Обсяг обстеження при гострій кишковій непрохідності.

Обов'язкові дослідження: загальний аналіз сечі, загальний аналіз крові, глюко­за крові, група крові та Резус-приналежність, per rectum (знижений тонус м'яза-зами- кача та порожня ампула; можливі калові камені (як причина непрохідності) і слиз із кров'ю під час інвагінації, обтурації пухлиною, мезентеріальній ГКН), ЕКГ, рент­генографія органів черевної порожнини в положенні хворого стоячи.

За показаннями: загальний білок, білірубін, сечовина, креатинін, електроліти; УЗД, рентгенографія органів грудної клітки, пасаж барію по кишечнику, ректоро- маносконія, іригографія, колоноскопія, консультація терапевта.

Методи діагностики.

Діагностичний алгоритм при ГКН:

1. Збір анамнезу.

2. Об'єктивний огляд хворого.

   1. Загальний огляд: нервово-психічнийстатус. Огляд шкіри та слизових оболо­нок тощо.

   2. Об'єктивний огляд живота:

а) здуття живота, можлива асиметрія, участь в акті дихання;

б) огляд грижових кілець;

в) поверхнева пальпація живота: виявлення локального або поширеного захис­ного напруження м'язів передньої черевної стінки;

г) перкусія: виявлення тимпаніту та притуплення;

ґ) первинна аускультація живота: оцінка неспровокованої моторної активності кишечнику: «металевий» відтінок або булькання, у пізній стадії — шум краплі, що падає, ослаблена перистальтика, прослуховування серцевих тонів;

д) глибока пальпація: патологічні утворення черевної порожнини; пальпація внутрішніх органів, визначення локальної болючості;

е) повторна аускультація: оцінити появу або посилення кишкових шумів, вия­вити симптом Склярова («шум плескоту»);

є) виявити наявність або відсутність симптомів, характерних для ГКН.

ж) per rectum.

3. Інструментальні дослідження:

• рентгенологічне обстеження (див. вище); -УЗД;

• RRS або колоноскопія (діагностична та лікувальна);

• іригоскопія;

• лапароскопія (діагностична та лікувальна);

• комп'ютерна діагностика (KT, MPT, СКТ);

  4. Лабораторні дослідження.

Література.

Основна:

1. Черенько М.П., Ваврик Ж.М. Загальна хірургія. — К, 1999. — 612 с.

2. Петровский Б.В. Хирургические болезни. — M., 1980. — С. 335-337.

3. Астапенко ВТ., Малиновский H.H. Практическое руководство по хирурги­ческим болезням. — Минск, 1984. — Т. — С. 129-137.

4. Ковальчук А.Я., Спіженко Ю.П., Саєнко В.Ф., Книшов Г.В., Нечитайло М.Ю. Шпитальна хірургія. — Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. — 590 с.

5. Хірургія: підручник з хірургії / За ред. Березницького Я.С., Захараша М.П., Міша- лова В.Г., Шідловського В.О. — T. II. — Дніпропетровськ: Дніпро-VAL, 2007. 628 с.

Додаткова:

1. Ратнер Г.Л., Левина З.И. Задачи по хирургическим ситуациям. — M.: Меди­цина, 1976.

2. Мішалов В.Г., Короткий В.М. Лекцій з госпітальної хірургії. — К, 2007. — Т. 1. — С. 161-195.

Тести початкового рівня знань, ключі до тестів.

1. Хвора О., 23 роки, госпіталізована зі скаргами на нудоту, блювання, переймо­подібний біль у правій половині живота. В анамнезі — апендектомія. Пульс — 96 за 1 хв, AT — 110/70 мм рт. ст. Живіт роздутий, асиметричний за рахунок випинання в правій половині, де визначається симптом «шуму плескоту». Посилена перисталь­тика кишок. Симптоми подразнення очеревини не виявляються. Ректально: тонус м'яза-замикача знижений, ампула розширена.

Який, на Вашу думку, попередній діагноз:

а) гостра злукова кишкова непрохідність;

б) гостра обтураційна непрохідність;

в) гострий панкреатит;

г) гострий аднексит;

ґ) харчове отруєння?

2. Хворий Н., 53 роки, госпіталізований зі скаргами на переймоподібний біль у животі, блювання, затримку випорожнень і газів. Стан хворого тяжкий. Пульс — 110 за 1 хв. Язик сухий. Живіт здутий, асиметричний. Перкуторно — тимпаніт, пе­ристальтика окремими, видимими хвилями. Позитивний синдром Валя. Синдром Щьоткіна — Блюмберга слабко позитивний.

