27. Методи діагностики стресу та птср.Стрес

Існує безліч методик, що дозволяють оцінити різні параметри стресу. Такі методики в більшості випадків є професійними і проводяться психологами. Пропонуємо ознайомитися з основними групами таких методик.

• Визначення інтенсивності актуального стресу.

Ця група включає в себе більше десятка методик. Наприклад, «Інвентаризація симптомів стресу» (Іванченко) складається з ряду питань, що стосуються поведінки в звичайних життєвих ситуаціях, стану здоров'я, самооцінки, звичок. Результатами тестування є висновки про наявність дистресу і рекомендації щодо зміни укладу життя.

• Прогнозування поведінки людини в критичних ситуаціях.

Використовуються зазвичай для визначення професійної придатності (МНС, флот, авіація).

Тест «Самопочуття в екстремальних умовах» (Волков) призначений для виявлення можливості появи в даної особистості небажаних форм реакцій на критичні ситуації.

• Виявлення наслідків дистресу.

«Гіссенскій опитувальник» враховує не тільки скарги пацієнтів, що знаходяться в стадії дистресу, але і емоційне забарвлення цих скарг. Інтерпретація результатів складна і повинна проводитися і оцінюватиметься фахівцем.

• Визначення наявності стресорів, пов'язаних з професійною діяльністю.

Тестова методика «Причини стресу у вашій роботі» представлена ​​анкетою з 26 питань, що стосуються різних аспектів професійної діяльності, а так само деякі побутові ситуації. Результати виявляють стресогенність робочої обстановки, а так само виявляє скритність анкетованих.

• Виявлення стресостійкості особистості.

Тест «Копінг-стратегії» (Р. Лазарус) дозволяє визначити схильність людини до тих чи інших схем поведінки (копінг-стратегій) в умовах впливу стресора. Пропонується погодитися або не прийняти 50 тверджень про правильному поводженні в стресовій ситуації.

ПТСР

Дослідження з психологічної та психофізіологічної діагностики ПТСР, проведені в рамках російсько-американського проекту з психофізіологічної лабораторією (Harvard Medical School, керівник - професор Р. Пітмен) показали порівнянність відсотка ПТСР серед ветеранів Афганістану та В'єтнаму, а також сходность психологічної картини постстрессових порушень на вивчених вибірках . «Побічним» результатом цього крос-культурального дослідження з'явилася апробація та адаптація комплексу клініко-психологічних і психометричних методик, за допомогою яких це дослідження виконувалось (Тарабрина Н. В. з співавт., 1992,1994.1996,2000 та ін.) 

          У світовій психологічній практиці для діагностики ПТСР розроблений і використовується величезний комплекс спеціально сконструйованих клініко-психо-логічних та психометричних методик.Основним клініко-психологічним методом виступає структуроване клінічне діагностичне інтерв'ю - СКІД (SCID - Structured Clinical Interview for DSM) і клінічна діагностична шкала (CAPS - Clinical-administered PTSD Scale). СКІД включає ряд діагностичних модулів (блоків питань), що забезпечують діагностику психічних розладів за критеріями DSM-IV (афективних, психотичних, тривожних, викликаних вживанням психоактивних речовин і т.д.). Конструкція інтерв'ю дозволяє працювати окремо з кожним модулем, в тому числі і з модулем ПТСР. У кожному модулі дано чіткі інструкції, що дозволяють експериментатору при необхідності перейти до бесіди по іншому блоку питань. При необхідності для постановки остаточного діагнозу можуть залучатися незалежні експерти. Авторами методики передбачена можливість її подальших модифікацій в залежності від конкретних завдань дослідження. 

    Комплекс методик, апробованих у лабораторії психології посттравматичного стресу та психотерапії ІП РАН, відноситься до числа найбільш часто використовуваних у світовій практиці. Це шкала оцінки тяжкості впливу травматичної події (Impact of Event Scale-Revised, IOES-R); Миссисипская шкала для оцінки посттравматичних реакцій; опитувальник депресивності Бека; опитувальник для оцінки вираженості психопатологічної симптоматики SCL-90-R (шкала Дерогатіса); шкала ПТСР з ММРI, шкала оцінки тяжкості бойового досвіду Т. Кіна. Однак необхідно враховувати, що зазначена батарея була розроблена на основі критеріїв DSM-III-R і, незважаючи на отримані дані про можливість використання їх російськомовних версій, питання про подальшу роботу над створенням або адаптацією спеціалізованих психодіагностичних методів, спрямованих на вимір ознак ПТСР, а також інших наслідків психічної травматизації, залишається одним із першочергових завдань в цій області психології. Треба відзначити, що у вітчизняній психології розроблений перший психодиагностический інструмент для цих цілей, успішно зарекомендував себе, - Опитувальник травматичного стресу (ОТС) (Котенєв І. О., 1996). 

