: что-то вроде двойной путевой стрелки, возле которой биологические и психические факторы вместе направляют дело к образованию первоначального психосоматического ядра астматической болезни — под влиянием отношенческих обстоятельств, выясненных в нашем с М. Fain исследовании (Kreisler, 1987). Некоторые из этих обстоятельств возникают в силу взаимодейственных особенностей, которые препятствуют быстрому развитию самостоятельности маленького ребенка (говорят, что астма — болезнь эмоционального роста) и выражению агрессивности. Другие связанные с исключительно материнской гиперопекой, блокируют участие отца в общении. Наконец, третьи посягают на фундаментальные потребности ребенка в безопасности и неразрывности, закрепляя в психике уязвимость по отношению к любой ситуации разлуки, воспринимаемой ребенком так, будто его бросили.

Астматическая болезнь — одна из первых патологий, чью непрерывность удалось проследить с детства до зрелого возраста. Так называемую эссенциально-аллергическую личность можно выявить уже в латентном периоде (Kreisler, 1987). Предварительные формы иногда заметны в самом раннем возрасте.

Итак, можно описать эволюционную линию, свойственную некоторым формам астматической болезни.

Эволюционные линии можно сгруппировать по признаку преобладания того или иного патогенного фактора (табл. 5).

Разумеется, это всего лишь схемы. Они допускают поправки, дополнения и никоим образом не лишают психосоматическую клинику младенчества ее крайнего разнообразия, придающего каждому наблюдению свою оригинальность. Схемы имеют прежде всего нозографическую ценность для будущих исследований по психосоматическим патологиям раннего возраста.

Линия влечения к господству

Пара “активность — пассивность” появляется на сцене уже в самый первый период жизни. Неверно утверждение, будто ребенок изначально полностью пассивен по отношению к матери, если она удовлетворяет его нужды. Еще совсем крошечный малыш взглядом, мимикой, а вскоре и голосом добивается общения. Очень рано он выражает неудовольствие по поводу пришедшихся некстати понуждений — отведением взгляда и головы, гневной или скорбной мимикой, защитными движениями или криками реагируя на ограничения его деятельности.

И активность, и пассивность разнообразны. В пределах нормы бывают дети очень бойкие либо вялые, и эти тенденции могут то вызывать у матери-партнерши благоприятный отклик, то сбивать ее с толку.

Таблица 5

Психосоматическая клиника младенчества Эволюционные линии* (Kreisler, 1990)

Преобладание гиперреактивности Линия влечения к господству Напр.: оппозиционная анорексия, патологии с анальными проявлениями... Линия гипертонуса и переполненности страхом. Напр.: колики первого полугодия; раздражимость ободочной кишки, колопатии, функциональные головные боли, нарушения сна... Так называемая аллергическая линия Напр.: астма, атоническая экзема... Преобладание гипореактивности Линия пассивности Напр.: пассивные формы тучности... Преобладание депрессии Линия пустоты — депрессия, формальное поведение, невроз поведения, плохо ментализированные неврозы Напр.: функциональные патологии высокого риска, такие, как мерицизм, депрессивная анорексия; болезненные патологии, могущие затрагивать все системы органов; аутоиммунные заболевания, ректоколиты; нанизм, вызываемый психологическим страданием.

Линии могут сочетаться.

Равновесие между активностью и пассивностью принимает значительное участие в психосоматической экономике. Отклонения от него повинны во многих поведенческих и физических расстройствах.

Оппозиционное поведение представляет собою главный психический механизм обычной анорексии второго полугодия и большинства анорексий у новорожденных. Это отклоняющееся пищевое поведение типично при конфликтном взаимодействии, периодически повторяющемся каждый день на протяжении недель, месяцев, иногда лет, между двумя партнерами, упрямо занимающими свои позиции: с одной стороны — принуждение, избирательно направленное на орально-пищеварительную сферу; с другой стороны — яростное противостояние-сопротивление, явное или скрытое, которое может со временем закрепиться в характере.

Защитные формы поведения дополняют длинный список явлений, доказывающих активные способности новорожденных,— вопреки старым работам, где первоначальный нарциссизм трактовался как прибежище пассивности.

Вопрос об активности и пассивности отсылает нас к понятию влечения к господству, значение которого мы, а конкретнее М. Soule, подчеркнули в книге “L'enfant et son corps” в связи с произвольной задержкой дефекации, вызывающей в конце концов психогенное растяжение толстого кишечника.

Именно на этой эволюционной линии располагаются и неврозы характера, как бы спрятанные в детской мегаломании и пробуждаемые “идеальным Я” нарциссического всемогущества.

Достаточно напомнить о том значении, которое приобрело “идеальное Я” в структурах с высоким риском соматизации, с тех пор как его впервые описал и проиллюстрировал впечатляющими клиническими наблюдениями Albert Dingli.

Заметим мимоходом, что еще много надо сделать для прояснения генезиса “идеального Я” у инфантильных личностей. Мы хорошо знаем патогенную роль подобных личностей — матерей, или отцов — в возникновении расстройств у детей.

Итак, линию влечения к господству можно проследить в поведении с самого раннего возраста до постоянного закрепления при некоторых неврозах характера у зрелых людей.

Первичная тоническая гиперреактивность Линия напряжения

Одно из проявлений психического возбуждения — напряженная моторика.

В начальной фазе жизни младенец периодически переходит от напряжения к разрядке и обратно в зависимости от испытываемых им дискомфорта или же удовлетворенности (R. Spitz).

Было бы, однако, натяжкой рассматривать — во имя теории — напряжение и разрядку как двух непримиримых врагов или считать, что возбуждение должно любой ценой сниматься посредством разрядки. Некоторая степень возбуждения и напряжения всегда наличествует в общении, имея необходимым следствием психическое присутствие ребенка во взаимодействии.

Врожденные предрасположения у новорожденных неодинаковыа Физиологический тонус может быть либо чрезмерным — такие ригидные малыши с гипертонусом, говоря языком педиатров, обладают, кстати, сильной реактивностью, — либо, напротив, недостаточным: дети расслаблены, у них так называемый физиологический гипотонус.

R. Spitz (1946) описал при колике первого полугодия настолько повышенный тонус, что его впору было принять за одну из сторон соматической податливости данному синдрому; архаические рефлексы срабатывают молниеносно и весьма сильно. К этим особенностям тонуса и рефлексов добавляется крайняя острота восприятия. С самого рождения такие дети поражают осмысленностью взгляда, живостью реакций на раздражители: малейшее прикосновение к коже, шумы дают толчок двигательным реакциям, иногда метанию и крикам. Малыши остро реагируют на боль, без раскачки переходят от сна к бодрствованию, способности к привыканию у них понижены, что указывает на слабость врожденных внутренних “предохранителей от возбуждения”. У них замечательная взаимодейственная “компетенция”, они жаждут общения, ими движут интенсивные эмоциональные потребности.

Эти особенности наблюдаются не только при колике и других колопатиях раннего возраста, но и при первичной бессоннице, функциональных рвотах, спастическом плаче, который изредка может возникать уже в первые недели жизни.

Колику первого полугодия, мы полагаем, следует интерпретировать как предварительную форму колопатии. Перспективно рассматривать колики и бессонницы раннего возраста под углом зрения послеродового кризиса, наступающего из-за недостаточного взаимоприспособления между предрасположенным к расстройству, “трудным” ребенком и женщиной, у которой затруднено формирование способностей молодой матери.

У субъектов, изнемогающих от напряжения и дискомфорта, толстый кишечник в любом возрасте служит чувствительнейшей мишенью. У взрослых бывает великое множество колопатии. Наряду с болями в позвоночнике и головными болями от напряжения они относятся к патологии гипертонуса. Кстати, боли в позвоночнике нередко сочетаются с колопатией. P. Marty разглядел у больных колопатией возникающие в младенчестве проблемы с кишечником, связанные с очень ранними дисфункциями общения, а потом организующиеся вокруг анальности.

На втором или третьем году жизни у таких детей развиваются упорные поносы из-за раздражимости ободочной кишки (которым часто предшествуют колики первых трех месяцев жизни), а затем, в старшем дошкольном и школьном возрасте, колопатии, служащие одной из причин рекуррентных болей в животе, столь обычных на этих возрастных этапах.

В качестве еще одного примера, иллюстрирующего линию напряжения, можно привести мигрень и функциональные головные боли, возникающие преимущественно в латентном периоде и предотроческом возрасте с многочисленными продолжениями вплоть до зрелости. Патологии напряжения свойственно приступообразное развитие.

Гипореактивность Линия пассивности

Соматическое проявление гипореактивности и пассивности мы проиллюстрируем примером тучности в ее рано развивающихся формах. Более половины толстяков набирают лишний вес в первые два года жизни. Кстати, такие случаи — самые резистентные. Имеются убедительные доказательства того, что переедание в первые месяцы жизни — главный виновник иногда необратимых нарушений жирового обмена. От перекармливания неотделима окружающая его психологическая обстановка.

Побудительные мотивы матерей столь же сложны, сколь и многообразны.

• Смешение физической крепости с упитанностью, суждение о здоровье малыша по тому, как славно он набирает вес.

• Незрелость некоторых женщин, плохо справившихся с проблемами оральности; некоторые из них в раннем детстве или в отрочестве страдали анорексией, а став взрослыми, страдают булимией, т. е. имеют чрезмерный аппетит.

• Гиперопека, при которой за видимостью беспокойства о ребенке скрываются склонность к резкой смене эмоций, властность, подавление попыток ребенка добиться самостоятельности;

• Наконец, серьезные изъяны в осуществлении воспитательного воздействия. За отсутствием подлинных чувств некоторые матери только и могут, что вталкивать в ребенка пищу.

Что это в итоге приносит ребенку? Набор тенденций, рано закрепляющихся в психике и составляющих психосоматическое первоначальное ядро тучности.

Под ним подразумеваются физио- и психопатологические характеристики, сложившиеся в результате специфических взаимодейственных отклонений, связанных с перекармливанием и имеющих следствием полифагию (чрезмерное потребление пищи) и булимию. Интересно уточнить составляющие этого ядра.

1. Перекармливание происходит в ущерб объектным отношениям, утрачивающим свое либидинальное богатство. Отклонения простираются гораздо дальше оральной фазы.

2. Удовлетворение потребности раньше, чем она возникла, стирает дистанцию между запросом и его выполнением, то временное пространство, которое необходимо для мысленного удовлетворения желания и для генезиса символического представления.

3. Реагирование на любой дискомфорт или эмоциональный запрос с помощью “пищевой отмычки” приучает субъекта разрешать любую трудность материальным, механическим способом — едой, вместо того чтобы прибегнуть к психической проработке. Сталкиваясь позже, в старшем детском возрасте или отрочестве, с дискомфортом либо конфликтом, пациент вступает на легкий путь, проторенный еще в пору самых ранних отношений.

Подчинение маленького ребенка понуждениям к еде предполагает его отменную пассивность, о чем можно судить, наблюдая сопротивление, которое малыш, страдающий анорексией, оказывает насильному кормлению.

Вокруг этого первоначального ядра и складывается личность тучного ребенка. В дальнейшем она развивается неоднозначно, хотя всегда несет на себе первый отпечаток, иногда закрепленный в самой сердцевине личности, иногда невидимый, но образующий точку фиксации (как мы это наблюдали при тучности, развивающейся в латентном периоде или в отрочестве) в нервных структурах, зачастую сложных, но хрупких и неустойчивых. Испытывая тревогу или оказавшись под угрозой депрессии, пациент совершает регрессию к тому периоду, когда достаточно было поесть, чтобы снять любое напряжение, любой страх.

Противоположность этим невротическим формам являет собой так называемая инерционная тучность, при которой прием пищи становится затверженным, механическим действием. Она чаще всего берет начало в самом раннем детстве.

Такие — иногда довольно серьезные и удручающе резистентные — формы тучности наблюдаются в эмоционально бедных семьях, члены которых безмолвствуют за обеденным столом, усердно набивая рот и вперившись взглядом в телевизор. Именно в подобной среде особенно очевиден обмен “дурными манерами” между механической жизнью, чью бесцветность скращивает лишь еда, и чрезмерной озабоченностью питанием, суживающей гуманитарные, культурные интересы.

Можно было бы проанализировать и другие векторные линии, а также следы, которыми отмечают личность депривирующие события раннего детства, наводящие нас на размышления о генезисе эссенциальной депрессии.

Линия пустоты была подробно описана выше с указанием на возможное сохранение изъянов личности в ходе ее развития от младенчества до зрелого возраста: сначала депрессия и формальное поведение малыша, потом невроз поведения и плохо ментализированные неврозы характера. Познавательно в этом отношении недавнее исследование ИПСО, проведенное в сотрудничестве с онкологами.

Заключение

Здесь мы лишь бегло коснемся прогноза ранней психосоматической патологии, подсказывающего методику научных исследований.

Есть ли специфика в дальнейшем развитии малышей, страдавших психосоматическими расстройствами? Отвечая на этот часто задаваемый вопрос, можно констатировать большие индивидуальные различия.

• Полное излечение без позднейшей патологии, доказывающее, что структуры раннего детства отнюдь не предопределяют судьбу человека. Очевидно, решающее значение имеют последующие опыты, которые позволяют заново проработать и усвоить первоначальные данные; эта возможность возникает как из наследственных достоинств и недостатков, так и благодаря обогащающим контактам с внешним миром.

Позднейшая патология, не обладающая, однако, той же спецификой, что и первоначальное расстройство; этим подтверждается общее положение детской психиатрии относительно пластичности психики у ребенка. По достижении им зрелости лишь немногие его структуры подобны или аналогичны тем, что сложились в раннем возрасте.

• Позднейшая патология, при которой обнаруживается непрерывность эволюционных линий, но только в детстве.

• Непрерывность соматической патологии с раннего детства до зрелого возраста, как это было давно выявлено при некоторых формах астмы и тучности, когда вместе с органическим заболеванием обнаруживались линии психологической непрерывности.

Последнее замечание очень важно.

Большинство поисковых исследований по психосоматической патологии нацелено на болезни и синдромы в том виде, как они занесены в медицинскую номенклатуру. Однако проблему надо рассматривать исходя не только из соматических характеристик, но также и в ее зависимости от психоэмоциональных структур, не забывая две фундаментальные констатации.

• Одно и то же соматическое проявление может обусловливаться различными психическими механизмами или структурами, решающими для эволюции расстройства. Так, анорексии бывают оппозиционные, тревожно-фобические и депрессивные, астмы — эссенциально-аллергические, невротические или даже поведенческие.

• Одна и та же структура может давать начало различным соматическим патологиям, как это было с очевидностью показано при описании векторных линий.

Из сказанного нами подчеркнем вывод о профилактическом значении ранних врачебных вмешательств, в том числе совместной психотерапии матери и ребенка, приносившей решающие успехи — как с практической точки зрения, так и в плане познания патогенных явлений раннего возраста.

Итоговые замечания

Психосоматическая патология привлекает внимание терапевтической теории и практики к недочетам, слабостям, пустотам эмоционального мышления, а если речь идет о младенчестве — к формам взаимодействий, порождающим “дыры” в Отношениях или дисторсии, которые ведут к образованию объектных “трещин”. Эта патология отрицательного не может не тревожить ревнителей классического психоанализа; такой подход имеет, однако, фундаментальное значение для каждого, кто занимается проблемами соматизации, будь то у взрослых, детей или младенцев. Это составляет немаловажный аспект профессиональной подготовки к психосоматической клинике.

Психосоматический подход заставляет выбирать среди различных психоаналитических взглядов, ибо соматизации нельзя осмыслить по традиционным моделям психоанализа.

Наблюдения за младенцами, здоровыми или страдающими какой-либо патологией, показали, что реальный малыш значительно отличается от того, который воссоздается при психоанализе. Эти отличия, не разрушающие теорию, внесли в нее частные, но важные уточнения, способные изменить устоявшиеся идеи. В свою очередь, эти изменения помогли значительно прояснить психосоматические патологии, возникающие позднее, в старшем детском, отроческом или зрелом возрасте.

Психосоматика, по своему определению, взваливает на психотерапевтическую практику бремя страждущей плоти. Многие расстройства требуют параллельного психотерапии активного, иногда высокоспециализированного общемедицинского вмешательства. Этот подход ставит немало вопросов, среди которых один из самых деликатных — междисциплинарное сотрудничество.

Судьба психосоматики младенчества — быть поделенной между многими дисциплинами и людьми, участвующими в исследованиях, профилактике и лечении: педиатрами и неонатологами, биологами, психиатрами, психологами и психоаналитиками, социальными работниками, этологами и т. д. Каждый из них, руководствуясь собственными концепциями, а также интеллектуальными и техническими привычками своей специальности, склонен тянуть ребенка к себе. А ведь так и разорвать недолго! Альтернатива разделенности — междисциплинарные связи. Все говорят об их необходимости, и они развиваются. Но сколько же линий связи еще не включено, к великому ущербу для детей...

 

Герман ПОЛМАЙЕР

ДАЛЬНЕЙШЕЕ РАЗВИТИЕ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ТЕОРИИ ДЕПРЕССИИ ДО СЕГОДНЯШНЕГО ДНЯ

Развитие современной психоаналитической теории депрессии ведется главным образом в двух направлениях: с одной стороны, это эмпирические исследования (прежде всего непосредственные наблюдения за детьми) для доказательства прежней теории, с другой стороны, это преимущественно теоретические разработки психологии Я в рамках психоанализа, внесшие изменения в понимание депрессии, в частности относительно роли агрессии.

Непосредственные наблюдения за детьми

Эмпирический психоанализ — если ввести такое понятие по аналогии, например, с эмпирической социологией — тесно связан с именами Р. Шпица (Spitz, 1959) и Дж. Боулби (Bowlby, 1951), которые, работая с детьми, получили возможность проверить и пересмотреть существующую психоаналитическую теорию развития человека, в частности младенцев и маленьких детей. Р. Шпиц начал в 1935 г. с систематического исследования предмета, в 1959-м опубликовал первое краткое сообщение

о своих результатах, а в 1965-м — их подробное изложение. Боулби представил в 1951 г. результаты своих исследований о последствиях “отлучения от матери” младенцев и детей. Он работал в Англии, Шпиц — в США. Обе рабочие группы по сей день продолжают интенсивно заниматься исследовательской деятельностью, используя приемы экспериментальной психологии и собственные методы. Что дают эти исследования для понимания депрессии?

Непосредственные наблюдения за детьми на первом году жизни прежде всего прояснили значение первых, как они называются в психоанализе, объектных отношений. Было показано, как младенец воспринимает свое окружение, каковы его отношения с первыми окружающими его людьми и каковы его реакции на этих людей. Уже на первом году жизни можно было наблюдать, что уравновешенность поведения маленького ребенка в решающей степени зависит от прочности отношений между младенцем и человеком, который о нем заботится. Уже в этот период наблюдаются депрессивные состояния как прямые следствия отделения, пренебрежения или безразличия. Они возникают как выражение утраты объекта и могут быть описаны как нестабильность позиции по отношению к объектам. Их можно избежать через развитие прочных объектных отношений, т. е. установление надежных связей (в младенческом возрасте — всегда, а при определенных условиях — и в последующей взрослой жизни).

На первом году жизни при нормальном развитии постоянно наблюдается состояние, позволяющее понять значение связи между младенцем и человеком, который о нем заботится, чаще всего матерью. В эмпирическом психоанализе (Шпицем) описано явление, получившее название страха восьми месяцев, когда в период первой стабилизации отношений между развивающимся Я и Ты другого человека появление третьего человека сопровождается страхом. Примерно в восьмимесячном возрасте младенец начинает переходить от преимущественно симбиотических, слитных отношений с матерью к более дистанцированным, в которых друг другу противостоят два существа. Растущий индивид становится способным воспринимать близкого человека в его своеобразии и благодаря подражанию и идентификации вступать в контакты с другим в качестве партнера. Вскоре после этого появляется способность понимать значение “да” и “нет”, т. е. воспринимать выражающие согласие или отказ высказывания других, и тем самым создается основа для формирования речи. Этот новый вид отношений представляется благоприятным событием, хотя отделение и не бывает без боли. Это выражается в том, что новая способность и новый тип отношений поначалу реализуются только с матерью. Только ее младенец может терпеть как другого, только ей как другому он может радоваться. При появлении третьего возникают более или менее выраженные реакции страха. Это можно легко подтвердить экспериментально, если приблизиться к детям этого возраста и понаблюдать, как они дичатся постороннего, стремятся укрыться, сучат ногами, кричат или плачут и таким образом открыто извещают о своем страхе. Они еще не способны переносить каждого человека из своего окружения в его своеобразии — для этого способность к объектным отношениям еще недостаточно стабильна. Это восприятие постороннего и реакция страха на него очень напоминают неспособность депрессивных больных воспринимать и принимать других людей в их своеобразии. У восьмимесячных детей так называемые объектные отношения в начале их формирования пока еще нестабильны. Возникает вопрос: не нарушена ли подобным образом и у депрессивных больных способность к стабильным объектным отношениям? Эта гипотеза уже возникала в ходе теоретических рассуждений, и она находит свое подтверждение при непосредственном наблюдении за детьми. Примечательно то, что при определенных условиях так называемой нормальной тревоги восьмимесячных может и не быть; такое бывает, когда у ребенка вообще не возникает близких отношений с матерью или с замещающим ее лицом. В таком случае посторонний человек, разумеется, не вызывает страха, поскольку он вообще не конкурирует с близким.

