5. Бронхиальная астма

Бронхиальная астма (БА) - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся их гиперреактивностью и обратимой обструкцией бронхов. Обязательным признаком болезни являются периодические приступы удушья.

Этиология и патогенез. БА - мультифакторное заболевание, в основе которого лежит развитие повышенной чувствительности бронхов на широкий круг раздражителей. Выделяют внутренние и внешние факторы риска для развития БА:

1. Внутренние факторы риска БА (или врожденные характеристики организма):

• наследственная (генетическая) предрасположенность к развитию БА (так, если БА болеет один из родителей, то шанс заболеть у ребенка равен 25 %, если болеют оба - 70%);

• наследственная предрасположенность к БА связана также со склонностью организма к аллергическим состояниям, т.е. к атопии (повышенной выработке в организме IgЕ-антител в ответ на воздействие аллергенов), примерно у 50% больных БА носит атопический характер;

• наличие генетически обусловленной гиперреактивности дыхательных путей (наследуется совместно с атопией), что характеризуется слишком быстрым и мощным сужением просвета бронхов в ответ на провоцирующие факторы;

• врожденные дефекты: нарушения развития дыхательных путей; нарушение обмена веществ (развитие «аспириновой» астмы);

• половая принадлежность: в детском возрасте мальчики болеют БА чаще, чем девочки; распространенность БА у взрослых выше среди женщин, чем среди мужчин;

2. Внешние факторы, провоцирующие развитие БА у предрасположенных лиц (факторы окружающей среды):

• неинфекционные (атопические) аллергены: это домашняя пыль (клещи домашней пыли), аллергены животных (кошек, собак, грызунов) и тараканов; плесневые и дрожжевые грибы в сырых помещениях; поллютанты помещений и загрязненного атмосферного воздуха (двуокись серы, окислы азота и др.); пыльца растений; табачный дым (особенно при пассивном курении); пищевые аллергены и алкоголь; лекарства; механические и химические факторы (металлическая, древесная, хлопковая пыль, аэрозоли и пары раз­дражающих химических веществ, в том числе бытовой химии);

• респираторные инфекции (вирусные, бактериальные, микоплазменные и др.). У детей респираторная вирусная инфекция ответственна за половину всех «вспышек» БА; у взрослых также имеют значение очаги хронической инфекции (синуситы, риниты, тонзиллиты, бронхиты);

• физические и климатические факторы: бронхиальной обструкции способствуют низкие­ температуры воздуха, повышенная влажность окружающей среды, колебания атмосферного давления;

• нервно-стрессовые воздействия и физические нагрузки ведут к появлению гипервентиляции, дисфункции вегетативной нервной системы, что может провоцировать бронхоспазм.

В большинстве случаев при БА имеют место различные сочетания указанных факторов - как внешних, так и внутренних. Воздействие аллергенов окружающей среды и респираторных инфекций является основным фактором развития заболевания. В результате повреждающих воздействий в дыхательных путях происходит воспалительная перестройка слизистой оболочки бронхиального дерева, что связано с развитием в ней местных аллергических реакций и выделением биологически активных веществ (медиаторов воспаления). Воспалительные изменения приводят к развитию отека слизистой бронхов, сужению их просвета, нарушению секреции и оттока мокроты, закупорке мелких бронхов. Нарушается нейрогенный контроль и повышается тонус гладкой мускулатуры бронхов. Все это является основой для формирования обструкции бронхов и проявляется возникновением приступов удушья.

Классификация БА. Выделяют следующие формы БА:

1. Аллергическая (атопическая, экзогенная) астма - имеют место приступы удушья в ответ на воздействие тех или иных аллергенов (атопических, инфекционных, паразитарных), что подтверждается с помощью кожных тестов и повышенного уровня IgЕ в крови. Возможно наличие поливалентной аллергии. Характерно наличие других аллергических симптомов (аллергический ринит, экзема, крапивница и др.)

