Хирургическое лечение Показания к хирургическому лечению

Необходимость хирургического лечения новообразований средостения - инвазивных тимом, сарком, карциноидных опухолей и др. - в настоящее время не вызывает сомнений. Исключение составляют медиастинальные лимфомы и гиперплазии вилочковой железы у детей до 12 лет. Методом выбора для лечения лимфом считается химиолучевая терапия.

Показания к хирургическому лечению образований средостения определяются следующими обстоятельствами:

1. Любое образование средостения может оказаться злокачественным, консервативная тактика при отсутствии надежного морфологического подтверждения диагноза может привести к инвазии жизненно важных органов и структур, что резко ухудшает прогноз. При этом единственным безусловно надежным способом морфологической диагностики остается исследование операционного препарата. Другие, даже самые современные, методы морфологической диагностики не обеспечивают полной уверенности в диагнозе;

2. Любой - как злокачественный, так и доброкачественный объемный процесс в замкнутом пространстве средостения, изобилующем жизненно важными органами, заключает в себе потенциальную угрозу опасных для жизни осложнений.

Показаниями к хирургическому лечению являются:

• Все образования средостения, за исключением медиастинальных лимфом и гиперплазии тимуса у детей до12 лет;

• Все образования средостения, гистологический диагноз которых не удалось уточнить дооперационными методами морфологической диагностики;

• Опухоли средостения, осложненные синдромом медиастинальной компрессии

Несмотря на то, что бессимптомные кисты и другие доброкачественные образования средостения якобы совершенно безвредны и поэтому подлежат не оперативному лечению, а только наблюдению, нельзя согласиться с консервативным подходом, поскольку кисты и доброкачественные опухоли немногим менее опасны в отношении синдрома компрессии органов средостения, чем злокачественные новообразования. В литературе имеется большое количество сообщений обо всех вариантах синдрома медиастинальной компрессии (вплоть до критической компрессии дыхательных путей), обусловленных доброкачественной патологией.

Противопоказания к хирургическому лечению

Поскольку любое объемное образование средостения сопряжено с риском опасных для жизни осложнений, уместнее говорить не столько о противопоказаниях к хирургическому лечению, сколько о принципах выбора степени хирургической агрессии. Современная хирургическая техника делает возможным вмешательство практически любого объема, резекцию и реконструкцию почти всех анатомических структур. Поэтому инвазия каких бы то ни было органов и структур грудной клетки в настоящее время не должна сама по себе рассматриваться как противопоказание к оперативному вмешательству. Синдром медиастинальной компрессии во всех своих клинических вариантах представляет собой не противопоказание, а напротив, веское, нередко жизненное показание к хирургическому вмешательству. Обширные полостные вмешательства по поводу образований средостения противопоказаны в случае выраженной сердечно-сосудистой, коронарной, церебральной, дыхательной, печеночной или почечной недостаточности, не связанной с образованием средостения. Если же таковая недостаточность обусловлена образованием средостения, вопрос приходится решать индивидуально, исходя в каждом отдельном случае от прогноза консервативного лечения, степени операционного и анестезиологического риска.

Обширные вмешательства противопоказаны при декомпенсации органов и систем, этиопатогенетически не связанной с образованием средостения.

Решение стратегического вопроса в пользу хирургического лечения влечет за собой необходимость решения трех тактических вопросов:

• выбор типа оперативного вмешательства;

• выбор оптимального оперативного доступа;

• выбор оптимального объема операции.

Таблица №11. Принципы выбора оперативного доступа

ДОСТУП	ПОКАЗАНИЯ
Полная вертикальная стернотомия	Все инвазивные образования переднего средостения
Т-образная стернотомия	Неинвазивные образования верхнего отдела переднего средостения
Передняя (переднебоковая) торакотомия	Неинвазивные образования нижнего отдела переднего средостения
Боковая (заднебоковая) торакотомия	Образования переднего и заднего средостения
Чресшейный доступ	Медиастинально-шейный зоб
Чресшейный доступ + частичная вертикальная стернотомия	Медиастинально-шейный зоб больших размеров; рак щитовидной железы медиастинально-шейной локализации с признаками инвазии окружающих структур
Боковая (заднебоковая) торакотомия + ляминэктомия	Нейрогенные опухоли заднего средостения типа "песочных часов"
Видеоторакоскопия	Образования переднего и заднего средостения
Медиастиноскопия	Образования передне-верхнего средостения