Особенно важным является наблюдение, что наряду с реакциями страха маленькие дети обнаруживают также выраженные депрессивные состояния, названные Шпицем (Spitz, 1946) анаклитической депрессией. Речь здесь идет о наблюдении, что маленькие дети становятся депрессивными, если в течение долгого времени лишены эмоциональных контактов с близкими людьми, точнее говоря, если на долгое время они разлучаются с матерью. Термин “анаклитическая” выражает то, что потребность в опоре на кормящую и защищающую мать остается неудовлетворенной. Эта форма депрессии возникает не ранее чем на четвертом месяце жизни, после того как в отношениях между младенцем и матерью достигнута определенная стабильность. Если теперь вследствие болезни, смерти или иных серьезных событий в жизни ребенок разлучается с матерью и лишается проявления нежных чувств, он становится плаксивым, робким, безучастным и раздраженным. Отказ от пищи, бессонница и подверженность простудным и инфекционным заболеваниям делают это состояние близким к серьезным нарушениям поведения и переживания. Через три месяца это состояние переходит в “окоченелость”, когда ребенок практически не воспринимает обращение посторонних, в дальнейшем недостаток эмоциональных контактов приводит в конечном счете к смерти. Если столь драматичного конца удается избежать, все же возникают тяжелые, отчасти необратимые задержки в развитии.

Некоторые исследователи этих явлений, наблюдаемых у детей, лишенных матери или не имеющих эмоциональных контактов с внешне присутствующей матерью или замещающими ее людьми, до сих пор отказываются сопоставлять эту депрессию у младенцев и маленьких детей с депрессией взрослых. Личность ребенка по сравнению с личностью взрослого пока еще настолько слабо развита и дифференцирована, что о сопоставлении не может быть и речи. В частности, пока еще вовсе нет таких структур, как Я и Сверх-Я, тогда как конфликт между этими инстанциями и составляет содержание депрессии во взрослом возрасте, а потому депрессия у детей должна заключаться в чем-то ином. Однако возникает вопрос: может ли в основе внешне одинаковых явлений, таких, как депрессия маленького ребенка и взрослого, лежать нечто принципиально различное? Как было показано, решающую роль в депрессии взрослых играет переживание утраты — равно как и у маленьких детей. Ибо только те дети становятся депрессивными, у которых были хорошие отношения с матерью, т. е. которым было что терять при разлуке с ней. Во всяком случае в обеих формах депрессии можно усмотреть повторение переживания утраты. Непосредственные наблюдения за детьми экспериментально подтвердили значение утраты для возникновения депрессии. В этой связи возникает вопрос: имеет ли тематика утраты при депрессии у детей тот же вес, что и при депрессии взрослых? Представляется, что здесь имеет смысл не вдаваться в рассуждения о развитии Я, а констатировать, что предполагаемую динамику депрессии взрослого можно напрямую наблюдать у маленького ребенка, а затем поставить вопрос: какие еще другие условия определяют то, что происходит со взрослыми, если не понимать депрессию исключительно как результат нарушенных отношений? Непосредственное наблюдение за детьми помимо значения утраты и объектных отношений выявило и нечто другое, что предполагалось при возникновении и течении депрессии у взрослых. Это касается способа переработки утрат любимых и желанных объектов. Шпиц наблюдал, что девяти — пятнадцатимесячные дети, испытывающие на себе сильные перепады настроения матери, едят собственный кал (см. наст. Хрестоматию, т. II, стр. 218—220). Матери, страдающие фазическими депрессиями, не обеспечивают стабильных отношений со своими детьми. Их отношение к детям колеблется между резким отвержением и чрезмерной заботой, и это длится неделями и месяцами. Дети таких матерей или соответствующих замещающих лиц не могут соотнести их хорошие и плохие стороны, из одной крайности впадают в другую. Они постоянно теряют то хорошую, то плохую сторону и в определенный момент развития реагируют на это депрессией. Но дети обращают на себя внимание не только тем, что выглядят депрессивно, но иногда и тем, что едят свои фекалии. Это напоминает процесс поглощения утраченного объекта любви, с которым продолжается внутренняя полемика, что сходно с психоаналитической интерпретацией результатов лечения взрослых депрессивных больных. В случае детей этот процесс очевиден для каждого, кому не кажется большой натяжкой истолковывать фекалии как символ утраченного — будь то сама мать или ее поступки. В определенном возрасте — от девяти до пятнадцати месяцев — дети символизируют защитные механизмы интроекции и идентификации как нельзя более наглядно. Можно предположить — хотя, к сожалению, катамнестически это не было прослежено или по крайней мере опубликовано, — что эти дети и во взрослом возрасте реагируют в соответствующих ситуациях депрессивно и страдают депрессией, но не из-за процессов, обусловленных изменениями в хромосомах, а в связи с попытками разрешения возникших по вине матери проблем. Но вновь остается открытым вопрос: почему не все дети реагируют подобным образом на депрессию своих матерей, каковы здесь должны быть дополнительные условия?

Непосредственные наблюдения за детьми показывают, что после шести месяцев наступает определенная стабильность отношений между ребенком и его ближайшим окружением. Нарушение этих отношений вызывает тревогу, депрессию и нарушение контактов — симптомы депрессии у взрослых. Нарушение отношений всегда является своего рода разлукой и, следовательно, утратой. Невольные эксперименты, в которых проводились наблюдения за реакциями детей после отделения от матерей, подтвердили значение утраты и лишения любви для возникновения депрессии (Bowlby, 1951). Они также показали, что действительно предпринимаются попытки ее преодоления, такие, как поглощение и идентификация. Эти наблюдения получили также подтверждение в соответствующих экспериментах по изучению поведения обезьян (см. наст. Хрестоматию, т. II, стр. 39— 55). Если кому-то не нравится связывать подобные наблюдения за маленькими детьми и животными с поведением взрослого, то в настоящее время это во многом дело вкуса. Рассуждения о развитии Я в различные периоды жизни, в которых идет речь о невозможности сопоставления упомянутых наблюдений с наблюдениями у взрослых, пока еще недостаточно обоснованны и бездоказательны. Наблюдаемые явления, бесспорно, сопоставимы, хотя, разумеется, может возникнуть вопрос, не определяются ли они какими-либо другими структурами. Однако выявить такие предполагаемые процессы довольно сложно.

 

Отто Кернберг

АФФЕКТЫ И РАННИЙ СУБЪЕКТИВНЫЙ ОПЫТ

Какие у нас есть доказательства, что проявление аффектов у младенца сопровождается субъективным переживанием боли или удовольствия? В самой постановке этого вопроса отрицается идея ранней субъективности, раннего интрапсихического опыта до начала развития речи и ранней активации интрапсихических мотивационных систем. Исследования состояний напряжения у младенцев, которые возникают после предъявления активирующих аффекты стимулов (такие, как, например, исследование частоты пульса), показывают, что напряжение изменяется — либо повышается, либо снижается в соответствии с когнитивными характеристиками стимулов. Другими словами, мы начинаем находить доказательства повышения или понижения интрапсихического напряжения до того, как станут заметны аффективные паттерны экспрессии и разрядки (Sroufe, 1979; Sroufe et al., 1974).

Существует также доказательство того, что диэнцефальные центры, являющиеся медиаторами переживания отталкивающего или притягивающего характера восприятий, уже полностью созрели к моменту рождения, что подтверждает наше предположение ранней способности младенца к переживанию удовольствия и боли. В дополнение к этому у младенца существует удивительно ранняя способность к когнитивной дифференцировке, которая предполагает наличие потенциала и для дифференциации аффектов. Было бы обоснованным предположить, что трехмесячный младенец способен переживать эмоции так же, как он способен к поведению, показывающему удовольствие, ярость или (разочарование (Izard, 1978),— это та идея, которую долго развивали Плучик и Келлерман (Plutchik and Kellerman, 1983).

Недавние результаты наблюдений за взаимодействием младенцев с матерями (Stern, 1977, 1985) указывают на то, что в течение первых недель жизни происходит активация способности к различению особенностей, присущих матери, говорящая, что младенец изначально подготовлен к образованию особых схем самого себя и других людей. Когнитивный потенциал младенцев, другими словами, гораздо сложнее, чем это традиционно предполагалось, и то же самое справедливо и для их аффективного поведения..

Аффективное поведение с самого рождения оказывает сильное воздействие на отношения младенца с матерью (Izard, 1978; Izard and Buechler, 1979). Главная биологическая функция врожденных аффективных паттернов младенца — наряду с их поведенческими, коммуникативными и психофизиологическими проявлениями — состоит в том, чтобы сигнализировать окружению (лицу, выполняющему материнские функции) о его потребностях и инициировать, таким образом, коммуникацию между младенцем и матерью, которая отмечает начало интрапсихической жизни (Emde et al., 1978). Недавние исследования удивляют нас описанием высокого уровня дифференциации, очень рано появляющейся в общении младенца и матери (Hoffman, 1978). Нейропсихологическая теория предполагает, что аффективная память хранится в лимбической коре; эксперименты по прямой стимуляции мозга показывают, что возможна реактивация не только когнитивных аспектов прошлого опыта, но и его аффективных аспектов, в частности субъективной аффективной окраски этого опыта (Arnold, 1970). Я уже высказывал предположение, что аффекты, действующие как наиболее ранние мотивационные системы, тесно связаны с фиксацией памяти об интернализованном мире объектных отношений (Kernberg, 1976).

Поскольку современная нейропсихологическая теория аффектов предполагает, что их субъективные качества — в своей основе сводимые к удовольствию и боли — являются главной характеристикой, интегрирующей их психофизиологические, поведенческие и коммуникативные аспекты, и поскольку уже с первых недель жизни мы можем наблюдать эти высокодифференцированные поведенческие, коммуникативные и психофизиологические аспекты аффектов, то вполне обоснованно было бы сделать заключение, что и способность к переживанию удовольствия и боли также существует у ребенка с самого начала жизни. Если мы примем за данное, что аффективные, а также перцептивные и моторные схемы действуют с самого рождения, то субъективные переживания удовольствия и боли (субъективность), как мы можем предположить, образуют первую фазу развития сознания и, таким образом, становятся первой фазой в развитии Я.

Утверждения Пиаже, что “не существует аффективных состояний, не включающих в себя когнитивных элементов, так же как и не существует поведения, которое было бы полностью когнитивным”, и что “эффективность играет роль источника энергии, от которого зависит функционирование, но не зависят структуры интеллекта” (Piaget, 1954), возможно, отражают общепринятые представления о принципах психологического функционирования. Ранее я уже высказал предположение, что аффективная субъективность, первоначальное переживание Я, позволяет интегрировать — в форме аффективной памяти — перцептивный, поведенческий и межличностный опыт, так же как и сами аффективные схемы, особенно если ребенок находится в очень приятном или неприятном аффективном состоянии (пиковом аффективном состоянии), максимально повышающем его готовность и внимание.

Было бы также обоснованным предположить, что подобная сборка структур памяти во время пиковых аффективных состояний может послужить стимулом ранней символической деятельности, при котором один из элементов такого пикового аффективного сочетания становится знаком всего этого сочетания. Зажигаемый в комнате свет, например, является знаком появления кормящей матери даже до того, как ребенок начнет воспринимать ее саму. Можно спорить по поводу того, когда простые ассоциации и условные рефлексы превращаются в символическое мышление — в том смысле, что один из элементов будет выступать знаком для всего сочетания возникающего опыта вне жесткой связи с условной ассоциацией,— но в любом случае обоснованно предположить, что наиболее ранняя символическая функция, активная репрезентация всей последовательности одним из ее элементов, стоящим вне жесткой ассоциативной цепи, возникает именно в таких условиях.

Пиковые аффективные состояния будут тогда создавать условия, при которых чисто аффективная субъективность трансформируется в психическую деятельность, обладающую символическими функциями, которая в клинической ситуации предстает перед нами в виде аффективно заряженных структур памяти о приятных отношениях младенца и матери, в которых Я- и объект-репрезентации (несмотря на наличие высокодифференцированных врожденных когнитивных схем) еще не являются дифференцированными. Аффективные структуры памяти, возникающие из неприятных или болезненных пиковых аффективных состояний, в которых Я- и объект-репрезентации также не являются дифференцированными, строятся самостоятельно, отдельно от приятных.

Структуры памяти, возникающие во время пиковых аффективных состояний, сильно отличаются от тех, которые возникают в состоянии покоя или при аффективных состояниях низкого напряжения. Когда младенец пребывает в состоянии покоя, возникающие структуры памяти имеют в основном когнитивную, дифференцирующую природу и вносят непосредственный вклад в развитие Эго. Таким образом, обычное научение происходит в ситуациях, когда внимание сфокусировано на текущей ситуации и задачах при небольшом искажении со стороны аффективного побуждения и при отсутствии вмешательства со стороны защитных механизмов. Эти структуры памяти выступают, как мы могли бы сказать, в роли ранних предвестников более специализированных и адаптивных функций Эго-структур раннего сознания, отвечающих за “первичную автономию”, постепенно интегрирующихся в аффективные структуры памяти и вносящих вклад в более поздние стадии интеграции сознания в целом.

В отличие от них, пиковые аффективные состояния способствуют интернализации примитивных объектных отношений, организующихся по осям притягательных, абсолютно “хороших” и отталкивающих, абсолютно “плохих” объектов. Переживание себя и объектов в ситуации экстремальной активации аффектов приобретает ту интенсивность, которая облегчает закладывание аффективно заряженных структур памяти. Эти аффективные структуры памяти, состоящие из Я- и объект-репрезентаций в контексте специфического пикового аффективного переживания, представляют собой наиболее ранние интрапсихические структуры, относящиеся к симбиотической стадии развития (Mahler and Furer, 1988). Они знаменуют собой начало интернализованных (внутренних) объектных отношений и организации либидинального и агрессивного влечений.

Таким образом, я предполагаю, что первая фаза развития сознания характеризуется пиковыми аффективными состояниями и началом символизации. Эта ранняя фаза имеет существенные для ее характеристики черты субъективности и не может рассматриваться как эквивалент стадии, на которой проявляются ранние способности к перекрестной дифференцировке моделей, которая, как подразумевается, соответствует врожденным способностям, оптимально наблюдаемым в экспериментальных условиях слабого или модулированного аффекта. Субъективность подразумевает переживание, а переживание, естественно, является максимальным в условиях пикового аффекта. Субъективность также подразумевает мышление и поэтому требует как минимум способности манипулировать символами. Я предполагаю, что этот минимум подразумевает прорыв жесткой цепи условных ассоциаций.

Возможно, особенно важным здесь является постепенное развитие двух параллельных рядов абсолютно хороших и абсолютно плохих фантазийных характеристик этого символического мира: удовольствия, связанного с присутствием “хорошей” кормящей матери, находящегося в полной противоположности к боли, связанной с “плохой” матерью, в ситуации, когда ребенка фрустрируют, расстраивают или злят. Аналогичным образом преобразование болезненного опыта в символический образ недифференцированного “плохого Я — плохой матери” с очевидностью содержит в себе элемент фантазии, выходящей за рамки реалистического характера “хороших” Я- и объект-репрезентаций. Исходный материал фантазий, становящихся затем вытесненным бессознательным, может отражать преобладание агрессивных образов и аффектов.

Субъективные переживания при пиковых аффективных состояниях могут инициировать построение внутреннего мира, который постепенно разделится на глубинный слой фантастических образов, связанных с интернализованными объектными отношениями, которые приобретаются в периоды пиковых состояний, и на более поверхностный слой, пропитывающий более когнитивно реалистические восприятия внешней реальности, возникающие в обычных состояниях слабого аффекта, когда младенец внимательно исследует окружающий мир. Со временем образование символов и аффективная организация реальности станут характерны и для этого поверхностного слоя восприятия, преобразуя врожденную организацию восприятия в информацию, которой можно манипулировать с помощью символов: таким образом, “сознательное мышление”, источник вторичных процессов мышления, возникает на поверхности глубинного слоя.

Динамическое бессознательное первоначально образуется из неприемлемых для человека состояний самосознания, которые включаются в него под влиянием агрессивно заряженных отношений с репрезентациями объектов, обычно воспринимаемых через призму примитивных защитных операций, в частности проективной идентификации. Ранние пиковые аффективные состояния, вызванные фрустрацией, активизируют примитивные фантазии о фрустрирующих объектах, представленных сенсорно-перцептивными переживаниями, которые также могут символизировать собой попытку удалить такие непереносимые объекты и яростные желания их разрушить наряду с преобразованием переживания фрустрации в фантазии о том, что на младенца нападают и ему угрожают. Вытеснение пиковых аффективных переживаний, имеющих приятный характер — в особенности состояний сексуального возбуждения, связанных с неприемлемыми фантазиями, включающими родительские объекты,— идет вслед за более ранними агрессивными желаниями и фантазиями динамического бессознательного. Бессознательные защиты, связанные с примитивными фантазиями, и последующие защиты, которые становятся вторичным подкреплением для вытеснения, приводят со временем к инкапсуляции наиболее глубокого, бессознательного уровня агрессивно и либидинально заряженных объектных отношений — Ид.

Поскольку наиболее ранние приятные пиковые аффективные переживания недифференцированных Я- и объект-репрезентаций в условиях абсолютно хороших объектных отношений могут рассматриваться в качестве ядра переживания самого себя, то осознание себя и других оказывается тесно связанным с той областью переживания себя, которая впоследствии становится частью функций и структуры Эго. Хотя аффективно модулированные переживания могут ускорить разграничение областей дифференциации Я и объектов уже в самом раннем возрасте, ядро слитного или недифференцированного примитивного опыта уходит своими корнями в ранние Эго и Ид.

Пиковые аффективные переживания порождают, таким образом, ядерную структуру интерсубъективности, как при наиболее ранней идентификации с объектом любви (“интроективной идентификации”), так и при наиболее ранней идентификации с объектом ненависти на “периферии” переживания себя (“проективной идентификации”), которая позже подвергается диссоциации, проецируется более эффективно и в конце концов вытесняется.

По этой причине интерсубъективность независимо от того, включается ли она в переживание себя или отвергается посредством проективных механизмов, является неотъемлемой частью развития нормальной идентичности. Психоаналитик с помощью “конкордантной идентификации”, т. е. эмпатии с центральным субъективным переживанием пациента, и “комплементарной идентификации”, т. е. эмпатии с тем, что пациент не может в себе выносить и активирует посредством проективной идентификации, узнает о мире интернализованных объектных отношений пациента, составляющих часть идентичности его Эго.

Субъективное переживание себя вместе с его частными аспектами — самосознанием и саморефлексией, ощущением структурного единства и непрерывности во времени, чувством ответственности за свои действия — представляет собой нечто большее, чем субъективную фантазию. Оно образует интрапсихическую структуру: динамически обусловленную, внутренне согласованную, стабильную схему организации психических переживаний и контроля за поведением. Оно является началом для проявления различных психических функций, реализует себя в этих функциях и выступает в роли той части Эго, которая постепенно приобретает в Эго руководящие функции. Оно представляет собой интрапсихическую структуру высшего порядка, природа которой подтверждается в поведении, выражается в формировании характера и в человеческой глубине и моральной определенности в отношениях с другими людьми.

Защиты выталкивают динамическое бессознательное глубже и глубже — в глубины психического аппарата, кульминацией этого процесса является установление барьеров вытеснения, которые одновременно выражают взаимное отталкивание и внутреннюю консолидацию Ид и Эго. Динамическое бессознательное невротического пациента и нормального человека — это конечный продукт долгого процесса эволюции психической деятельности, внутри которого качества, присущие сознанию и динамическому бессознательному, переплетены гораздо теснее, чем это можно было бы предположить на основе наблюдения. Но прорыв динамического бессознательного в сознание не является отличительной особенностью пациентов с тяжелой патологией характера или психозом. Межличностное поведение в малых неструктурированных группах или, даже в большей степени, в больших неструктурированных группах, которые временно устраняют или размывают обычные социальные ролевые функции, может приводить к активации, иногда в пугающем обличье, примитивного содержания, вытесненного в форме фантазий, и поведения, разделяемых всей группой. Это приводит нас к вопросу о конечной природе мотивационных сил динамического бессознательного и к психоаналитической теории влечений.

