16. Какие изменения при манометрии характерны для дисфункции сфинктера Одди?

1. Повышение уровня базального давления сфинктера.

2. Увеличение частоты фазовых волн.

3. Увеличение процентного соотношения фазовых волн, идущих в обратном направлении.

4. Парадоксальная реакция сфинктера на введение холецистокинина-октапептида (ХЦК-ОП).

У некоторых пациентов обнаруживается более одного из вышеперечисленных симптомов, однако убедительных данных в пользу того, что увеличение количества симптомов повышает специфичность теста, нет. Повышение уровня базального давления сфинктера — наиболее частая находка при манометрии, позволяющая поставить правильный диагноз больным с подозрением на дисфункцию сфинктера Одди. Исследования показали, что в норме базальное давление сфинктера Одди варьирует в достаточно широких пределах, но уровень его выше 40 мм рт. ст. (если принять за нулевой уровень давление в просвете двенадцатиперстной кишки) в большинстве случаев считается патологическим. Увеличение базального давления сфинктера Одди наблюдается также при стенозе сфинктера и при дискинезии. При попытках разделить эти два заболевания, основываясь на разных ответных реакциях на введение фармакологических препаратов (таких как амилнитрит или ХЦК-ОП), выяснилось, что они не оказывают никакого влияния на повышенное давление сфинктера у больных со стенозом, но могут на некоторое время снижать базальное давление и устранять фазовые волны у пациентов с дискинезией.

Несмотря на то что у некоторых больных наблюдается увеличение частоты фазовых волн (тахиоддия) и избыточное число ретроградных фазовых волн (более чем на 50 %), подавляющая часть специалистов считают повышение базального давления сфинктера самым важным показателем. Диагностическая ценность других нарушений, например увеличение амплитуды фазовых волн и снижение уровня базального давления сфинктера, пока не ясна.

ХЦК-ОП иногда вводят пациентам с нормальным базальным давлением, чтобы искусственно создать условия, имитирующие прием пищи. У отдельных больных с дисфункцией сфинктера Одди выявляется "парадоксальная реакция" на внутривенное введение ХЦК-ОП, заключающаяся в повышении базального давления сфинктера. Концептуально метод достаточно интересен, но парадоксальный ответ на введение ХЦК-ОП возникает далеко не во всех случаях, что снижает его информативность.

17. Каковы основные проблемы, возникающие при выполнении манометрии сфинктера Одди?

Проблемы, возникающие при выполнении эндоскопической манометрии сфинктера Одди

Технические трудности

Плохая переносимость процедуры пациентами

Необходимость выполнения исследования на голодный желудок Кратковременность исследования Нехватка универсальных методик для оценки выявленных нарушений

Риск развития панкреатита после выполнения манипуляции

18. Какие принимают меры для уменьшения риска развития панкреатита у пациентов после манометрии сфинктера Одди?

Главный недостаток манометрии сфинктера Одди — риск развития у пациентов панкреатита, что случается особенно часто после продолжительных или повторных исследований. Истинную частоту возникновения панкреатита после манометрии сфинктера установить достаточно сложно, так как у многих пациентов одновременно выполняются манометрия, дуктография и сфинктеротомия. Панкреатит, появившийся в результате выполнения манометрии, может быть тяжелым и иногда приводить к гнойно-некротическим осложнениям или образованию ложных кист поджелудочной железы. Врач должен обязательно предупредить пациента о потенциальном риске, связанном с данной процедурой, и принять все меры предосторожности, которые включают:

1. Аккуратное введение катетера в фатеров сосок во избежание травматизации тканей.

2. Отказ, по возможности, от измерения давления в панкреатическом протоке.

3. Уменьшение продолжительности исследования.

4. Восстановление проходимости и дренирование панкреатического протока после манометрии. (Эффективность данного метода продемонстрирована только в одном исследовании и требует дальнейшего изучения.)

5. Ограничение скорости перфузии жидкости до 0,25 мл/мин или ниже.

6. Проведение стерилизации аппарата и периодического бактериального посева смывов с поверхности эндоскопов и насадок для проведения манометрии.

7. Использование катетеров с вмонтированными микропреобразователями (которые в настоящее время малодоступны ввиду их высокой стоимости), а не водно-пер-фузионных систем.

8. Применение катетера аспирационного типа при измерении давления панкреатического сфинктера.

В аспирационном катетере имеются два канала для измерения давления и канал для аспирации введенной жидкости и панкреатического сока.

Соблюдение вышеперечисленных мер предосторожности позволяет значительно снизить частоту развития панкреатита после манометрии сфинктера Одди.