3) Geç postoperatif dönem

KURU GÖZ

Günde 4 defadan fazla nemlendirici damla kullanması gereken hastalara içinde ektra koruyucu madde içermeyen bir damla reçete edilmelidir. Aşırı kuruluk bulunan hastalara yatmadan önce ‘’cul-de-sac’’ bölgesini nemlendiren bir krem de reçete edilmelidir.

MALAR KESELENMELER ( ‘’MALAR FESTOONS’)

Malar keselenmelerden korunmanın en iyi yolu onları preoperatif dönemde varlıklarının veya hastanın predispozisyonunun farkına varmaktır. Orta düzeyde malar keselenmeler bulunan hastanın anamnezinde özellikle sorgulanması gerekenler:1)tiroid oftalmopatisi, 2) kronik sinuzit, 3)alerjik konjonktivit, 4)idiopatik ödem, 5)renal hastalık. Gerekli durumlarda hastalar diüretik ve oral steroidlerle tedavi edilebilir. Bu tedavi asla 7-10 günü aşmamalıdır. Lenfatik sistem anormalliği bulunan hastalarda genişletilmiş blefaroplasti yapmak risklidir. Bu hastalarda ödem çok daha fazla ve tedaviye dirençli olabilir.

REFRAKSYON DEĞİŞİMİNE BAĞLI GÖRME KUSURU

Üst gözkapağı pozisyonunu değiştirme korneal astigmatizmi değiştirebilir. Refraksyonda değişiklik çoğunlukla blefaropitozis cerrahisi olan hastalarda görülmektedir. Bu ciddi bir problem değildir çünkü gözlük camı değiştirilerek bu kusur giderilebilir. Kontakt lens kullananlarda bu durum daha can sıkıcı olabilir çünkü korneal eğimi tekrar hesaplamak gerekebilir.

PİTOZİS

Üst gözkapağının pitozisi yağ eksizyonu yapıldığı zaman gerçekleşebilir. Orbital septum açıldığı zaman direkt veya indirekt olarak levatör aponevroza travma sonrasında oluşmaktadır. Direkt travma sonucunda levatör aponevrozunda dehisens veya ufak bir yırtık gelişebilir.Yaşlı hastada oluşan indirekt travma ise postoperatif ödem veya ekimoza bağlı olarak önceden varolan levatör aponevrozunda gerginlik ve zayıflık oluşturmaktadır. Preoperatif pitozis dikkatle incelenmelidir. Dermatoşalazisin rezeksiyonu tekbaşına yeterli olmayacaktır. Hasta minimal pitozis korreksiyonu sonrasındaki görüntüsü hakkında fikir sahibi olmak istiyorsa farmakolojik olarak orbitalis kasını kasan (Müller kası) fenilefrin içeren damlalar (%2.5) kullanılabilir. İnraoperatif olarak levatör aponevrozu iatrojenik olarak hasar görmüşse aponevroz tarsusun üst sınırında sabitlenir veya direkt olarak defekt onarılır.

ALT GÖZKAPAĞINDA SKATRİSYEL ÇEKİNTİ, EKTROPİON

Transkonjonktival blefaropasti uygulanan hastalarda anterior lamelar skatrizayonu engellenmektedir fakat orta ve posterior lamellar skatrizsyon yine de olasıdır. Cerrah orta derecede cilt eksiyonu düşünüyorsa orbikularis fonksyonu konusunda dikkatli olmalıdır. Orbikularsi tonusu zayıf ise veya horizontal olarakuzunsa tarsal süspansiyon veya lateral kantoplasti planlanmalıdır.

Ödem, ekimoz veya fazla cilt çıkarılmasına bağlı olarak gelişen hafif bir ekropion varsa konservatif tedavi olarak oküler nemendiriciler ve skatrizsyon gelişen dokuya süperiora doğru masaj uygulanmalıdır. Hasta dikişer alındıktan sonra yaklaşık 10 gün boyunca süperior ve posteriora her biri 5 dakika süren günde 3-4 defa masaj uygulamalıdır. İlk masaj uygulamasını operatör hastasına ayna karşısında tarif etmelidir çünkü yanlış masaj yapılması kalıcı deformitelere neden olabilmektedir. Hastada sadece yukarıya bakışta ektropion oluşuyorsa retraktörlerin (kapsülopalpebral fasiya) anterior lamellar dokuyu yapıştığına dair patognomoniktir.

Cilt yetersizliği gözkapağı sütürlerini açarak ve erken postoperatif dönemde yara dudaklarını aralayarak önlenebilmektedir. Alt gözkapağının granülasyonu hızlı, estetik olarak kabul edilebilir ve orta, ileri derece ekropionda kabul edilebilir düzeydedir. Granülasyon işlemi sırasında hasta gözkapağına süperiora doğru masaj yapmaya devam etmelidir.