Який, на Вашу думку, попередній діагноз:

а) кишкова непрохідність;

б) гострий холецистит;

в) мезентеріальний тромбоз;

г) гострий аппендицит;

ґ) гострий панкреатит?

3. Хворий К., 47 років, скаржиться на інтенсивний біль у животі, слабість, за­тримку випорожнень і газів. Захворів 1,5 роки тому. Біль з'явився раптово в підче­ревній ділянці та правому підребір'ї і поширився по всьому животу. Температура тіла — 37,8 °С, пульс — 60 за 1 хв., слабкого наповнення. Язик сухий. Живіт при пальпації напружений, болючий на всьому протязі. Позитивні перитонеальні симп­томи. Печінкова тупість не визначається.

Який, на Вашу думку, попередній діагноз:

а) гострий панкреатит;

б) кишкова непрохідність;

в) перфоративна виразка;

г) гострий холецистит;

ґ) мезентеріальний тромбоз?

4. Хворий, 42 роки, зі скаргами на різкий переймоподібний біль у животі, нудо­ту, блювання, затримку випорожнення і газів. Хворіє 6 год. В минулому — операція з приводу проривної виразки шлунка. Пульс — 84 за 1 хв. Язик помірно вологий. Живіт помірно здутий з асиметрією за рахунок збільшення лівої половини. Визна­чається «шум плескоту». Перистальтичні шуми періодично підсилюються. На огля­довій рентгенограмі органів черевної порожнини — тонкокишкові чаші Клойбера.

Який, на Вашу думку, найбільш вирогідний діагноз:

а) спайкова непрохідність кишечнику;

б) обтураційна кишкова непрохідність злоякісного генезу;

в) тромбоз мезентеріальних судин;

г) неспецифічний виразковий коліт;

ґ) заворот сигмоподібної кишки?

5. Хворий скаржиться на переймоподібний біль у животі, блювання. Біль пос­тупово наростаючий. На 3-тю добу перистальтика зменшилася. Відзначає затримку газів і випорожнень. Біль локалізується більше праворуч і внизу живота. Хворий має переляканий вигляд. Температура тіла — субфебрильна. Пульс — 98 за 1 хв, артері­альний тиск — 110/70 мм рт. ст. Нерівномірний метеоризм. Під час погладжування живота виникає перистальтика кишечнику. Вислуховується «шум плескоту». Ре­зультати перкусії — тимпанічний звук. Зміни в крові: еритроцити — 3,5х10^,2/л, лей­коцитоз — 10,0х10^!'/л. На шкірі — рубець після операції.

Який, на Вашу думку, найбільш імовірний діагноз:

а) гостра кишкова непрохідність;

б) гострий апендицит;

в) гострий панкреатит;

г) тромбоз мезентеріальних судин;

ґ) гострий холецистит?

6. У хворого, оперованого з приводу гангренозного аппендициту та місцевого перитоніту апендикулярної етіології на 3-й день розвинулася клінічна симптоматика гострої кишкової непрохідності. Під час релапаротомії виявлено злуковий процес у правій клубовій ділянці, одна зі спайок послужила причиною непрохідності. Спай­ки роз'єднано без ушкодження кишки.

Який, на Вашу думку, найнадійніший метод запобігання новому утворенню спайок:

а) інтубація тонкої кишечки;

б) старанне промивання черевної порожнини розчином фурациліну 1:5000;

в) введення в черевну порожнину сухих антибіотиків;

г) стимуляція перистальтики кишечнику з 2-го дня після операції;

ґ) резекція залученої у злуковий процес кишки?

7. У хворого 19 років з'явилися переймоподібний біль у животі, блювання, зат­римка випорожнень і газів. При оглядовій рентгенографії органів черевної порож­нини виявлено «чаші Клойбера».

Яке гостре захворювання органів черевної порожнини можна запідозрити:

а) кишкову непрохідність;

б) метеоризм;

в) погану підготовку хворого до обстеження;

г) ентероколіт;

ґ) глистну інвазію?

8. Під час операції з приводу гострої злукової кишкової непрохідності виявле­но, що привідна петля розтягнута, стінка її набрякла на всьому протязі, а набряк по­ширюється на брижу. В просвіті кишки секвестровано від 2 до 3 л рідини. В че­ревній порожнині міститься близько 500 мл серозно-геморагічного ексудату.

У чому полягає профілактика синдрому ентеральної недостатності:

а) деконтамінації кишечнику, кишковому лаважі та декомпресії кишечнику;

б) назогастроінтестинальній інтубації;

в) дренуванні черевної порожнини;

г) екстракорпоральній детоксикації;

ґ) форсованому діурезі, антибактеріальній терапії?