2.Неаллергическая (эндогенная) астма, при этом характерно отсутствие других аллергических заболеваний, в анамнезе у таких больных имеются перенесенные респираторные вирусные инфекции с дальнейшим формированием аутоиммунных и аутоаллергических механизмов, аутоиммунная астма характеризуется тяжелым течением. Примером эндогенной БА является «аспириновая» астма, которая связана и нарушениями процессов метаболизма в организме. У та­ких больных имеется характерная триада симптомов: непереносимость аспирина (и других противовоспалительных препаратов, расти­тельных салицилатов), полипы слизистой полости носа и приступы удушья. Дисгормональная астма связана с преобладанием эндокринных расстройств (заболевания щитовидной железы, надпочечников и др.);

3.Смешанная астма. Имеется сочетание как аллергических, так и неаллергических механизмов развития заболевания.

4.Неуточненная астма.

По течению выделяют четыре степени тяжести БА:

• I ст. - легкая интермитирующая БА - проявления реже 1 раза в неделю, короткие обострения, ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц;

• II ст. - легкая персистирующая БА - проявления чаще 1 раза в неделю, короткие обострения, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц, нормальные показатели функции внешнего дыхания в период отсутствия симптомов;

• III ст. - средней тяжести персистирующая БА - ежедневные проявления, более длительные обострения, ночные симптомы чаще 1 раза в неделю, ежедневный прием ингаляционных бронхолитиков, снижение показателей спирометрии и пикфлоуметрии до 60% от должных значений;

• IV ст. - тяжелая персистирующая БА - ежедневные проявления, частые обострения, регулярные ночные симптомы, ограничение физической активности, снижение показателей спирометрии и пикфлоуметрии ниже 60% от должных значений;

Клиническая картина. БА может начинаться остро (с внезапного удушья), но чаще развивается постепенно с преходящими эпизодами затрудненного дыхания при определенных обстоятельствах (воздействие аллергенов, инфекции дыхательных путей и др.). Заболевание нередко начинается с симптомов предастмы: появления приступообразного кашля с затруднением выдоха и трудноотделяемой вязкой мокротой; наличия внелегочных проявлений аллергии (вазомоторного ринита, экземы и др.). Развернутая картина БА характеризуется появлением постоянно возникающих приступов удушья различной частоты, интенсивности и длительности. Чаще приступы возникают под утро или в определенное время ночью - приступ-«будильник».

Течение бронхиальной астмы преимущественно циклическое: фаза обострения (с выраженными приступами и симптомами заболевания) сменяется фазой ремиссии. Характерны более частые обострения в осенне-весенний период.

Приступ БА. В развитии приступа БА можно выделить три периода: пред­вестников (иногда их нет), разгара и обратного развития. До начала приступа могут по­являться першение в горле, «песок» в глазах, слизистые выделения из носа, зуд кожи. Для периода разгара приступа характерны внезапное появле­ние экспираторного удушья (затруднение выдоха), тяже­сти в грудной клетке. Приступ за несколько минут может достигнуть очень боль­шой силы. Обычно в период приступа больной за­нимает вынужденное положение - садится в «позу кучера» с упором рук для включения в акт дыхания вспомогательных мышц (это признак тяжести приступа). Характерен быстрый вдох и долгий мучительный выдох (в 2-4 раза длиннее вдоха), сопровождающийся слышными на расстоянии хрипами (дистан­ционные хрипы). Дыхание может быть замедленным, до 10-12 в минуту. Приступ заканчивается отделением вязкой стекловидной мокроты.

Степень выраженности объективных симптомов определяется тяжестью приступа (приступы БА подразделяют на легкие, среднетяжелые и тяжелые): в большей или меньшей степени выявляются бледность кожных покровов, цианоз губ, ушей, появление холодного пота, набухание шейных вен, стертость надключичных впадин, уча­стие в акте дыхания вспомогательных мышц плечевого пояса, спины и брюшной стенки. При тяже­лом приступе грудная клетка (вследствие повышения воздушности легких) увеличивается в объеме, как бы «застывая» в акте максимального вдоха. При перкуссии над легкими определяется коробочный звук, при аускультации на фоне ос­лабленного дыхания - сухие, свистящие хрипы. Артериальное давление в период приступа может несколько повышаться. Выявляются тахи­кардия и приглушение тонов сердца.

