V. Вызываемые пылью смешанного состава:

а) силико-асбестоз;

б) силико-антракоз и др.

Среди различных пневмокониозов наибольшую опасность (в силу широкого распространения и необ­ратимого, хотя, как правило, и медленного течения) представляет силикоз, связанный с длительным вды­ханием пыли, содержащей свободную двуокись крем­ния (SiO,).

Силикоз относится к одному из важнейших раз­делов профессиональной патологии, ибо им болеют рабочие самых различных отраслей промышленнос­ти, а борьба с силикозом является одной из основ­ных задач в проблеме гигиены труда.

Кремний (SiO^) является весьма распространен­ным элементом, его соединения составляют 28% земной коры. В природе он, однако, почти не встре­чается в свободном состоянии, а преимущественно в виде двуокиси кремния (SiO^, кремнезем, ангидрид кремневой кислоты), которая бывает кристалличес­кой и аморфной, т.е. не имеющей кристаллической решетки. Химически чистый кремнезем безцветен и совершенно прозрачен ("горный хрусталь"). Но боль­шей частью природный кремнезем содержит неболь­шое количество примесей (Fefty AlOg, Mn, MgO, CaO и Др.), придающих ему разнообразную окраску —: от белой до желто-бурой и черной (марион).

Около 60% всех горных пород состоят из кремнезема. Наиболее распространенной кристал­лической разновидностью кремнезема является кварц, на 97-99% состоящий из двуокиси кремния и составляющий главную часть многочисленных горных пород — кварцитов, песчаника (до 80%), гранита (70%) и др. Кварц содержит в себе, кроме кремнезе­ма, различные примеси; но так как последние состав­ляют только 1-3%, то нередко понятие и термины "кварц" и "кремнезем" отождествляют.

Кварцевая пыль представляет собой весьма труднорастворимое соединение. Особенности растворимости кварцевой, а также силикатной пыли заключаются в том, что не все слои пылевых частиц обладают одинаковой растворимостью. Легко раство­ряется только поверхностный слой пылинки, а глубо­кий слой, в силу образования защитной коллоидной пленки кремневой кислоты, растворяется крайне медленно, что играет большую роль в развитии фиб­роза тканей. В тканевых жидкостях (например, в сы­воротке крови) кварцевая пыль в течение недели рас­творяется только на 0,007%.

В развитии силикоза большое значение имеет кон­центрация двуокиси кремния и размеры пылевых час­тиц. Для возникновения, развития и тяжести процес­са наибольшее значение имеют те виды производст­венной пыли, которые имеют размер частиц 1-2 мкм и содержат свободную двуокись кремния в количест­ве более 5-10%. Однако заболевания силикозом мо­гут возникать и при более низком содержании S\0y если запыленность рабочих помещений высокая и рабочие длительное время вдыхают такую пыль. В этих случаях силикоз протекает медленно, относи­тельно доброкачественно, с длительным сохранени­ем трудоспособности, обычно не переходит в Ш-ю ста­дию и редко сочетается с туберкулезом.

Силикоз развивается обычно после 5-10-летнего стажа работы в условиях запыленности, однако в от­

дельных случаях заболевание может наблюдаться и при малых сроках работы. Так, описаны случаи гибели больных от силикоза, развивающегося после 9-17 месяцев работы в условиях резкой запыленности при проходке туннелей, у пескоструйщиков, шлифоваль­щиков стекла, лакировщиков кожи. Наименьший (из описанных в литературе) стаж работы составлял все­го 35 дней (280 рабочих часов).

Согласно принятой в нашей стране классифика­ции силикоз по своему течению делится на три ста­дии.

I стадия. Характеризуется субъективными жало­бами на боль в груди, одышку при большом физичес­ком напряжении, незначительный сухой кашель. Рент­генологическое исследование показывает усиление тени у. корней лёгких и теней лимфатических узлов, усиление легочного рисунка, появление тяжей и пет­листой сети, наличие единичных узелков (диаметром не более 2 мм) преимущественно вблизи корней лег­ких. Может наблюдаться базальная эмфизема.

II стадия. Характеризуется большей выраженнос­тью названных симптомов, увеличением количества и размеров узелков, обнаруживаемых уже и в перифе­рических участках легких. Иногда их настолько много, что получается картина, обозначаемая термином "снежная буря". Если силикоз развивается медленно, без образования узелков, в виде диффузного меж­уточного склероза легких, то наряду с усилением ле­гочного рисунка и расширением корней легких отме­чаются симметрично рассеянные тени в виде ячеек, тяжей и пятен различных очертаний. Больные часто жалуются на одышку при. умеренном физическом на­пряжении или даже в покое, на постоянные боли в груди. Кашель сухой или с мокротой. Значительно вы­ражена эмфизема.

Ill стадия. На рентгенограммах обнаруживаются сливающиеся и слившиеся крупные узелки, их скоп­ления и массивные фиброзные участки. Не случайно тяжелая форма силикоза 111-й степени в Англии носит название "Прогрессирующий массивный фиброз". Плотные тяжи, идущие в разных направлениях (пре­имущественно вниз), обусловливают ограничение по­движности диафрагмы. В 111-й стадии отчетливо вы­ражены функциональные нарушения:

1) учащается дыхание в покое;

2) патологическая реакция на пробу с нагрузкой;

3) 'заметное уменьшение жизненной емкости лег­ких.

Но и в этой стадии встречаются больные с весьма скудной клинической симптоматикой. Следствием воз­никающей, как правило, эмфиземы является гипервен-тиляция, увеличивающаяся от стадии к стадии. В 1-й стадии она определяется у 31%, во И-й — у 54% и в Ш-й —у 62%. В дальнейшем течение силикоза ослож­няется явлениями недостаточности правого сердца.

