Синдром конна

Заболевание, впервые описанное в 1955 г. английским врачом Конном, было названо им первичным альдостеронизмом. У обследованных Конном 50 больных в клубочковой зоне коркового вещества надпочечников была обнаружена опухоль, продуцирующая альдостерон. После хирургического удаления опухоли исчезла гипертензия, нормализовался электролитный баланс и наступило выздоровление.

Первичный гиперальдостеронизм, или синдром Конна, - заболевание, обусловленное опухолью клубочковой зоны коркового вещества надпочечников, клетки которой в избыточном количестве секретируют минералокортикоидный гормон альдостерон.

Первичный альдостеронизм в 0,5-2% случаев является непосредственной причиной артериальной гипертензии.

Морфологической основой гиперсекреции альдостерона при первичном альдостеронизме может быть чаще доброкачественная солитарная аденома (60%), реже несколько аденом и еще реже двусторонняя гиперплазия клубочковой зоны надпочечников (34%). В 80-85% случаев альдостеромы носят доброкачественный характер, примерно в 70% бывают односторонними и в 15% двусторонними. Злокачественный вариант альдостеромы встречается в 1 - 6% случаев. Двусторонняя гиперплазия клубочкового слоя коры надпочечников как причина первичного гиперальдостеронизма обнаруживается во время операции в 9-11 % случаев (Конн, 1964).

Эти опухоли примерно в 2,5 раза чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, преимущественно в возрасте 30-50 лет, хотя и описаны случаи этого заболевания у детей и у пожилых людей.

Синтез альдостерона гормонально-активной альдостеромой превышает норму в 40-100 раз. В то же время такая опухоль в избыточном количестве продуцирует и другие гормоны - кортизол в 2-5 раз и кортикостерон в 2-4 раза больше, чем их образуется здоровыми надпочечниками. В физиологических условиях альдостерон регулирует водно-солевой обмен в организме. Эту функцию он выполняет благодаря усилению реабсорбции натрия и повышению экскреции калия клетками дистальных отделов почечных канальцев. Альдостерон является основным минералокортикоидным гормоном у человека. Его активность в отношении реабсорбции натрия превосходит в 5 раз кортикостерон и в 25 раз дезоксикортикостерон (ДОК). Натрий в организме задерживается альдостероном не только путем повышения его реабсорбции в почечных канальцах, но и в результате уменьшения его выделения со слюной, потовыми железами, через желудочно-кишечный тракт. Избыточная секреция альдостерона сопровождается задержкой натрия, потерей калия, увеличением объема внеклеточной жидкости. Накопление натрия в клетках сосудистой стенки приводит к ее отеку, набуханию, сужению просвета, повышению чувствительности к прессорным факторам, в частности к катехоламинам, и как следствие этого - к увеличению общего периферического сопротивления. Кроме того, задержка натрия в крови стимулирует тонус симпатической нервной системы и повышает образование катехоламинов. Все это приводит к повышению АД. Увеличенный объем внутрисосудистой жидкости и повышенная концентрация натрия в крови, воздействуя на барорецепторы приносящих клубочковых артериол и хеморецепторы темного пятна ЮГА, угнетают секрецию ренина. Первичный гиперальдостеронизм - единственное заболевание, сопровождающееся гипертензией, при котором активность ренина и содержание альдостерона находятся в обратных соотношениях, т. е. при резко сниженной и даже нулевой активности ренина концентрация альдостерона в плазме крови значительно повышена.

Клиника

Для первичного гиперальдостеронизма характерны гипертензия, гипокалиемия, гипернатриемия, гипоренинемия и гиперальдостеронурия.

Гипертензия как один из ведущих признаков первичного альдостеронизма обычно носит стойкий характер и встречается постоянно. Вначале АГ проявляется преимущественным повышением систолического давления вследствие увеличения ОЦК и сердечного выброса, тогда как диастолическое давление повышается умеренно. Однако по мере прогрессирования заболевания и увеличения периферического сопротивления току крови АГ меняется на преимущественно диастолическую. При этом гипертензия нередко может приобретать злокачественный характер, что чаще наблюдается у лиц в возрасте до 20 лет. АГ обычно стабильная, гипертензивные кризы бывают редко. Злокачественное течение АГ нередко сопровождается тяжелыми изменениями со стороны глазного дна в виде гипертонической ретинопатии с кровоизлияниями, отеком и дистрофическими изменениями сетчатки, сосочка зрительного нерва, снижением зрения, иногда значительной, и даже полной потерей зрения. Наблюдаются также изменения со стороны сосудов мозга, тяжесть которых зависит от выраженности гипертензии, характера и длительности ее течения. В мышце сердца возникают и быстро нарастают дистрофические изменения и нарушения ритма. Как уже отмечалось, несмотря на гипернатриемию и увеличение объема внутрисосудистой жидкости, отеков при синдроме Конна не бывает.

