3 Способы пластики пахового канала при грыжесечении

ПЛАСТИКА ПО ЖИРАРУ-СПАСОКУКОЦКО­МУ - модификация способа Жирара, при которой края внутренней косой, поперечной мышц и апо­невроза наружной косой мышцы подшиваются к паховой связке одним рядом швов, а затем обра­зуется дупликатура апоневроза 2-м рядом швов.

ПЛАСТИКА ПО КИМБАРОВСКОМУ - способ укрепления передней стенки пахового канала путём наложения узловых швов, при которых края внут­ренней косой и поперечной мышц заворачиваются в край апоневроза наружной косой мышцы и в таком виде сшиваются с паховой связкой, затем 2-м ря­дом швов образуется дупликатура апоневроза на­ружной косой мышцы живота.

ПЛАСТИКА ПО МАРТЫНОВУ - способ укрепле­ния передней стенки пахового канала путем под­шивания верхнего края апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке, а затем нижнего края апоневроза поверх верхнего в виде дуплика­туры.

ПЛАСТИКА ПО РУ - способ суживания наружного кольца пахового канала наложением узловых швов на апоневроз наружной косой мышцы живота без его рассечения и вскрытия пахового канала.

ПЛАСТИКА ПО БАССИНИ - способ укрепления задней стенки пахового канала путем подшивания краев внутренней косой и поперечной мышц живо­та к внутреннему краю паховой связки позади се­менного канатика, а затем сшивания краев рассечен­ного апоневроза наружной косой мышцы живота.

ПЛАСТИКА ПО КУКУДЖАНОВУ - способ ук­репления задней стенки пахового канала, по ко­торому поперечную мышцу живота подшивают к подвздошно-лонному тракту и верхней лобковой связке, внутреннюю косую мышцу - к паховой связ­ке в латеральной части пахового промежутка, стенку влагалища прямой мышцы - к верхней лоб­ковой связке в медиальной части пахового проме­жутка, апоневроз наружной косой мышцы сши­вают с образованием дупликатуры.

4 Ревизия органов брюшной полости:

1. осмотр паренхиматозных органов (надпеченочное пространство, печень, подпеченочное), затем с левой стороны – селезенка 2. с помощью приема Губарева производят осмотр кишечника и его брыжейки (смотрят на наличие повреждений и кровотечений). 3. в самую последнюю очередь – поджелудочная железа и задняя стенка желудка. При обнаружении в брюшинной полости содержимого желудочно-кишечного тракта сначала осматривают переднюю стенку желудка, его пилорический отдел, верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, а затем заднюю стенку желудка, для чего рассекают желудочно-ободочную связку. Для осмотра тонкой кишки поднимают сальник и поперечную ободочную кишку вместе с её брыжейкой (прием Губарева) и находят двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб. Далее тщательно и последовательно осматривают каждую петлю тонкой кишки по ее свободному и брыжеечному краям. Осмотр толстой кишки начинают с ревизии илеоцекально-го угла. Методика аналогична ревизии тонкой кишки. Особенно тщательно следует осмотреть правый и левый изгибы ободочной кишки. При повреждении задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки к образовавшейся гематоме (как правило, инфицированной) можно подойти через заднюю стенку живота — поясничную область, подводя дренаж к поврежденной кишке.

5. Задача. У больного Б., 43 лет флегмона глубокой (подсухожильной) клетчаточной щели среднего фасциального ложа ладони. Объясните возможные пути распространения гнойных затеков. Подсухожильная клетчаточная щель ладони ведет дистально на тыльную поверхность 3,4 и 5 пальцев по каналам червеобразных мышц; так в практической хирургии отмечаются соединительнотканные щели, в которых проходят червеобразные мышцы, окруженные клетчаткой. По этим каналам гной из среднего клетчаточного пространства ладони может достигнуть тыльной поверхности пальцев.Подсухожильная щель ладони может сообщаться по запястному каналу с глубоким клетчатым пространством Пирогова на предплечье.

Б28.