У больных с БА легкой степени тяжести все эти симптомы после приступа исчезают, вне приступов астмы хрипы в легких отсутствуют и большинство больных чувствуют себя вполне удовлетворительно (относительно легкое течение отмечается у больных с атопической формой БА). Больных с тяжелым и средетяжелым течением БА в межприступный период может продолжать беспокоить кашель с трудно отделяемой мокротой, выявляться цианоз, одышка и тахикардия при физической нагрузке, продолжают выслушиваться сухие хрипы в легких, определяется снижение показателей спирометрии и пикфлоуметрии.

В лабораторных исследованиях у больных БА выявляется повышенное содержание эозинофилов (клеток аллергического воспаления) в анализе мокроты и общем анализе крови; наблюдаются характерные изменения в иммунограмме (повышение уровня IgЕ). При аллергологическом обследовании определяются положительные кожные тесты к внешним аллергенам. Отмечаются характерные изменения при спирометрии и пикфлоуметрии (уменьшается ОФВ за 1 сек и ПСВ от 80% до 50% должного).

Астматическое состояние. Тяжелые затяжные приступы БА (продолжающиеся более 2-3 часов) могут перейти в астматическое состояние (статус) - один из наиболее тяжелых вариантов течения болезни, характеризующийся резистентностью (отсутствием чувствительности) к бронхолитическим препаратам, используемым при лечении БА. При этом отмечается стойкий бронхоспазм с развитием тяжелой дыхательной недостаточности, гипоксии и метаболических нарушений. Характерен непродуктивный кашель, увеличение вязкости мокроты и накопление её в просвете бронхов с формированием «немого легкого», что проявляется шумным дыханием, выраженной одышкой (до 40 – 60 в 1 минуту) и отсутствием хрипов при аускультации. Грудная клетка увеличена в объеме (эмфизематозное вздутие легких). Нарастает тахикардия, артериальное давление имеет тенденцию к повышению, возможны аритмии. У больных отмечается возбуждение, чувство страха; при прогрессировании гипоксии и метаболических нарушений - заторможенность, нарушение сознания. В конечной стадии астматического статуса (гипоксическая, дисметаболическая кома) нарастают одышка и цианоз, развиваются признаки коллапса, возможны судороги, потеря сознания и летальный исход.

Диагноз БА ставят на основании типичных приступов экспираторного удушья, тщательно собранного анамнеза и объективного обследования; эозинофилии в крови и мокроте; иммунологического и аллергологического обследований с проведением кожных тестов; учитывают показатели функции внешнего дыхания (спирометрии, пикфлоуметрии), данные рентгенологического и бронхоскопического исследований.

Осложнения БА: формирование эмфиземы легких (повышенной воздушности легочной ткани со снижением жизненной емкости легких); возможно присоединение инфекционного процесса и развитие хронического бронхита; при длительном и тяжелом течении болезни - формирование хронической дыхательной недостаточности и легочного сердца (с развитием признаков хронической правожелудочковой недостаточности).

Прогноз при БА определяется возрастом больного, формой и степенью тяжести заболевания, а также в значительной мере зависит от правильного лечения и поведения больного. Примерно в одной трети случаев, особенно у детей до 16 лет, приступы могут прекратиться сами по себе; в другой трети - болезнь протекает с периодическими нетяжелыми обострениями; и примерно у 30% больных БА характеризуется тяжелым прогрессирующим течением с частыми обострениями, развитием дыхательной недостаточности.