По характеру течения различают 3 формы сили­коза:

1) узелковую, наиболее распространенную, ха­рактеризующуюся обилием склеротических силико-тических узелков, содержащих S\0y

2) диффузносклеротическую, с более доброка­чественным течением, нередко бессимптомным (чаще у рабочих фарфорово-фаянсовой, меднорудной от­расли, добавляющих марганец, горючие сланцы, ад-незит), характеризуется интенсивным склерозом и.ма-лым количеством силикотических узелков;

3) опухолевидная, тяжелая форма силикоза, час­то сочетающаяся с туберкулезом легких. Обычно яв-

110

ляется конечной стадией узелковой формы и харак­теризуется слиянием узелков и образованием опухо-левидных крупных хрящевидных узлов. Содержание SiO-до 5,26% к весу легкого.

Силикоз относится к прогрессирующим заболева­ниям. 1-я стадия неуклонно переходит во 11-ю, 11-я в 111-ю стадию, которая кончается легочной недостаточ­ностью, развитием легочного сердца, его декомпен­сацией и гибелью больного. Самое страшное, что раз­витие силикоза продолжается даже в случае, если рабочий перестал работать в отрасле промышленнос­ти, связанной с запыленностью, содержащей SiO^, a в ряде случаев заболевание начинает развиваться уже после прекращения работы. Правда, такие случаи обычно характеризуются более медленным прог-рессированием (от нескольких лет до 10 лет).

Силикоз обладает еще одним коварным свойством — он предрасполагает к развитию туберкулеза лег­ких. Клиника внутренних болезней не знает второго примера столь частого сочетания двух болезненных форм. При этом чем тяжелее силикоз, тем чаще он осложняется. Туберкулез как тень следует за сили­козом. Если в 1-й стадии он встречается в 15-20% слу­чаев, то во П-й стадии — в 30%, а в Ш-й стадии — в 80% случаев. Причем силико-туберкулез протекает клинически значительно тяжелее, чем эти заболева­ния в отдельности. Туберкулез у таких больных край­не плохо поддается лечению и такие больные чаще всего гибнут.

Силикоз может осложняться и другими инфекци­ями: пневмонией, бронхитом, бронхоэктатической болезнью, иногда наблюдается спонтанный пневмо­торакс.

Рак лёгких при силикозе встречается сравнитель­но редко, что связано, очевидно, с развитием сили­коза в сравнительно молодом возрасте, а также с тем, что больные погибают раньше, чем возникают ново­образования.

В чем же причина возникновения силикоза, или иными словами каков патогенез данного заболевания?

Существует много теорий (около 50). Остановим­ся на основных:

1) механическая теория, объясняющая разви­тие силикоза механическим воздействием пыли (трав­ма легочной ткани). Однако эта теория легко опро­вергается тем, что ряд видов пыли, наиболее тяжело травмирующих легочную ткань (пыль от искусствен­ных образцов, стальная пыль и т.д.) не приводит к раз­витию силикоза;

2) токсико-химическая теория'(или теория рас­творимости) объясняет развитие силикоза тем, что кварц, медленно растворяясь в соках организма, ока­зывает токсическое прижигающее действие на ткане­вые белки, следствием чего и является развитие фиб­роза. Эта теория была господствующей до середины нашего столетия. Однако постепенно накопились экс­периментальные и клинические данные, опровергаю­щие данную теорию. Было показано, что добавление веществ, повышающих растворимость кварца, не только не ускоряет развитие силикоза, но, наоборот, замедляет или даже приостанавливает его развитие. Следовательно, повышение растворимости является положительным моментом. На основании этого на­блюдения в лечебную практику были внедрены ще­лочные ингаляции, способствующие растворению кварцевой пыли и выведению ее из организма.

Выдвигались также:

3) инфекционная теория;

4) теория радиоактивного действия пыли;

5) коллоидная теория;

6) теория о роли полимеризованной кремне­вой кислоты и ряд других, в которых количество противоречий было еще большим, чем в теориях, опи­санных выше, вследствие чего они существовали недолго;

7) иммунологическая теория развития силико­за (выдвинута в последнее время некоторыми авто­рами — Вильяни, Грюмберг, Пернис и Петри). Сущ­ность этой теории заключается в следующем: началь­ным звеном процесса является фагоцитоз частиц дву­окиси кремния макрофагами (гистиоцитами), превра­щающимися в пылевые клетки. Фагоцитированные частички сорбируют на своей поверхности белки ци­топлазмы макрофагов, вызывая в последних дистро­фические изменения, а затем их гибель. Возникаю­щие при распаде макрофагов сложные белки — муко-и липопротеины —являются антигенами, т.е. аутоан-тигенами, вызывающими образование антител в ре-тикуло-эндотелиальной системе. Возникающий при этом преципитат (аутоантиген + антитело) выпадает на новообразованных ретикулиновых волокнах фор­мирующегося силикотического узелка, имея вид гиа-лина (обычной рубцовой соединительной ткани), но отличаясь от него большим содержанием р- и у-гло-булинов.

Освобождающиеся при распаде пылевых клеток частички SiO- вновь фагоцитируются микрофагами, и процесс повторяется вновь. Одновременно в силико-тических узелках и лимфатических узлах идет усилен­ное образование плазматических клеток, играющих большую роль в выработке антител. Таким образом, мы имеем дело со сложными местными и общими иммунологическими процессами.

Вместе с тем силикоз нельзя рассматривать как коллагеноз, что делали авторы, впервые предложив­шие иммунологическую теорию развития силикоза. Отечественные авторы В.Н. Яновский и П.П. Движков показали, что в основе склероза при силикозе ле­жит не воспалительный, а склеротический процесс, развивающийся по типу первичного реактивного про­цесса.

К числу достоинств этой теории относится не толь­ко то, что она объясняет прогрессирующий характер данного заболевания и его необратимость, но и то, что делает понятным почему заболевание силикозом наблюдается в разные сроки или вовсе не развивает­ся у людей, работающих в одинаковых условиях. Оче­видно, здесь играет роль иммунологическая реактив­ность организма разных людей, а именно — быстро­та и легкость образования антител у одних и мед­ленное и тяжелое — у других. Кроме того, в этой тео­рии находят обоснование клинические наблюдения, указывающие на положительный лечебный эффект при силикозе кортикостероидных гормонов, которые, как известно, уменьшают фиброзную реакцию, т.е. развитие соединительной ткани, которое как раз и имеет место при силикозе.