9. Хворий, 76 років, під час госпіталізації скаржився на нудоту, здуття живота, утруднення відходження газів. Випорожнень не було протягом 2 діб. Під час огля­ду в навколопупкові й ділянці виявлено неболючу грижу досить великих розмірів, яку неможливо вправити в черевну порожнину. Симптом «кашлевого поштовху» позитивний. Під час ректального обстеження визначаються калові камені.

Яка патологія розвинулась у хворого:

а) злукова кишкова непрохідність;

б) інвагінація кишечнику;

в) заворот сигмоподібної кишки;

г) защемлена грижа;

ґ) копростаз?

10. Хвору, 56 років, госпіталізовано в хірургічне відділення зі скаргами на інтенсивний біль у животі, багаторазове блювання кишковим вмістом, яке не при­носить полегшення. Патологія розвинулася 2 год тому після надмірного споживан­ня їжі. Хвора збуджена, шкіра бліда, наявний акроціаноз, пульс — 120 за 1 хв, слаб­кого наповнення, АТ — 90/60 мм рт. ст. Живіт помірно здутий у надчерев'ї, в нижніх відділах запалий. При пальпації черевна стінка м'яка, болюча в підчеревній ділянці. При перкусії відзначається високий тимпаніт у мезогастрії, перистальтика посиле­на. При рентгеноскопії — роздуті петлі кишечнику.

Яке захворювання виникло у пацієнтки:

а) заворот тонкої кишки;

б) гострий панкреатит;

в) тромбоз мезентеріальних судин;

г) перфорація виразки шлунка;

ґ) інвагінація кишечнику?

Ключі до тестів:

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
а	а	в	а	а	г	а	а	ґ	а

Тести кінцевого рівня знань, ключі до тестів.

1. Хворому М, 40 років, два роки тому було виконано апендектомію. Після вечері з'явився та став прогресувати переймоподібний біль у животі, до якого приєдналось здуття живота. Гази не відходять. Під час огляду: стан хворого середнього ступеня тяжкості, пацієнт стогне, змінює положення тіла. Язик сухий. Пульс — 112 за 1 хв. Живіт роздутий, м'який, болючий. Під час ректального дослідження: пряма кишка пуста, стінки її м'які, не болючі. Рентгенологічно: множинні чаші Клойбера, тонка кишка пуста, роздута газами.

Який з наведених діагнозів найбільш вірогідний у цьому випадку:

а) злукова кишкова непрохідність;

б) панкреатит;

в) перитоніт;

г) проривна виразка шлунка;

ґ) гострий холецистит?

2. Хворий, 50 років, скаржиться на гострий біль у підчеревній ділянці, часте блю­вання, що не приносить полегшення, різку загальну слабість. Під час госпіталізації: різка блідість шкіри, язик сухий, пульс — 110 за 1 хв слабкого наповнення, АТ — 80/40 мм рт. ст. Живіт запалий, м'який, помірно болючий у підчеревній ділянці, симптомів подразнення очеревини немає. При оглядовій рентгенографії — пооди­нока чаша Клойбера зліва. Хвороба розвинулася добу тому.

Яку патологію варто запідозрити:

а) гострий панкреатит;

б) високу кишкову непрохідність;

в) проривну виразку дванадцятипалої кишки;

г) гострий холецистит;

ґ) харчове отруєння?

3. У дитини на другу добу після народження з'явилося багаторазове блювання дуоденальним вмістом. Меконій не відходить. Живіт роздутий у верхніх відділах, запалий в нижніх, м'який.

Який з наведених діагнозів найбільш вірогідний у цьому випадку:

а) пілоростеноз;

б) низька вроджена кишкова непрохідність;

в) висока вроджена кишкова непрохідність;

г) синдром Ледда;

ґ) вроджена діафрагмальна грижа?

4. Жінка, 43 роки, скаржиться на біль у животі, що посилюється нападами, ну­доту, багаторазове блювання застійним кишковим вмістом, здуття живота, затрим­ку газів. Хворіє 7 год. Пульс — 116 за 1 хв. Язик сухий, коричневого кольору. Живіт симетрично здутий, м'який, болючий. Перкуторно — тимпаніт. Аускультативно — кишкові шуми з «металевим» відтінком, «шум плескоту», «шум краплі, що падає».

Який з наведених діагнозів найбільш вірогідний у цьому випадку:

а) гострий ерозивний гастрит;

б) гострий некротичний панкреатит;

в) гострий деструктивний холецистит;

г) гостра кишкова непрохідність;

ґ) гострий неспецифічний коліт?