ПРОИСХОЖДЕНИЕ И СТРУКТУРА ВЛЕЧЕНИЙ КАК МОТИВАЦИОННЫХ СИЛ

С моей точки зрения, аффекты являются первичной мотивационной системой в том смысле, что они находятся в центре любого из бесчисленных конкретных удовлетворяющих или фрустрирующих переживаний младенца при взаимодействии с окружающей его средой. Аффекты связывают ряды недифференцированных Я- и объект-репрезентаций таким образом, что постепенно создается сложный мир интернализованных объектных отношений, окрашенных удовольствием или неудовольствием. Но в процессе того, как аффекты связывают интернализованные объектные отношения в два параллельных ряда удовлетворяющих и фрустрирующих переживаний, происходит преобразование самих “хороших” и “плохих” интернализованных объектных отношений. Доминирующий в каждом из рядов интернализованных объектных отношений аффект любви или ненависти обогащается, модулируется и становится все более сложным.

В конце концов оказывается, что внутреннее отношение младенца к матери, проходящее под знаком “любви”, представляет нечто большее, чем просто сумму конечного числа конкретных аффективных состояний любви. То же самое справедливо и для ненависти. Таким образом, любовь и ненависть становятся стабильными интрапсихическими структурами, представляя собой две динамически детерминированные, внутренне согласованные, стабильные рамки организации психического опыта и поведенческого контроля в своей генетической преемственности на всех стадиях развития человека. Именно благодаря этой преемственности они консолидируются в либидо и агрессию. Либидо и агрессия, в свою очередь, становятся иерархически высшими мотивационными системами, выражающими себя множеством дифференцированных аффективных предрасположенностей в различных ситуациях. Аффекты — это строительные блоки, или образующие, влечений; со временем они приобретают сигнальную функцию для активации влечений.

Необходимо подчеркнуть, что влечения проявляются не просто в виде аффектов, но посредством активации специфических объектных отношений, включающих в себя аффект, в которых влечение представлено специфическим вожделением или желанием. Бессознательная фантазия — наиболее важная Эдипова фантазия — включает в себя специфическое желание, направленное на объект. Желание исходит из влечения и является более определенным, чем аффективное состояние, что служит дополнительным аргументом, чтобы отвергнуть концепцию о том, что аффекты, а не влечения являются иерархически высшими мотивационными системами.

 

Рене А. Шпиц

ПОВЕДЕНИЕ ДЕПРИВИРОВАННЫХ ДЕТЕЙ

Проводя наблюдения младенцев, страдающих “больничным синдромом”, мною было обнаружено характерное для них поведение, ясно проявляющееся после продолжительных периодов эмоциональной депривации. Девяносто один ребенок, в среднем после трех месяцев кормления грудью, был разлучен с матерью на период от шести месяцев до года. Соответственно и их возраст варьировал от шести месяцев до полутора лет. При моем или чьем-либо приближении (за исключением сиделок, кормящих их по расписанию) большая часть младенцев начинала крутить головками по сагиттальной оси позвоночника. Такое поведение, очень напоминающее знакомое всем качание головой взрослых, для которых оно означает “нет”, продолжалось до тех пор, пока незнакомец стоял напротив них.

Пребывая в одиночестве, когда их не беспокоили, эти дети были достаточно спокойны. Они инертно лежали; будучи же активизированы, проявляли активность в причудливых движениях пальцев. Вращение головой наблюдалось только в одном случае. Удары головой о что-либо не наблюдались. Они могли ухватиться за одежду и не в состоянии ослабить хватку, как в неконтролируемом сжатии, вовлекали одежду в странную активность своих рук. Когда они были особенно активны, они могли задрать ноги и уцепиться за пальцы ног или носки. Этими несколькими действиями ограничивается вся активность детей, страдающих “госпитализмом”. Эти действия наблюдаются только на ранних стадиях депривации, если наблюдаются вообще. Аутоэротическая активность, включая сосание пальцев, практически не наблюдается. На следующих стадиях эти дети впадают в “летаргию” — как бы в ошеломлении лежат без движения и звука, глазея в пространство. Приближение любого человека, кроме сиделки в час кормления, вызывает явное неудовольствие.

Было вполне очевидно, что эти дети были недовольны беспокойством, причиняемым приближением любого человека. Так же было очевидно и то, что подобное приближение, попытка войти с ними в контакт требовали от них выхода из “летаргии” и затрат энергии, которой у них было мало. Чем дольше длилась депривация, тем меньше оставалось у них энергии и тем решительнее был отказ от контакта. Для этого отказа характерна одна деталь: вращение головы по сагиттальной оси. На ранних стадиях это может сопровождаться криком, особенно если наблюдатель не отходит. На поздних стадиях крик переходит в слабый плач, который начинается немедленно при приближении человека и сопровождается вращением головы; в конце концов от плача остается только хныканье <...>.

 

Рене А. Шпиц, В. Годфри Коблинер

ПСИХОТОКСИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПЕРВИЧНОЕ ОТКРЫТОЕ ОТВЕРЖЕНИЕ

Первичное активное отвержение

При этом синдроме отношение матери сводится к тотальному отрицанию материнства; отказ распространяется как на беременность, так и на ребенка, вероятно, включая также многие аспекты генитальной сексуальности. В моем распоряжении есть съемки такого случая, однако у него отсутствует продолжение. Проследить за развитием такого случая трудно, поскольку обычно ребенок либо умирает (“случайно” или в результате детоубийства), либо оказывается в приюте, либо в лучшем случае усыновляется.

Первичное пассивное отвержение

Реакция новорожденного на не желающую его признавать мать была впервые описана Маргарет Риббл (1938). В экстремальном случае новорожденный впадает в кому с дыханием по типу Чейн-Стокса, исключительной бледностью и снижением чувствительности. Подобное состояние развивается, по-видимому, в результате шока. Лечение состоит из соляных клизм, внутривенного вливания глюкозы или переливания крови. После выздоровления этих младенцев нужно заново учить сосать, по многу раз терпеливо стимулируя оральную зону. Это состояние угрожает жизни новорожденного.

Я наблюдал несколько таких случаев и один снял на пленку (1953).

Случай 1. Матерью ребенка была исключительно красивая шестнадцатилетняя незамужняя девушка. Она работала служанкой, и ее соблазнил сын хозяина. По ее утверждению, половой акт имел место только один раз и повлек за собой беременность. Ребенок был совершенно нежеланным, беременность сопровождалась крайне обостренным чувством вины, поскольку девушка являлась набожной католичкой. Роды прошли в благотворительном роддоме, без осложнений. Первая попытка кормить спустя двадцать четыре часа оказалась безуспешной, как и последующие. У матери якобы не было молока. Мы, однако, легко получили молоко, надавив на сосок. Младенец без затруднений сосал это молоко из бутылочки. Во время кормления мать вела себя так, словно воспринимала младенца как нечто совершенно чуждое и даже безжизненное. Ее поведение сводилось к попыткам отодвинуться от ребенка; тело, руки, лицо застывали в постоянном напряжении. Соски, хотя и не были втянуты внутрь, не выступали вперед, и даже кормление не вызывало набухания.

Так продолжалось пять дней. Жизнь ребенка поддерживалась молоком, которое удавалось сцеживать из груди матери. При одной из последних попыток (которая была снята на пленку) ребенок впал в полукоматозное, напоминающее ступор состояние, описанное Риббл. Для того чтобы вывести младенца из этого состояния, пришлось применить энергичные меры, включая соляную клизму и внутривенное питание.

Параллельно предпринимались попытки научить мать. Ей, в частности, показывали, что делать с сосками, чтобы вызвать набухание и тем самым облегчить процесс кормления. Начиная с пятого дня после этого инструктажа кормление проходило достаточно успешно, ребенок оправился по крайней мере на те шесть дней, в течение которых я имел возможность за ним наблюдать.

Можно с полным правом задать вопрос, каким будет развитие ребенка, столкнувшегося в самом начале со столь массивным отвержением. Полагаю, что при столь архаических реакциях, даже если и удастся преодолеть непосредственную угрозу жизни, позже проявятся другие, возможно, не столь критические психосоматические последствия.

Одним из последствий я считаю рвоту у младенца, как описано ниже, хотя, возможно, в данном случае пассивный отказ женщины от материнства сочетался с активным отказом от самого ребенка.

Случай 2. Первоначально мать кормила ребенка грудью, но затем отказалась от грудного вскармливания и перешла на использование смеси. Как грудное, так и искусственное кормление мать постоянно сопровождала жалобами и упреками. Грудное кормление ее не устраивало, потому что ребенок срыгивал, однако и при кормлении смесью рвота у ребенка продолжалась. Через три недели мать заразилась гриппом и легла в больницу, расставшись на какое-то время с ребенком. Срыгивание немедленно прекратилось. Через шесть недель мать вернулась домой, и спустя сорок восемь часов у ребенка вновь началась рвота.

На настоящий момент подобные случаи еще недостаточно изучены. По моему мнению, пассивное отвержение материнства направлено не на ребенка как на индивида, но на сам факт его появления на свет. Иными словами, это общее отвержение материнства является безобъектным. Однако такое отношение может продолжаться только первые недели или максимум первые два месяца после родов. Позднее, с развитием ребенка, начнет проявляться его индивидуальность, его личность, и тогда материнская враждебность также окажется более специфической, более направленной на то, чем становится ребенок, т. е. на индивида, отличающегося от других.

Установка этих матерей, их тотальная враждебность к материнской роли коренятся в их индивидуальной истории, в их отношениях с отцом ребенка, а также зависит от способа, которым они сумели разрешить собственный Эдипов конфликт и страх кастрации, и того, насколько удачным он оказался.

До сих пор мы рассматривали преимущественно враждебную реакцию матери на ребенка. Что касается реакции младенца на враждебность матери, то следует принять во внимание, что в самом начале жизни у новорожденного пока нет даже рудиментов адаптации, не говоря уж о защите. Ребенок, как указывает Фрейд, приходит в этот мир беспомощным, он находится в фазе первичного нарциссизма, самого архаического способа существования из доступных человеку. Этот архаический способ существования постепенно переходит в самые ранние формы орального поведения, которые позднее интегрируются в паттерны поведения, известные в психоанализе под названием оральной фазы. В архаический период контакты младенца с окружением только что были перенесены с пуповины на рот, прямое переливание сменилось поглощением пищи. Вполне логично, что явные симптомы у младенца проявляются как оральные нарушения, как неспособность сосать в первые дни жизни или в виде рвоты на несколько более поздней стадии.

ПЕРВИЧНОЕ ТРЕВОЖНОЕ ПОПУСТИТЕЛЬСТВО (КОЛИКА ТРЕХМЕСЯЧНЫХ)

Первичное тревожное попустительство — это разновидность или особая форма материнского отношения, которую Леви (1943) назвал материнской гиперопекой. К сожалению, это выражение без разбора применяют авторы, работающие в самых разных сферах, при описании достаточно широкой гаммы поведенческих паттернов и установок и без учета разнообразия мотивов, лежащих в основе этих проявлений.

С тревожным попустительством связано расстройство, которое Спок назвал “коликой трехмесячных”. В педиатрических кругах так обозначают хорошо известную клиническую картину: с третьей недели жизни и до конца третьего месяца ребенок начинает кричать посреди дня. Кормление может его успокоить, но лишь ненадолго. После сравнительно короткого промежутка времени у младенца вновь проявляются признаки колики. Ребенка переводят с грудного вскармливания на искусственное или с искусственного на грудное, меняют молочную смесь или постоянно применяют одну и ту же — ничего не помогает. Лекарства, в том числе атропин, также не приносят облегчения. Стул у таких младенцев без патологии, иногда наблюдается незначительная диарея. Боли могут продолжаться несколько часов, затем они прекращаются и на следующий день возобновляются снова. К концу третьего месяца это расстройство, к великому облегчению матери и педиатра, обычно бесследно исчезает — столь же необъяснимо, как и началось.

Работы Вейля, Финкельштейна, Аларкона и Спока

Это состояние уже было описано Вейлем и Пеху (1900), а также Финкельштейном (1938) под названием “спастический диатез”. Они приписывали его возникновение неспособности усваивать молоко матери. Я наткнулся на интересное наблюдение испанских и южноамериканских педиатров. Аларкон (1929, 1943), а позднее Сото (1937) отметили, что колика трехмесячных не встречается у детей, воспитывающихся в приютах. Они назвали это явление “временной диспепсией младенцев” и детально его исследовали.

Наблюдения Аларкона и Сото полностью соответствуют моим собственным. В различных заведениях, в которых я исследовал детей, колика трехмесячных никогда не превращалась в серьезную проблему. В приютах, где младенцы лишены материнской заботы, колика отсутствовала полностью; в заведении, которое я назвал “ясли”, где удавалось поддерживать отношения матери и ребенка, колика случалась лишь изредка, однако у детей, воспитывающихся в собственной семье, колика трехмесячных — весьма распространенное явление.

Сото объяснял отсутствие колики трехмесячных в приютах тем, что детей там “не портят”. Он наблюдал достаточное количество приютских младенцев и описывал тип их воспитания следующим образом: “Няня берет ребенка на руки только для того, чтобы накормить его, сохраняя при этом полное равнодушие, характерное для тех, кто заботится о чужом ребенке”. Из множества детей, за которыми наблюдал Сото, лишь у одного была отмечена колика трехмесячных.

Однако это исключение весьма поучительно: данный ребенок в возрасте шести недель был усыновлен дамой, которая, согласно описанию Сото, проявляла избыток любви к ребенку и заботы о нем, часто носила его на руках, весь день играла с ним и буквально за несколько дней сделала малыша плаксивым и склонным к колике. По мнению Сото, колика явилась следствием ее “чрезмерной заботы”, а также пренебрежения к правильному расписанию кормлений, т. е. она не соблюдала систематическое кормление по часам, к которому ребенок был приучен ранее, а давала ему есть по первому требованию.

Как утверждает Сото, заведенный в приюте порядок кормления по часам и полное отсутствие материнской тревоги объясняют иммунитет воспитанников подобных заведений к колике.

На этом этапе конституциональная гипертония, соматический симптом ребенка, соединяется с психологически обусловленной гиперопекой со стороны матери. У таких детей пищеварительная система работает более активно, перистальтика действует быстрее и сильнее, излишек пищи вызывает повышенную кишечную активность. Замыкается порочный круг: ребенок с повышенным тонусом не может избавиться от напряжения нормальным образом в процессе кормления. Вместо этого он разряжает напряжение с помощью полуденных криков и моторного возбуждения, характерного для таких детей. Гиперопекающая мать немедленно приступает к очередному кормлению, пунктуально следуя рекомендациям системы кормления по требованию. В ходе этого не предусмотренного расписанием приема пищи напряжение частично разряжается благодаря оральной активности и заглатыванию. Ребенок ненадолго успокаивается. Тем не менее полученная ребенком пища вновь перегружает органы пищеварения, увеличивает напряжение и вызывает усиленное состояние неудовольствия, приводя вновь к колике и крикам. Встревоженная мать способна истолковать крики ребенка только в системе кормления по требованию, поэтому она вновь предлагает ребенку пищу, и замкнутый цикл продолжается.

Как объяснить тот факт, что примерно в трехмесячном возрасте этот синдром исчезает?

Мы можем предположить, что после трех месяцев даже матери с чувством вины или неопытные матери устают от постоянного самопожертвования, к которому принуждает их неукоснительное соблюдение принципа кормления по требованию. Или же они несколько лучше научаются различать крики и прочие звуки, издаваемые младенцами, и отказываются от односторонней интерпретации их потребностей.

Однако важнее то, что на третьем месяце у ребенка появляется первая направленная и намеренная реакция, т. е. направленное поведение по отношению к окружающим. В этом возрасте возникает первая социальная реакция, появляется предтеча объекта, происходят первые катектические замещения в следах памяти и усиливается психическая активность. Усложняется и телесная активность; мы наблюдаем “пробные” действия, зарождение первых попыток к самостоятельному перемещению, активные попытки дотянуться до предметов, находящихся в поле зрения.

Теоретически к концу третьего месяца перед ребенком открывается широкое поле разнообразной деятельности — аффективной, психической и физической. Он способен не только включаться в эту деятельность, но и использовать ее для разрядки напряжения. Тем самым оральная зона перестает быть единственным проводником для разрядки напряжения, как это было раньше. Когда ребенок находит иные, кроме оральных, способы для разрядки напряжения, вызванного влечениями, он начинает подавать меньше голосовых сигналов матери, и таким образом разрывается порочный круг напряжения, приводящего к кормлению по требованию, которое, в свою очередь, вызывает колику. После третьего месяца энергия ребенка направляется на активные действия, и уровень напряжения снижается.

ВРАЖДЕБНОСТЬ ПОД МАСКОЙ ВНЕШНЕЙ ТРЕВОГИ (МЛАДЕНЧЕСКАЯ ЭКЗЕМА)

Наблюдения и клинические данные

У большинства матерей, дети которых страдали экземой, мы наблюдали проявления внешней тревожности, преимущественно направленной на ребенка. Вскоре становилось очевидным, что эта внешняя тревожность связана с необычайно сильной бессознательно вытесненной враждебностью.

Мы получили возможность обследовать 203 детей в приюте, 185 из них наблюдались с рождения в течение года или чуть дольше, остальные 18 наблюдались в том же заведении, но только в течение шести месяцев второй половины первого года жизни. Нас заинтересовала необычайная распространенность детской экземы у воспитанников этого приюта.

Обычно в приюте, а также у детей, воспитывающихся в родной семье, число младенцев, страдающих этим синдромом, колеблется от двух до трех процентов. Среди всех вышеупомянутых младенцев этот процент достиг примерно 15 ко второй половине первого года жизни, а затем (точнее, между двенадцатым и пятнадцатым месяцами) экзема, как правило, исчезала.

Врач, работавший в этом приюте, использовал множество средств, в том числе изменение диеты, витаминные добавки, местное лечение, мази, тальк — обычный и медицинский. Было проведено тщательное исследование с целью выявить возможное присутствие аллергенов в гигиенических средствах, в стиральных порошках и т.д. Ответ был отрицательным, а экзема продолжала распространяться. В конечном счете персонал смирился с этим обстоятельством, тем более что к началу второго года жизни дети в любом случае выздоравливали.

Здесь мы решили провести подробное психиатрическое исследование данных, которые были получены при наблюдении 28 страдавших экземой детей, а также их матерей. В качестве контрольной группы мы использовали 165 детей, живших в том же приюте, но избежавших этого заболевания, и их матерей. Десять случаев экземы пришлось исключить из нашей статистики, поскольку диагноз оставался недостаточно четким или пациенты покинули приют до завершения исследования. Сопоставляя данные обеих групп, мы исходили из убеждения, что, поскольку случайные физические факторы этого заболевания исключены, а в данном заведении по-прежнему сохраняется высокий уровень распространения экземы, остается искать несоматический психологический фактор.

Для подобной гипотезы у нас были достаточные основания, поскольку мы имели дело с исправительным заведением, в котором находились беременные девушки, преступившие закон. Эти девушки рожали детей в приюте и там же их воспитывали в течение первого года жизни младенцев (или до окончания срока заключения). Следовательно, эта группа матерей отличалась от среднестатистической для города, в котором располагался приют: ее скорее можно определить как чрезвычайно специфическую, куда входили девушки в возрасте от четырнадцати до двадцати трех лет, вступившие в конфликт с законом или по меньшей мере с нравами своей культурной среды.

Мы приступили к изучению большого объема данных, собранных в процессе наблюдения с момента рождения за младенцами, а также за их матерями.

В отношении каждого ребенка регистрировались следующие данные: вес и рост при рождении, размер головы, тип кормления (грудное или искусственное), возраст матери, момент отнятия от груди.

При рождении проверялись следующие рефлексы: рефлекс Моро, сосательный, хватательный, рефлекс вытягивания пальцев (Spitz, 1950) и кремастерический рефлекс.

Мы описывали поведение каждого ребенка с недельным интервалом, обращая особое внимание на наличие или отсутствие раскачивания, игры с гениталиями и фекалиями. Мы отмечали частоту и распределение случаев, в которых присутствовало каждое из этих проявлений, а также его начало, частоту и продолжительность.

