1) Erken postoperatif dönem

KORNEAL KURULUK

Korneayı korumak amacı ile pekçok cerrah fazla miktarda Lacrilube tarzında merhem kullanmaktadır. Aslında çok az miktarda merhem kullanmak korneayı korumak için yeterlidir.

Çoğu cerrah korneal koruyucu kullanımı konusunda çekingen davranmaktadır. Korneal koruyucu kullanmak ciddi bir oftalmoloji bilgisine gereksinim olmadan kullanılabilmektedir. Süperior forniks inferiordan daha derindir ve öncelikle süperior fornikse yerleştirilmelidir, sonrasında ise alt gözkapağı everte edilerek kornea koruyucusu rahatlıkla yerleştirilebilir.

Erken dönemde gözde oluşan ağrının en sık sebebi sekonder korneal erozyondur. Postoperatif dönemde ödem, Steri-Strip uygulaması gibi hareketi kısıtlayıcı durumlarda gözün özellikle inferiorunu tam kapatamaz ve korneal kuruluk gelişebilir. Topikal göz kremleri mutlak düzenli olarak kullanılmalıdır.

Buz kompresleri vazokonstriksyon ve ödem azaltıcı etkisi açısından mutlak kullanılmalıdır aynı zamanda sekonder olarak korneayı nemlendirmek açısından önemlidir.

Hastanın ilk 24 saatteki yatış şekli de oldukça önemlidir. Rapor edilmiş birkaç durumda yüzüstü yatırılan hastalarda retrobulbar hematom bildirilmiştir. Bir vakada hasta blefaroplasti sonrasında intraoperatif olarak liposuction amacı ile yüzüstü çevrildikten sonra gelişmiştir. Hastanın sırtüstü yatması ve başının hafif eleve olması yeterlidir. Ödeminin simetrik olması için hasta olabildiğince supin pozisyonda ve yan dönmek istiyorsa da yaklaşık eşit sürelerde sağ, sol yan yatmalıdır.

KEMOZİS

Kemozis genellikle: 1) kornea kuruluğu, 2) gözkapağının yetersiz kapanması, 3) oküler veya perioküler ilaçlara alerji, 4) rutin cerrahi sonrasında gelişen sukonjonktival ödeme bağlı gelişebilir. Kemozisi erken dönemde tedavi etmek güçtür çünkü kemozis sonrasında korneal limbus etrafında konjonktivanın balonlaşması meydana gelmektedir. Kemozis sonrasında korneal kuruluk gelişebilmekte ve bu da kısır döngü içinde kemozisi daha da arttırmaktadır.Konjonktiva ve kornea sık ve yeterli miktarda kremlerle nemlendirilerek bunun önüne geçilebilir.. Hastaya düşük dozda topikal steroidli damla ve haftalık olarak göz doktoru tarafından intraoküler basıncın ölçülmesi önerilmelidir. Hasta erken dönemde tedaviye alınırsa bir hafta içinde topikal nemlendiricilerle tedavi olabilir. Ciddi kemozis varlığında üst ve alt gözkapağını dikişle birbiren yaklaştırmak başarılı sonuçlar vermektdir.

Hastanın gözkapakları yetersiz kapanıyorsa ve nemsiz bir odada kalıyorsa yine korneal kuruluk gelişebilir. Uyurken ısıtıcıya çok yakın olmamak ve nemlendirici cihaz kullanmak gerekebilir.

SİSTEMİK STEROİD KULLANIMI

İstatistiksel olarak steroid kullanımının postoperatif ödemi azalttığını gösteren kontrollu çalışma bulunmamaktadır. Anektodal raporlara göre preoperatif ve ya erken postoperatif dönemde 100 mg steroid kullanımı ciddi bir komplikasyona neden olmamakta ve bazı otörlere göre ödemi belirgin olarak azaltmaktadır.

EKİMOZ VE ANTERİOR HEMATOM

Medial üst gözkapak ödemi Steri-Strip kullanımı gibi mekanik bir etkiyle azaltılabilmektedir. Süperfisiyel olarak oluşan aşırı hematom drenaj ile tedavi edilmemelidir. Aşırı soğuk kompres kullanımı o alanda vazokonstriksyona neden oabilmektedir. Sadece çok erken postoperatif dönemde oluşan hematom drenaj ile tedavi edilebilir. Anterior hematomlarda ise dikişleri alıp, koterizayon ve drenaj yeterli olmaktadır.