Принципы лечения. Лечение БА должно быть с учетом варианта течения заболевания, степени тяжести, наличия сопутствующих болезней. Проводится разработка индивидуальных планов медикаментозной терапии для каждого больного. В соответствии с рекомендациями ВОЗ была выработана концепция ступенчатого подхода к лечению БА в зависимости от степени тяжести болезни (I, II, III и IV ступень). Ступенчатая терапия основана на комбинации препаратов для быстрого купирования приступов БА (ингаляционные бронхолитики короткого действия) с базовыми противовоспалительными и бронхоспастическими препаратами. В процессе лечения количество рекомендуемых препаратов и их дозы могут уменьшается (при достижении стабильного улучшения) или увеличиваться (при отсутствии эффекта), т.о. осуществляется переход в лечении на ступень ниже или выше.

Неотложная помощь. Для купирования приступов астмы любой степени тяжести используют индивидуально подобранные бронхолитические препараты короткого действия, выпускаемые в виде дозированных (карманных) ингаляторов. Быстрый положительный эффект у большинства больных оказывают салбутамол, дитек, беродуал и др. Во время приступа обычно помогают 2 вдоха аэрозоля, при отсутствии эффекта - через 10 минут ингаляцию повторяют. В легких случаях подобные препараты можно применять в виде таблеток эуфиллина (последний противопоказан при «аспириновой» астме).

Следует предупредить больных об опасности злоупотребления бронхолитическими препаратами в виде дозированных ингаляторов, которые можно применять не более 3-4 раз в сутки. Их передозировка может оказать кардиотоксическое действие с развитием тахикардии и аритмий; кроме того, частое применение этих препаратов способствует развитию привыкания и резистентности к их действию.

Оказание первой доврачебной помощи в период приступа заключается в применении согревающих и отвлекающих процедур. Больного следует успокоить, обеспечить доступ свежего воздуха, создать удобное положение сидя. Определенный спазмолитический эффект оказывает прием горячего питья, применение тепловых процедур: горячее полотенце на область грудины, горчичники, банки, горячие ножные и ручные ванны, легкий точечный массаж межреберных промежутков по наружным краям грудины. Эффективно вдыхание теплого влажного воздуха (ингаляция паров кипящей воды). Положительный эффект оказывает использование медленного неглубокого дыхания брюшного типа с задержкой на вдохе и вибрирующим выдохом (с гудящим звуком) через неплотно сомкнутые губы – вибрация губ передается на бронхи. Для облегчения выдоха можно применить метод надавливания ладонями на нижнюю часть грудной клетки больного в фазу выдоха.

Базисная терапия и реабилитация. Наряду с ингаляционными бронхолитиками короткого действия, которые используются лишь при потребности (бронхоспазме) базисная терапия БА включает в себя назначение 2-3 препаратов для постоянного применения (по ступенчатому принципу соответственно тяжести течения заболевания).

При БА легкой степени тяжести проводят базовое лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (подавляют аллергические воспалительные реакции в слизистой бронхов) - назначают интал или тайлед в ингаляциях по 2 вдоха 4 раза в день. Определенный эффект дает длительный прием десенсебилизирующих средств (кетотифен). При необходимости применяют бронхолитические препараты длительного действия (волмакс, теопек в таблетках).

При БА средней степени тяжести дополнительно назначают более мощные противовоспалительные препараты – гормональные. Используют ингаляционные кортикостероиды (бекотид, ингакорт). Их местное применение позволяет избежать возникновения системных побочных реакций. Противопоказаны при туберкулезе, грибковой и вирусной инфекции. При сопутствующем хроническом бронхите эффективен бронхолитик атровент - по 2 ингаляции 3-4 раза в день.

В случаях тяжелого течения БА дозы ингаляционных кортикостероидов увеличивают, или курс гормональных препаратов назначается в таблетках, начиная с преднизолона по 20-60 мг/сут.

