Симптоматика і клінічний перебіг.

Клінічна симптоматика післяхолецистектомічного синдрому, як правило, прояв­ляється чотирма основними симптомокомплексами: больовим синдромом, механіч­ною жовтяницею, холангітом, внутрішніми та зовнішніми жовчними норицями.

Більшість хворих продовжують турбувати напади «печінкової коліки» або з'яв­ляється тупий ниючий біль у правому підребер'ї чи в надчеревній ділянці.

Провідна роль у розвитку ІІХЕС (35-40% випадків) належить «забутим конк­рементам». У рідкісних випадках спостерігають повторне утворення каменів.

Важливою ознакою ПХЕС є жовтяниця, що проявляється зміною кольору шкі­ри, склер, піднебіння, позитивною реакцією на жовчні пігменти, зменшенням вмісту або ж відсутністю уробіліну в сечі та стеркобіліну в калі, підвищенням вмісту білі­рубіну та лужної фосфатази в крові. Зазвичай таких хворих турбує свербіж шкіри та загальна слабість. Важливою ознакою холангіту є підвищення температури тіла та лихоманка, які найчастіше виникають після больового нападу «печінкової коліки».

І їй. і напади супроводжуються змінами в аналізі крові (лейкоцитоз, поява юних і па- ■РйЮЯДерних нейтрофілів) і функціональними порушеннями печінки.

11 ід час проведення внутрішньовенної холеграфії на рентгенограмах спосте- рнипиі. дилатацію проток і сповільнене їх спорожнення від контрастної речовини. І 'їм І и іі'радна панкреатохолангіографія дає змогу встановити рівень і характер непро-

і і проток (камінь, пухлина, індуративний панкреатит тощо). Важливе місце

м іі.н поетиці ПХЕС займає УЗД, за допомогою якого можна верифікувати розміри Нрнсйх шляхів і виявити конкременти.

І Іаявність зовнішньої жовчної нориці або дренажної трубки в біліарних ходах нн імогу контрастувати як внутрішньопечінкові, так і зовнішні жовчні протоки. Зов­ні нориці найчастіше бувають локалізовані в ділянці післяопераційного рубця.

11} • 11 цьому жовч і панкреатичний сік спричинюють мацерацію шкіри, утворюють шви й інфільтрати. Зовнішня нориця періодично може закриватися та відкрива­нії п, супроводжуючись при цьому жовтяницею та холангітом, наявністю газів у жовч­нії* шляхах і контрастної маси під час рентгенологічного обстеження хворого.

ІІаріанти клінічного перебігу.

ІІХЕС охоплює різні види патології, які відрізняються між собою як причинами

їсиення, так і клінічними проявами. У розвитку ПХЕС, зумовленого некорего-

иііпими змінами при холецистектомії, провідна роль належить «забутим» під час хо-

стектомії (35-40%) конкрементам у загальній жовчній протоці. Справжній ре-

іін пін холелітіазу виникає зрідка (лише в 5-7%), зазвичай у людей із тривалим іініімі(В80м жовчнокам'яної хвороби, після холедохолітотомії та попереднього холе- н ■ ч11 іітіазу. Як перший, так і другий варіант патології («забуті» камені або рецидивний

її' іітіаз), може спричинювати біль різного характеру в ділянці печінки, жовтяни-

н її і і а холангіт. Відрізнити справжній рецидив холедохолітіазу від несправжнього ' і' 'іадно, тому вирішальне значення в діагностиці конкрементів мають холеграфія, і пін її рафія, ретроградна панкреатохолангіографія.

І 'убцеві стриктури ВСДК спостерігають у 30% випадків. їх поділяють на первинні і і иторинні. Під поняттям «рубцеві стриктури ВСДК» треба розуміти ураження і in іального відділу загальної жовчної протоки довжиною від 5 до 10 мм, найпоши­ренішою причиною якого може бути жовчнокам'яна хвороба. Це ускладнення, за­тинай, проявляється нападами печінкової коліки або постійним ниючим болем \ праному підребер'ї. При внутрішньовенній холеграфії у таких хворих відзначають ииітрастування всіх відділів жовчних шляхів, виражену їх ектазію та затримку ви- и н|ННЯ контрасту. Вирішальне значення в діагностиці цього ускладнення має рет- I" н радна дуоденопанкреатохолангіографія.

Потрібно зазначити, що крім органічних стенозів ВСДК, в окремих випадках і постерігають недіагностовані до операції функціональні, перехідні форми уражень du нічних шляхів, що можуть супроводжуватись гіпотонією або гіпертонією м'яза- шмикача. Операційна травма нервових гілок, утворення злук і рубців завжди негатив­ні і ипливають на функцію ВСДК. Порушення функції м'яза-замикача супроводжу- і ГЬСЯ болем і диспептичними розладами.