Еще сравнительно недавно считалось, что пыль силикатов, за исключением асбестовой, не вызывает фиброза легких, однако за последние 50 лет накопи­лись значительные факты, опровергающие данное мнение.

Силикатозы возникают под воздействием различ­ной производственной пыли, содержащей связанную двуокись кремния. По характеру возникающих в лег­ких изменений силикатозы являются разновидностью

111

силикоза. Однако они отличаются от него по этиоло­гии (частично), клиническим и патологоанатомичес-ким проявлениям. В зависимости от содержания S'\0y устойчивости его химических соединений и других причин силикатозы развиваются значительно медленнее и протекают по-разному.

Такие силикатозы, как асбестоз, каолиноз, таль-коз, хотя и выявляются значительно позднее (по сро­кам работы в условиях запыления), чем силикоз, однако по тенденции своего клинического течения мало от него отличаются. При этих заболеваниях так­же могут наблюдаться диффузносклеротическая (чаще) и узелковая формы течения 1-й, 11-й и 111-й ста­дии, причем при талькозе и каолинозе течение за­болевания нередко осложняется присоединяющим­ся туберкулезом легких. При асбестозе туберкулез наблюдается редко, зато в 7-17% имеет место при­соединение рака легких.

При оливинозе, нефелино-аппатитовом и слю­дяном пневмокониозе также возможно присоедине­ние туберкулеза легких, хотя и редко, однако эти пневмокониозы протекают в диффузносклеротичес-кой форме и редко развиваются до И-й стадии забо­левания. При пневмокониозе от мулита (соединения глинозема с кремнеземом) заболевание обычно ог­раничивается 1-й стадией и не прогрессирует.

Еще более доброкачественным (в общей своей массе) течением отличается антракоз, возникающий от запыления легких угольной пылью.

При антракозе склероз легких не достигает тяже­лой степени, а механизм его развития иной, чем при силикозе.

Решающее значение в развитии фиброза при ант­ракозе приобретают механические факторы — раз­дражение ткани большим количеством пылевых час­тиц и блокада ими лимфатических сосудов легких вследствие закупорки их просвета с последующим развитием соединительной ткани и образованием пе-риваскулярных и перибронхиальных склерозов с большим количеством угольной пыли.

Антракоз наблюдается обычно спустя 10-15-20 лет работы в угольных шахтах, отличается медленным течением и крайне редко переходит в Ш-ю стадию и осложняется туберкулезом легких. Однако антракоз редко наблюдается в чистом виде, наще он сочетает­ся с силикозом, ибо SiO^ почти постоянно входит в состав угольной пыли.

Среди пневмокониозов, вызываемых вдыханием металлической пыли, мне хочется более подробно остановиться на бериллиозе. Дело в том, что бурное развитие электронной промышленности, расширение сети производства полупроводниковых приборов, люминесцентных и рентгеновских ламп и ряд других видов промышленности расширяет круг рабочих, под­верженных влиянию металлической пыли (в частнос­ти, пыли бериллия).

Особенностью хронических форм бериллиоза яв­ляется то, что они могут развиваться не только у лиц, для которых он представляет профессиональную вредность, но и у лиц, живущих вблизи соответствую­щих производств, у женщин, стирающих спецодежду рабочих этих производств и даже у детей, родители которых имели контакт с пылью бериллия. При этом процент непрофессионального бериллиоза, по дан­ным некоторых авторов, достигает 8-10%.

Бериллий поступает в организм в виде пыли и па­ров через дыхательные пути, выделяется главным образом через кишечник и меньше — через почки.

Бериллий относится к редким металлам. В приро­де он входит в состав некоторых минералов, из кото­рых наиболее широко распространен берилл [Ве^А!^ (Si0^)g]. Берилл добывается из гранитных пермати-тов, являющихся крупнокристаллической породой. Чистые кристаллы берилла относятся к драгоценным камням (зеленый — изумруд, сине-зеленый — аква­марин, золотистый -— гелиодор).

Бериллий — легкий металл с целым рядом весьма ценных свойств, определяющих его широкое исполь­зование в ряде отраслей промышленности.

Бериллий и его соли обладают высокой токсич­ностью и вызывают интенсивное размножение клеток соединительной ткани с развитием в различных орга­нах (особенно в легких) гранулематозного процесса, а также нарушение отложения кальция в костях, ока­зывая воздействие на ферменты (в частности, фосфа-тазу). :

Наблюдается две формы течения заболевания:

острая и хроническая.

1) При острой форме, связанной с вдыханием больших количеств бериллия, наблюдается удушье, одышка, кащель. Иногда острое отравление протека­ет по типу "литейной лихорадки": повышение темпе­ратуры до 38-39° С, озноб, лейкоцитоз, лимфопения, ускоренное РОЭ, тахикардия, увеличенная болезнен­ная печень. Эти явления постепенно стихают, но не­редко бывают обострения, поэтому длительность за­болевания может колебаться от 10 дней до 1-2 меся­цев.

2) Хроническая форма (хронический легочный гранулематоз) характеризуется медленным развитием и течением в среднем около 3 лет. Заболевания про­являются иногда во время работы или (чаще) спустя несколько месяцев или лет (до 10 лет) после прекра­щения работы с соединениями бериллия.

У рабочих на предприятиях по получению берил­лия из руды при производстве его сплавов, люмине­сцентных ламп, прессовке полупроводниковых крис­таллов и стержней для атомных реакторов хроничес­кий бериллиоз может развиться спустя 2-4 года с на­чала работы и даже 2-5 недель.

Наиболее ранним проявлением заболевания при хроническом бериллиозе является затруднение газообмена между альвеолярным воздухом и кровью (альвеолярно-артериальный). В дальнейшем течении болезни отмечается прогрессирующее уменьшение жизненной емкости легких и увеличение остаточного воздуха. Различают 3 стадии:

I стадия характеризуется появлением нежной диф­фузной зернистости легочных полей ("наждачная бу­мага"), корни легких не расширены и отчетливо вы­ражены).