Мы проверяли наличие реакции улыбки и тревоги восьмимесячных и подсчитывали коэффициент развития каждого ребенка в возрасте трех, шести, девяти и двенадцати месяцев.

Мы отмечали, имело ли место отлучение от матери и если да, то в каком возрасте и на какой срок. Наконец мы исследовали, развивалась ли у ребенка в результате разлуки депрессия и насколько сильная; если депрессия не наблюдалась, мы опять-таки обращались к исследованию отношений матери и ребенка до разлуки.

В результате статистической обработки данного материала были построены 87 графиков и таблиц. Мы перешли к вопросу о том, чем дети, заболевавшие во второй половине первого года жизни экземой, отличались от тех, кто, находясь в том же окружении, этому заболеванию не подвергся. Как ни удивительно, все отличия между 28 детьми с синдромом экземы и 165 детьми, не имевшими его, сводились к двум факторам: 1) врожденной предрасположенности и 2) психологическому фактору, связанному с окружающей средой, которая в данном заведении ограничивалась отношениями матери и ребенка. Прочие внешне-средовые факторы для всех детей были идентичны.

Затем мы подробно рассмотрели данные, касающиеся самих детей: сюда вошли сведения о средствах, применявшихся при родовспоможении, рефлексы при рождении, результаты регулярно проводившихся тестов, клинические данные, протоколы еженедельных наблюдений за поведением и т. д. Мы обнаружили, что, за исключением сферы научения и социальных связей (см. ниже), в среднем не наблюдалось значительного различия между заболевшими детьми и детьми из контрольной группы. В целом по подавляющему большинству пунктов различий не было выявлено вовсе, средние показатели полностью совпадали, и тем самым их можно считать иррелевантными для развития синдрома. Однако при изучении рефлексов было выявлено одно, но весьма существенное отличие: реакция в сфере глубоких рефлексов (таких, как рефлексы сухожилий) в обеих группах в среднем имела одинаковое значение, но наблюдалось статистически достоверное различие между контрольной группой и группой больных экземой в сфере кожных рефлексов (таких, как рефлекс укоренения, кремастерический рефлекс и т. д.).

В области кожных рефлексов у детей, у которых через шесть месяцев развивалась экзема, были выявлены в среднем гораздо более высокие показатели раздражимости кожи, чем у детей, у которых экзема не возникала. Позаимствовав термин у Микаэла Балинта (1948), я бы сказал, что дети, у которых во второй половине первого года жизни разовьется экзема, рождаются с “повышенной рефлекторной возбудимостью”. Поскольку рефлексы при рождении не являются выученным поведением, мы имеем дело с наследственной предрасположенностью.

Из этого можно было бы сделать вывод, что к моменту рождения кожа у этих детей более уязвима, нежели у других, однако, будь это предположение верным, экзема развивалась бы уже в первые недели жизни, самое позднее — в течение двух месяцев. Однако дело обстоит иначе, поскольку обычно экзема начинается во второй половине первого года жизни. Следовательно, мы можем исключить уязвимость кожи и сказать, что экзема обусловлена скорее повышенной готовностью к такого рода реакции, или, пользуясь аналитической терминологией, повышенным катексисом кожной рецепции. Можно задать вопрос, нельзя ли объяснить явления, описанные Гринэйкр (1941) в статье “Предрасположенность к тревоге” как последствия “сухих родов”, также с точки зрения повышенной раздражимости кожи новорожденного.

Что касается второго фактора, т. е. влияния среды, влияния объектных отношений, то мы обнаружили следующее: они определенным, хотя и достаточно тонким образом отклонялись от среднестатистических. В социофизиологической сфере функционирования младенца, а именно в проявлениях тревоги восьмимесячных, было выявлено статистически достоверное различие между обеими группами. У детей, страдавших экземой, тревога восьмимесячных проявлялась только у 15 процентов, в контрольной группе это явление наблюдалось в 85 процентах случаев.

Такая ситуация может показаться странной психоаналитику, который привык рассматривать тревожность в качестве потенциального патологического симптома. В таком случае наше открытие означало бы, что в группе детей с экземой патологические симптомы встречаются реже, нежели в контрольной группе. Однако тревога восьмимесячных не является патологическим симптомом, напротив, это — симптом прогресса в развитии личности, указывающий, что ребенок сделал еще один шаг в развитии объектных отношений, а именно достиг способности различать своих и чужих. Здесь мы наталкиваемся на поразительный пример одного из многочисленных различий между психологией ребенка и взрослого. Следовательно, не присутствие, а как раз отсутствие реакции тревоги у восьмимесячного ребенка указывает на патологию. Отсутствие этой реакции предупреждает нас, что аффективное развитие ребенка задерживается, и эта задержка, очевидно, связана с нарушением объектных отношений. Поэтому мы рассмотрели отношения между матерью и ребенком для всей нашей популяции.

Психиатрическое исследование матерей младенцев, страдавших экземой, дало важную информацию. Большинство этих матерей внешне проявляли тревогу и заботу о детях. Однако вскоре выяснилось, что за таким поведением скрывалась сильнейшая бессознательно вытесненная враждебность. Как и следовало ожидать, девушки, попавшие в исправительное учреждение, отнюдь не схожи с обычными матерями. Они находились в заключении согласно Закону о несовершеннолетних преступниках, и их преступления варьировались от нарушений норм сексуальной морали до воровства и даже убийства, однако большинство из них попали в тюрьму как раз в связи с половой распущенностью. В нашу эпоху это уже не рассматривается как серьезное нарушение закона; более того, это уже признано более или менее обычным сексуальным поведением большинства незамужних женщин в нашей культуре, по крайней мере, если верить Кинси и др. (1953). Тем не менее они были арестованы именно за это нарушение, причем в провинции, которая до сих пор не смирилась с подобным падением нравов. Следовательно, этих девушек мы можем определить как имеющее определенные отклонения меньшинство с точки зрения их культурной среды.

Для людей, имевших дело с несовершеннолетними, осужденными за половую распущенность, не будет новостью мое утверждение, что среди них высокий процент составляют лица с умственным развитием ниже нормы, если не слабоумные. У таких личностей интеграция Сверх-Я абсолютно не завершена, эти девушки оказались не способны достичь даже удовлетворительной интеграции Я. В подобной группе легко обнаружить множество инфантильных личностей, и с этой точки зрения наша группа вовсе не являлась исключением. Однако интересно, что среди 203 обследованных матерей подавляющее большинство инфантильных личностей было сконцентрировано в группе матерей, чьи дети страдали экземой.

У этих матерей отмечались и другие особенности: они не любили прикасаться к своим детям, как правило, ухитряясь уговорить кого-нибудь из своих подруг по исправительному учреждению перепеленать ребенка, выкупать его, дать ему бутылочку. В то же время их тревожила хрупкость и уязвимость ребенка. Характерно следующее высказывание одной из них: “Ребенок такой нежный, малейшая неосторожность может причинить ему вред”. Преувеличенная забота служила сверхкомпенсацией бессознательной враждебности, поступки этих матерей противоречили их словам. Наша интерпретация подкрепляется многочисленными случаями, когда эти же матери подвергали своих детей совершенно ненужному риску и настоящей опасности. Часто ребенок едва избегал подлинной угрозы жизни, когда, например, в его молочные хлопья попадала открытая булавка; некоторые матери постоянно сильно перегревали палату под тем предлогом, что иначе ребенок простудится. Одна девушка так затянула детский нагрудник, что малыш посинел, и только мое своевременное вмешательство спасло его от удушения. Мы уже не удивлялись, когда слышали, что тот или иной ребенок в этой группе в очередной раз вывалился из кроватки и ушиб голову.

Таким образом, наше исследование детей с экземой выявило две аномалии: 1) их матери были инфантильными личностями, скрывавшими враждебность под маской тревоги за ребенка; они не любили прикасаться к своему малышу или о нем заботиться, систематически лишая ребенка кожного контакта; 2) у таких детей отмечалась врожденная предрасположенность к повышенной кожной реакции, приводящая к повышенному катексису психических репрезентаций кожной перцепции. Используя несколько вольно аналитические термины, можно сказать, что речь идет о либидинизации кожных покровов. Отсюда и усиление той самой потребности, в удовлетворении которой отказывает ему мать. Тем самым потребности таких детей и установка матери образуют асимптоту.

Профиль развития, построенный на основе тестов Бюлер — Хетцер, выявил еще одну особенность детей с экземой. В отличие от детей, избежавших этого заболевания, они обнаруживают характерную отсталость в сфере научения и социальных отношений.

В этом тесте сектор обучения представлен способностью к подражанию и памятью. Задержка способности к подражанию становится понятной, если учесть условия, в которых воспитываются эти дети: тревожные матери, старающиеся не прикасаться к детям в течение первых шести месяцев жизни, т. е. в стадии первичного нарциссизма, усложняют для них процесс первичной идентификации.

Роль первичной идентификации

Термин “первичная идентификация” используется в литературе редко. Он принадлежит к одной из моделей психоаналитической теории, описывающей недифференцированное состояние, в котором еще не произошло разграничение внутри самого ребенка, и он не способен различать внутреннее и внешнее, Я и не-Я. Вероятно, лучше всего описать это состояние можно, сказав, что в нем отсутствует не только психическая структура, но также психические и соматические границы. Термин “идентификация” в этом контексте появился в силу практических соображений, поскольку таким образом можно указать на аспект инкорпорации, связанный с отсутствием границ, но без учета других аспектов недифференцированного состояния.

Идея детского всемогущества легко укладывается в эту картину. Когда какая-либо потребность заставляет младенца кричать или извиваться, то рано или поздно его требование исполняется. Ему не дано понять, что это не является результатом его действий, что пища, которая его успокаивает, не является продуктом его ажитации.

Таким образом, первичная идентификация заключается в том, что ребенок воспринимает все то в окружающей среде, что служит удовлетворению потребности (удовлетворению влечения), как часть собственной личности и собственного тела, за пределами которых не существует ничего. Гловер (1930), по-видимому, имел в виду то же самое: “Для примитивного сознания все окрашенные удовольствием состояния имеют тенденцию вызывать идентификацию с объектами, которые ассоциируются с этими состояниями ”.

Соответственно те тревожные матери, которые лишают своих детей удовлетворения потребности в прикосновении, отказывая детям в тактильных ощущениях, затрудняют первичную идентификацию, резко ограничивая ее возможности. Но чтобы ребенок дифференцировался от матери, он обязательно должен столкнуться, отделить и преодолеть подобные первичные идентификации, тактильные и прочие. Сначала направленная на действие подвижность, а позднее локомоция — основные способности младенца, служащие преодолению первичной идентификации и достижению дифференциации. Когда завершается дифференциация от матери, ребенок может далее формировать вторичные идентификации, прокладывающие путь к автономии и независимости.

В таком случае, развивая концепцию Малер (1957, 1960) “процесса индивидуации — сепарации”, мы могли бы сказать, что путь к индивидуации лежит через вторичные идентификации, поскольку прежде, чем ребенок сможет отделиться от матери и стать независимым индивидом, он должен воспринять материнские усилия, которые она прилагает, заботясь о нем (а это он может сделать только путем идентификации). Я полагаю, что процесс индивидуации — сепарации, который Малер относит к периоду начиная с восемнадцатого месяца жизни, имеет две предварительные стадии. Первую из этих стадий я бы назвал процессом первичной индивидуации, в котором ребенок преодолевает первичные идентификации. Вторая стадия — это стадия вторичной идентификации, которая начинается во второй половине первого года жизни. На этой стадии ребенок приобретает средства и способы, которые позволят ему достичь независимости от матери (Spitz, 1957).

Эта относительная независимость появляется примерно к восемнадцатому месяцу жизни, с того периода, к которому Пиаже относит достижение ребенком представления об обратимости, а также освоение формального языка, на котором говорят взрослые. С этого момента может начаться описанный Малер процесс индивидуации — сепарации.

В противоположность первичной идентификации (которая представляет собой состояние) вторичная идентификация является механизмом. Это бессознательный процесс, результатом которого станет изменение Я. Следовательно, вторичная идентификация предполагает, что уже имеется по крайней мере рудиментарное Я, отделившееся от недифференцированного целого, которое функционировало в период первичной идентификации.

Из этого следует, что в случае, когда мать затрудняет первичную идентификацию, отказывая ребенку в тактильных ощущениях, она препятствует двум важным этапам развития — формированию Я и вторичной идентификации (Spitz, 1957).

Психодинамические процессы

При нормальном развитии либидинозные и агрессивные влечения разряжаются в рамках физического взаимодействия между матерью и ребенком. В основе этих диадических взаимодействий лежат динамические процессы, включающие катектические замещения. Помимо прочего, эти процессы ведут также и к вторичным идентификациям. Подобное возрастное преобразование либидинозных и агрессивных влечений гораздо менее доступно для ребенка, страдающего экземой, поскольку, как мы видели, его мать не предоставила ему достаточно возможностей для подобной разрядки. Мы можем задать вопрос, не является ли младенческая экзема аутопластическим симптомом, который заменяет недостижимый процесс развития через аллопластическую разрядку к аутопластической идентификации. На основе наших данных мы сумели выделить два фактора в этиологии экземы: 1) наследственный фактор детской рефлекторной кожной раздражимости и 2) внешнесредовой фактор — инфантильную тревожность матери. Тем не менее это объяснение не является вполне удовлетворительным с динамической и экономической точек зрения.

Объяснение сторонников Павлова

Дополнительный свет на эту проблему проливает эксперимент в области рефлексологии, который можно было бы интерпретировать в терминах теории научения. Павловым были проведены эксперименты с целью исследовать роль двойного сигнала в провоцировании того, что он назвал “экспериментальным неврозом”. С помощью электрической стимуляции на определенном участке бедра у собаки создавали условный рефлекс; задача собаки состояла в различении сенсорных перцептов. Затем две точки электрической стимуляции постепенно сближали, вынуждая таким образом собаку выполнять все более сложную задачу различения.

У большинства собак все происходило по правилам: когда они утрачивали способность различать два сигнала, у них развивался “экспериментальный невроз”. Но одна собака оказалась исключением: невроз у нее так и не возник, но когда различение сигналов стало уже невозможным, у нее в области, подвергавшейся электрической стимуляции, началась экзема. Более того, когда эксперимент был прерван, экзема исчезла. Занявшись специально этой проблемой, экспериментатор обнаружил и других собак, сходным образом реагировавших на недифференцированную электрическую стимуляцию. Он изучил различия между животными, реагировавшими “экспериментальным неврозом”, и теми, кто реагировал экземой, и пришел к выводу, что последние отличаются (пользуясь его выражением) “лабильным темпераментом”.

Я полагаю, что можно провести параллель между тем, что сторонники Павлова именуют “лабильным темпераментом”, и тем, что я вслед за Балинтом назвал “рефлекторной возбудимостью” у склонных к экземе детей. Учитывая сходство между предрасположенностью собаки (лабильным темпераментом) и новорожденного (рефлекторной возбудимостью), мы можем теперь оценить, в какой мере у каждого из них нарушается процесс научения, когда они сталкиваются с противоречивыми сигналами.

Собаки, участвовавшие в этом эксперименте, были взрослыми особями с вполне развитой психической организацией, функционировавшей на обычном свойственном собакам уровне. Следовательно, они могли воспринимать и использовать сигналы в соответствии со способностью взрослых животных к научению, а именно использовать эти сигналы для выработки условного рефлекса. В описанном выше конкретном эксперименте взрослая собака сталкивается с неясным сигналом в форме тактильной электрической стимуляции. Поэтому последователи Павлова в данном случае имели дело, по сути, с нарушением нормального процесса научения. Процесс научения был заменен одним из двух видов расстройств: у большинства собак развивался “экспериментальный невроз”, у меньшинства, отличавшегося “лабильным темпераментом”, развивалась экзема.

Когда мы переходим к изучению младенцев, следует учитывать, что они, напротив, еще не имеют психической организации и находятся в процессе формирования Я. Обычно ребенок приобретает свое рудиментарное Я в многообразных взаимодействиях с матерью, в ходе которых он постепенно организует свои реакции на исходящие от матери постоянные сигналы. Он реагирует на эти сигналы умственным развитием, которое превосходит развитие собаки. В течение первых трех месяцев жизни у ребенка начинает формироваться ряд условных рефлексов. Затем в эту картину включается новый фактор: вместо условного рефлекса, основанного на поощрении, следующего непосредственно за правильным ответом на сигнал, ребенок начинает продуцировать “реакцию предвосхищения”. Так возникает форма научения, которую, за неимением лучшего термина, я назову “научением по человеческой схеме”. Она совпадает с организационным уровнем Я ребенка.

Есть и еще одно серьезное различие между процессом научения ребенка и собаки по теории Павлова. Собаке предлагаются сигналы, связанные с одной-единственной аффективной ситуацией, а именно с голодом, тогда как мать предлагает ребенку широкий спектр сигналов, связанных с различными аффективными потребностями, и множество оттенков аффективно окрашенных ситуаций. Хотя эти оттенки едва заметны для взрослого наблюдателя, они вызывают аффективную реакцию предвосхищения у ребенка.

Те же аффективные сигналы должны были бы действовать и в отношениях страдающих экземой детей с матерями. Однако все складывается иначе. Непосредственное наблюдение выявляет, что эти матери предлагают своим детям лишь неустойчивые и ненадежные сигналы. Психиатрическое исследование личности этих матерей и результаты теста Роршаха обнаружили неадекватно интегрированное Я, а также чрезмерную неконтролируемую бессознательную тревожность, что полностью отличается от данных исследования 165 матерей контрольной группы, которые обнаружили гораздо более интегрированное Я и отсутствие каких-либо признаков чрезмерной бессознательной тревоги.

Неадекватно интегрированное Я матери страдающего экземой ребенка особенно затрудняет для нее развитие способов стабильного контроля и компенсации бессознательной тревожности. Эта проблема и оказывается источником хаотичных аффективных сигналов, которые они подают своим детям.

Наблюдения Анны Фрейд и Дороти Берлингем (1943) за детьми, эвакуированными во время войны, подтвердили, что тревожность действительно оказывает чрезвычайно сильное воздействие на ребенка. Эти исследования показали, что дети младше трех лет не испытывали тревоги при бомбардировках Лондона, если только тревогу не выказывали их матери. Внешние раздражители не затрагивали детей до тех пор, пока значение этих раздражителей не сообщалось им посредством аффективной установки матери.

Эти процессы можно проиллюстрировать на примере одной матери: мы наблюдали, как она с выражением глубокой озабоченности на лице кормила своего ребенка, причем вливала ему в рот слишком большие порции. Глотательные движения женщины подтверждали, что в этот момент она отождествляла себя с ребенком, словно поощряла его глотать, совершая это действие вместе с ним.

Однако тут же выяснилось, что глотательные движения были вызваны отчаянными усилиями преодолеть тошноту, признаки которой вскоре проступили у нее на лице. Разумеется, ребенок первоначально не испытывал позывов к рвоте; это у матери в силу ее личных невротических причин сама мысль о глотке молока вызывала дурноту. Поэтому она и переусердствовала, вливая молоко в рот ребенку, лишь бы скорее покончить с этим, и, разумеется, ей удалось вызвать у ребенка рвоту, что, в свою очередь, лишь усилило ее отвращение.

Это яркий пример ситуации кормления, в которой наблюдать за матерью и распознать ее реакции было очень просто. Однако следует понимать, что конфликты присутствуют во всех отношениях подобной матери с ее младенцем. Возьмем в качестве второго примера другую мать, пеленающую своего ребенка,— неуверенность, крайняя заторможенность ее движений напоминают замедленную съемку. Она клала младенца на весы так, словно поднимала огромную тяжесть, которая в любой момент могла вырваться у нее из рук. Закрепляя пеленку, она орудовала булавкой так, словно имела дело с заряженным ружьем, и в конце концов ухитрилась поцарапать малыша. На всем протяжении этой процедуры на лице матери попеременно проступали следующие выражения: благосклонный взгляд, с которым она приближалась к ребенку, вскоре сменился застывшей гримасой усилия, когда она клала его на весы, затем перешел в угрюмость, завершившуюся вымученной улыбкой, когда она возилась с булавкой.

Эти не связанные между собой примеры характерны для всего эмоционального климата, в котором растет ребенок, страдающий экземой. Он постоянно сталкивается с исходящими от матери аффективными сигналами, которые, по-видимому, связаны с данной ситуацией, но в следующий момент бессознательный конфликт вновь проступает наружу. Тревога заглушает все остальные чувства, и мать подавляет все сигналы только затем, чтобы сверхкомпенсировать причину своей тревоги и передать ребенку сигналы, противоположные ее собственным чувствам; впрочем, в другой раз она может преувеличить сигналы, соответствующие ее чувствам.

