Клінічний перебіг.

Клінічний перебіг кишкової непрохідності досить різноманітна й залежить від низки причин: рівня непрохідності, виду та ступеня непрохідності, строків захворю­вання. Частіше захворювання починається раптово та швидко прогресує, особливо в разі странгуляційної непрохідності. В 1889 р. Валь (Wahl) запропонував виділяти странгуляційну та обтураційну непрохідність. До першої групи було віднесено хво­рих із кишковою непрохідністю, що супроводжується порушенням кровообігу киш­ки, до другої — пацієнтів із закупоркою просвіту кишки без порушення кровообігу.

Основними симптомами кишкової непрохідності є біль, блювання, затримка ви­порожнень і газів.

Біль у животі з'являється на початку захворювання і є постійною ознакою. Інтенсивність його залежить від розмірів і ступеня оклюзії кишечнику та залучення в процес брижі. Зазвичай біль має нападоподібний характер з іррадіацією в підчерев­ну ділянку, у поперек, пах, промежину, спину, куприк. Часто він настільки інтенсив­ний, що хворий стогне, кричить, змінює положення в ліжку.

При обтураційний непрохідності біль незначний, наростає поступово. Згодом, частіше через 4-6 год, моторна функція кишечнику слабшає, з'являється парез киш­ки, і біль дещо стихає.

Блювання з'являється майже одночасно з болем і має рефлекторний характер. При непрохідності верхнього відділу кишечника повторне блювання виникає через 10-15 хв від початку захворювання. Згодом воно стає все більш постійним та не приносить полегшення. Перша блювота — це вміст шлунку, дванадцятипалої кишки та жовчного міхура. Починаючи з 2-3-го дня захворювання, вона набуває запаху калу, внаслідок гниття та розкладання білка в тонкій кишці, утворення індолу та скатолу. Поява калової блювоти вказує на те, що процес зайшов далеко, як у черевній порож­нині, так і у всьому організмі, і є поганою прогностичною ознакою.

При непрохідності товстої кишки блювання виникає 1-2 рази на початку захво­рювання та знову з'являється наприкінці 1-ї доби, а іноді й пізніше.

При тромбозі мезентеріальних судин, за високо розташованих інвагінаціях ки­шечнику до блювоти домішується кров.

Затримка випорожнень і газів є патогномонічною ознакою кишкової непрохід­ності. Повну затримку спостерігають приблизно в 85% випадків. Проте інколи на початку захворювання бувають випорожнення і частково відходять гази.

Під час об'єктивного обстеження привертає увагу поведінка хворого. У проміж­ках між нападами болю пацієнт спокійний. У разі виникнення нападоподібного болю він стає неспокійним, змінює положення тіла. В міру прогресування захворювання шкі­ра стає блідою, вкривається холодним потом, згодом набуває землисто-сірого кольору.

Температура тіла на початку захворювання зазвичай залишається нормальною. У пізніх стадіях після приєднання явищ перитоніту спостерігають її підвищення.

Пульс від початку захворювання прискорений, слабкого наповнення. Артері­альний тиск знижений. Особливо тяжкі гемодинамічні розлади спостерігають при заворотах кишки й вузлоутворенні. Внаслідок зневоднення організму язик стає су­хим з грязно-жовтим нальотом, подих хворого набуває приємного запаху.

Під час огляду живота відзначають метеоризм, за яким можна визначити локалі­зацію перешкоди. Так, рівномірне здуття живота й випинання його вперед характер­но для непрохідності нижнього відділу тонкої кишки, асиметричне здуття бічних відділів живота типово для непрохідності в нижньому відділі товстої кишечки. Боч­коподібне здуття живота з випинанням лівого бічного відділу та перистальтикою кишечнику свідчить про обтурацію нижнього відділу товстої кишки, випинання з правого боку — про непрохідність висхідного відділу поперечної ободової кишки. Здуття в підчеревній ділянці, що не зникає після евакуації вмісту шлунка, характер­не для непрохідності верхнього відділу тонкої кишки.

Перистальтику спостерігають у ранній стадії захворювання, в перші 4-6 год, до парезу кишечника. При інвагінації, при спайках і хронічній непрохідності перис­тальтика зберігається значно довше. Початок її зазвичай збігається з посиленням болю. Часом перистальтику буває чітко видно, особливо в пацієнтів з в'ялим живо­том, або за наявності великої післяопераційної грижі.