    По-третє, необхідно враховувати специфіку психодіагностики ПТСР: першим етапом при її проведенні є встановлення в анамнезі випробуваного самого факту переживання їм травматичної події, тобтовже на цьому етапі відбувається актуалізація індивідуального травматичного досвіду і супутньої йому постстрессових симптоматики. Досвід показує, що процес обстеження травматізірованних клієнтів пред'являє до психолога-діагноста вимоги, що відносяться не тільки безпосередньо до його компетенції професіонала, але і до вміння надавати «першу психотерапевтичну допомогу». Таким чином, методи стандартизованої психодіагностики в роботі з особами, які страждають травматичними стресовими розладами - ОСР та ПТСР, становлять інтерес не тільки в плані встановлення діагнозу, але і в плані оптимізації психокорекційних та реабілітаційно-відновних заходів, що проводяться з пацієнтами - носіями даної групи психічних порушень .           Шкала для клінічної діагностики ПТСР           (Clinical-administered PTSD Scale - CAPS)           Шкала клінічної діагностики CAPS розроблена у двох варіантах (Weathers FW et al., 1992; Weathers F. W, 1993). Перший розроблений для діагностики тяжкості поточного ПТСР як протягом минулого місяця, так і в посттравматичному періоді у цілому. Другий варіант CAPS призначений для диференційованої оцінки симптоматики протягом останніх двох тижнів. Застосування методики не тільки дає можливість оцінити за п'ятибальною шкалою кожен симптом з точки зору частоти та інтенсивності прояву, але й визначити достовірність отриманої інформації.           Шкала CAPS застосовується, як правило, додатково до структурованих клінічного інтерв'ю (СКІД) (Structured Clinical Interview for DSM-III -R) для клінічної діагностики рівня вираженості симптоматики ПТСР і частоти її прояву. Її використовують, якщо в ході інтерв'ю диагносцируется наявність яких-небудь симптомів ПТСР або всього розлади в цілому (Weathers FW, Litz В.Т., 1994; Blake DD, 1995).           CAPS-1 дозволяє оцінити частоту зустрічальності та інтенсивність прояву індивідуальних симптомів розладу , а також ступінь їх впливу на соціальну активність і виробничу діяльність пацієнта. За допомогою цієї шкали можна визначити ступінь поліпшення стану при повторному дослідженні в порівнянні з попереднім, валідність результатів і загальну інтенсивність симптомів. Якщо можливо, бажано використовувати шкалу CAPS-1 в комплексі з іншими методами діагностики (самооценочная, поведінковими, фізіологічними). Необхідно пам'ятати, що час розгляду проявів кожного симптому - 1 місяць. За допомогою запитань шкали визначається частота зустрічальності досліджуваного симптому протягом попереднього місяця, а потім оцінюється інтенсивність прояву симптому. Формулювання ключових моментів шкал оцінки можуть бути зачитані пацієнту (як при визначенні частоти, так і інтенсивності симптому). Це дозволить отримати максимально коректні оцінки. Оцінка частоти> 1 і оцінка інтенсивності> 2, відображаючи реальні проблеми, пов'язані з даним симптомом, можуть служити підставою для висновку про його наявність. Важливо підкреслити, що критерії С, D і E вимагають, щоб не було проявів симптому до травми.Інтерв'юер повинен уточнити, що у пацієнта маніфестація симптомів С, D і E відбулася саме після травми. Якщо в минулому місяці стан пацієнта відповідало діагностичним критеріям ПТСР, то воно автоматично визначається як задовольняє критеріям ПТСР, що розвинувся в посттравматичний період. CAPS-1 був переведений в лабораторії психології посттравматичного стресу та психотерапії РАН, він застосовувався в комплексному дослідженні ПТСР на різному контингенті, отримані дані наводяться нижче (Тарабрина Н.В. та ін, 1995, 1996). 

28. Когнітивні детермінанти психічної травматизації їх психодіагностика.

