Хирургическое лечение

Нестабильность тазобедренного сустава диспластического генеза (подвывих и вывих бедра) — одна из главных причин развития деформирующего коксартроза у подростков и взрослых с последующей инвалидизацией. Вовремя выполненное хирургическое вмешательство позволяет обеспечить стабильность тазобедренного сустава, сократить сроки лечения и повысить его эффективность.

Общие принципы хирургического лечения:

• Максимально бережное отношение к хрящевым и мягкотканным компонен­там сустава, профилактика аваскулярных нарушений в процессе хирургичес­кого лечения врождённого вывиха или подвывиха бедра с оптимальными сро­ками восстановления свободной ходьбы — важнейшие элементы правильного формирования сустава,

• Восстановление правильных анатомических соотношений в растущем тазо­бедренном суставе с обеспечением конгруэнтности суставных поверхностей - эффективная профилактическая мера развития деформирующего коксартроза.

• Реконструкция компонентов сустава с целью увеличения площади контакти­рующих поверхностей с изменением биомеханических параметров (измене­ние плеча рычага сил, точек их приложения) — действенная мера лечения или задержки прогрессирования диспластического коксартроза.

Показания к хирургическому лечению детей с врождённым вывихом бедра устанавливают на основании генеза заболевания (диспластический, истинно врож­дённый или тератогенный вывих бедра) и возраста ребёнка.

Показаниями к первичному хирургическому лечению детей с врождённым вывихом бедра [т.е. применению хирургического вмешательства без попыток кон­сервативной терапии (закрытого вправления)] считают следующие:

• тяжёлые нарушения соотношения и формы компонентов тазобедренного сустава;

• мягкотканная блокада вертлужной впадины, выражающаяся в уменьшении её полости, расположении контраста выше линии Шентона, прямом контуре нижней стенки капсулы (по данным артрографии), укорочении мышечно-фасциальных образований, сопровождающемся контрактурами и отсутствием смещения бедра по оси.

Перечисленные клинико-рентгенологические признаки характерны для детей с тератогенным вывихом бедра, а также для большинства детей в возрасте, близком к 1 году, или после начала ходьбы.

Выраженность интра- и экстраартикулярных препятствий для закрытого вправ­ления (изменения связок, мышц и капсулы сустава) не позволяет осуществить вправление бедра без серьёзной травматизации элементов сустава или интерпоната капсулы. Чем раньше выполнена открытая репозиция бедра, чем меньше исходная степень патологии и объём хирургического вмешательства, тем выше возможности доразвития тазобедренного сустава, лучше результат и благоприятнее прогноз.

Противопоказанием к хирургическому лечению считают соматическую пато­логию пациента, исключающую возможность длительного общего обезболивания, операции или послеоперационных ортопедических мероприятий.

Задачи хирургического вмешательства — создание правильных соотноше­ний компонентов сустава, обеспечение его стабильности и функций. Требования к реконструктивно-восстановительным операциям — сохранение хрящевых струк­тур и достаточного кровоснабжения, а также обеспечение декомпрессии тазобед­ренного Сустава.

Определяющее значение в выборе оперативно- тактического варианта играет рентгенологическое исследование тазобедренных суставов:

• в переднезадней проекции;

• в проекции по Лауэнщтейну;

• функциональные рентгенограм­мы (с отведением/приведением и внутренней ротацией).

Для детей младшего возраста, как подвергшихся вправлению, так и нелеченым, желательно выполнение конт­растных артропневмограмм.

На рентгенограммах определяют показатели, характеризующие вертлужную впадину» проксимальный отдел бедра, и их соотношения: ацетабулярный индекс, угол Шарпа, индекс толщи­ны дна вертлужной впадины (норма -14-15,5°), шеечно-диафизарный угол (проекционный, истин­ный), угол антеторсии.

Определяющую роль играют интег­ральные показатели, учитывающие соотношения вертлужного и бедрен­ного компонентов тазобедренного сустава (индексы стабильности), — угла Виберга, переднего покрытия бедра, угла вертикального соответствия.

Рентгенограмму выполняют в положении пациента стоя (или лёжа), угол между тазом и кассе­той составляет 65°, положение нижней конечности нейтральное, снимок дела­ют с расстояния 100 см при центрации луча на поражённый сустав. Рентгенограмма, выполненная в положе­нии больного стоя, более точно отража­ет функциональную картину соотноше­ний в суставе с учётом физиологического лордоза поясничного отдела позвоноч­ника и вращения таза кпереди.

Аналогично измерению угла Виберга определяют угол, заключённый между лучами, отходящими от центра голо­вки вертикально и к точке переднелатерального края впадины. Нормальные значения показателя, по данным авторов, лежат в пределах 20-25*

Данный показатель зависит от степени развития свода, толщины дна, латеропозиции головки и ее размера, его можно рассчитать на рентгенограммах и артрограммах при описанной укладке.

Основные хирургические вмешательства, выполняемые при нестабильности тазо­бедренного сустава диспластического генеза, условно можно разделить на три группы:

• Малые хирургические вмешательства (миотомии мышц области тазобедрен­ного сустава)- Используют в комплексе консервативного функционального лечения,

• Открытое вправление бедра в самостоятельном варианте. Это мягкотканое вмешательство, выполняемое детям с врождённым вывихом бедра, как правило, в возрасте от 6-9 до 18-24 мес.

• Реконструктивно-восстановительные вмешательства на костях бедра и таза, Как правило, используют при диспластической патологии тазобедренных суставов у детей с возраста 18-24 мес. При вывихе бедра применяют открытое вправление бедра в сочетании с корригирующей остеотомией бедра и/или транспозицией вертлужной впадины после остеотомии таза и их сочетания. При подвывихе бедра выполняют транспозицию вертлужной впадины и/или корригирующую остеотомию бедра.

Важный патогенетический фактор при дисплазии тазобедренных суставов и врождённом вывихе бедра — недоразвитие тазового компонента сустава с наруше­нием пространственной ориентации вертлужной впадины и её формы. Наиболее предпочтительным способом реконструкции тазового компонента сустава у детей считают ротационную транспозицию вертлужной впадины после подвздошной остеотомии таза. Сущность классичес­кой операции заключается в ротации ацетабулярного фрагмента таза как единого целого после пересечения подвздошной кости, в результате чего вертлужная впадина накатывается на головку бедренной кости. В диастаз между фрагментами вводят клин, взятый из крыла подвздошной кости.