При аускультації живота спочатку прослуховуються посилені кишкові шуми. З прогресуванням парезу кишечника шуми слабшають, іноді можна почути «шум краплі, що падає». У пізніх стадіях при повному паралічі кишечнику в черевній по­рожнині настає повна тиша. У цих випадках можуть вислухуватися дихальні шуми та серцеві тони (симптом Бейля).

До розвитку перитоніту живіт болючий, без напруження м'язів передньої че­ревної стінки. Під час нападу болю визначається резистентність м'язів. Ранньою оз­накою кишкової непрохідності є чітко відмежована, розтягнута кишка з ділянкою иисокого тимпаніту над нею (симптом Валя).

Обов'язковим дослідженням за підозри на кишкову непрохідність є пальцеве дослідження прямої кишки. Під час такого дослідження хворий лежить на боку в ко- лінно-ліктьовому положенні. При цьому визначається порожня кишка та розшире­на ампула прямої кишки (симптом Обухівської лікарні (И.И. Греков, 1928). При ін­вагінації на рукавичці лікаря нерідко залишається кров.

Велике діагностичне значення має симптом «кишкового плескоту» (симптом Склярова), що виникає в разі струсу черевної стінки або постукування по ній. Цей симптом зумовлений наявністю однієї або кількох петель кишечнику, переповне­них рідиною та газами. При странгуляційній кишковій непрохідності симптом мо­же з'явитися дуже рано, через 2-3 год від початку захворювання.

Симптом Цеге — Мантейфеля полягає в тому, що при завороті сигми неможли­во ввести в пряму кишку понад 300 мл рідини. Більша частина її негайно виливаєть­ся назовні повз трубку.

Симптом Баєра — нерівномірно роздутий живіт. Здуття локалізується в лівому підребер'ї або над пупком і спускається згори ліворуч донизу праворуч. У деяких випадках симптом Баєра є типовим для завороту сигми.

Звичайні лабораторні дослідження крові та сечі свідчать про дегідратацію орга­нізму та не можуть мати важливого значення в діагностиці кишкової непрохідності. Морфологічні зміни крові характеризуються вираженим еритроцитозом, підвищен­ням вмісту гемоглобіну, значним лейкоцитозом, збільшенням ШОЕ. Показники ге­матокриту підвищені.

Важливе значення має вивчення біохімічних показників крові. У початкових ста­діях внаслідок зневоднення організму визначають гіперпротеїнемію, гіпонатріємію, зниження вмісту хлоридів, тенденцію до гіиокаліємії. Ці зміни вираженіші при странгуляційних формах непрохідності, а при обтурації вони можуть зовсім не роз­виватися.

Під час оглядової рентгеноскопії та рентгенографії органів черевної порожни­ни в положенні хворого стоячи в ранній стадії кишкової непрохідності (тонкокиш- кової) у кишечнику виявляють газ. Пізніше з'являється основна та класична ознака кишкової непрохідності — наявність газових міхурів з горизонтальним рівнем рідини.

Зосередження газу над горизонтальним рівнем рідини за своєю формою нагадує пе­рекинуту чашу, тому ця ознака одержала назву «чаша Клойбера». При тяжких фор­мах непрохідності цей симптом з'являється вже через 2-3 год. Іншим рентгенологіч­ним симптомом є здуття окремих петель кишки, які утворять світлі дуги, спрямовані опуклістю догори — симптом дуги.

Для товстокишкової непрохідності характерний так званий «світлий» живіт, зу­мовлений значним зосередженням газу та розширенням товстої кишки. Під час рентгенологічного дослідження іноді спостерігають переміщення газових міхурів і рівнів рідини (симптом переливання рідини) з однієї петлі в іншу внаслідок поси­леної перистальтики кишечнику.

Контрастне дослідження травного тракту дотепер досить широко застосовують при ГКН. Воно полягає у введенні контрасту (барієвої суспензії) через рот або за до­помогою клізми. Транзит контрасту до сліпої кишки після вживання через рот ста­новить у здорової людини 2-3 год, при паралітичній непрохідності — 3-4 год і біль­ше. При ГКН контраст потрібно вводити в ранній термін захворювання, до появи деструктивних змін у стінці кишки. Також для діаностики кишкової непрохідності можна використовувати ендоскопічне дослідження.