Одним словом, сигналы, передаваемые матерью, не соответствуют ни ее внутренней установке, ни ее обращению с ребенком. Ее действия нельзя рассматривать как сигналы в обычном смысле слова, потому что они не направлены на партнера. Мать выражает не свои сознательные или хотя бы бессознательные отношения с ребенком, но, скорее, изменчивость своего бессознательного чувства вины, призраков прошлого, вызывающих тревогу и препятствующих ее подлинной идентификации с ребенком. Поэтому мать особенно тщательно избегает наиболее элементарной формы идентификации, непосредственного аффективного физического контакта.

Иными словами, сообщения матери являются не сигналами, но лишь знаками или симптомами. Они могут оказаться значимыми в глазах взрослого, в глазах психоаналитика, но они не могут послужить ребенку указателями на пути нормального развития.

Соответственно формирование объектных отношений в ответ на столь двусмысленные и непостоянные сигналы становится для ребенка сложной задачей. В то же время формирование объектных отношений, тонкой и сложной сети взаимодействий между матерью и ребенком, является основой всего дальнейшего аффективного научения, нераздельно связанного с идентификацией. При последующем тестировании детей с экземой полученные результаты свидетельствовали об отставании в социальной сфере и в сфере научения. Это означает, что социальные отношения, а также память и подражание оказались нарушены. Как указывалось выше, страдает и первичная, и вторичная идентификация. Этот ущерб — прямое следствие нарушения формирования первых объектных отношений. Особенно он заметен в сфере человеческих отношений, менее — в сфере отношений ребенка с неодушевленными предметами. Поэтому данное расстройство проявляется, в частности, в отсутствии тревоги восьмимесячных. Поскольку эти дети не сумели сформировать нормальных объектных отношений, они не способны аффективно отличать мать от постороннего и поэтому не выражают тревоги, когда к ним приближается незнакомец.

Я уже раньше выказывал некоторое нежелание применять в целях объяснения концепцию “соматизации”, однако два фактора — эксперимент Павлова с неясными сигналами и врожденная предрасположенность этих детей к экземе (раздражимость кожи) — позволяют предположить, что болезнь возникает в результате конфликтующих сигналов. Разумеется, нам неизвестно, какие конкретно процессы в психике ребенка вызывают этот симптом. По-видимому, эти дети катектируют кожные покровы (я имею в виду их психические репрезентанты) возросшим количеством квантов либидо. Мы могли бы задать вопрос, что представляет собой эта кожная реакция — попытку адаптации или защитный механизм. Реакция ребенка может быть своего рода попыткой воззвать к матери, заставить ее чаще прикасаться к нему, но может быть также и формой нарциссического ухода от мира в том смысле, что благодаря экземе ребенок обеспечивает себе соматические раздражители, в которых ему отказывает мать. Ответа мы не знаем.

КОЛЕБАНИЕ МЕЖДУ БАЛОВСТВОМ И ВРАЖДЕБНОСТЬЮ (РАСКАЧИВАНИЕ У МЛАДЕНЦЕВ)

Клинические и другие данные

Весьма распространенное двигательное расстройство, известное как раскачивание у младенцев, особенно часто отмечается в воспитательных заведениях. Само по себе такое поведение едва ли можно назвать патологией, поскольку почти каждый ребенок прибегает к нему в том или ином возрасте. Однако до шести месяцев оно встречается редко и совершается лежа на спине; чаще же дети начинают раскачиваться после шестого месяца жизни на четвереньках, а начиная с десятого месяца раскачивание или другие подобные движения могут производиться стоя.

Если раскачивание в младенчестве превращается в патологию, оно становится главным занятием ребенка, заменяя ему практически все обычные виды деятельности, характерные для этого возрастного уровня. Это было отмечено у детей, за которыми мы наблюдали систематически. Более того, нас поразило, с каким неистовством исполнялось это движение, которое требовало гораздо больше моторики и энергии, чем обычно отмечается у детей данного возраста.

Этот синдром изучался нами в сотрудничестве с Кэтрин М. Вульф в группе из 170 детей в заведении, которое я назвал яслями. Мы хотели установить причины появления и значение трех видов аутоэротической деятельности на первом году жизни, а именно раскачивания, игры с фекалиями и игры с гениталиями⁴. В ходе этого исследования мы обнаружили, что из 170 наблюдавшихся детей 87 в тот или иной период первого года жизни начинали раскачиваться, а остальные подобной наклонности не проявляли.

Затем мы попытались установить, что побуждает одних детей прибегать к раскачиванию, а других нет. Мы искали возможные этиологические факторы и разделили их на врожденные, наследственные и факторы окружающей среды.

Наши данные и выводы были представлены в статье “Аутоэротизм” (Spitz and Wolf, 1948).

Мы исследовали популяцию с точки зрения врожденных различий. Результаты убедили нас в отсутствии серьезных врожденных расстройств. Что касается наследственности, мы не располагали достаточной информацией по нашей популяции, однако нам казалось, что при примерно равном соотношении наследственные факторы не могут быть особо существенными, тем более что различия в средних показателях развития у тех и у других детей оказались минимальными.

Таким образом, решающим, по-видимому, является фактор окружения. В яслях определенные составляющие внешнего окружения находились под контролем самого заведения и являлись одинаковыми у всех воспитанников: пища, кров, одежда, гигиенические процедуры, кровать, игрушки, распорядок дня.

Тем самым в заведении оставался лишь один переменный фактор окружающей среды — человеческий, который для детей этого возраста обладает величайшей эмоциональной ценностью. Мы не устаем повторять, что в первый год жизни все элементы человеческой жизни опосредствуются через мать, через объектные отношения. Поэтому мы уделили особое внимание различиям в установках и поведении матерей у раскачивающихся и не раскачивающихся детей.

Отношения между раскачивающимися детьми и их матерями были весьма своеобразны. Нельзя говорить об их отсутствии, но нельзя также назвать их уравновешенными и тесными. В целом матери этих детей являлись экстравертированными и готовыми к интенсивным позитивным контактам с выраженными аллопластическими тенденциями. В большинстве это инфантильные личности, не способные контролировать свою агрессию, находящую выход в частых взрывах негативных эмоций и яростной, нескрываемой враждебности.

Эти матери стали жертвами собственных эмоций и в силу своей инфантильности не умели осознавать последствия своего поведения, оставаясь крайне непостоянными в своих отношениях с окружением. В стенах исправительного заведения дети, естественно, оказались единственной отдушиной для лабильных эмоций своих матерей, и поэтому они подвергались то интенсивному натиску нежности и “любви”, то столь же мощным вспышкам ненависти и гнева. Одним словом, происходили стремительные переходы от баловства к враждебности.

Мы обнаружили также определенную закономерность в профиле развития раскачивающихся детей. Как указывалось ранее, каждый ребенок регулярно подвергался тестированию, и мы выяснили, что раскачивающиеся дети обладают особым характерным профилем развития, в то время как профили развития других детей не обнаружили подобного единства и значительно различались.

Независимо от общего уровня развития две трети раскачивающихся детей обнаружили характерные низкие показатели в профиле развития. Эти показатели могут отражать полную задержку в данной сфере по отношению к хронологической норме или относительную задержку, но в сравнении с остальными сферами личности.

Раскачивающиеся дети отстают в двух сферах развития, а именно: в социальной адаптации и в способности манипулировать. Манипулирование отражает способность ребенка брать игрушки, вещи, вообще обращаться с неживыми предметами, т. е. данный показатель оценивает отношение ребенка к “предметам”. Социальная адаптация отражает развитие ребенка в сфере человеческого общения. В совокупности задержка в обеих сферах означает неспособность раскачивающихся детей общаться как с живым, так и с неживым окружением, недостаток инициативы в отношениях с внешним миром.

Каков вклад матери в этот дефект развития? Покойная Катерина Вульф высказала предположение, что только после того, как установятся отношения с либидинозным объектом и будет достигнуто его постоянство, ребенок сможет вступать в отношения с неодушевленными предметами.

В таком случае мы можем предположить, что мать раскачивающегося ребенка помешала установлению у него первичного либидинозного объекта и тем самым сделала затруднительными, если не невозможными, все дальнейшие объектные отношения. Другими словами, противоречивое и непостоянное поведение матери приводит к тому, что в памяти ребенка откладываются конфликтные репрезентанты объекта. Этот резерв следов памяти не допускает слияния направленных на мать влечений в единый либидинозный объект. Подобный опыт не допускает создания объекта, сохраняющего свою идентичность в пространстве и времени. С точки зрения развития репрезентация объекта не тождественна самой себе из-за постоянных отклонений и перепадов в “температурном режиме” эмоций матери. Первоначальный опыт отношений с будущим либидинозным объектом, помимо прочего, задает паттерн ожидания. Если же последний отсутствует, к каждому отдельному репрезентанту объекта приходится подходить методом проб и ошибок, как к эксперименту, приключению и опасности.

Динамические процессы

Либидинизация тела и его частей. Эти рассуждения проливают свет на динамику, побуждающую этих детей выбирать раскачивание в качестве основной активности. При нормальном развитии младенец проходит несколько последовательных стадий, ведущих к установлению либидинозного объекта. Это развитие является отчасти результатом взаимодействий с матерью: полученный таким образом опыт активизирует процессы, в ходе которых различные части тела младенца либидинизируются. Точнее говоря, катектируются психические репрезентанты этих частей тела. Некоторые части или зоны тела, несомненно, являются биологически “предопределенными эрогенными зонами” (Freud, 1905); это подтверждается, например, тем, что зародыш может сосать большой палец, еще находясь в утробе (Hooker, 1939, 1952).

Соответственно я склоняюсь к предположению, что либидинизация специфических частей тела и их локализация имеет под собой биологические основания или биологический субстрат: она глубоко связана с хронологией миелинизации. Внутриутробное сосание большого пальца связано с тем, что наиболее ранними миелинизированными зонами у зародыша являются желудок, рот и рука (Tilney and Casamajor, 1924). Поэтому зоны рта и руки или, вернее, их основные репрезентанты обнаруживают определенное родство. В этом смысле можно сказать, что уже в ходе эволюции эти зоны оказались в привилегированном положении по сравнению с остальным, пока еще не дифференцированным телом.

Вследствие этой пренатальной координации руки и рта можно было бы ожидать, что в аутоэротической активности младенца она будет играть важную роль также и в постнатальный период в форме, описанной Хоффером (1949), а на более поздней стадии — в форме сосания пальца.

Тем не менее ранняя миелинизация — не единственный способ обеспечить определенной части тела привилегированное положение. В действительности младенец уделяет оральное внимание многим органам: большому пальцу на ноге, губам, языку. Но лишь после того, как они катектируются в результате объектных отношений, рука в качестве активного посредника при аутоэротическом самоудовлетворении проходит такую же эволюцию. Нам известна явно аутоэротическая игра руки с различными частями тела, например с ухом. Эта игра может вытеснять сосание пальца и происходить наряду с ним. В силу определенных причин катексис, обычно принадлежащий репрезентантам оральной зоны, переходит на руку. Сама эта деятельность содержит врожденные компоненты, поскольку ритмическая мануальная активность может наблюдаться уже у новорожденных в процессе кормления, и, по всей вероятности, она филогенетически восходит к поведению млекопитающих в период вскармливания. Однако когда аутоэротическая манипуляция становится важнее других нормальных видов детской активности (включая сосание пальца), мы должны рассматривать это как индивидуальное и благоприобретенное поведение. Более того, это поведение, по всей видимости, возникает в особого рода объектных отношениях. Подергивание за уши и даже за волосы — это еще сравнительно приемлемые виды подобной активности; гораздо хуже, когда ребенок начинает царапать себе лицо, вращать головой и биться ею о стену.

Из этого краткого перечня становится ясным, что даже те области тела, которые изначально не обладают филогенетической предрасположенностью, в ходе развития зачастую могут эротизироваться. Как заметил Фрейд (1905) в связи с проблемой эрогенности: “Любая область кожи или слизистой может взять на себя функции эрогенной зоны”. Ощущение удовольствия, добавил он, вызывается преимущественно характером стимула, а не природой соответствующего участка тела. В качестве одной из наиболее важных характеристик подобных стимулов Фрейд выделяет ритмичность. Хотя Фрейд пытался привлечь внимание к значимости ритма много лет назад, в психоанализе этот аспект детской активности остается одним из наименее изученных. Одним из немногих авторов-психоаналитиков, кто обратился к проблеме ритмичности, был Германн (1936). Хотя я занялся этим предметом в 1937 г., должен сознаться в собственном упущении: проводя наблюдения за младенцами, я недостаточно исследовал это явление, отчасти из-за отсутствия подходящих технических средств. Однако при постоянном совершенствовании записывающей аппаратуры наблюдатели, изучающие детей, уже могут без труда получить всю важную информацию, касающуюся ритмической активности. В данный момент я могу сообщить лишь некоторые свои впечатления: например, даже в неонатальный период ритм сосания, судя по всему, соответствует ритму движения рук, хотя они не обязательно совпадают. До сих пор еще не выяснено, каким образом такая координация соотносится с ритмами, возникающими на более поздних стадиях.

Нарушения в формировании объекта. Если мы теперь рассмотрим различные формы аутоэротической активности, доступные ребенку на первом году жизни, такие, как сосание пальца, игра с губами, ушами, носом, волосами, гениталиями и другими облюбованными частями тела, мы увидим, что любая из этих форм предполагает “объект” и подразумевает катексис его репрезентантов. Это вторичный, нарциссический, катексис, а вызываемая им активность имеет все свойства аутоэротизма. Такой характер активности помимо прочего связан с ритмичностью стимуляции, в результате которой определенный “объект”, определенная часть тела становятся привилегированными, выделившись из остальной массы.

Единственный вид аутоэротической активности, который не требует подобного выбора и выделения привилегированного “объекта”,— это раскачивание, когда аутоэротической стимуляции подвергается все тело младенца. Эта активность является безобъектной или, скорее, вовлеченным в нее объектом оказывается объект первичного нарциссического влечения. Это не обусловлено регрессией: раскачивающиеся младенцы, как правило, оказываются отсталыми. Их развитие остановилось, у них не было возможности прогрессировать (это надо подчеркнуть особо) и выйти за пределы первичного нарциссического катексиса. Им не предоставили возможности сформировать следы памяти об объекте, сохраняющем единство в пространстве и времени, постоянном относительно самого себя. Этим детям не была дана возможность включить репрезентанты привилегированных частей своего тела в действие, противодействие и взаимодействие с телом матери. В качестве будущего объекта мать оказалась настолько противоречивой, что не позволила ребенку использовать себя как модель для формирования объекта, сохраняющего идентичность с собой в пространстве и времени, и поэтому столь же невозможным оказалось установление отношений с другими объектами. Если даже эти отношения в какой-то степени и возможны, они все равно нарушены неадекватностью первоначального опыта. Еще один аспект раскачивания в определенной мере подтверждает данные наблюдения. Раскачивание — один из немногих аутоэротических действий в данном возрасте, производя которое ребенок зачастую обнаруживает нечто, напоминающее оргазмическое удовольствие, неистовый восторг. При раскачивании не происходит расщепления либидинозного влечения на различные подчиненные виды разрядки (подобные тем, которые обнаруживаются в игре с гениталиями и любого рода игре). В данном случае влечение полностью направлено на первичный нарциссический объект, на собственное тело ребенка. Это сопоставимо с установлением примата гениталий, когда парциальные влечения, исходящие от эрогенных зон, сосредоточиваются на гениталиях. Однако в раскачивании нет подобной реконцентрации, поскольку влечение еще не успело расщепиться на парциальные влечения, которые в этом возрасте еще не локализованы в соответствующих зонах. Речь идет скорее о недифференцированном влечении, которым нарциссически наделяются психические репрезентанты собственного тела.

Таким образом, непоследовательное и противоречивое поведение матери препятствует формированию адекватных объектных отношений и задерживает развитие ребенка на уровне первичного нарциссизма, а потому разрядка либидинозного влечения ограничивается у него исключительно раскачиванием.

ЦИКЛИЧЕСКАЯ СМЕНА НАСТРОЕНИЯ У МАТЕРИ (ИГРА С ФЕКАЛИЯМИ И КОПРОФАГИЯ)

Клинические наблюдения

Копрофагия и игра с фекалиями редко возникают на первом году жизни. Насколько мне известно, об этом феномене не опубликовано ни одного систематического исследования.

Среди относительно большого числа детей (366), которых мы подробно исследовали в течение длительного периода на первом году жизни, это поведение было отмечено только в одном заведении, а именно в яслях. Там мы выявили 16 случаев, что составляет примерно 10% от всей популяции младенцев. Копрофагическое поведение было выявлено между 9-м и 15-м месяцами жизни.

Чтобы определить условия, способствующие проявлению копрофагии, мы провели систематическое исследование всей популяции, находившейся в тот момент в яслях, а именно 153 детей и их матерей.

Игра с фекалиями отмечена в наших записях самое раннее в возрасте восьми месяцев и трех дней. Большинство случаев распределяются между десятым и четырнадцатым месяцами жизни. В 11 случаях из 16 игра с фекалиями достигала кульминации в копрофагии, поэтому мы будем далее говорить об этих проявлениях одновременно. Хотя игра с фекалиями сама по себе продолжается довольно длительное время и обнаруживает множество вариантов, сопровождающие ее движения рта, выражение лица и последовательность жестов указывают, что все это составляет лишь предварительную стадию перед заключительным актом, когда ребенок кладет фекалии в рот, а иной раз их проглатывает. Если последнее не зафиксировано, тем не менее ребенок мог их проглотить в наше отсутствие. Поэтому мы пришли к заключению, что игра с фекалиями на первом году жизни непосредственно связана с оральным поглощением.

Отношения между матерью и ребенком

Более подробное исследование отношений между депрессивными матерями и их детьми выявляет дальнейшие важные детали. Мы обнаружили, что для этих матерей характерна постоянная смена настроений по отношению к ребенку. Продолжительность того или иного настроения составляла от двух до шести месяцев. В некоторых случаях мы отмечали четырехкратное изменение отношения за год. Эти настроения простирались от крайней враждебности, связанной с отвержением, до крайней компенсации этой враждебности в форме “гиперопеки”.

Я сознательно заключаю термин “гиперопека” в кавычки, поскольку в протоколах многих случаев копрофагии зафиксировано, что мать нежна и ласкова с ребенком, но из комментариев следует также, что в этой любви присутствует момент преувеличения. Мы отмечали, например, что мать, словно зачарованная, не может оторваться от ребенка или утверждает: “Мне не хочется даже глядеть на чужих детей — только на моего родненького”. Некоторые матери испытывали к чужим детям такую неприязнь, что не только старались не замечать их, но порой пытались причинить им вред.

Отвержение или враждебное поведение тоже выглядит несколько необычно. Матери детей, не склонных к копрофагии, обычно выражали открытое отвержение, объявляя вслух, что этот ребенок нежеланен, после чего он отдавался усыновителям. Однако подобного рода открытое отвержение со стороны матери редко встречается в группе детей-копрофагов. Столь же редки в этой группе и прямые враждебные высказывания матерей в адрес ребенка. Одна из них сказала: “Терпеть не могу, когда моего ребенка называют милочкой”. Однако при отсутствии открытых проявлений чувств бессознательное враждебное поведение по отношению к своему ребенку отмечается у всех 16 матерей.

Необычайно большое число детей-копрофагов (6) пострадало из-за своих матерей. Они обжигались или обваривались кипятком; один проглотил булавку, другой упал вниз головой, третий едва не утонул в ванне; складывается впечатление, что без тщательного и внимательного ухода со стороны персонала многие из этих детей просто не выжили бы. Следует отметить, что при проведении этого исследования в данной группе депрессивных матерей было отмечено только два случая сексуального поведения матери по отношению к ребенку.

Если в семи случаях мать проявляла любовь к ребенку в первые месяцы его жизни, а враждебность возникала позже, то в пяти случаях наблюдалась обратная последовательность, в четырех случаях наши записи данных на этот счет не содержат.