5. Хвора, 24 роки, скаржиться на біль у животі, що посилюється нападами, ну­доту, блювання. Захворіла раптово 3 год тому. Пульс — 106 за 1 хв. Живіт помірно асиметрично здутий: права здухвинна ділянка запала. Пальпаторно в правій здух­винній ділянці визначається щільне циліндричне помірно болюче утворення, рек­тально — вміст червоного відтінку, що нагадує малинове желе.

Який з наведених діагнозів найбільш вірогідний у цьому випадку:

а) неспецифічний виразковий коліт;

б) гострий некротичний панкреатит;

в) дуоденальна виразкова кровотеча;

г) поліп прамої кишки;

ґ) гостра кишкова непрохідність?

6. Хворий, 55 років, через 1,5 год після надмірного споживання їжі відчув різ­кий, переймоподібний біль, який раптово виник у підчеревній ділянці. Біль не змен­шувався. Його не вдалося усунути навіть після застосування спазмолітиків. Поступово приєдналось здуття живота, було триразове блювання їжею, одноразово — рідкі ви­порожнення без патологічних домішків. Гази не відходять. Перкуторно в черевній порожнині — тимпаніт. Перистальтичні шуми дзвінкі. Симптомів подразнення оче­ревини немає.

Який діагноз найбільш вірогідний у цьому випадку:

а) странгуляційна кишкова непрохідність;

б) проривна виразка;

в) гострий панкреатит;

г) внутрішнє защемлення. Механічна кишкова непрохідність;

ґ) розлитий перитоніт?

7. Хворий, 62 роки, скаржиться на здуття живота, закрепи, метеоризм, різку слабість, схуднення. Протягом останніх 6 міс для спорожнення кишечнику застосо­вує клізми або гюслаблювальні засоби. Під час пальпації живота в лівій здухвинній ділянці визначається пухлиноподібне утворення.

Який діагноз найбільш вірогідний у цьому випадку:

а) злоякісне новоутворення нисхідної ободової кишки, хронічна часткова товс- токишкова непрохідність;

б) новоутворення брижі товстої кишки;

в) новоутворення лівої нирки та сечоводу;

г) злоякісне новоутворення прямої кишки;

ґ) новоутворення заочеревинного простору?

8. Хворий, 62 роки, скаржиться на випинання в лівій пахвинній ділянці, яке по­ступово збільшується й опускається в калитку. Протягом останніх 3 діб воно стало щільним, помірно болючим, припинилося відходження випорожнень і газів, з'явилася нудота. Випинання, яке раніше вправлялося в черевну порожнину, тепер не вправля- ється. Шкіра над випинанням не змінена. Зовнішнє пахвинне кільце не пальпується.

Який діагноз найбільш вірогідний у цьому випадку:

а) запалення лівобічної пахвинної грижі;

б) невправима лівобічна пахвинна грижа;

в) пахвинний лімфаденіт;

г) калове защемлення. Гостра кишкова непрохідність;

ґ) копростаз?

9. Хворий, 60 років, скаржиться на виділення з калом крові темного кольору, стрічкоподібну форму калу, багатопорційне випорожнення товстої кишки, болю­чість під час акту дефекації. Хворіє протягом 3 міс. Відзначає незначну втрату маси тіла. Живіт помірно здутий, м'який, без ознак подразнення очеревини. Перкуторно по ходу товстого кишківника — тимпаніт. Per rectum: ампула прямої кишки пуста. Тонус м'яза — замикача відхідника знижений.

Який діагноз найбільш вірогідний у цьому випадку:

а) неспецифічний виразковий коліт. Токсична балонна дилатація товстої кишки;

б) гостра тріщина відхідника;

в) хронічний парапроктит;

г) злоякісне новоутворення засигмоподібного вигину товстої кишки. Часткова товстокишкова непрохідність;

ґ) геморой?

10. Хворого Н., 53 роки, госпіталізовано зі скаргами на переймоподібний біль у животі, блювання, затримку випорожнень і газів. Стан хворого тяжкий. Пульс — 110 за 1 хв. Язик сухий. Живіт дещо здутий, асиметричний. Перкуторно — тимпаніт, перистальтика окремими, видимими хвилями. Позитивний синдром Валя. Синд­ром Щьоткіна — Блюмберга слабко позитивний.

Який діагноз найбільш вірогідний у цьому випадку:

а) гострий панкреатит;

б) гострий холецистит;

в) мезентеріальний тромбоз;

г) гострий апендицит;

ґ) кишкова непрохідність?