При аллергической (атопической) БА наряду с базисной назначают элиминационную терапию - максимально полное прекращение контакта с выявленными аллергенами. При пищевой аллергии показана разгрузочно-диетическая терапия. В период ремиссии этим больным назначается специфическая иммунизация этиологически значимым аллергеном, что способствуюет устранению сенсебилизации и приступов удушья. Проводят также неспецифическую гипосенсебилизацию (введение гистоглобулина по схеме). Больным с сенсебилизацией к инфекционным аллергенам рекомендуют лечение аутовакциной, аутолизатом мокроты, которые в настоящее время готовят по новой технологии. В период ремиссии проводят санацию очагов хронической инфекции.

При «аспириновой» астме из рациона исключают продукты, содержащие ацетилсалициловую кислоту (ягоды, томаты, цитрусовые), запрещают прием аспирина и других противовоспалительных препаратов. Показано лечение полипов носа. Эффективен новый противовоспалительный препарат сингуляр.

При выраженных психоэмоциональных расстройствах показано применение рациональной психотерапии, назначение транквилизаторов.

В республике Беларусь и некоторых странах Восточной Европы в комплексе лечения БА успешно используют спелеотерапию – лечение в условиях соляных шахт (в течение 24 дней 2 раза в год). Лечебный эффект здесь связан с пребыванием больного в экологически чистых помещениях, в абактериальной среде с постоянным микроклиматом, и обеспечивается содержащимися в воздухе микропримесями солей - хлористого натрия, хлористого калия и магния (наряду с активным образом жизни, аэроионотерапией и кислородотерапией).

Небазисная терапия БА включает в себя также использование отхаркивающих средств, физиотерапии. Показано теплое питье, щелочные ингаляции. Эффективность назначения муколитических средств при БА в настоящее время оспаривается.

Физиотерапия предусматривает применением массажа грудной клетки, иглорефлексотерапии, дыхательной гимнастики. Во многих странах находит свое применение метод Бутейко – техника дыхания с уменьшением его глубины и частоты (бронхолитический эффект связывают с увеличением концентрации СОz в конце выдоха). В период ремиссии рекомендуют санаторно-курортное лечение на горных курортах (Нальчик, Кисловодск) или южном берегу Крыма.

Лечение астматического статуса проводится в блоке интенсивной терапии с учетом его стадии и причин возникновения. Проводят постоянную оксигенотерапию (по 4-6 л/мин). Назначают введение эуфиллина и больших доз кортикостероидов (внутривенно, капельно), ингаляционных бронхолитиков; проводят коррекцию метаболических нарушений. Показаны теплое питьё, щелочные ингаляции, разжижающие мокроту препараты. В тяжелых случаях проводят искусственную вентиляцию легких.

Профилактика БА. Первичная профилактика развития БА основана на устранении факторов риска заболевания у лиц с предрасположенностью к аллергическим состояниям:

• отказ от курения, алкоголя, аллергенных продуктов питания;

• прекращение контакта с растительными аллергенами, аллергенами животных и насекомых (кошек, собак, тараканов, пчел и др.);

• борьба с клещевыми аллергенами домашней и постельной пыли (снижение влажности воздуха в спальных помещениях, регулярная уборка, гипоаллергенные постельные принадлежности)

• устранение контакта с предметами бытовой химии, осторожное применение косметических средств, лекарственных препаратов;

• устранение контакта с профессиональными аллергенами (трудоустройство);

• своевременное лечение острых респираторных инфекций, санация хронических очагов инфекции;

• устранение нервно-психических перегрузок;

• активный образ жизни, свежий воздух, занятия плаванием.

Вторичная профилактика БА направлена на предотвращение периодов обострений заболевания (что также включает в себя контроль провоцирующих БА аллергенов), на разработку индивидуальных планов лечебных мероприятий и базисной терапии. Важным звеном вторичной профилактики является создание «Школ больных БА» (обучение больных правильному поведению во время приступа, навыкам проведения пикфлоуметрии и оценки состояния собственной функции дыхания).