LATERAL SÜSPANSİYON-LATERAL KANTOPLASTİ

Cilt defisiti hafif düzeyde ise gözkapağını tarsal süspansiyon –lateral kantoplasti- ile gözkapağının pozsiyonunu değiştirmek mümkündür. Lateral süspansiyon tekniğiyle ve orbital septumu lateral kantal insiyonla serbestleştirerek gözkapağına 2-3 mm elevasyon sağlanabilir.

Tarsal süspansiyon için öncelikle tarsus önündeki dokular kirpikler dahil edilerek eksize edililir. Lateraldeki kirpikleri çıkarmazsak lateral trikiazis ve kronik oküler irritasyon meydana gelir. Tarsal stripi periosta sabitlemek için 4-0 Polidek (PTFE ile kaplı poliester) matres sütürler kullanılır. İkinci bir sütür 4-0 PDS (Polidiaksonon sülfat) ilk sütürü desteklemek için kullanılır ve lateral periostuma tasusu sabitler. İkinci sütürün amacı: 1) ilk konulan sütüre destek oluşturmak, 2)Konralateral gözkapağına uygun olarak simetriyi sağlamaya yardımcı olmak, 3) Polidek sütürü gömmek ve böylecelateral kantal kist oluşmasını önlemek. Hastalara yaşamları boyunca aly gözkağpağına ciddi travma gelmemesi gerektiği konusunda bilgi verilmelidir. Cilde 6-0 cilt sütürleri konulmaktadır.

LAKRİMAL SİSTEM DİSFONKSYONU

Kuru göze eşlik edebilen lagoftalmus ve keratopatiye bağlı oluşan oküler irritasyon en sık görülen mekanizmadır. Kadınlarda ve 5. dekad sonrasında daha sık olarak görülmektedir. Blefaroplasti minimal cilt rezeksiyonu yapılsa bile palpebral kıvrımın vertikal boyutlarını genişletmektedir.

AGRESİF YAĞ REZEKSYONUNA BAĞLI ÇÖKMÜŞ GÖZKAPAĞI

Belirgin orbital rimi bulunan hastalarda aşırı yağ dokusu çıkarılmasına bağlı olarak gözkapaklarında çökme görülebilir. Bunun tedavisinde serbest yağ greftleri kullanılabilir.

PALPEBRAL FİSSÜR ASİMETRİLERİ

Gözkapağında asimetri plapebral fissürün genişliği, boyu; rezidüel yağ; dermatoşalazis ve gözkapağı kıvrımının yerleşimine bağlı olabilir. Preoperatif olarak daha az belirgin olan asimetri postoperatif dönemde daha belirgin olabilir.

SÜTÜR TÜNELLERİ

Sütürlere bağlı oluşan ciltteki tünelleşmeler üst gözkapağında subkutiküler dikişler ve Steri-strip, Mastisol kullanılarak azaltılabilir. Çoğu dikiş postoperatif 48-72 saat sonra alınmalıdır, lateral kantal sütürler ise 1-2 gün sonra alınmalııdır. Subkutiküler dikişer sütür tünelleri veya inklüzyon kisti oluşumunu da önlemektedir.

HİPERTROFİK SKAR

Gözkapağında keloid oluşumu oldukca nadirdir. Yara dudaklarınn açılmasına bağlı hipertrofik skar daha sıklıkla oluşmaktadır. Çoğu hipertrofik skar dekzametazonlu oftalmik krem gibi bir topikal steroid içeren kremle düzenli masaj yapılarak önlenebilir. Etkinliği henüz kanıtlanmasa da göz kapağına steroid injeksiyonu yapmak faydalı olabilir.

KİRPİKLERDE ALOPESİ VE ŞALAZYON

Kirpiklerde lokalize kayıp kronik gözkapağı inflamasyonu sonucu oluşmaktadır. Sunsilier insiiyonu gözkapağı sınırına fazla yakın yapmak kirpiklerin köklerine zarar vererek kirpik kaybına neden olabilir. Kirpik folikülleri koter veya rezeksyon sonucu hasarlanmadıysa kirpikler spontan olarak tekrar büyüyecektir.

Şalazyon (latince anlamı ‘’dolu tanesi’’) meibomian bezinin inflamasyonu sonucu oluşmaktadır. Postoperatif dönemde şalazyon meydana gelirse ve yara iyleşmesini etkilerse posterior konjonktival yaklaşımla insizyon ve renaj gereklidir. Yara iyleşmesi etkilenmediyse ve şalazyon hafif seyrediyorsa socak kompre yeterli olacaktır.