II стадия — диффузная сетчатость, тени корней пушистые, неясные и слегка увеличенные. Изменения преимущественно в средних и нижних долях.

Ill стадия — появление отчетливо видных узелков (2-5мм), общая картина напоминает "снежную бурю", между сетчато-узелковыми тенями — участки буллез-ной эмфиземы. Корни резко расширены, бесструктур­ны.

Часто несоответствие между клиникой и рентге­нологической картиной. Со стороны крови: измене­ния в составе белковых фракций — гипергаммагло-бинемия, нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное РОЭ. Артериальная гипоксемия нередко сопровож­дается полицитемией.

Осложнение: у 10% — нефролитиаз, у 12% —

112

спонтанный пневмоторакс и сердечная недостаточ­ность на фоне гипертонии малого круга кровообра­щения. Туберкулез легких встречается редко.

Летальность при профессиональном бериллиозе свыше 20%, а при непрофессиональном еще больше.

Патологоанатомические изменения при бериллио­зе зависят от формы его течения. При остром берил­лиозе — это явление острой пневмонии — легкие уве­личены, умеренно отечны, ткань их серовато-красно­го цвета, перитрахеальные, прикорневые и бифурка­ционные лимфатические узлы умеренно увеличены. Внутренние органы полнокровны с дистрофически­ми изменениями.

При хроническом бериллиозе отмечается истоще­ние, интенсивный цианоз, утолщение ногтевых фа­ланг, водянка полостей. Внутренние органы полнок­ровны. В плевральных полостях — фиброзные спай­ки различной распространенности, особенно в облас­ти нижних долей. Легкие увеличены в весе с эмфизе­мой, иногда с распространенным межуточным скле­розом и гранулемами-узелками серовато-белого цве­та диаметром от 2 мм до 1,5 см без некрозов или от­ложения извести. При ощупывании таких легких со­здается впечатление многочисленных рассеянных по всему полю просеянных зерен, представляющих под микроскопом очаговый гранулематозный участок. Лимфатические узлы увеличены, плотные, иногда в виде конгломератов от серовато-белого до желтова­того и даже черного цвета. Характерно наличие в лег­ких так называемых конхоидальных (раковинообраз-ных) телец диаметром от 2,5 до 10 мкм.

Гранулематозный процесс отмечается при берил­лиозе и в других органах: печени (5%), селезенке (3%), реже в коже и периферических лимфатических узлах. •

Патогенез бериллиоза недостаточно ясен, однако существует мнение, что это заболевание связано с об­разованием соединений бериллия с белками тканей и плазмы крови, которые трудно растворимы и бла­годаря приобретению свойств антигенов вызывают медленнопротекающую гиперергическую гранулема-тозную реакцию. Механизм этой реакции не связан с появлением гуморальных антител (как при силикозе) и возникает в результате контакта между антигеном и клетками мононуклеарного типа.

МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПЫЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Профилактика профессиональных пылевых болезней должна осуществляться по ряду направле­ний и включать в себя: гигиеническое нормирование, технологические мероприятия, санитарно-гигиеничес-кие мероприятия, индивидуальные средства защиты и лечебно-профилактические мероприятия.

Гигиеническое нормирование. Основой прове­дения мероприятий по борьбе с производственной пылью является гигиеническое нормирование. Требо­вание соблюдения установленных ГОСТом ПДК явля­ется основным при осуществлении предупредитель­ного и текущего санитарного надзора. Систематичес­кий контроль за состоянием уровня запыленности осуществляется лабораториями СЭС, заводскими са-нитарно-химическими лабораториями. На админи­страцию предприятий возложена ответственность за поддержание условий, препятствующих повышению ПДК пыли в воздушной среде.

При разработке системы оздоровительных меро­приятий основные гигиенические требования долж­

ны предъявляться к технологическим процессам и оборудованию, вентиляции, строительно-планировоч­ным решениям, рациональному медицинскому обслу­живанию рабочих, использованию средств индивиду­альной защиты. При этом необходимо руководство­ваться санитарными правилами организации техноло­гических процессов и гигиеническими требованиями к производственному оборудованию, а также отрас­левыми нормативами для производства с пылевыде-лениями на предприятиях различных отраслей народ­ного хозяйства.

Мероприятия по снижению пыли на производстве и профилактике пневмокониозов должны быть ком­плексными и включать меры технологического, сани-тарно-технического, медико-биологического и орга­низационного характера.

Технологические мероприятия. Устранение об­разования пыли на рабочих местах путем изменения технологии производства — основной путь профилак­тики пылевых заболеваний легких. Внедрение непре­рывных технологий, автоматизация и механизация производственных процессов, устраняющих ручной труд, дистанционное управление способствует значи­тельному облегчению и улучшению условий труда большого контингента рабочих. Так, широкое приме­нение автоматических видов сварки с дистанционным управлением роботов-манипуляторов на операциях загрузки, пересыпки, упаковки сыпучих материалов значительно снижает контакт рабочих с источниками пылевыделения. Новые технологии — кокильное ли­тье или литье под давлением, электрохимические ме­тоды обработки металла, дробеструйная, гидро- или электроискровая очистка исключили операции, свя­занные с пылеобразованием в литейных цехах заводов.

Эффективными средствами борьбы с пылью явля­ются применение в технологическом процессе вмес­то порошкообразных продуктов брикетов, гранул, паст, растворов и т.д.; заменадоксйуе.скихяеществ-ыа нетюксуческиа (например, в смазочно-охлаждающих жидкостях, консистентных смазках и др.); переход от твердого топлива к газообразному; широкое исполь­зование высокочастотного электронагрева, значи­тельно снижающего загрязнение производственной среды дымами и топочными газами.

