Как правильно заполнить свидетельство о причине смерти и поставить код основной причины смерти?

Новые изменения в МКБ-10 потребовали уточнения свидетельства о причине смерти.

В международной форме медицинского свидетельства о причине смерти вместо трех строчек для записи причин смерти предлагается ввести четыре строки. Введение четвертой строки является компетенцией каждого государства. Она может быть использована с целью более точного и полного описания причин смерти для выяснения ее первоначальной причины. В любом случае основная причина смерти должна быть записана последней.

Предполагается в форме свидетельства ввести сведения о “приблизительном периоде времени между началом патологического процесса и смертью”. Цель этого нововведения - более точно выявить первопричину смерти с учетом временных показателей.

Основным требованием к заполнению врачебного свидетельства о причине смерти остается фиксация цепи событий, приведших к гибели больного. Все эти сведения записываются в первой части свидетельства, причем основная причина смерти записывается последней:

1. а) Кровотечение из варикозных вен пищевода 5 часов

б) Портальная гипертензия 20 дней

в) Цирроз печени 30 дней

г) Гепатит В 2 месяца

“Указание приблизительного интервала (минуты, часы, дни, недели, месяцы, годы) между началом каждого патологического процесса и датой смерти помогает врачу, заполняющему свидетельство, установить цепь событий, приведших к смерти. Эта информация также помогает кодировщику выбрать правильный код”.

Не следует пугаться того, что врач не может точно установить начало какого-то скрытого процесса. Время появления состояния указывается по моменту его обнаружения (выявления) или оформления диагноза. Это мероприятие будет дисциплинировать врача и заставлять его более точно разбираться в цепи событий, итогом которых явилась смерть. Кодирование причин смерти в России проводится врачом, поэтому если он правильно заполнил свидетельство, то выбор кода не представит труда. Следует только помнить, о необходимости использования обязательного дополнительного кода в случае травм или гипертонической болезни. Не исключено, что в нашей стране заполнение свидетельства врачами явится причиной того, что временные параметры появления того или иного состояния, как и четвертая строка, не будут введены в свидетельство о причине смерти.

Выбор первоначальной причины смерти требует понимания патофизиологических процессов развития заболевания, строгого отслеживания времени появления конкретных состояний. Под первоначальной причиной смерти понимается:

а) болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти или

б) обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму.

В части II свидетельства указываются важнейшие сопутствующие заболевания, способствующие смертельному исходу, но не связанные с основным заболеванием или с его осложнениями, явившимися непосредственной причиной смерти. Например, кардиосклероз атеросклеротический - в случае смерти от рака желудка; гипертоническая болезнь - в случае смерти от аппендицита; хронический бронхит с астматическим компонентом - в случае смерти от уремии при хроническом нефрите и т.п.

Если в анамнезе умершего было злокачественное новообразование или опухоль обнаружена на вскрытии, то злокачественное новообразование, не послужившее непосредственной причиной смерти, обязательно отмечается в части II свидетельства наряду с другими заболеваниями, способствующими смерти. Такие сведения значительно улучшат работу популяционного ракового регистра. Также в обязательном порядке отмечается наличие сахарного диабета.

Сопутствующие заболевания при шифровке причин смерти не кодируются, так как они не используются в государственной статистике. Однако эти данные оказывают помощь при более правильном выборе причины смерти, а также применяются при углубленном статистическом анализе.

Немаловажное значение имеет выполнение требований при заполнении свидетельства: соответствие записей в свидетельстве, его корешке и посмертном эпикризе записям в амбулаторной карте или истории болезни, а также в протоколе вскрытия; недопущение сокращения слов, использования условных обозначений в виде заглавных букв; четкость почерка и т.п.

Существуют четкие правила для выбора первоначальной (основной) причины смерти и модификации записей в медицинской документации, если в них обнаружены неточности и непоследовательности.