1.Топографическая анатомия стопы,границы:

Проксимально — линия, соединяющая верхушки лодыжек;

латерально — линия от середины высоты пяточной кости до середины головки V плюсневой кости;

медиально — линия от середины высоты пяточной кости до середины головки I плюсневой кости.

ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ

Сухожилия мышц разгибателей, бугристость V плюсневой кости, брюшко m.abductor digiti minimi.

ПРОЕКЦИИ

A.dorsales pedis, n.peroneus profundus - линия от середины расстояния между лодыжками к первому межпальцевому промежутку на уровне предплюсны.

ПОВЕРХНОСТНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ

Кожа тонкая, подкожная клетчатка рыхлая, бедна жировой тканью, поверхностная фасция развита слабо.

Rete venosum dorsale pedis - притоки vv.saphenae parva et magna образуют arcus venosus dorsalis.

Ветви (глубже вен) n.peroneus superficialis, n.saphenus, n.suralis.

N.peroneus profundus (кожная ветвь)- I межпальцевой промежуток.

СОБСТВЕННАЯ ФАСЦИЯ

Поверхностный листок - образует каналы для сухожилий мышц и сосудисто-нервного пучка;

(2) глубокий листок (fascia interossea) покрывает межкостные мышцы.

МЫШЦЫ

(1) В расщеплении поверхностного листка собственной фасции — сухожилия в синовиальных влагалищах mm.tibialis anterior, extensor hallucis longus, extensor digitorum longus.

(2) Под поверхностным листком собственной фасции — mm.extensor hallucis brevis,extensor digitorum brevis.

(3) Под глубоким листком собственной фасции — mm.interossei dorsales.

СОСУДИСТО‑ НЕРВНЫЙ ПУЧОК

A.vv.dorsales pedis, n.peroneus profundus —лежат между сухожилиями mm.extensor hallucis et extensor digitorum longus;

артерия отдает a.arcuata, от которой отходят aa.metatarseae dorsales, от них в свою очередь — aa.digitales dorsales. Затем a.dorsalis pedis делится на a.metatarsea dorsalis I etбa.plantaris profundus, переходящую на подошву через I межплюсневый промежуток.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Отсутствуют, лимфа оттекает в подколенные и паховые лимфоузлы

КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА

Щель между поверхностным листком собственной фасции и fascia interossea

КОЛЛАТЕРАЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ

От a.dorsalis pedis отходит a.tarsea lateralis, анастомозирующая с a.arcuata (ветвью той же a.dorsalis pedis).

Ramus plantaris profundus прободает I межплюсневый промежуток и анастомозирует с a.plantaris lateralis.

О БЛАСТЬ  ПОДОШВЫ

ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ ПРОЕКЦИИ

A.v.n.plantares laterales - латеральная борозда подошвы (от середины ширины пятки к IV межпальцевому промежутку);

A.v.n.plantares mediales - медиальная борозда подошвы (от середины внутренней половины ширины пятки к I межпальцевому промежутку).

ПОВЕРХНОСТНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ

Кожа толстая, неподвижная; подкожная клетчатка хорошо развита, ячеистая, пронизана фиброзными тяжами, связывающими кожу с подошвенным апоневрозом; поверхностная фасция отдельным листком не выражена.

СОБСТВЕННАЯ ФАСЦИЯ

(1) Подошвенный апоневроз (aponeurosis plantaris) в среднем отделе, образован продольными и поперечными сухожильными волокнами, натянут от пяточного бугра до головок плюсневых костей, где расщепляется на 4-5 ножек, ограничивающих комиссуральные отверстия.

(2) Внутренняя и (3) наружная фасциальные перегородки идут от краев апоневроза к I и V плюсневым костям; в глубине на межкостных мышцах — (4) подошвенная межкостная фасция.

МЫШЦЫ

(1) Срединное фасциальное ложе (4 слоя): m.flexor digitorum brevis;

mm.quadratus plantae, lumbricales (4), tendo m.flexoris digitorum longi;

m.adductor hallucis ( косая и поперечная головки);

tendo m.peronei longi.