Гипокалиемия, иногда весьма значительная (менее 3,0 ммоль/л), является причиной мышечной слабости, которая по мере прогрессирования заболевания нарастает. Характерны парестезии, миалгии, судорожные подергивания мышц, вялые параличи; изменения ЭКГ. При этом в мышечных волокнах снижено содержание калия и увеличена концентрация натрия. Мышечные симптомы усиливаются зимой и весной, когда в пище меньше калия, провоцируются приемом гипотиазида, фуросемида. В некоторых случаях (7-38%) синдром Конна может протекать с нормальным содержанием калия в сыворотке крови. Возможны симптомы повышенно нервно-мышечной возбудимости (Хвостека, Труссо), т.к. гипокалиемический алкалоз ведет к усиленному связванию кальция белками.

Уже в ранние сроки первичного гиперальдостеронизма отмечается незначительная, реже умеренная, протеинурия, а реакция мочи становится щелочной. Позже снижается относительная плотность мочи, появляются гипо- и изостенурия, никтурия. Характерна полиурия, часто до 5-7 л мочи в сутки, сопровождающаяся жаждой и полидипсией, что нередко заставляет думать о несахарном диабете. Эти симптомы обусловлены, с одной стороны, гипокалиемией (гипокалиемическая нефропатия), которая сопровождается преимущественным поражением проксимальных отделов канальцев, а с другой - длительной гипертензией, которая приводит к развитию артериолосклероза с соответствующими нарушениями функции почек. Кроме того, при первичном альдостеронизме нередко присоединяется хронический пиелонефрит.

Диагностика

- В крови: концентрация калия падает ниже 3,5 ммоль/л, концентрация натрия увеличивается свыше 130 ммоль/л.

- В моче содержание калия повышено, а натрия – понижено. Реакция мочи нейтральная или щелочная.

- Радиоиммунными методами определяют содержание ренина в крови и альдостерона в крови и моче. При этом наблюдаются гиперальдостеронурия и значительное повышение уровня альдостерона в крови (до 200 мкг/сутки) при сниженной активности ренина в плазме крови (гипоренинемия). Значительно повышается коэффициент альдостерон/ренин в плазме крови (норма 4-25).

- на ЭКГ интервал S-T смещен книзу от изолинии, зубец Т уплощен, наблюдается появление либо значительное увеличение зубца U.

- Для гипертензии и гипокалиемии при синдроме Конна характерно, что под влиянием препаратов спиролактонового ряда (альдактон, верошпирон и др.) происходит падение артериального давления, а содержание калия в крови повышается до нормы; одновременно снижаются объем циркулирующей крови и сердечный выброс. Для этого проводится проба с верошпироном (прием 400 мг в сутки 7 дней).

- Однократный прием 100 мг гипотиазида ведет к снижению сывороточного калия и нарастанию мышечной слабости.

- Решающее значение в диагностике альдостеромы принадлежит рентгенологическому с контрастированием надпочечников (пневморен, томография надпочечников) и особенно ангиографическому методам обследования, которые в большинстве случаев позволяют выявить опухоль, определить ее размеры, локализацию и установить их количество (солитарная или множественная аденома). В настоящее время с этой целью используют также УЗИ, КТ и ЯМРТ.

Лечение

Только хирургическое: удаление опухоли (альдостеромы) приводит к полному выздоровлению. Прогноз в основном хороший, АД нормализуется, но при поздней диагностике могут развиться необратимые изменения в сосудах сердца, мозга, глаз и почек.

Основным средством консервативной терапии синдрома Конна являются антагонисты альдостерона - альдактон и верошпирон (спиронолактон), под влиянием которых снижается артериальное давление и уменьшаются другие клинические и лабораторные признаки гиперальдостеронизма: спиронолактон 50-300 мг/сутки.

Для коррекции АД: блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ в небольших дозах.