СОЗНАТЕЛЬНО КОМПЕНСИРОВАННАЯ МАТЕРИНСКАЯ ВРАЖДЕБНОСТЬ (ГИПЕРТИМНЫЙ РЕБЕНОК)

Относительно клинической картины последствий сознательно компенсированной материнской враждебности мы располагаем весьма скудным материалом. Причина этого достаточно проста: подобная материнская позиция практически незаметна и открывается лишь очень умелому наблюдателю-психиатру. Это же относится и к реакции, вызываемой этой установкой, поскольку данное состояние достигает зрелой формы к возрасту, далеко выходящему за рамки нашего исследования. Соответственно получить подтверждение, что подобная клиническая картина имела место, можно лишь в результате продолжительных наблюдений как за родителями, так и за ребенком. Я включаю в эту главу лишь краткое описание, чтобы указать читателям, занимающимся подобными исследованиями, на саму вероятность подобной картины, чтобы они сами могли проверить, верна ли данная гипотеза или же нуждается в модификации.

В подобных случаях поведение матери проистекает из осознанного конфликта, поскольку для таких матерей ребенок становится отдушиной для нарциссического и эксгибиционистского удовлетворения, а отнюдь не объектом любви. Тем не менее мать понимает, что неправильно относится к ребенку, чувствует себя виноватой и поэтому сознательно предлагает компенсацию в виде эдакого кисло-сладкого сиропа. Подобная позиция достаточно часто встречается в кругах интеллигенции.

Отцы в таких случаях оказываются агрессивными и весьма успешными в своей профессии, скорее всего, благодаря способности к открытому выражению враждебности. В отношениях с ребенком они энергичны, шумливы, с некоторой склонностью к эксгибиционизму, не умеют вовремя остановиться и зачастую пугают ребенка резкостью и проворством, не обращая внимания на протесты обеспокоенной матери.

Что касается самих детей, прежде всего бросаются в глаза их манипуляционные навыки. Но это неудивительно; я вспоминаю несколько случаев, когда дети едва помещались в манеже, доверху забитом игрушками, которыми задаривали их родители, откупаясь от чувства вины. Естественно, эти дети успели хорошо познакомиться с неодушевленными предметами и прекрасно владели ими, однако в социальной сфере их развитие обнаруживало заметную задержку в соответствии с теми отношениями, которые предложили им родители. Ко второму году жизни эти дети были склонны к повышенной активности, но малообщительны и постоянно ломали игрушки. Их не интересовали контакты с людьми, и они проявляли враждебность к тем, кто пытался с ними сблизиться. Катамнез прослеженных нами случаев, на мой взгляд, указывает, что личность этих детей развивалась в том же направлении, что и у “агрессивных гипертимиков”, описанных Джоном Боулби (1946).

 

Дж. Боулби

КАК ОЦЕНИВАТЬ НАНЕСЕННЫЙ УЩЕРБ?

ИССЛЕДОВАНИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНО ДЕПРИВИРОВАННЫХ МЛАДЕНЦЕВ И ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА

Многие источники свидетельствуют о том, что лишение ребенка материнской любви в раннем возрасте имеет далеко идущие последствия для умственного и личностного развития. Эти источники можно разделить на три основных класса:

1. Прямые исследования: непосредственные наблюдения психического здоровья и развития детей в приютах, больницах, домах ребенка.

2. Ретроспективные исследования: изучение истории детства тех юношей и взрослых, которые в настоящее время страдают психологическими недугами.

3. Лонгитюдные исследования: продолжительные исследования детей, в ранние годы страдавших от депривации, направленные на диагностику состояния их психики.

Поразительно то, что все эти исследования во многом подтверждают и дополняют друг друга, хотя выполнены они людьми разных национальностей, разных профессий, часто незнакомых между собой и не имеющих ни малейшего представления

о результатах и выводах друг друга. Несмотря на то что каждому отдельному вкладу недостает полноты, научной достоверности или точности, все они прекрасно соответствуют общей картине. В науке ничто не имеет большего значения, чем это. Разногласий мало — только три лонгитюдных исследования, на которых мы остановимся позже.

Наиболее многочисленны прямые исследования. Они ясно показали, что лишение материнской заботы почти всегда ведет к задержке развития ребенка — физического, интеллектуального, социального, могут появиться симптомы физических и психических болезней. Такие сведения вызывают сильную тревогу, но некоторые скептики задаются вопросом, насколько устойчива такая задержка и нельзя ли легко вылечить подобные недуги. Ретроспективные и лонгитюдные исследования показали, что такой оптимизм далеко не всегда оправдан, что детям наносится большой урон на всю жизнь. Такое безрадостное заключение теперь уже следует считать доказанным.

До сих пор, однако, мало что известно о некоторых важных аспектах этого вопроса. Например, совершенно неясно, почему одни дети страдают, другие нет. Может быть, здесь свою роль играет наследственность, но перед тем как приступить к всевозможным интерпретациям, важно рассмотреть, что мы знаем о влиянии возраста ребенка, продолжительности депривации и особенно ее степени; каждый из этих трех факторов представляется нам жизненно важным.

Мы рассмотрим все три класса исследований с особым вниманием к этим трем факторам — возрасту, в котором ребенок лишается материнской заботы; продолжительности этого лишения; его полноты. Проводимые большим числом специалистов прямые исследования маленьких детей, полностью лишенных материнского ухода, показали, что может быть нарушено физическое, умственное, эмоциональное, социальное развитие ребенка. Все дети до семи лет находятся под угрозой отклонений, некоторые болезненные проявления ясно различимы уже в первые недели жизни.

Большое число исследований было посвящено изучению психофизиологических последствий лишения матери в приютах. Результаты этих работ слишком объемны, чтобы приводить их здесь, однако во всех исследованиях было показано, что нездоровые проявления разлучения с матерью появляются с нескольких недель жизни. Подобные свидетельства со стороны многих авторитетов не оставляют сомнения в том, что развитие младенца в приюте почти с самого начала жизни ниже нормы. Среди прочих симптомов можно отметить, что депривированный ребенок чаще всего не способен улыбаться при виде человеческого лица, он может не ответить на “воркование” взрослого, может иметь плохой аппетит и, несмотря на правильное питание, будет плохо набирать вес, он может плохо спать и не проявлять инициативы.

Тщательное изучение детского лепета и плача показало, что приютские дети с рождения и до шести месяцев всегда менее “разговорчивы”, чем их сверстники из семей; различие очевидно еще до двухмесячного возраста. Такого рода отставание — самое характерное отклонение приютских детей всех возрастов. Были разработаны тесты для диагностики маленьких детей (подобные тестам интеллекта для старших детей). Таким образом сравнивалось развитие детей, живущих в разных условиях. Эти тесты были апробированы на нескольких группах американских детей. Была группа из шестидесяти одного ребенка, набранная из городских домов, не выделяемых ни по какому признаку; двадцать три ребенка, чьи родители имели специальность; одиннадцать из семей крестьян; шестьдесят девять детей от матерей-одиночек. Всем им на время первого тестирования было от одного до четырех месяцев.

На этой стадии группа “специалистов” была наиболее развитой, за ними шла “неотобранная” городская группа, затем дети крестьян и “незаконные” младенцы. Их вновь тестировали восемь месяцев спустя. Это время все группы, кроме “неотобранной”, провели со своими матерями; городская группа находилась в пансионате. Тестирование показало сходное с прежним соотношение развития всех групп, находившихся с матерями (хотя “специалисты” уже не так лидировали, а “незаконные” несколько подтянулись), но пансионатские дети отстали от них страшно и были намного ниже нормы своего возраста.

Эти младенцы жили в условиях, особенно плохих с психологической точки зрения — не более одной сиделки на семерых младенцев. Их мир был ограничен кроваткой и спальней, что ставило их в условия одиночного заключения. Однако многие исследования указывают на то, что задержки могут иметь место и в условиях, совсем не настолько плохих, как эти. Было изучено двадцать девять детей в возрасте от шести месяцев до двух с половиной лет (большинство в возрасте от девяти до пятнадцати месяцев), все они были усыновлены. Обо всех заботились их приемные матери; у пятнадцати матерей не было других детей, у остальных было еще несколько (до трех). Младенцы, получавшие все материнское внимание, были в среднем впереди в своем развитии, а те, кому приходилось делить его с другими детьми, отставали. В другом исследовании сравнивалось развитие ста двадцати двух детей, восемьдесят три из которых жили в приюте, а тридцать девять в приемных домах, но в первые два месяца также живших под опекой общества. Приютские дети жили в помещении, вмещавшем семьдесят младенцев. Весь персонал состоял из десяти сиделок, днем только две из них постоянно присутствовали в спальне. Все младенцы прошли тестирование в возрасте шести месяцев. У приемных детей результаты были чуть выше среднего, у приютских — чуть ниже.

Несколько исследований, проведенных в Австрии, Франции, Дании и США, показывают сходную задержку развития на втором и последующих годах жизни. В одном тщательном исследовании тридцати детей в возрасте от тридцати четырех до тридцати пяти месяцев, половина которых жила в приюте, а другая половина после четырех месяцев в приемных домах, развитие приемных детей оказалось средним, в то время как приютские дети были на грани психической дефективности. Другой исследователь сравнивал группу из ста тринадцати детей в возрасте от одного до четырех лет, из которых почти все провели свою жизнь в одном из двенадцати приютов с группой детей, живущих дома, но находящихся днем в яслях. Матери этих детей работали, и поэтому обстановка дома часто была очень неудовлетворительной. Но даже несмотря на это, среднее развитие детей из семьи было нормальным, в то время как приютские дети отставали в развитии. Такое различие было обнаружено на трех возрастных уровнях — на втором, третьем, четвертом годах жизни.

И хотя все находки показывают одно и то же, их достоверность часто подвергается сомнению на основании того, что многие приютские дети были рождены родителями с нездоровой физической и психической наследственностью, что исключительно наследственностью можно объяснить все существующие различия. Те, кто высказывает подобные возражения, по-видимому, не знают, что в большинстве описанных исследований были использованы группы детей из семей и приютов, родители которых принадлежали к одному социальному классу и обладали сходной наследственностью; дети изучались в одном возрасте, что позволяет проводить сравнения между ними. Единственный надежный метод, позволяющий исключить фактор наследственности,— это сравнение идентичных близнецов. На человеческих близнецах данная проблема не изучалась, но одним психологом был проведен эксперимент на близнецах-козлятах. Один из них каждый день изолировался от матери, другой нет. Кроме ежедневного экспериментального периода, продолжавшегося сорок минут, оба козленка все время жили и кормились матерью. Во время экспериментального периода около них периодически зажигался огонь, что, как известно, вызывает тревогу у этих животных. Однако поведение близнецов при этом было совершенно различным. Тот, который все время оставался с матерью, легко и свободно передвигался; периодически изолируемый был “психологически заторможен” и пугливо сидел в углу. В одном из первых экспериментов изолируемый близнец перестал сосать свою мать, а поскольку экспериментатор не знал этого и не мог вмешаться, козленок умер через несколько дней. Это достаточно полно демонстрирует вред лишения матери для молодых млекопитающих и окончательно отвергает доводы об обусловленности наблюдаемых явлений наследственностью.

Более того, бесчисленные источники свидетельствуют, что причиной всех бед является именно лишение матери. Во-первых, ряд исследований совершенно ясно показал, что чем продолжительнее депривация, тем ниже уровень развития ребенка. Во-вторых, экспериментальные данные свидетельствуют о том, что у ребенка, даже остающегося в стенах приюта, но получающего от “заместителя” матери дополнительную заботу, уменьшаются нездоровые проявления. Около двадцати лет назад были исследованы две группы двухлетних детей, живших в одном приюте. К детям одной группы почти не проявляли нежности, хотя их физиологические потребности удовлетворялись. В другой группе к каждому ребенку была приставлена сиделка, так что недостатка в любви и нежности они не испытывали. Через полгода первая группа отставала от второй и в умственном, и в физическом развитии.

Есть, наконец, и данные о видимых изменениях в состоянии ребенка после его воссоединения с матерью. Один специалист говорит: “Поразительна та скорость, с которой исчезают "госпитальные" симптомы после того, как ребенок попадает в хороший дом. Ребенок быстро становится оживленнее и отзывчивее; если у него был жар, он проходит в срок от двадцати четырех до семидесяти двух часов; очевидны и прибавка в весе, и улучшение цвета лица”.

В качестве примера он приводит четырехмесячного мальчика, который два последних месяца провел в больнице и весил меньше, чем при рождении. Его состояние было критическим. Его внешний вид напоминал облик бледного, морщинистого старика. Его дыхание было настолько слабым и поверхностным, что, казалось, оно вот-вот остановится. Через двадцать четыре часа пребывания дома он уже лепетал и улыбался. И хотя в его диете не произошло никаких изменений, он начал быстро набирать вес и к концу первого года достиг возрастной нормы. Во всех отношениях это был нормальный ребенок.

Всем очевидны эти трагические изменения в поведении и чувствах детей, лишенных матери, и благотворные результаты воссоединения детей с матерями, однако поражает невнимание к этим вопросам до недавнего времени. Настолько болезненна та агония, в которой пребывают оторванные от матери дети, что, может быть, те, у кого есть о ком заботиться, защищаясь, закрывают глаза. А в существовании этих бед не может быть никаких сомнений, настолько сходные картины рисуют нам различные исследователи.

Уже приводилось описание типичного изолированного ребенка — апатичного, несчастного, равнодушного к улыбке или речи взрослого. Состояние ребенка в возрасте от шести до двенадцати месяцев было предметом систематического изучения. Для этого состояния характерна форма депрессии, которой присущи многие характеристики типично взрослой депрессии, наблюдаемой в психиатрических клиниках. Эмоциональный тон характеризуется тревогой и печалью. Ребенок отстраняется от всего, что его окружает, не пытается войти в контакт с незнакомцем, не радуется, если незнакомец к нему обращается. Активность подавлена, ребенок часто инертно сидит или лежит в каком-то поразительном ступоре. Многие плохо спят, аппетит страдает у всех. Все весят меньше нормы и часто заражаются. Общее развитие явно нарушено.

Можно задаться вопросом: в каких условиях развиваются подобные симптомы? В целом это характерно для младенцев, имевших до шести-девяти месяцев хорошие отношения с матерями, а затем резко разлученных с ними без предоставления соответствующего “заменителя”. После диагностики семидесяти пяти детей оказалось, что двадцать процентов реагировало на разлучение тяжелой депрессией, двадцать семь процентов — депрессией средней силы, что в целом составляет около пятидесяти процентов. Страдали почти все дети, имевшие теплые, нежные отношения с матерью. Это значит, что реакция депрессией на разлуку является нормой для данного возраста. Тот факт, что большинство детей с тяжелыми отношениями со своими матерями избежали депрессии, говорит о том, что их внутреннее развитие уже было нарушено, их способность к будущей любви уже ослаблена. Недуг не разбирал ни пола, ни расы: мальчики и девочки, белые и цветные — все были поражены им Хотя при воссоединении идет быстрое выздоровление, нельзя не учитывать возможности открытия душевных ран в будущем, поскольку при длительных неблагоприятных условиях выздоровление затрудняется. Некоторые исследователи считают, что после трех месяцев депривации происходят качественные изменения и полное выздоровление достигается редко, если достигается вообще.

Было замечено, что нарушения в развитии могут быть вызваны разлучением даже в более раннем возрасте. Эти нарушения совсем не так трагичны, как у старших детей, и были названы “умеренной депрессией”. Но дальнейшие исследования показали несостоятельность этого термина, поскольку состояние детей не было “умеренным”, не могло быть определено и как депрессивное в обычном понимании этого термина. Те нарушения, к которым склонны дети от трех до шести месяцев, проявляются не сразу.

Следует подчеркнуть, что можно частично избежать наиболее неблагоприятных последствий, если в первый год о ребенке будет заботиться “заместитель” матери. До недавнего времени многие считали, что забота подобного “заместителя” может иметь полный успех в течение первого года. Однако некоторые исследователи теперь уверены, что урон часто приносится сменой матери уже в три месяца. Тем не менее все соглашаются с тем, что такая забота хотя и не полностью удовлетворительна, но совершенно необходима и ее всегда следует предоставлять. На втором и третьем годах жизни эмоциональный отклик на разлуку с матерью уже не только сильнее; новую мать часто отвергают, ребенок сильно, безутешно горюет в течение дней, недель и даже большего времени без всяких просветов. В это время он находится в состоянии “возбужденного” отчаяния, кричит или стонет. Еда, как и услуги, отвергается. Единственное облегчение приносит сон. После нескольких дней он успокаивается и может впасть в апатию. Находясь в этом состоянии, он постепенно начинает проявлять больший интерес к незнакомой ему обстановке. Однако в течение нескольких недель или месяцев он может проявлять свое прежнее, младенческое поведение. Он мочится в кровать, мастурбирует, отказывается говорить и настаивает на том, чтобы его носили на руках. Неопытная сиделка может при этом принять его за умственно неполноценного.

Естественно, что реакции детей этого возраста во многом отличаются друг от друга и не все дети ведут себя описанным нами образом; но опять мы видим, что чем интимнее и счастливее были у детей отношения со своими матерями, тем сильнее они страдают. Те дети, которые не имели постоянной матери, не проявляют подобных реакций — результат уже нарушенной эмоциональной жизни. И хотя неопытная сиделка приветствует ребенка, который считает, что один взрослый другого стоит, и критикует “семейного”, который бурно реагирует и кажется ей “испорченным”, все говорит о том, что бурная реакция нормальна, а апатичная покорность — признак нездорового развития.

Те, кто не хочет признавать реальность и серьезность этих отклонений, часто выражают веру в то, что путем мудрого управления можно их легко избежать. Хотя и требуется продолжение соответствующих исследований, но есть все основания считать, что очень трудно предотвратить подобные отклонения. Хорошо известно, что дети, находящиеся в госпитале на втором и третьем году жизни, сильно расстраиваются после посещения их родителями, а попытки предотвратить это успеха не имеют. Более того, миссис Бурлинхэм и мисс Анна Фрейд, имевшие опыт нескольких лет работы в пансионате для детей в Хэмпстеде во время Второй мировой войны и прилагавшие все силы для безболезненного перехода детей из семьи в пансионат, ни в каком отношении не добились успеха. В одном из своих ежемесячных докладов они писали: “...Мы пытались разработать процедуру "стадийного разлучения", чтобы облегчить последствия разлуки для детей. Хотя она оказалась благотворной для детей от трех-четырех лет и старше, мы обнаружили, что очень мало можно сделать для предотвращения регрессии (т. е. возврата к более инфантильному поведению) у детей от полутора до двух с половиной лет. Младенцы этого возраста видимым образом никак не реагируют на внезапные изменения. Помимо этого они стремятся потерять свои эмоциональные привязанности, возвращаются к инстинктам, регрессируют в поведении”.

Они иллюстрируют указанные трудности полным отчетом о поведении мальчика двадцати четырех месяцев. Это был хорошо развитый ребенок, находившийся в прекрасных отношениях с матерью. Несмотря на то что за ним присматривала одна сиделка, а мать первую неделю посещала его каждый день, его поведение нарушилось, когда мать сократила свои визиты до двух в неделю, а затем совсем перестала его посещать.

“Он стал апатичным, большую часть времени, сидя в углу, сосал или дремал, а в остальное время был очень агрессивен. Он почти совсем перестал разговаривать. Был грязным, часто мочился, так что приходилось надевать на него подгузник. Сидя у своей тарелки, он ел очень мало, без удовольствия, иной раз размазывал еду по столу. В это время заболела присматривавшая за ним сиделка, и Бобби, не захотев дружить с кем-либо еще, без сопротивления позволял каждому руководить собой. Несколькими днями позже он заболел тонзиллитом и был переведен в лазарет. Там, в спокойной обстановке, он казался уже не таким несчастным. Он спокойно играл, но в целом производил впечатление младенца. Он с трудом мог выговорить слово, полностью потерял контроль над мочевым пузырем и кишечником, много сосал. Вернувшись в детскую комнату, он выглядел очень бледным и усталым. Возвращение в группу для него, всегда нуждающегося в помощи и покое, было большим несчастьем. Судя по всему, он не узнавал сиделки, которая первое время присматривала за ним”.

Пагубными могут быть и долговременные мучительные переживания, что будет рассмотрено ниже. Немедленный эффект, хотя и не всегда видимый неопытным наблюдателем, также очень обеспокоивает. Он обычно проявляется в следующем: а) враждебная реакция на мать при воссоединении с ней, вплоть до отказа узнавать ее; б) чрезмерная требовательность к матери или ее “заместителю”, в которой интенсивное использование матери сопровождается своеволием, острой ревностью, сильными припадками гнева; в) радостная, но неглубокая привязанность ко всем доступным взрослым; г) апатичный отказ от всех эмоциональных привязанностей, сопровождаемый монотонным раскачиванием, иногда ребенок бьется о что-то головой. Эти проявления наблюдались многими детскими специалистами.