(2) Медиальное фасциальное ложе (продолжение canalis calcaneus): mm.abductor hallucis,

flexor hallucis brevis, tendo m.flexoris hallucis longi;

(3) Латеральное фасциальное ложе: mm.abductor digiti minimi, flexor digiti minimi brevis, opponens digiti minimi.

СОСУДИСТО‑ НЕРВНЫЕ ПУЧКИ

(1)A.v.n.plantares mediales — в срединном ложе вдоль внутренней фасциальной прегородки, отдают ветви к мышцам медиального и срединного лож;

(2) A.v.n.plantares laterales —идут сначала между сухожилиями mm.flexor digitorum brevis et quadratus, по латеральной фасциальной перегородке уходят в глубину к межкостной подошвенной фасции, где артерия образует arcus plantae (от нее отходят aa.metatarseae plantares, делящиеся на aa.digitales plantares).

КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА

(1)Срединное фасциальное ложе имеет 2 щели: между mm.flexores digitorum longus et brevis;

между m.flexor digitorum longus et m.adductor hallucis; является продолжением пяточного и подошвенного каналов.

Canalis plantaris (подошвенный канал) образован по бокам фасциальными перегородками, сверху длинной связкой подошвы, снизу — фасциальным листком между m.flexor digitorum brevis и m.quadratus plantae.

(2) Медиальное и (3) латеральное фасциальные ложа.

КОЛЛАТЕРАЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ

A.plantaris medialis анастомозирует с a.metatarsea I (ветвью a.plantaris lateralis).

A.plantaris lateralis анастомозирует с r.plantaris profundus a.dorsalis pedis в I межплюсневом промежутке.

2 Поджелудочная железа (pancreas). Располагается забрюшинно, на уровне I-II поясничных позвонков, почти поперек задней стенки брюшной полости, простираясь от 12-перстной кишки до ворот селезенки.

В поджелудочной железе различают три отдела: головку, тело и хвост. Головка поджелудочной железы (caput pancreatis) располагается в дуге 12-перстной кишки, тесно соединяясь с ее нисходящей частью. На середине нисходящего отдела 12-перстной кишки, в области ее задней стенки впадает проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus s. Wirsungianus), в большинстве случаев предварительно соединившись с общим желчным протоком. Между головкой поджелудочной железы и нижней горизонтальной частью 12-перстной кишки образуется щель, через которую проникает верхняя брыжеечная артерия. Позади головки поджелудочной железы располагаются нижняя полая, правая почечная вены, начальная часть воротной вены.

Тело поджелудочной железы (corpus pancreatis) имеет форму трехгранной призмы, вследствие чего в ней различают три поверхности. Передняя обращена к задней поверхности желудка. Задняя поверхность соприкасается с забрюшинной клетчаткой, верхним концом левой почки и надпочечником, а также с телами I и II поясничных позвонков. Между позвоночником и поджелудочной железой лежат брюшная аорта и чревное сплетение. Нижняя поверхность довольно узкая, соприкасается с нижней горизонтальной частью 12-перстной кишки. Хвост поджелудочной железы (cauda pancreatis), обычно узкий, достигает ворот селезенки. Позади него располагаются селезеночные вены и артерия, а также передняя поверхность левой почки.

Питает поджелудочную железу верхняя панкреатодуоденальная артерия (ветвь гастродуоденальной артерии из системы чревного ствола), нижняя панкреатодуоденальная артерия из верхней брыжеечной артерии и ветви, отходящие от селезеночной артерии.

Вены поджелудочной железы впадают в селезеночную и верхнюю брыжеечную вены.

Лимфатические сосуды поджелудочной железы впадают в верхние и нижние панкреатические, верхние и нижние панкреатодуоденальные лимфатические узлы. Лимфатическая система железы тесно связана с лимфатической системой 12-перстной кишки, желчного пузыря и желчных ходов.

В иннервации поджелудочной железы принимают участие блуждающие и симпатические нервы. Поджелудочная железа получает ветви от чревного, печеночного, селезеночного, почечного и верхнего брыжеечного сплетения