Психічна травма - шкода, нанесену психічному здоров'ю людини в результаті інтенсивного впливу несприятливих факторів середовища або остроемоціональних, стресових впливів інших людей на його психіку. За інтенсивністю психотравмуючі впливи поділяються на масовані (катастрофічні), раптові та гострі, що призводять до різкого придушення адаптаційних можливостей людини; по соціально-значущим наслідків - на вузьконаправлені і багатопланового дії, при яких страждають параметри соціального життя людини (соціальний престиж, можливість самоствердження, поваги оточуючих і близьких людей і т. п.); по інтимно-особистісним наслідків на біологічно і особистісно руйнівні, що призводять до психосоматичних захворювань, неврозів, реактивних станів. Руйнівна сила психічної травми залежить від індивідуальної значущості травмуючого події для людини, ступеня його психологічної захищеності (сили духу) і стійкості до ударів долі.

Психічною травмою називається життєва подія, що зачіпає значущі сторони існування людини і приводить до глибоких психологічних переживань. Психічна травма, як подія або ситуація, стоїть в ряду інших життєвих ситуацій. Відповідно до класифікації D. Magnusson, існує п'ять рівнів визначення ситуації:

1. Стимули - окремі об'єкти або дії.

2. Епізоди - особливі значимі події, що мають причину і наслідок.

3. Ситуації - фізичні, тимчасові і психологічні параметри, які визначаються зовнішніми умовами.

4. Оточення - узагальнююче поняття, що характеризує типи ситуацій.

5. Середа - сукупність фізичних і соціальних змінних зовнішнього світу.

  Психічна травма як психологічне поняття включає в себе усвідомлене сприймання певних індивідуально значущих, неприємних подій, їх перероблення у вигляді переживань і розвиток більш-менш тривалого стану афекту або психічного стану з негативними емоціями. Психічна травма не завжди детермінована зовнішніми чинниками, так, у підлітковому віці вона супроводжується болісними переживаннями, які стосуються зміни власного “я”. Психічна травма – це одночасно об’єктивний і суб’єктивний феномен: об’єктивний, оскільки відображає загальнолюдський реєстр переживань, а суб’єктивний, тому що переживання носять індивідуальний, особистісний характер. 

До невротичних розладів можуть приводити як епізоди і ситуації, так і оточення, і середа. Психотравмуючими вони стають не тільки в зв'язку з масштабністю або катастрофічні. При аналізі фактора психічної травми виділяються наступні її характеристики:

- Інтенсивність,  - сенс,  - значимість і актуальність,  - патогенність,  - гострота появи (раптовість),  - тривалість,  - повторюваність,  - зв'язок з преморбідні особистісними особливостями.

На думку Г.К. Ушакова, по інтенсивності психічних травм їх потрібно ділити на: 1) масивні (катастрофічні), раптові, гострі, несподівані, приголомшливі, однопланові: а) надактуальною для особистості, б) неактуальні для особистості (наприклад, природні, суспільні катастрофи, інтактні для даного індивідуума); 2) ситуаційні гострі (підгострі), несподівані, багатопланово утягують особистість (пов'язані з втратою соціального престижу, зі збитком для самоствердження); 3) пролонговані ситуаційні, що трансформують умови багатьох років життя (ситуація позбавлення, ситуація достатку - кумир сім'ї): а) усвідомлювані і переборні, б) неусвідомлювані і нездоланні; 4) пролонговані ситуаційні, що призводять до усвідомленої необхідності стійкого психічного перенапруження (истощающие): а) що викликаються самим змістом ситуації, б) що викликаються надмірним рівнем домагань особистості при відсутності об'єктивних можливостей для досягнення в звичайному ритмі діяльності.

В. Н. Мясищев ділив психічні травми на об'єктивно-значущі і умовно-патогенні, підкреслюючи тим самим семантичну роль події. Під об'єктивно-значимими розуміються життєві події (психічні травми), значимість яких можна вважати високою для переважної більшості людей - смерть близького, розлучення, звільнення та ін Умовно-патогенними називають події, які стають психічними травмами, що викликають переживання в силу особливостей ієрархії цінностей людини (наприклад, втрата марки з колекції філателіста). Широко поширена в західній психіатрії шкала Holmes-Rahe, за допомогою якої кожному життєвому події приписується строго визначений і незмінний, виражений в балах коефіцієнт. На підставі суми балів пропонується судити про силу і інтенсивності психічного впливу життєвих подій. Так, найвищу кількість балів за травмуючий вплив приписується смерті чоловіка (100 балів). Далі слідують: розлучення (73 бала), розлука подружжя (65), тюремне ув'язнення (63), смерть рідних (63), одруження (50), примирення подружжя (45), вихід на пенсію (45). Автори включили в шкалу стресу навіть такі ситуації, як заклад або позику суми грошей. Причому якщо заклад або позику не перевищує 10 тисяч доларів, то це дає 17 балів за шкалою стресу, а понад 10 тисяч - 31 бал. На підставі простого арифметичного підрахунку балів передбачається, що можна у відсотках апріорно оцінити ризик виникнення неврозу. Шкала Holmes-Rahe, незважаючи на очевидну суб'єктивність і недостовірність, до теперішнього часу широко використовується в наукових дослідженнях, що торкаються проблеми неврозогенеза.