Особо следует предупредить об апатичных детях, а также о тех, кто приветственно дружелюбен ко всем без разбора. Люди игнорируют умственное здоровье, скрытое за этими проявлениями. Обычно такие дети спокойны, послушны, ими легко управлять, у них хорошие манеры, они физически здоровы, у многих даже счастливый вид. Пока они остаются в приюте, нет видимых причин для беспокойства, но когда они его покидают, они пропадают. Становится ясно, что их приспособленность была ложной, не была основана на реальном развитии личности. Иногда выражается удовлетворение по поводу того, что ребенок совершенно забыл свою мать. Не говоря уже о том, что это обычно не так — ребенок в горе крича вспоминает ее,— действительное забывание очень серьезно, поскольку от этой памяти зависят и устойчивый рост, и расширение взаимоотношений, определяющих будущее психическое здоровье.

Естественно, что реакции детей будут различаться в частностях, будут во многом зависеть от условий их жизни. “Заместитель” матери может превратить группу апатичных или дружелюбных без разбора детей в собственников и буйных дикарей. По поводу появления “подставных” матерей в Хэмпстедском пансионате говорилось, что дети, прежде хорошо адаптировавшиеся к групповым условиям, внезапно стали нестерпимо требовательны и безрассудны. Их ревность и их желание владеть любимым взрослым не имели границ. Это обязательно происходило с теми детьми, у которых прежде были неровные взаимоотношения с матерями и отлучение было для них не ново. Чем больше ребенок льнул ко взрослому, тем больше он был уверен, что разлука повторится. У детей нарушалась игровая активность, когда они с беспокойством видели, что “их” сиделка покидает комнату по делу или уходит домой или когда она вступала в контакт с детьми чужой группы. Например, Тони, трех с половиной лет, не позволял сестре Мэри трогать “его” руками других детей. Джим, двух-трех лет, заливался слезами, когда “его” сиделка покидала комнату. Ширлей, четырех лет, впадал в глубокую тоску и волновался, когда “его” Марион некоторое время по какой-то причине отсутствовала и т. д. Все эти дети перенесли ряд травматических (т. е. болезненных) разлук в своей жизни.

Многие матери, чьи дети были разлучены с ними на недели или месяцы, могут подтвердить и дополнить подобные наблюдения. Иногда при встрече ребенок эмоционально заторможен, не способен выражать свои чувства, иногда не способен разговаривать. Затем постепенно его чувства оттаивают. Рыдания сопровождаются (у тех, кто может говорить) упреком: “Зачем ты меня бросила, мама?” С этих пор в течение многих недель или месяцев ребенок не упускает мать из виду, он ребячлив, беспокоен, часто сердится. При умелом обхождении эти беды могут постепенно отступить, но не следует забывать о возможных невидимых травмах, которые могут впоследствии приводить к нервно-психическим заболеваниям. Эта реальная угроза подтверждается наблюдением внезапной паники у детей, достигших эмоционального баланса, когда они видят кого-то, кто ассоциируется у них с пережитым разлучением. Если неправильно обходиться с инфантильным и беспокойным ребенком после его возвращения домой, у него развивается злобное отношение к матери. Если наказывать за плохое поведение, это обернется еще большим инфантилизмом, большей требовательностью и вспыльчивостью. Таким образом развивается неустойчивая невротичная личность, неспособная прийти к соглашению ни с самим собой, ни с миром, особенно неспособная любить других людей и терпимо к ним относиться.

Такой перечень отклонений почти всегда меньше выражен у детей, не относящихся ни к “отшельникам”, ни к поверхностным дружелюбцам. У названных же детей подобные реакции, вероятно, являются результатом частых или продолжительных разлучений, имевших место до двух с половиной лет и проходивших без “подставной” матери. Эти реакции являются также и предшественниками тяжелых личностных нарушений (называемых психопатическими).

Можно задаться вопросом: в каком возрасте ребенку уже не наносит вреда недостаток материнской ласки? Все, кто изучал этот вопрос, соглашаются в том, что в возрасте от трех до пяти лет степень риска еще высока, однако намного меньше, чем прежде. В этот период дети уже не живут исключительно в присутствии матери и могут смутно представлять себе время ее возвращения, что совершенно недоступно большинству детей до трех лет. Более того, способность разговаривать предоставляет возможность простых объяснений, и ребенок лучше понимает мать-заместителя. Таким образом, можно сказать, что в этот возрастной период благоразумным и внимательным отношением можно сильно смягчить болезненные проявления, в то время как отсутствие такого обхождения зачастую ведет к очень тяжелым последствиям, сравнимым с последствиями для возраста от одного до трех лет.

После пяти лет риск отклонений уменьшается еще больше, хотя не может быть сомнений в том, что большая часть детей от пяти и до семи-восьми лет не способна удовлетворительным образом приспособиться к разлуке, особенно если она внезапна.

Яркая картина бедствия шестилетнего мальчика, на три года “заключенного” в больницу, была нарисована уже взрослым пациентом. Он говорил, что “отчаянная тоска по дому и страдания первых недель привели к безразличию и скуке в последующие месяцы”. Он описал свою страстную привязанность к сестре-хозяйке, которая компенсировала потерю дома. Но вернувшись, он почувствовал себя не в своей тарелке, пришельцем. “В конце концов эта скука вновь увела меня из дома... но второй матери уже не встретилось на моем пути, да я уже и не был способен создавать прочные узы... мои реакции были преувеличены, часто ничем не обусловлены, я стал чрезвычайно угрюм и подавлен... я также стал и агрессивен”. После этого самоописания, уже впоследствии поняв самого себя, он пишет: “Я еще агрессивен... Агрессия, к сожалению, принимает форму необычайной нетерпимости к людям, по отношению к которым я сам был не прав, и угрожает, следовательно, моей связи с детством”. Возможно, что наихудшим последствием депривации является трудность лишенных матери детей самим стать хорошими родителями.

Подтверждением этой картины является ряд ценных клинических случаев — несколько десятков детей, у которых невротические симптомы или развились, или усугубились разлучением с матерью; большинство переносило разлуку в больнице. Половине детей при расставании с матерью было не более трех лет, остальным не более восьми. Многие из второй группы могли ясно описать свои переживания. Обычно они беспокоились, что не вернутся домой, что их за капризы куда-нибудь ушлют. Так, мальчик семи с половиной лет, три раза побывавший в больнице, сказал о своем возвращении домой через три с половиной года: “Я думал, что никогда не попаду домой, поскольку мне было только шесть лет. Сестра говорила, что меня собираются выкинуть, что я никогда не вернусь домой снова”. Другой ребенок, девочка без малого семи лет, отправляемая с лихорадкой в трехлетнем возрасте в больницу, воскликнула: “Не посылайте меня, я буду хорошей девочкой!” Возвратясь домой, она была очень спокойна и большую часть времени сидела в углу. Хотя она никогда не говорила о своих переживаниях, она играла в детально разработанные “больничные” игры со своими куклами, в которых наказанием за капризность была высылка в больницу.

Обзор сообщений об эвакуациях детей в возрасте от пяти до шестнадцати лет во время Второй мировой войны вполне подтверждает все вышесказанное — что дети этого возраста еще эмоционально не самостоятельны. Учителя говорили о господствующей у них тоске по дому, об ухудшении их внимания на занятиях. Учащались ночные мочеиспускания, симптомы неврозов и случаи проступков. Хотя у многих эти проявления проходили без серьезных последствий, у других они оставались и по возвращении домой.

Поскольку есть все основания считать, что все дети до трех лет, большинство от трех до пяти страдают от депривации, в то время как из детей от пяти до семи лет от нее, вероятно, страдает меньшинство, встает вопрос: почему одни страдают, другие нет? В противоположность младшей группе те дети этого возраста, которые имели хороших матерей, лучше переносят разлуку. Счастливый ребенок, уверенный в материнской любви, не становится невыносимо тревожным; обеспокоенный ребенок, сомневающийся в добрых чувствах матери, часто неправильно понимает события. Более того, эти неверные истолкования могут тлеть скрыто от всех, даже от самого ребенка. Вера, что его услали за капризность, ведет к беспокойству и ненависти, а это, в свою очередь, к порочным отношениям с родителями. Таким образом, дети от пяти до восьми лет, уже склонные к эмоциональным расстройствам, переносят разлуку намного острее, чем спокойные дети того же возраста. Но все же в обоих группах многое будет зависеть от того, как ребенка подготовят к разлуке, как с ним будут обращаться, как по возвращении встретит его мать.

 

Т. П. Симеон

ГАЛОПИРУЮЩАЯ ФОРМА ШИЗОФРЕНИИ РАННЕГО ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Среди клинических картин ранней детской шизофрении встречаются случаи, когда процесс, начавшись очень бурно и остро, чрезвычайно быстро приводит к тяжелой деградации психики.

Шизофренический процесс при катастрофически текущей форме начинается у детей, развивавшихся в рамках общепринятой нормы, а иногда с опозданием на 1—11/₂ месяца и не представлявших трудностей в своем поведении, внезапно, чаще всего в возрасте между 2¹/₂—3 годами.

Параллельно и почти одновременно развиваются два ряда явлений. Первый из них характеризуется следующими моментами: развивается и быстро углубляется аутизм. Ребенок теряет контакт с окружающей реальностью, перестает интересоваться детьми, почти не использует игрового материала; дольше сохраняется контакт со взрослыми и особенно с родителями (направленность на последних также теряется неизбежно, хотя и в последнюю очередь). Появляются многочисленные кататонические явления: кататоническое возбуждение, выражающееся в нелепом немотивированном беспокойстве (ребенок мечется, бросается на пол, бьется головой об стены и пол, бросает из кроватки все вещи, бьет окружающих, кричит, царапает себе лицо и руки). Наряду с этим имеет место однообразное, стереотипное повторение отдельных движений: дети кружатся на месте, делают ручками движения, напоминающие таковые при стирке белья, взмахивают руками наподобие крыльев птицы, перекладывают руки одна в другую и т. д. Нередко можно видеть, как такой ребенок бежит импульсивно вперед или бесцельно блуждает от одного предмета окружающей обстановки к другому со стереотипным прикосновением к каждому из них по очереди. Время от времени у ребенка как будто возникает подобие направленности на какой-либо объект. Так, он тянется к игрушке, но по пути импульс ослабевает и ручка застывает по дороге или медленно возвращается в свое исходное положение. Целеустремленные вначале движения быстро автоматизируются (стереотипные игры). Ребенок в первый раз подбрасывает мяч вполне целеустремленно, а затем его движение становится автоматическим, и ребенок производит его с совершенно отсутствующим взглядом и безразличием в мимике; либо кукла первоначально укачивается в процессе игры, а затем ребенок уже перевел взгляд на другой раздражитель, а ручки автоматически производят качательные движения.

Второй ряд явлений: своеобразное изменение речи, по-видимому, обусловленное все нарастающим аутизмом (ибо понятно, что, поскольку речь есть средство социального контакта, а последний резко нарушен, речь в этих условиях не может оставаться неизмененной).

Речевая функция, в раннем возрасте еще нестойкая, быстро дезинтегрируется, регрессируя при этом по пути обратного развития; вначале исчезают длинные (из 3 — 4 слов) фразы, которыми владел ребенок, затем короткие, позднее слова и слоги и, наконец, иногда даже звуки. Ребенок умолкает совершенно, и только в момент его большой аффективной заинтересованности, когда задет какой-либо уголок его переживаний, еще аффективно не выхолощенный, он неожиданно для всех произносит не только слово, но даже целую фразу. Так, ребенок 2 лет 10 месяцев, заболевший в начале второго года жизни и к 2 годам 10 месяцам ничего, кроме слов, не произносивший, в момент, когда другой ребенок ударил его по голове, подбежал к руководительнице со словами: “Бий, тетя, бий!” Другой ребенок, 4 лет, заболевший в 2¹/₂ года и переставший говорить к моменту наблюдения, ночью, испугавшись, видимо, чего-то, кричит: “Ой, ой, мама, папа!” Ребенок 3 с небольшим лет, лишенный соски, к которой он был приучен, оказавшись в аптеке, сказал: “Тетя, дай сисю” (к этому моменту он совсем не прибегал уже к речи). Вслед за этим дети вновь умолкали нередко на целые годы.

Из сказанного видно, что последними обычно исчезают те слова, которые появились первыми (“мама, папа, дядя, тетя, дай”). Меняется речь и по форме, появляются нарушения в модуляциях и артикуляции. Иногда создается даже впечатление, что слышишь ребенка, только начинающего говорить. Повторение же чужой речи, переходящее порой в эхолалию, нередко наблюдается у детей, спонтанно уже совсем не говорящих.

Очень долго сохраняется навык пения, иногда даже со словами, но чаще имеет место пение мотивов без слов, причем особенно охотно дети сопровождают пением свои стереотипные движения (кружение на месте, раскачивание). Интересно отметить, что в трех наших случаях, где дети напевали мелодии, мотивы были ими схвачены вполне правильно. Один ребенок 5 лет, спонтанно уже не произносивший ни одного слова, которое имело бы целью контакт с реальностью, пел: “Куда, куда вы удалились”, безошибочно повторяя слова, после того как он слышал отрывок из этой арии. Сохраняется очень долго и интерес к слушанию музыки и пения.

Наряду с указанным регрессом речи имеет место и возврат к давно утраченным формам поведения ребенка: он начинает есть ручками, мочиться под себя, сосать пальцы, онанировать.

В начале болезни и обычно на известном, непродолжительном этапе ее обостряется или вновь появляется фиксация на матери с вытекающей отсюда ревностью к другим детям и вообще ко всем окружающим людям.

По истечении сравнительно очень короткого срока (от нескольких месяцев до 1 — 2 лет) наступает глубокая деградация психики. Дети не только перестают правильно усваивать и осмысливать новое, но живут, видимо, в узком кругу ощущений, идущих от своего соматического “я”. Аффективные привязанности ослабевают. Мимика плача или смеха, иногда застывающая на лице таких детей, выглядит как маска, за которой не чувствуется никакого аффективного содержания. Нити с реальностью становятся окончательно порванными. Дети кружатся часами на одном месте, бесцельно бегают из стороны в сторону, делают разнообразные движения ручками, без конца вертят ими перед глазами, как бы что-то рассматривая, трогают поочередно все предметы в комнате, ни на одном предмете не останавливают своего внимания и т. д. Иногда же застывают в неподвижности на одном месте или, положенные в кроватку, лежат там беззвучно, бесшумно и неподвижно. Единственное более или менее надолго уцелевшее влечение ребенка — это влечение к пище. В ряде случаев у нас возникало подозрение о наличии у детей этой группы галлюцинаций. На мысль об этом наводили следующие детские реакции: ребенок к чему-то прислушивается, испуганно смотрит в пространство, куда-то бежит, угрожая кому-то, отмахивается от чего-то. Но ввиду отсутствия высказывания детей на эту тему вопрос о них все же остается открытым.

Дефект, наблюдаемый при упомянутой форме слабоумия, представляет большое своеобразие. Чем дальше от начала заболевания, тем все больше шизофреническая деградация вуалируется тем неизбежным дефектом общего развития психики, который свойственен олигофреническому слабоумию и который имеет место каждый раз, когда какой-либо органический процесс поражает еще не созревший мозг ребенка. Однако, несмотря на этот олигофренный фасад, изучавшиеся нами дети, попадая в другие психиатрические учреждения, не наблюдавшие их раньше, все же распознавались обычно как шизофреники.

Что касается соматического статуса детей, то, кроме часто встречающейся тубинфицированности, ничего патологического обнаружить не удалось. Приходится отметить лишь часто встречающуюся значительную бледность кожных покровов при удовлетворительном содержании процента Hb.

Во внешнем облике ребенка с галопирующей формой шизофрении бросается в глаза то обстоятельство, что глубина психического дефекта не отражается на личике и взгляде ребенка, оставляющем впечатление смышленого: этот же факт — “интеллигентный” облик таких детей — отмечается всеми авторами, описывающими dementia infantilis Heller'a. Аутистическая же установка ребенка накладывает свой отпечаток на манеру ребенка смотреть как бы поверх окружающих предметов, не фиксируя ни на чем свой взгляд.

Со стороны неврологической отмечаются частые нарушения вегетативной системы: цианоз конечностей, более обильное слюноотделение, мелкий tremor всего тела. Следует отметить также в некоторых случаях своеобразное, преходящее, одномоментное сведение зрительных осей (ребенок как бы смотрит на свой собственный нос).

Спинно-мозговая жидкость и кровь не представляют отклонений от нормы. Реакция Вассермана во всех случаях отрицательная. Рентгенограмма черепа также не дает отклонений от нормы. Дно глаза — норма.

Электроэнцефалография, произведенная в случае галопирующей шизофрении в лаборатории д-ра мед. наук П. О. Шпильберг, регистрировалась при отведении от лобной, теменной областей, а также при обычном лобно-затылочном отведении. Во всех случаях констатировались быстрые колебания, что говорит о диффузности процесса.

Иллюстрируем описанную группу примерами.

Люда Б. впервые явилась на прием в психиатрическую поликлинику в возрасте 3 лет 7 месяцев со следующими жалобами матери: ребенок стал очень замкнутым, почти перестал говорить, делает ручками однообразные движения, “точно белье стирает”.

Наследственность. Мать, 27 лет, замкнутая, шизоидного крута, возбудимая. Отец, 26 лет, рабочий, общительный, вспыльчивый, выпивает.

В его роду много алкоголиков. Психические заболевания в наследственности ребенка отрицаются.

Беременность матери Людой протекала нормально. Роды в срок. Вес — 3000 г. Головку ребенок начал держать в 6 месяцев, сидеть в 9 месяцев, ходить в 1 год 5 месяцев, первые слова появились к году. Несколько раз в своей жизни Люда болела гриппом без осложнений. До 2 лет 2 месяцев была живым ребенком, охотно играла в игрушки, катала мяч и бегала за ним, укачивала кукол. С детьми общалась в процессе игры. Строила простые фразы, лексикон ее составлял 50 — 60 слов. Имела простейшие навыки самостоятельной еды и опрятности.

Заболела девочка в 2 года 2 месяца довольно остро. Исчезла способность построения фраз, говорила лишь отдельные слова, затем и их перестала произносить. Стала отдаляться от детей, не заинтересовывалась игрушками, не укачивала больше куклу, а бесцельно держала ее в руках. Не бежала за мячом, который ей катили. Не просила у матери еды, как прежде, когда бывала голодна, а только плакала, когда подходило время приема пищи. Прежде радостным криком “Васька!” встречала брата, теперь не стала замечать даже его прихода. Стала все время держаться около матери. Часто застывала в однообразной позе, иногда что-то бормотала или напевала (довольно верно придерживаясь мотива). Временами создавалось впечатление, что Люда к чему-то прислушивается (галлюцинации?). Начала сосать палец и дотрагиваться до половых органов. Перестала ночью проситься на горшок. Сильно похудела и побледнела.

Психический статус. Ребенок вошел в кабинет врача, глядя поверх предметов, в пространство. Выражение личика осмысленное; девочка остановилась посреди комнаты и начала делать стереотипные “стирающие” движения руками. Вдруг она импульсивно побежала вдоль стены к окну и так же быстро обратно. Стереотипно повторяла много раз: “Куль, куль”. Когда мать отошла, сердито крикнула: “Мама!” и побежала за ней, но на полпути остановилась. Положенная на стол на спинку навзничь, лежала 7 минут, пока не перевернули; на животе лежала такой же срок, пока не была снята. Flexibilitas cereae. При попытках слегка ущипнуть девочка не обороняется. Психологическое исследование провести не удалось. Со стороны соматической и неврологической резких отклонений нет. Астенического телосложения. Несколько бледна. Увеличены все группы желез. RW отрицательная. Дно глаза — норма.

Течение болезни. Спустя 2 месяца после первого посещения мать отметила, что девочка стала живее, вспомнила ряд слов, ею давно уже утерянных, подходит сама к матери, к ней прижимается, стремится к ней на кровать; идя на прогулку, стала проситься в саночки, чтобы кататься. Спустя еще месяц — прежний статус. Прибавилось много новых стереотипных движений ручками; слюнотечение. Через 10 месяцев после первого посещения Люда вновь замолчала и на этот раз окончательно.

Аффективно потупела. Сильно деградировала психически. Плаксива без повода. Ест с большой жадностью.

Динамика наблюдения. Ребенок наблюдался периодически в течение 5 лет. Статус за это время почти не подвергался изменению. Речь больше не возвращалась. По словам матери, весь день девочки проходил либо в стоянии в неподвижной позе со стереотипным движением ручек, либо в бесцельном медленном блуждании взад и вперед. Ребенку провели курс лечения гравиданом в Институте гравиданолечения, но безрезультатно.