Предотвращению запыленности воздуха способ­ствуют также следующие мероприятия: замена сухих процессов мокрыми (например, мокрое шлифование, помол и т.д.); герметизация оборудования, мест раз­мола, транспортировки; выделениеагрегатов, запы-ляющих рабочую зону, в изолированные помещения с устройством дистанционного управления.

Основным методом борьбы с пылью в подземных выработках, наиболее опасных в отношении профес­сиональных пылевых заболеваний легких, является применение форсуночного орошения с подачей воды под давлением не менее 3-4 атм. Оросительными уст­ройствами должны обеспечиваться все виды горно­добывающего оборудования — комбайны, буровые установки и др. Орошение должно применяться и в местах погрузки и разгрузки угля, породы, а также при транспортировке. Водяные завесы используются непосредственно перед взрывными работами и при взвешенной пыли, причем факел воды должен направ­ляться навстречу облаку пыли.

Санитарно-технические мероприятия. Меро­приятия санитарно-технического характера играют весьма существенную роль в предупреждении пыле-

113

вых заболеваний. К ним относятся местные укрытия пылящего оборудования с отсосом воздуха из-под укрытия. Герметизация и укрытие оборудования сплошными пыленепроницаемыми кожухами с эф­фективной аспирацией являются рациональным сред­ством предупреждения пылевыделения в воздух ра­бочей зоны. Местная вытяжная вентиляция (кожухи, боковые отсосы) применяется в случаях, когда по тех­нологическим условиям невозможно увлажнение перерабатываемых материалов. Удаление пыли должно происходить непосредственно от мест пыле-образования. Перед выбросом в атмосферу запылен­ный воздух очищается.

При сварке металлоконструкций и крупногабарит­ных изделий применяются секционные и переносные местные отсосы. В ряде случаев вентиляция устанав­ливается в сочетании с технологическими мероприя­тиями. Так, в установках для беспыльного сухого бу­рения местная вытяжная вентиляция объединяется с головной часть рабочего инструмента. Для борьбы со вторичным пылеобразованием применяют пневмати­ческую уборку помещений. Сдувание пыли с помощью сжатого воздуха и сухая уборка помещений и обору­дования не допускаются.

Индивидуальные средства защиты. В случаях, когда проведение мероприятий по снижению концент­рации пыли не приводит к ее уменьшению в рабочей зоне до допустимых пределов, необходимо применять индивидуальные средства защиты. К индивидуальным средствам защиты относятся: противопылевые респи­раторы, защитные очки, специальная противопылевая

одежда. Выбор того или иного средства защиты ор­ганов дыхания производится в зависимости от вида вредных веществ, их концентрации. Органы дыхания защищают фильтрующими и изолирующими прибо­рами. Наиболее широко применяют респиратор типа "Лепесток". В случае контакта с порошкообразными материалами, неблагоприятно воздействующими на кожу, используют защитные пасты и мази.

Для защиты глаз применяют закрытые или откры­тые очки. Очки закрытого типа с прочными безоско­лочными стеклами используют при механической об­работке металлов (обрубка, чеканка, ручная клепка и т.д.). При процессах, сопровождающихся образо­ванием мелких и твердых частиц и пыли, брызг ме­талла, рекомендуются очки закрытого типа с боко­винками или маски с экраном.

Из спецодежды применяются пылезащитные ком­бинезоны (женский и мужской со шлемами для вы­полнения работ, связанных с большим образовани­ем нетоксической пыли), костюмы (мужской и жен­ский со шлемами), а также скафандр автономный для защиты от пыли, газов и низкой температуры. Для гор­няков, занятых на открытых горных работах, для ра­бочих карьеров, в холодный период года выдается спецодежда и обувь с хорошими теплозащитными свойствами.

Лечебно-профилактические мероприятия. В 'системе оздоровительных мероприятий весьма важен медицинский контроль за состоянием здоровья рабо­тающих. В соответствии с приказом МЗ № 700 от 19.06.84 г. обязательным является проведение пред-

Таблица. Предельно допустимые концентрации аэрозолей преимущественно фиброгенного действия. .

Класс опасности

Наименование вещества

Величина ПДК мг/м³

Кремния двуокись кристаллическая:

A) при содержании ее в пыли свыше 70% Б) при содержании ее в пыли от 10 до 70%

B) при содержании ее в пыли от 2 до 10%

Кремния двуокись аморфная в виде аэрозоля конденсации А) при содержании ее в пыли свыше 60% Б) при содержании ее в пыли от 10 до 60%

Силикаты и силикатсодержащая пыль:

A) Асбест

Б) Асбестоцемент, цемент, апатит, глина

B) Тальк, слюда -Г) Стеклянное волокно

Углерода пыль:

А) Алмаз металлизированный Б) Каменный уголь с содержанием свободной двуокиси кремния до 5%

Металлов пыль:

A) Алюминий и его сплавы (в пересчете на алюминий)

Б) Алюминия оксид с примесью двуокиси кремния в виде аэрозоля конденсации

B) Алюминия оксид в виде аэрозоля дезинтеграции (глинозем, электрокорунд)

Г) Железа оксид с примесью оксидов марганца до 3%

Д) Железа оксид с примесью оксидов марганца до 3-6%

Е) Чугун ,

Ж) Титан, диоксид титана

3) Тантал и его оксиды

Пыль растительного и животного происхождения:

A) Зерновая (вне зависимости от содержания диоксида кремния) Б) Мучная, хлопчатобумажная, древесная и др. (с примесью диоксида кремния менее 2%)

B) Хлопчатобумажная, хлопковая, льняная, шерстяная, пуховая и др.

(с примесью диоксида кремния более 10%) Г) С примесью диоксида кремния от 2'до 10%

114

верительных при поступлении на работу и периоди­ческих медицинских осмотров. Противопоказаниями к приему на работу, связанную с воздействием пыли, являются все формы туберкулеза, хронические забо­левания органов дыхания, сердечно-сосудистой сис­темы, глаз и кожи.