POSTERİOR HEMATOM (RETROBULBER HEMORAJİ)

Posterior hematom (retrobulber hemoraji) major bir komplikaasyondur ve görme kaybı ile sonuçlanabilir. Bu komplikasyon gözkapağı cerrahisinden sonra oldukça nadir gelişen bir komplikasyondur.

Retrobulbar hemorajinin oluş mekanizması kesin olarak bilinmemektedir. Vasküler travma en olası teoridir. Yağ eksizyonu durumlarında meydana gelebilir. Orbital septumun açılmadığı durumlarda retrobulbar hemoraji meydana gelmez. Sadece cildin çıkarıldığı durumlarda meydana gelmez. İkinci en popüler teori ise agresif yağ eksizyonu sırasında posterior orbital damarların gerilmesidir. Operasyon sırasında posteriorda kanayan damarların görülememesi ve vasküler pediküllerinin yırtılması bu teorinin temelini oluşturmaktadır. Üçüncü en popüler teoriye göre ise orbikularis okuli kasının kesilen uçlarından meydana gelen kanamanın orbital septumda oluşturulan açıklıktan göz küresinin posterioruna sızmasıdır.

Retrobulber hemoraji sonrasında oluşan intraorbital basınç intraoküler basıncı arttırarak sekonder olarak sentral retinal arter oklüzyonuna neden olmaktadır.Böylece sinir veya arterin sekonder kompresyonuna bağlı olarak direkt optik sinir hasarı meydana gelmektedir.

Unipolar koter kullanımı sonrasında uygulama sahasının uzağında doku hasarı gelişebileceği gösterilmiştir. Kotere bağlı vazospazm sonrasında gelişen optik sinir hasarı aşikar retrobulber hematom olmadan gelişen optik sinir iskemisi için önerilen mekanizmadır.

Retrobulbar hemoraji son derece nadir görülse de vizüel kayıp ve medikolegal sonuçları o kadar ağır olmaktadır ki bu riski minimalize etmenin yollarını iyi bilmeliyiz. Hastanın eskiye ait oküler patolojisi olup olmadığını mutlaka bilmeliyiz.Preoperatif dönemde atrofik optik sinire sahip olan hastaların çoğu birçok farklı nedenden varolan görme kayıplarını sonradan blefaroplasti işlemine bağlı geliştiğini söylemektedirler. Diyabet ve hipertansiyon operasyon sonrası kanama riskini arttırmaktadırlar.Asprin içeren ilaçlar ve diğer antikoagulanlar operasyondan olabildiğince uzun bir süre önce kesilmelidir. Bazı cerrahlar potansiyel rebound vazodilatasyonu önlemek amacı ile yağ yastıkcıklarına epinefrin injekte etmemeyi önermektedirler.

Orbital yağ keseciklerini çıkarırken aşırı özen gösterilmelidir. Orbital septumu açtıktan sonra yağ keseciklerinin kendiliğinden öne gelmesine izin verilmeli asla traksyon uygulanmamalıdır.. Yağ eksizyonu sonrasında klemplenip koterize edilen saha retrakte olmasına izin vermeden önce hemostaz açısından kontrol edilmelidir. Septumu kapatmadan önce diğer cerrahi sahadaki işlemimizi devam edilmesi böylece cerrahi hemostaz için tekrar gözlemleme şansının olması önemlidir.

Postoperatif dönemde ise hastanın başını 30 derece eleve etmek ve valsalva manevrası yapmaması gerektiğini preoperatif dönemde söylemek gerekmektedir. Yine de anesteziden uyanma esnasında öksürmenin önüne geçmek oldukça zordur. Postoperatif dönemde çok gerekli değilse pansuman yapılmamalıdır böylece erken dönemde basit bir parmak sayma testi görme keskinliğini kabaca kontrol etmek amacı ile yeterli olacaktır. Baskılı pansuman yapmak retrobulbar hematomun yaratacağı baskı etkisini daha dramatik hale getirecektir. Buz kompres postoperatif dönemde mutlaka uygulanmalıdır.

RETROBULBAR HEMATOM SEMPTOM VE BULGULARI

Ağrı, gözkapaklarında zamanla artan ekimoz ve proptozis temel bulgulardır.Azalan görme keskinliği ve piller reflekse ek olarak oftalmopleji görülebilir. Paradoksikal olarak Marcus-Gunn pupil erken dönemde görülebilir fakat bu geriye dönüşümsüz görme kaybı varlığını göstermez.