    Методики діагностики психічного стану

Якщо виключити методи діагностики функціонального стану шляхом зняття психофізіологічних показників, то мабуть найпоширенішою групою методів виявляться опитувальники, спрямовані на самооцінку свого ПС випробуваним.

Однією з найпоширеніших методик діагностики ПС у вітчизняній психології є САН [52], спрямований на діагностику самопочуття, активності і настрою, побудований за принципом шкали Ликерта і містить 30 пар висловлювань, що стосуються ПС (по 10 на кожну шкалу).

Поширеним також є методика, розроблена Ч.Д. Спілбергера (див. його статтю в [158]) та адаптована Ю.Л. Ханін, на діагностику особистісної тривожності і реактивної. Остання виступає в якості ПС.

Серед найбільш відомих опитувальників на діагностику ПС можна ще вказати "Опитувальник нервово-психічної напруги" Т.А. Нємчина [114], що містить 30 висловлювань та одну шкалу.

Можна також вказати на два опитувальника, запропонованих А.О. Прохоровим [130]: "Опитувальник психічних станів школяра" і "Опитувальник психічних станів вчителя". Ці опитувальники містять по (відповідно) 74 і 78 назв конкретних станів, таких як "азарт", "гнів", "ненависть", "досада", "чуйність" і т.п. Випробуваному необхідно позначити ступінь вираженості кожного ПС.

Інтерес представляють три опитувальника, запропоновані В.І.Чирковим [184]: ФПС-1Л (шкала Ликерта; 4 параметри: "мотивація", "настрій", "оцінка успіху" і "рівень неспання"), ФСП-2Л і ФСП-2Т (відповідно - шкали Ликерта і Терстоуна; 5 параметрів: "настрій", "оцінка ймовірності успіху", "мотивація", "рівень неспання" і "ставлення до роботи").

Існує і ряд прикладних (по відношенню до різних професій) опитувальників ПС. В якості прикладу можна вказати збірник [158], в якому опубліковано ряд опитувальників, що стосуються рівня стресу і тривожності спортсменів.

До методів, що не належать до опросникам можна віднести діагностику емоційної напруженості по особливостям мови [115], автоматизовану діагностику емоційної реактивності на підставі уподобання кольору чи форми в структурі психічного образу [99], методику експертного візуального визначення емоційного стану по міміці особи [64] і ін

До опросникам можна віднести ще й методику Семикіна В.В."Рефлексія", що дозволяє оцінювати також параметри як функціональний комфорт, операціонально напруженість, емоційна напруженість, початкова стадія стомлення, стан вираженого стомлення [49].

Приклад використання класифікації ПС для діагностики їх можна знайти у А.І. Юр'єва [197]: за умовами діяльності (усвідомлення мети, достатність коштів і очевидність результатів) праксические стану діляться на 8 видів (функціональний комфорт, психічне стомлення, психічна напруженість, відсутність мотивації, емоційний стрес, монотонність, тривожність, індиферентність стан) і пропонується методичний прийом оцінки поточного ПС та прогнозування майбутнього ПС за умовами трудової діяльності.

До проективним методикам відноситься "Фізіологічний тест Куніна", що дозволяє оцінювати загальну задоволеність роботою [207].

Використання колірного тесту Люшера теж відноситься до проективним методикам, і останнім часом він досить широко використовується для діагностики ПС. Базуючись на концепції М. Люшера [97] про значеннях основних чотирьох кольорів, Н.А. Амінів пропонує діагностувати структуру поточних домінуючих мотивацій в ПС: перевагу синього кольору означає мотив афіліації (доброзичливість-ворожість), перевагу зеленого - мотив самоствердження (домінування-підпорядкування), перевагу червоного - пошук відчуттів (збудження-нудьга), жовтого - мотив конструктивного самовираження ( реактивність-загальмованість)