Основная задача периодических осмотров — свое-временное выявление ранних стадий заболевания и предупреждение развития пневмокрниоза, определе­ние профпригодности и проведение наиболее эффек­тивных лечебно-профилактических мероприятий. Сро­ки проведения осмотров зависят от вида производст­ва, профессии и содержания свободной двуокиси кремния в пыли. Осмотры терапевтом и отоларинго­логом проводятся 1 раз в 12 или 24 мес. в зависимости

от вида пыли с обязательной рентгенографией груд­ной клетки и крупнокадровой флюорографией.

Среди профилактических мероприятий, направ-• ленных на повышение реактивности организма и со­противляемости пылевым поражениям легких, наи­большей эффективностью обладает УФ-облучение в фотариях, тормозящее.склеротические процессы, щелочные ингаляции, способствующие санации верх­них дыхательных путей, дыхательная гимнастика, улучшающая функцию внешнего дыхания, диета с добавлением метионина и витаминов.

Показателями эффективности противопылевых мероприятий являются уменьшение запыленности, снижение уровня заболеваемости профессиональны­ми заболеваниями легких.

115

Лекция 22

Шум и вибрация, их влияние на организм человека в условиях производства. Меры профилактики.

В группу вредных производственных физических факторов входят шум и вибрация, возникающие в ре­зультате колебаний твердых и упругих тел. Колеба­ния любого твердого тела, жидкости, газа характе­ризуются амплитудой (величина отклонения отточки своего равновесия), частотой (количествоотклонений в единицу времени. 1 Гц — одно отклонение в 1 се­кунду) и скоростью продвижения колебательной вол­ны в физической или биологической среде (теле).

По частоте все колебания делятся на три диапа­зона:

а) инфразвуковые — до 16 Гц;

б) звуковые (воспринимаются органом слуха как звук) — от 16 до 20000 Гц;

в) ультразвуковые — свыше 20000 Гц.

В бытовых, уличных и производственных услови­ях на нас постоянно действуют и передаются на все структуры организма колебания как твердого, так и упругого тела в сочетании с обязательным включени­ем воздушной среды. В зависимости от качественных и количественных показателей этих колебаний реак­ция организма, соответственно, различна. Двигаясь в автобусе, троллейбусе, вагоне метро, проходя мимо работающих механизмов по ремонту дорог, мы часто ощущаем/неприятные воздействия и вибрации, и шума. Но, выйдя из транспортного средства, удалив­шись с места транспортных работ, мы очень быстро забываем эти неудобства. И совсем другое дело, когда эти два фактора действуют на организм в течение ра­бочего дня, месяца или многих лет. Тогда эти факто­ры выступают как профессиональные вредности, спо­собствуя развитию шумовой и вибрационной болезней. В действии этих факторов много общего, но и много специфичности, что позволяет рассмотреть их по отдельности.

Вибрация — это периодическое отклонение твер­дого тела от точки своего равновесия. Если нет по­стоянного энергетического побудителя, то эти откло­нения быстро гаснут. Но в производственных условиях этот побудитель (электроэнергия, трансмиссия и др.) постоянно присутствует и, следовательно, вибрация генерируется постоянно. При контакте человека с эти­ми сотрясающимися объектами его организм вклю­чается в общую систему сотрясений. Костная систе­ма, нервные структуры, вся сосудистая система явля­ются хорошими проводниками и резонаторами виб­рации. Степень чувствительности организма в целом по отношению к этому очень вредному производст­венному фактору зависит от функционального состо­яния коры больших полушарий.

Работая с вибрирующими механизмами, инстру­ментами (особенно пневматическими), рабочие под­вергаются воздействию не только вибрации, но и вы­сокочастотного шума большой интенсивности, что ускоряет и усугубляет развитие и полисимптоматич­ность вибрационной болезни.

Вибрация значительное влияние оказывает на вес­тибулярный аппарат. Экспериментальные данные показали, что вибрация может оказывать на организм различное действие. В некоторых случаях возможно благотворное влияние — стимулирующее действие на функции различных органов и систем, но в основном

это достаточно вредный фактор и вредность его оп­ределяется следующими моментами:

I. Почти все вибрирующие инструменты, машины не дают правильных колебаний, к которым может при­способиться организм, а дают колебания с постоянно меняющейся амплитудой, частотой и ускорением.

II. Биологическая реакция организма зависит от физической характеристики вибрации: чем больше частота, тем больше повреждающее действие. Разли­чают вибрации:

низкочастотную — до 16 Гц;

среднечастотную — от 16 до 30 Гц;

высокочастотную — свыше 35 Гц.

Выраженную вибрационную болезнь вызывают колебания от 35 до 250 Гц. Но это не означает, что нижележащие частоты безвредны. Они могут вызы­вать определенные клинические явления.

III. Степень чувствительности человека к воздей­ствию вибрации зависит от положения тела в про­странстве. Очень вредное влияние на организм ока­зывает вертикальная вибрация (в положении стоя).

IV. Сила неблагоприятного воздействия вибрации зависит от взаимодействия человека с вибрирующим предметом. Для характеристики силы повреждающе­го действия большое значение имеет сила обратного удара (например, на ладонь, удерживающую инстру­мент). Чем больше амплитуда, чем тяжелее инстру­мент, тем сильнее возвратный удар, тем выраженное травматизация.

V. Неблагоприятное воздействие вибрации на ор­ганизм в значительной степени зависит от внешних условий. Особенно отрицательное значение оказыва­ет низкая температура внешней среды и высокая влажность.

Вибрация (сотрясение) работающей машины, платформы, инструмента может передаваться на тело человека через нижние конечности, все тело одновре­менно (сидя), верхние конечности.

Благодаря напряжению мышц происходит гаше­ние вибрации. Чем сильнее напряжение мышц, тем сильнее они гасят вибрацию. Если к телу человека в этот момент подключить виброграф, то можно полу­чить запись колебаний различных участков (зон) ор­ганизма.