DERMAL PİGMENTASYON

Masif ekimoz ve kanın yavaş rezorbsyonu dermal pigmentasyona yolaçmaktadır. Dermisteki koyuluğun geçmesi aylar alabilmektedir. Hastaya postoperatif veya transkonjonktival blefaroplastiyle eşzamanlı hafif kimyasal ‘’peeling’’ gerekebileceği önceden söylenmelidir.

SONUÇ

İnvolusyonel ince çizgilenmeler, lateral kantal alanda görülen dinamik gülümseme çizgileri, sekonder malar kesecikler ve dermal pigmentasyon blefaroplasti ile etkili şekilde tedavi edilememektedir. Hastaların sonuçlardan tatmin olabilmesi için preoperatif olarak hastaya ameliyatın olası sonuçları konusunda bilgi verilmelidir.Dermal pigmentasyon ve ince çizgilenmeler blefaroplasti ile tedavi edilemeyeceği preoperatif olarak hastaya söylenmelidir. Kimyasal ‘’peeling’’ bahsi geçen şikayetleri azaltsa da tam olarak tedavi edemez. Cerrahi olarak minimal olası sekel ile komplikasyon arasında çok ince bir çizgi vardır.

Alt gözkapağında hafif çekinti ve lateral kantusta yuvarlaklaşma o kadar sık görülmektedir ki eğer fonksyonel probleme neden olmuyorsa komplikasyon olarak nitelendirilmemelidir.

Gözkapağı cerrahisinin amacı hastanın gözkapaklarını dramatik şekilde değiştirmek değil dinlenmiş göstermektir. Üst gözkapağında rezidüel dermatoşalazis ve alt gözkapağında minimal dolgunluk olması; gözkapaklarının aşırı gergin olduğu kuru irritasyon bulunan göze tercih edilir.

ÇİFT GÖZKAPAĞI OPERASYONU VE AUGMENTASYON RİNOPLASTİ

Son yıllarda tüm dünyada olduğu gibi Asya’dada estetik cerrahiye istek artmıştır. En çok yapılan operasyon eş zamanlı uygulanan çift gözkapağı operasyonu ve augmentasyon rinoplastidir. Asyalı yüzlerinin etnik karakteristik olarak yarısında tek gözkapağı veya gizli (belirsiz) gözkapağıdır. Tipik Asyalı burnunda karakteristik olarak Kafkaslarla karşılaştırıldığında yetersiz kemik yapısı ve doğal olarak dorsumda eğer ‘’saddle’’ bulunur. Eğer deformitesi eşlik eden bimaksiller protrüzyon ve düz alından dolayı daha aşikar hale gelir.

Cerrahi teknik 2. dünya savaşı öncesinde trahom sonrası oluşan deformiteleri düzeltmek amacı ile geliştirilmiştir. Trahom sonrasında gelişen entrpionu düeltilmesi esnasında genellikle çift gözkapağı ile sonuçlanmaktaydı. Çift gözkapağı Hotz metodunda tarsus ile üst gözkapağı arasında gelişen adezyon sonrasında oluşmaktaydı.

ÇİFT GÖZKAPAĞININ MEKANİZMASI

Gözkapağındaki kıvrımın anatomik temelinde levatör ekspansiyonun üst gözkapağı dermisinde birleşmesi ve kafkas ırkındaki palpebral sulkusu oluşturmasıdır. Asyalıların yarısında levatör mekanizmanın dermisle birleşimi olmamaktadır.

PREOPERATİF PLANLAMA

Çift gözkapağı operasyonunda temel amaç levatör kas ekspansiyonundaki dermisle olan birleşimi sağlamak ve kıvrımı oluşturmaktır. Bu etki tarsus ve cilt arasında adezyon oluşturarak veyaorbikularis kasının plapebral kısmında eksizyon yapılarak sağlanabilir. Orbikularis kasını eksize ederek kıvrım oluşturmak kıvrım oluşturmanın en kolay şeklidir. Levatör ekspansiyonun yerini değiştirmek daha kompleks bir işlemdir. Normal kabul edilen göz kapandığında üst gözkapağı serbest kenarına paralel olmayan, palpebral ve orbital bölüm arasında yer alan palpebral katlantıdır. Palpebral katlantının ortası işaretlenir. Hasta gözleri kapalıyken dik pozisyonda tutulur. Cerrah glona applikatör çubuk ile globa baskı uygularken hasta gözlerini açıp kapatır. Bu manevra sonrasında yeterli genişlikte çift gözkapağı oluşuyırsa cilt rezeksyonuna gerek yoktur. Sonrasında sulkus mesafesi ölçülür ve eğer gerekliyse çıkarılması gereken cilt hesaplanır.

OPERASYON TEKNİĞİ

Asyada bugün iki temel teknik uygulanmaktadır: İnsizyon yapılan ve insizyon yapılamayan teknik.