Тяжким видом патології жовчних шляхів (15-16%) вважають і рубцеві стрик- і ури дистального відділу холедоха на грунті хронічного панкреатиту (тубулярний стеноз). Перші ознаки (постійний тупий біль у правому підребер'ї, диспептичні роз­лади, холангіт і механічна жовтяниця) цього захворювання виникають протягом 2-3 міс після операції. Цінні відомості в діагностиці тубулярного стенозу можна от­римати за допомогою ретроградної панкреатохолангіографії та черезшкірної через- печінкової холангіографії.

Частою причиною виникнення болю після холецистектомії є запальний процес у регіонарних лімфатичних вузлах. Так званий перихоледохеальний лімфаденіт мо­же стискати загальну жовчну протоку, спричинювати порушення функції сфінкте­ра Одді та зумовлювати розвиток панкреатиту.

Панкреатит, по'язаний з холецистектомією, спостерігають у 30-40% хворих із ПХЕС. Найчастіше подібний панкреатит виникає внаслідок недіагностованого сте­нозу сфінктера Одді та дистального відділу вірсунгової протоки під час операції на жовчних шляхах. Це призводить до порушення відтоку жовчі та панкреатичного вмісту і провокує загострення наявного або виникнення гострого панкреатиту.

У 20-25% випадків причиною ПХЕС є недіагностований до операції дуоденос­таз. Основними проявами цієї хвороби є нудота, гіркота в роті, періодичне блювання та втрата маси тіла. Полегшення зазвичай настає, коли хворі займають колінно-лік­тьове положення або лягають на правий бік. Основним методом діагностики дуоде­ностазу (ХДН) вважають дуоденоманометрію (нормальний тиск у ДПК становить 100-120 мм вод. ст., або 1,17 кПа). Під час рентгенологічного дослідження (зондова релаксаційна дуоденографія) у хворих виявляють порушення дуоденальної прохід­ності. Остання може бути зумовлена високим дуоденоєюнальним кутом, артеріоме- зентеріальною компресією, рубцевим неридуоденітом, вадами розвитку ДПК тощо. Некореговані під час холецистектомії зазначені зміни ДПК можуть бути причиною незадовільних результатів оперативного лікування хворих на холецистит.

Органічні та функціональні захворювання інших органів і систем (грижі діаф­рагми, виразкова хвороба шлунка, ДПК тощо), не пов'язані із захворюванням жовч­ного міхура та його видаленням, завжди потребують їх передопераційної діагности­ки та попереднього лікування.

Діагностична програма:

1. Анамнез і фізикальні методи обстеження.

2. Лабораторні обстеження (загальний аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз крові: білірубін, холестерин, креатинін, сечовина, амілаза тощо).

3. Дуоденальне зондування, дуоденоманометрія.

4. Рентгеноскопія та рентгенографія шлунка і ДПК, жовчних шляхів.

5. Внутрішньовенна інфузійна холеграфія.

6. Ретроградна панкреатохолангіографія.

7. Черезшкірна черезпечінкова холангіографія.

8. Комп'ютерна томографія.

9. Сканування печінки.

Диференційна діагностика.

Хронічний панкреатит. Повсякденна медична практика свідчить про те, що в пацієнтів із захворюваннями жовчних шляхів дуже часто з'являються симптоми у|МЖі'ііня підшлункової залози. Власне холецистогіанкреатит є чи не найпоши-

І пою формою хронічного панкреатиту. Для цього захворювання характерними

и.пі гі ь оперізувальний біль і позитивний симптом Мейо — Робсона. Причому біль Мп*г мати характер «печінкової коліки», супроводжуватися жовтяницею або хо-

і сом. Пальпаторно у хворих визначають болючість у верхній половині живота.

І І)иі загостреннях хронічного панкреатиту спостерігають зростання активності Нін м:ш в сечі й амілази в крові. Важливе значення в діагностиці хронічного панк- иту мають УЗД, комп'ютерна томографія, гіпотензивна дуоденографія.

Ниразкова хвороба шлунка та ДПК. Значні труднощі можуть виникнути під і и проведення диференційної діагностики ПХЕС із виразковою хворобою, особли- ііі 1111 >и її ускладненнях пенетрацією. Для діагностики цієї патології важливе значення мніть характер болю, його інтенсивність, час виникнення та періодичність появи. V мгіх сумнівних випадках потрвбно провести рентгенобстеження як жовчних шля- »і м, гак і травного тракту. Остаточне підтвердження діагнозу можна отримати за до­помогою ФЕГДС.