Работа с вибрирующими приборами, аппаратами, как правило, связана с довольно большим напряже­нием мышц — длительное статическое напряже­ние, что приводит к резкой анемизации всех тканей {нарушение трофики). Возникающие колебатель­ные движения в тканях приводят к перемещению тка­невых структур относительно друг друга, что являет­ся мощным раздражителем для воспринимающих ре­цепторов.

Анемизация, смещение тканей, травматиза­ция, действующие на периферические нервы, вы­зывают сильное раздражение, передающееся в ЦНС, приводит к сильному возбуждению вегета­тивных центров.

Постоянный поток раздражении, идущий с пери­ферии, вызывает изменения в функциональном состо­янии не только периферических нервных рецепторов, но и центров спинного и головного мозга,

116

По месту приложения В организме вибрации разделяются на местную — работа с вибрирую­щим инструментом (например, пневматическим моло­том) и общую, когда вибрация одномоментно дейст­вует на весь организм.

Преимущественно общее вибрационное действие возникает при виброуплотнении бетона, когда рабо­чий стоит на вибрирующей платформе. В меньшей степени при работе: на грузовых автомобилях, трак­торах, бульдозерах и даже при передвижении на го­родском транспорте.

Принципиальной разницы между этими формами вибрации в отношении их биологического действия нет, т.к. локальная вибрация, т.е. связанная прежде всего с воздействием на руку, вызывает не только реакцию со стороны тканей руки, но и общую реак­цию организма. Так и действие общей вибрации со­провождается развитием отдельных локальных изменений.

Вибрация, действующая постоянно в производст­венных условиях, вызывает в организме сложный ком­плекс изменений (главным образом в нервной и сосу­дистой системах) и определяет вибрационную бо­лезнь.

Вибрационная болезнь складывается из местных и общих проявлений (симптомов).

Одним из ведущих симптомов вибрационной болезни является нарушение периферического кро­вообращения на уровне прекапиллярного и капилляр­ного русла. Это нарушение выражается в резком спаз­ме или атонии капилляров, выявляемых при капилля­роскопии, что зависит от частотной характеристики вибрации. При низкочастотной — атония, при высо­кочастотной— спазм. А так как все сотрясения ме­ханизмов дают постоянно меняющиеся диапазоны частот, то в поле зрения при капилляроскопии мы уви­дим и атонию и спазм капилляров. И в том, и в другом случае это неизбежно ведет к нарушению трофики со­ответствующих зон организма, отдельных органов.

На фоне нарушения капиллярного кровообраще­ния резко нарушается функция периферической нерв­ной системы. Изменяются все виды чувствительности (тактильная, температурная), развиваются парестезии (покалывания, чувство носков, перчаток, ползание мурашек). Развивается полиневрит с поражением чув­ствительных волокон. У больных появляются выра­женные боли, по-разному сочетающиеся с сосудис­тыми явлениями (атония — багрово-синюшная кисть, при спазме — резкое побледнение — симптом мерт­вых пальцев, мертвой кисти). Эти явления могут воз­никать при действии вибрации, а также во время сна.

При объективном исследовании чувствительности отмечается снижение осязательной чувствительности:

"чувство носок", "чувство чулок", "чувство перчаток". Наличие болей, похолодание конечностей, потливость стоп и ладоней позволяет этот синдром классифици­ровать как сосудистый вегетативный полиневрит.

Возникают изменения со стороны мышц — в мыш­цах плечевого пояса, предплечья: болезненность при пальпации, уплотненные болезненные тяжи (миофас-цикулит). Эти явления, со одной стороны, связаны с трофическими нарушениями, которые зависят от со­судистых нарушений, расстройства питания мышц. С .другой стороны, имеет значение величина мышечно­го статического напряжения. Действительно, выра­женные дистрофические изменения при вибрацион­ной болезни наблюдаются в мышцах у рабочих, ра­бота которых связана со значительным мышечным

напряжением и большой массой инструмента, когда имеет место большой обратный удар.

Костный аппарат при вибрационной болезни стра­дает в разной степени в зависимости от характера вибрации и суммы дополнительных неблагоприятных факторов. Если вибрация передается только по кис­ти, нет большого обратного удара, микротравмати-зации, то рентгенологические изменения выражают­ся в неглубоких (близких к функциональным) изме­нениях мелких костей кисти.

Характерным является деформация мелких суста­вов и деструктивные процессы в крупных суставах. Последние связаны с нарушениями минерального обмена Са и Р. Кальций вымывается из дистальных участков кости.

При работе в шахтах, когда применяется тяжелый инструмент, имеет место большая отдача, большое мышечное напряжение, вынужденная поза, в костях могут возникать более грубые дистрофические изме­нения. Поражаются кости не только локтевого и пле­чевого суставов, но и позвоночника. Эти изменения могут сопровождаться мучительными болями в кос­тях.

Таким образом, в тяжелых случаях поражаются все элементы опорно-двигательного аппарата: сосу­ды, нервы, мышцы, связочный аппарат и весь костный скелет.

Общие проявления: воздействие вибрации не огра­ничивается местом приложения, а рефлекторно пере­дается на следующие уровни нервной системы, затра­гивает головной и спинной мозг. Эти изменения со сто­роны ЦНС большей частью проявляются по типу функ­циональных неврозов, астении. Наблюдается головная боль, утомляемость, головокружение, раздражитель­ность, у женщин — плаксивость. Все эти проявления могут быть более тяжелыми при генерализации сосу­дистых вегетативных расстройств. У отдельных лиц могут развиваться нейроциркулярные сосудистые кри­зы. Сосудистые кризы могут разыгрываться в сосудах головного мозга. В этом случае возникают приступо­образные головокружения. Такого же характера на­рушения могут быть со стороны коронарных сосуд&в, в этом случае возникают явления стенокардии.

Различают 4 стадии вибрационной болезни:

Начальная стадия: человек практически здоров, отмечаются отдельные легкие проявления в виде сни­жения чувствительности, температуры кожи, измене­ния при капилляроскопии незначительные — выявля­ется тенденция к спазму. Несколько изменена трофи­ка мышц плечевого пояса. В этой стадии процесс полностью обратим.