RETROBULBAR HEMATOM TEDAVİSİ

KLASİK YAKLAŞIM

Tarihi yaklaşım olarak lateral kantotomi ile birlikte lateral kantoliz uygulanmaktaydı ve bu hala protokolde önemli bir yere sahiptir. Bu yaklaşıma ek olarak dikişleri açıp anteriorda evakuasyonu engelleyen pıhtı olup olmadığını kontrol etmek gerekmektedir. Anteriorda kanamaya rastlanırsa koterize edilir. Trombin ile yarayı irrige etmenin etkisi minimaldir. Evakuasyon sonrası nadire drene ihtiyaç duyulur.

Sentral retinal arte oklüzyonunun eşlik edip etmediğini anlamak amacıyla optik sinir anteriorunu muayene etmek gerekmektedir. Tonometri intaoküler basıncı değerlendirmek ve oftalmoskopi sentral retinal arter perfüzyonunu gözlemlemek için etkilidir. Sıklıkla anterior dekompresyon sonrasında vizyon düzelmektedir ama eğer eşlik eden santral retinal arter varsa:

1)İntraolkuler basıncı düşürmek amacı ile intravenöz mannitol 20-30 dakika içinde 200-500 mg dozunda verilmelidir.

2)İntravenöz olarak 250-500 mg dozunda sistemik asetazolamid (Diamok) verilmelidir.

3)Globu yumuşatmak amacıyla topikal timolol verilebilir.

4) Anterior oda parasenteziyle intraoküler basıncı azaltarak oküler perfüzyon sağlabilir.

5) Kapalı bir poşet içine solunum yaparak veya karbondioksit inhale ederek vazodilatasyon etkisiyle posterior kan akımı sağlanabilir.

YENİ PROTOKOL VE TARTIŞMA

Hızlı bir şekilde tomografi şansı varsa posteriorda organize hematom olduğu konfirme edilir edilmez acilen orbital apeksteki basıncı azaltmak amacı ile orbital dekompresyon yapılmalıdır. Acil tomografi şansı yoksa yara dudaklarını açıp lateral kantotomi için beklenmemelidir. Çok erken dönemde görme keskinliği sağlanamasa da ilk 24-48 saat için agresif tedaviye devam edilmelidir.

SELÜLİT-ABSE

Gözkapağında base gelişmesi oldukça nadir bir komplikasyondur ve çoğunlukla postoperatif ilk haftada olur. Gözkapağındaki zengin kan dolaşımı infeksyona karşı çok etkili bir mekanizmadır. Postoperatif infeksyondan korunmak amacı ile preoperatif dönemde nazolakrimal kanal obstrüksyonu veya dakriosistit varlığı dışlanamlıdır. Sinüzit ve/veya sekonder dakriosistit varlığı dışlanmalıdır.

GLOB PENETRASYONU

Lokal anestezi sırasında oküler glob penetrasyonu bildirilmiştir.Bu çok ciddi oküler sekel ve görme kaybı ile sonuçlanabilir. İnjeksyon öncesinde skleral koruyucu kullanımı genellikle bu riski minimalize eder. Genel anestezi altında opere ediliyorsa Bell fenomeni sonucu oküler glob süperiora rotasyona uğramaktadır. Bunun sonucunda skleral koruyucu da süperior fornikse hareket etmekte ve oküler globun inferioru korumasız kalmaktadır.

Lokal anestezi sırasında glob perfore edilirse prosedüre hemen son verilmeli ve hemen oftalmoloji konsultasyonu istenmelidir. İnjeksyon sonrası çok erken dönemde bile injekte edilen solüsyonun geriye çekilmesi mümkün değildir. Lokal anestezi uygulanan bilinci açık hastadaki temel bulgular orbital bölgede ciddi ağrı ve görme kaybıdır. Çoğunlukla hasta derin sedasyon altında olduğundan erken dönemde hiçbir semptom bildirilmemektedir. Postoperatif ilk günde ani görüş kaybı ve uçuşan cisimciklerin görülmesi şeklinde semptomlar olmaktadır.

GÖZKAPAĞININ TAMAMEN KAYBI

Gözkapaklarının tamamen kaybedildiği yanlışlıkla lokal anestezik yerine formalin verilen bir hasta bildirilmiştir. Ani ağrı oluşmasına rağmen malesef cerrahiye devam edilmiş ve formalin iyatrojenik olarak gözkapaklarına tamamen yayılmıştır. 10 gün boyunca hasar devam etmiş ve tekrarlayan debridmanlara gerek duyulmuştur. Erken dönemde korneal opasite ve ciddi görme aybı meydana gelmiştir.