Статус ребенка в 10-летнем возрасте почти повторил таковой в 4 года его жизни. Девочка, физически отстающая в развитии, инфантильная (росто-весовые показатели соответствуют 7 годам), войдя в комнату, остановилась спиной к врачу и стояла неподвижно, делая руками те же движения, похожие на движения при стирке белья, что и 5 лет тому назад. Ее можно было поворачивать во все стороны, как манекен; ни поза, ни мимика лица при этом не изменялись. Не произнесла ни одного слова. Когда мать вышла из комнаты, в противоположность тому, что было в прежнее время, не реагировала абсолютно на ее отсутствие. На лице блуждала все время неопределенная улыбка. Взор был устремлен поверх предметов. В такой позе простояла все время диагностического обследования. Бросалось в глаза то обстоятельство, что на личике, в мимике ребенка не отмечалось той обычной печати, которая неизменно накладывается снижением интеллекта у олигофренов.

По словам матери, в поведении ребенка за последние 5 лет его жизни не произошло никаких перемен. Речь абсолютно отсутствует.

Заключение. Ребенок, дававший в первые месяцы жизни незначительное запоздание в темпе развития двигательных навыков, в дальнейшем же идущий в развитии вполне нормально и характерологически определяемый как формально общительный, веселый, живой, в возрасте 2¹/₂ лет меняется по поведению. Появляются аутизм, стереотипия, аффективная тупость. Параллельно этому речь проделывает регресс через стадию коротких фраз и отдельных слов к слогам, звукам и полнейшему замолканию. Качество процесса (расщепление) и проградиентность позволяют без труда поставить диагностику шизофрении, текущей в катастрофическом темпе.

Нинель В., 3¹/₂ года. Мать обратилась в психиатрическую поликлинику со следующими жалобами: ребенок за последний год стал хуже развиваться и меньше интересоваться окружающим. Говорит сама с собой что-то бессвязное.

Наследственность. Мать — врач, 36 лет, относится к шизоидному кругу. Дед по линии матери замкнут. Отец 36 лет, замкнут. Прабабка по отцу и прабабка по матери были психически больны. Первая страдала, по-видимому, шизофренией, два дальних родственника по боковой линии страдали шизофренией.

Беременность и роды протекали нормально. Первое время после рождения была очень слабенькой, держать головку и сидеть стала с опозданием (в 10 месяцев). Узнавала мать с 6 месяцев; первые слова произносила до года. Развитие речи было нормальным, в 2 года говорила фразами. Обращало на себя внимание то обстоятельство, что ребенок никогда не проявлял привязанности к игрушкам и отдавал их без всякого труда. К людям относилась “выборочно”. Тесного контакта с реальностью никогда не было. Жила всегда своим внутренним миром. Была с младенчества крайне гиперестетична: реагировала на неласковый тон. После того как ее раз побранила няня, говорила с плачем: “Меня обидели!” Обиду долго переживала и помнила. Наблюдательна: говорила соседке, домашней хозяйке: “Почему ты всегда отдыхаешь, а мама работает?”

С 2¹/₂ лет стала еще более интравертированна; подолгу говорит сама с собой; иногда, когда не занята, сосет палец, одновременно онанируя. В темпах развития начала заметно задерживаться.

Статус психический. В контакт с врачом вступает с трудом. Общение только формальное и кратковременное. Назвала свою фамилию, показала части своего тела, по просьбе врача подала правильно правую и левую руку. Мимика лица очень бедная, но выражение личика осмысленное. Иногда вдруг мелькнет улыбка, ни с каким видимым раздражителем извне не связанная. Бродит по комнате, подходит к разным предметам, касается то одного из них, то другого, ни на чем длительно не сосредоточиваясь. Напевает разнообразные мелодии, правильно сохраняя мотив. Эхолалия: несколько раз повторила произнесенное врачом слово. Игрушками не заинтересовалась. Взяла одну из них в руку со взглядом, устремленным в пространство, и тут же поднесла ко рту. Вдруг побежала к конец комнаты, крича: “Тут деревня, тут Москва” (повторила эту фразу 6 раз подряд).

Физический и соматический статус — норма. Астеническое строение тела. Нерезкий симптом Хвостека. Дно глаза — норма. RW в крови отрицательная.

Динамика наблюдения: 3 года 3 месяца. Появилось большое влечение к еде, ест с жадностью; в детской группе съела даже весь корм для черепах. Стала говорить еще меньше прежнего.

4 года 3 месяца. Речь обеднела еще заметнее. Спонтанно не говорит, за исключением крайней необходимости. На вопросы посторонних вообще не отвечает. Но в моменты, когда данная ситуация захватывает с какой-либо стороны один из аффективно наиболее уцелевших островков ее психики, Нинель может дать целую фразу (что указывает на наличие потенциальной возможности говорить). Так, например, однажды обратилась к няне со словами: “Ты мне сказки не рассказывай, а спой песню” (девочка очень любит пение) — или, увидев велосипед на улице: “Посади меня на велосипед, чтобы колесики двигались”. Вне же моментов аффективной заинтересованности днями, неделями молчит. Часто бесцельно бегает по комнатам, дотрагиваясь до всех предметов. Стереотипно повторяет иногда одну и ту же фразу, например: “Тут деревня, а тут Москва”.

4 года 9 месяцев. Иногда что-то лепечет, как совсем малое дитя. Эхолалия. Войдя на приеме в комнату, бесцельно бродит взад и вперед, ни на кого не обращая внимания. Смотрит на картинку и говорит что-то, к реальности ни в какой мере не относящееся. Удается уловить следующие слова: “купим виноград, мерить температуру, футляр, футляр, футляр”. Данную ей игрушку тянет в рот. Упорно сосет палец.

6 ¹/₂, лет. Статус в основном без перемен.

Заключение. Ребенок, происходящий из отягощенной шизофренией семьи, развивается (с поправкой на врожденную физическую слабость) нормально. В возрасте 2¹/₂ лет уменьшается направленность на окружающую реальность — появляются симптомы расщепления и регресс речи. Все упомянутые явления позволяют без труда поставить диагноз бурно деструктирующего психику катастрофически текущего шизофренического процесса.

Тоня В., 2 года 10 месяцев. Поступила в психопатологическое отделение психоневрологической клиники ГНИОММ с жалобами матери на то, что за последний год ребенок поглупел, не откликается на зов, перестал говорить.

Наследственность. Мать Тони, 24 лет, здоровая женщина. В ее линии преобладают лица шизоидного круга. Нерезко выраженный алкоголизм. Отец, рабочий 24 лет, формально общителен, раздражителен, упрям. Производит впечатление человека, перенесшего какое-то деградировавшее его психику заболевание (возможно, шизофрению). Несколько разорван в мышлении. В его линии преобладают лица шизоидного крута.

Девочка родилась вторым ребенком по счету. Беременность протекала нормально, роды в срок. Мать кормила грудью, отнятие от груди сопровождалось беспокойством ребенка. До года развивалась совершенно нормально. Вовремя стала держать головку, сидеть, к году говорила несколько слов. Пошла с 1 года 1 месяца. Была живым, общительным ребенком, хорошо играла в игрушки, тянулась к детям.

Заболела с 1 года 4 месяцев. Вместо слов начала говорить слоги; сделалась тоскливой; иногда появлялось немотивированное возбуждение, часто плакала; перестала играть с детьми, не интересовалась игрушками, не подходила к матери и брату, к которым раньше была привязана. Постепенно перестала говорить даже слоги. Никаких болезней, кроме поносов, не перенесла. С момента заболевания заметно похудела.

Психический статус. Никакой реакции на помещение не дала. Занята собой. Стала среди комнаты, взмахнула ручкой и, приблизив ладонь ко рту, провела по ней языком. На детей внимания не обращает; села на стол, раскачивается взад и вперед. Ручки засовывает в тарелку с едой и после этого их облизывает. Встает и несколько раз, наподобие взмахивающей крыльями птицы, взмахивает ручками. Без конца стереотипно, стоя около руководительницы, перекладывает одну ручку в другую. Выражение личика недовольное, гримаса плача без слез. Уложенная в кроватку, манерно улыбается и выбрасывает оттуда все вещи. Затем села и долго и упорно онанировала.

Со стороны физического статуса отклонений от нормы нет. Астеническое телосложение. Со стороны неврологической — несколько астеническая походка. Цианотичные конечности. При волнении — тремор всего тела. Симптом Хвостека, RW в крови и ликворе отрицательная.

Дно глаза — норма.

Динамика поведения за 4 месяца наблюдения почти не отличается от статуса при поступлении. Контакт с детьми не установился. Речевых продукций совершенно не дала. Лишь раз, когда ее ударил кубиком по голове ребенок, Тоня, подойдя к педагогу и показывая на голову, произнесла со слезами: “Бий, тетя, бий”. Видимо, максимальное напряжение аффекта в этот момент мобилизовало импульс для речевого контакта.

Большую часть дня проводит в однообразной позе с широко расставленными ногами, причем, стоя в этой позе, либо лижет ладонь, либо перекладывает одну ручку в другую, либо рукой вытягивает изо рта язык. Иногда имеет место импульсивный бег вперед. Бывают приступы немотивированного возбуждения. Расцарапывает себе лицо, бьет себя по головке, стучит ею о стену и т. д. На лице выражение угнетения и напряжения. Изолированная по поводу соматического заболевания, онанирует. Игровой материал совсем не использует, лижет его языком и берет в рот.

Заключение. Ребенок, в течение 1 года 4 месяцев развивавшийся во вполне нормальных темпах как в смысле моторики, так и в отношении психики, в 1 год 4 месяца заболевает прогредиентным процессом с явлениями нарастающего аутизма, кататонического возбуждения, стереотипии и постепенного регресса речи (потеряла слова, слоги, дошла до стадии звуков). Установление природы процесса здесь не представляет труда, ибо он несет в себе все симптомы шизофрении.

Течение процесса здесь, видимо, особенно катастрофично из-за раннего начала. Полтора года болезни превратили полноценного ребенка в существо, стоящее на уровне идиотии.

Среди изученных нами 10 случаев указанной группы самое раннее начало процесса падало на первую половину второго года жизни. Лишь у одного ребенка дебют болезни наступил за пределами преддошкольного возраста (в 5-летнем возрасте). Таким образом, катастрофичность процесса описанной группы кроме токсичности заболевания, видимо, имеет свои корни в факте поражения незрелого мозга ребенка раннего возраста. Препсихотическая личность детей этой формы в тех случаях, когда начало болезни приходилось на 3-й год жизни и можно было говорить уже о характерологическом остове, чаще всего могла быть отнесена к шизоидному кругу. Наследственное предрасположение в смысле отягощения шизофренией или наличия лиц, принадлежащих к шизоидному кругу, нами встречалось несколько реже и в менее сгущенном виде, чем в формах, дающих более медленное течение. Дифференциально-диагностические соображения здесь должны идти, во-первых, по линии отграничения от олигофрении и, во-вторых, по линии исключения шизофренного синдрома, могущего возникнуть на почве lues congenita, сопровождающегося поражением центральной нервной системы, опухоли мозга или перенесенного ребенком во время какой-либо детской инфекции энцефалита.

Анамнез, рисующий нам чаще вполне благополучное (реже относительно благополучное) развитие ребенка в первые месяцы и годы жизни с последующей деградацией, катастрофически наступающей чаще всего в 2¹/₂ — 3 года, сам по себе уже противоречит допущению олигофрении, при которой (Вейгандт) нередки шизофреноподобные симптомы. Ибо мы знаем, что олигофрен в той или иной мере способен почти всегда к некоторой доле компенсации, а потому в динамике наблюдения мы обычно имеем с возрастом поступательное движение вперед, хотя бы и в суженных рамках, а никак не регресс.

Нормальное дно глаза и отсутствие столь обычных в этих случаях явлений выпадения исключает опухоль мозга. Отсутствие связи между началом заболевания и какой-либо инфекцией не позволяет здесь ставить вопрос об энцефалитическом поражении подкорковой области.

Кроме того, в начале заболевания на первом плане стоит аутизм, деменция же наступает значительно позднее. Особенно серьезной должна быть дифференциальная диагностика с картинами, подробно описываемыми Винокуровой, где на основании ряда клинических наблюдений и гистопатологических исследований случаи формы Геллера расшифровываются как шизофренный синдром на базе lues congenita и сифилитического поражения центральной нервной системы.

Во всех изученных нами случаях галопирующей формы шизофрении не было никаких указаний на lues родителей, отсутствовали выкидыши и мертворожденные. Реакция Вассермана была в крови и ликворе отрицательной. Никаких симптомов конгенитативного lues'a у детей обнаружено не было.

В статусе отсутствовали органические симптомы. Расстройство речи никак не может быть в нашей форме оценено как органическая афазия. Оно имеет аутистические корни. Речь, мощный фактор связи с окружающими людьми, возникает и нужна тогда, когда налицо тенденция к образованию социальных связей. Шизофренический процесс, интравертировав ребенка, разрушает эту тенденцию. Само качество расстройства речи (регресс — путь, обратный онтогенетическому развитию) исключает всякое подозрение на афазию.

В случаях же, описанных Винокуровой, дети стремились говорить, но реализация этого стремления была невозможной в силу отсутствия способности владеть механизмом своей речи. В поражении речевой функции там констатировалась примесь органических ингредиентов. Против органической афазии в наших случаях говорит и способность месяцами молчащего ребенка продуцировать в моменты аффективного напряжения целую фразу.

Доступность и известная доля аффективной сохранности, описываемая Винокуровой в ее случаях, в нашей форме уступает место полному аутизму и аффективной тупости.

Говорить о том, что описываемая нами форма может быть семейным заболеванием герододегенеративного характера, не приходится хотя бы в силу отсутствия каких бы то ни было указаний на семейный характер заболевания (с другой сторонЫ| в некоторых случаях этой группы констатировалась шизофреническая отягощенность в наследственности).

Правомерность отнесения наших случаев, внешне сходных с dementia infantilis, к шизофрении доказывается еще наличием в нашем материале клинических картин, промежуточных между обычным типом течения и галопирующей формой шизофрении. Мы имеем в виду те случаи, когда ребенок, начавший свой процесс в катастрофических темпах, в дальнейшем дает ремиссию, правда, со значительным дефектом. Но все же на этой дефектной почве возможны, хотя и на очень сниженном уровне, дальнейший рост и развитие. И, что особенно интересно, речь оказывалась способной к восстановлению даже спустя годы после полного молчания ребенка.

Иллюстрируем сказанное примерами.

Федя М. Под наблюдением с 4 лет. Происходит из отягощенной шизофренией семьи. Прекрасно развивавшийся до 2¹/₂ лет ребенок заболевает катастрофически в этом возрасте: нарастает аутизм, появляется мутизм, кататоническое возбуждение, автоматизм, стереотипия. С 3¹/₂ до 5 лет почти не говорит, теряет все слова. Изредка лишь, в момент аффективной заинтересованности, дает короткую фразу.

Одновременно с этим поет. Катастрофически быстро начинается деградация психики. Спустя некоторое время наступает некоторое улучшение состояния: речь не только возвращается, но даже обогащается новыми словами (правда, наряду с этим имеет место обильная эхолалия).

Ребенок, оставаясь по существу глубоко дефектным, все же приобретает ряд новых навыков. Получается впечатление, что на той дефектной почве, которая создалась вследствие шизофренического процесса как такового и неизбежной, как бывает в этих случаях, задержки умственного развития по типу олигофрении, все же происходит известное продвижение вперед, известный психический рост.

В первой фазе своего движения случай стоит ближе к группе катастрофически текущих форм шизофрении, а во второй, наступившей на 6-м году жизни, к группе обычных кататонических форм с периодически наступающим побледнением всей симптоматики.

Случай наблюдался 8 лет.

Особый интерес представляет среди этих же переходных форм следующий случай.

Аня Ф. Попала впервые в детскую амбулаторию психиатрической клиники 1-го ММИ в возрасте 4 лет 3 месяцев.

Жалобы матери. Ребенок перестал говорить с чужими детьми, а после того как на время уехал отец, к которому Аня была особенно привязана,— и с отцом.

Наследственность. Патологически не отягощена. Беременность у матери первая, роды в срок, нормальные. Темпы двигательного и психического развития — норма. При отнятии от груди перестала принимать прикорм, начались рвоты. Обострилась привязанность к матери, боялась без нее оставаться в комнате.

Заболела в 4 года. Стала быстро возбуждаться, смех и слезы возникали без связи с соответствующими внешними факторами. Перестала разговаривать с незнакомыми людьми.

Когда приехал уезжавший в командировку отец, к которому была очень привязана, перестала с ним разговаривать, хотя встретила его радостно. Заметно начала останавливаться в поступательном темпе своего развития.

Психический статус в 4 года 3 месяца. Входя в комнату врача, сама с собой разговаривает. С врачом в контакт не вступает. Совершенно недоступна. Краснеет при обращенных к ней вопросах и не произносит ни слова. Затем подходит к матери и, улыбаясь, выжидающе на нее смотрит. Сохраняет придаваемую ей позу с поднятой кверху ручкой. Стереотипна и манерна в движениях. На лице время от времени улыбка вне связи с окружающими раздражителями. Степень интеллектуального развития не удается установить.

Соматически: инфантильно-грацильный тип строения тела. Пониженное питание. Двусторонний симптом Хвостека. RW отрицательная. Дно глаза — норма.

Вторично девочка осмотрена нами в возрасте 8 лет. Направлена проф. П. Б. Ганнушкиным на консультацию с предполагаемой диагностикой шизофрении.

Родители сообщили, что в 5-летнем возрасте Аня болела скарлатиной и была стационирована в Боткинскую больницу. Там ни с кем не говорила. Когда мать выписывала ее оттуда, несколько раз повторила: “Неужели мы, наконец, едем домой? Ты меня не оставишь, мама?” Приехав домой, умолкла. Изредка можно было слышать от нее лишь отдельные слова, пускаемые в ход тогда, когда ребенок должен был прибегнуть к помощи взрослых. С животными же и куклами беседовала совершенно свободно. Так, собаке говорила: “Что ты здесь делаешь, хочешь наше съесть!” Куклу укачивала: “Спи, моя девочка!” Требовала, чтобы ее кормили с рук. Часто смотрелась в зеркало.

Психический статус в 8 лет. Введенная в комнату, стала перед столом, опустив слегка голову и глядя перед собой, а не на собеседника. Подведенная за руку ближе, автоматически подвинулась; при этом не переменила ни позы, ни выражения лица. Недоступна. Контакт не удался. На обращенные к ней вопросы не отвечает. На лице есть слабая мимическая игра, но с содержанием обращенных к ней вопросов, видимо, не связанная. В течение часа беседы с матерью не переменила позы. Судя по рассказам матери о поведении ребенка, Аня стоит не ниже уровня дебильности.

В данном случае ребенок, начавший свой патологический путь в катастрофических темпах, в дальнейшем дает относительную ремиссию. На почве дефектной психики идет все же некоторое поступательное движение. Но речь полностью исключена из обихода в общении с людьми; она заменилась мимикой и жестами. Лишь с животными и куклами ведутся по временам беседы. Малая направленность ребенка на окружающую реальность с момента заболевания сделала для нее речь излишней функцией. Исключение составляли родители. Но достаточно было огорчения, нанесенного уехавшим в командировку отцом, чтобы тот выпал из сферы речевого общения ребенка. А позднее этой же участи подверглась и мать, вынужденная поместить ребенка в больницу.

По совсем недавним катамнестическим сведениям, Аня в возрасте 10 лет заговорила после “эксперимента”, поставленного над ней матерью. Последняя, имея основание думать о наличии у Ани страха смерти и доведенная до отчаяния ее молчанием, предложила ей заговорить (за месяц до нового года) к 1 января, предупредив, что иначе ребенок умрет. Девочка за несколько часов до этого срока, преодолевая колоссальное торможение, заговорила, и с тех пор она дает речевую, хотя очень бедную продукцию.

Перечисленные переходные варианты кататонической группы, стоящие на грани между мягко, с ремиссиями протекающими кататоническими формами шизофрении, где исчезновение речи есть лишь кратковременный эпизод, и текущими в галопирующем темпе формами, особенно убеждают нас в правомерности признания за описываемыми нами клиническими формами истинно шизофренной сущности.

Судьба детей, страдающих с ранних лет жизни катастрофически текущей формой шизофренического процесса, единообразна. Им недоступна даже вспомогательная школа (группа имбецилов). Им не удается даже привить простейшие трудовые навыки. Их неизбежный путь — пребывание до конца жизни в загородном психиатрическом интернате.