Стадия II — целый симптомокомплекс. Стойкие парестезии, значительное снижение температуры кожи, чувствительности всех пальцев кисти. Стойкий спазм капилляров. В мышечной системе — миофасцикулиты. В деятельности ЦНС— астенонев-ротические реакции. Процесс вполне обратим при полном прекращении работы в условиях вибрации, при симптоматическом лечении.

Стадия III — приступы побеления пальцев (симп­том "мертвых пальцев"), сменяющиеся парезом ка­пилляров и резкой синюшностью. Могут быть присту­пы судорог в кистях. Снижение чувствительности по сегментарному типу, что говорит о поражениях в спинном мозге. Нарушается деятельность желез эн­докринной системы (гиперфункция щитовидной же­лезы). Изменения стойкие и очень трудно поддаются лечению.

117

Стадия IV — встречается редко. Генерализация сосудистых процессов, нарушение трофики вплоть до некрозов на конечностях. Резкие коронаро-спазмы, мозговые кризы, головокружение типа синдрома Ме-льера. Резкие нарушения со стороны вестибулярно­го аппарата. Обратимость процесса различна: чем больше выражена стадия, тем менее обратим процесс.

Поэтому проблема диагностики вибрационной болезни, своевременного ее выявления в обратимой стадии в связи с широким распространением в про­мышленности инструментов, генерирующих вибра­цию, приобретает исключительную актуальность.

Но еще большую актуальность представляет со­временный комплекс профилактических мероприятий по предупреждению развития вибрационной болезни как таковой.

I. В процессе работы должны использоваться ин­струменты и механизмы, оборудованные приспособ­лениями, гасящими вибрацию или изменяющими ее частотную характеристику.

II. Из диапазона частот в первую очередь необхо­димо исключить частоты от 35 до 250 Гц, как наиболее опасные.

III. Правильная организация режима работы:

а) через каждый час работы — 10-минутный пере­рыв. Перерыв должен проводится в помещении с тем­пературой не ниже 18° С. Во время перерыва — эле­менты самомассажа конечностей.

б) если в диапазоне частот преобладает высоко­частотная вибрация, время работы с генераторами вибрации должно составлять 35% от общей продол­жительности рабочего дня. Остальное время — на смежных операциях, не связанных с воздействием вибрации. При низких частотах — 45% от продолжи­тельности рабочего дня.

IV. Индивидуальные средства защиты: специаль­ная обувь и рукавицы с виброгасящей прокладкой.

V. В зависимости от диапазона частотной харак­теристики, вида вибрации установлены предельно допустимые уровни виброскорости.

VI. В конце каждой рабочей смены общие тепло­вые процедуры (теплый душ), если нет возможности — местные тепловые ванны с самомассажем.

VII. Введение в рацион питания дополнительных количеств (50% от суточной нормы) витамина В,, ре­гулирующего деятельность периферической нервной системы, и витамина С, поддерживающего резистент-ность сосудистой стенки и, в частности, капилляров.

VIII. Обязательное облучение рабочих в осенне-зимний и зимне-весенний периоды УФ-излучением (зона А и В в пределах 0,3 до 0,7 биодозы), два цикла облучений по 15 сеансов.

IX. Обязательный врачебно-профилактический отбор при приеме на работу (учитывается перечень противопоказаний, определенный приказом Минис­терства здравоохранения).

X. Обязательные профессиональные ежегодные осмотры с участием невропатолога и ЛОР-специалис-та и обязательным проведением капилляроскопии.

Показано соответствующее санитарно-курортное лечение.

При обнаружении между двумя профилактически­ми осмотрами специфических симптомов у рабочего должен быть решен вопрос о его лечении и дальней­шем трудоустройстве.

Шум — это совокупность звуков различной интен­сивности и частоты, беспорядочно сочетающихся и изменяющихся во времени. Звук — механическое

колебание упругой среды (воздушной) с частотой от 16 до 20000 Гц. Звуковая волна несет с собой звуко­вое давление, измеряемое в Ньютонах на м² (Н/м²) и звуковую энергию, измеряемую в ваттах на м² (Вт/м²).

Любой шум характеризуется определенным час­тотным составом или, как говорят, спектром. В зави­симости от спектра все шумы делят на три класса:

а) низкочастотный — до 350 Гц;

б) среднечастотный — от 350 до 800 Гц;

в) высокочастотный — свыше 800 Гц.

В условиях производства наиболее часто встреча­ются шумы в диапазоне от 45 до 11000 Гц. Весь этот спектр разделен на 8 октавных полос (1 октава, когда левая частотная характеристика в два раза меньше правой 45-90, 90-180, 180-360 и т.д.).

Интенсивность (сила) зависит от количества энер­гии (вт/м²), протекающей за единицу времени. Раз­ница в мощности энергии звуков, ощущаемых ухом человека, огромная и выражается величиной в 10 раз большей, чем порог (10"¹² вт/м²). Сила (интенсивность) прирастает логарифму увеличения величины энергии. Увеличение энергии на порядок (10 раз) дает увели­чение интенсивности на единицу (последовательно 1,2,3,4 и т.д.) Ухо человека ощущает от порога слы­шимости до 14 единиц (бел). 1/10 бела — децибел.

В зависимости от источника шума последний де­лится на бытовой, уличный и производственный. Не­зависимо от происхождения шум, как правило, — это вредный фактор, воздействующий на весь организм. Естественно, что бытовой и уличный шумы действуют на человека, но это действие эпизодическое, времен­ное, т.е. ненаправленное. В этих случаях очень труд­но выявить какие-то закономерности, установить при­частность к развитию специфических процессов. В городских условиях основным источником шума яв­ляется транспорт и его интенсивность зависит от ка­чества магистралей.

Категория улиц и дорог

Шумовая характеристика транспортного потока А , ДБА ^экв

87

Скоростные дороги

85

Магистральные улицы общего­родского значения с непрерыв­ным движением

Магистральные улицы общего­родского значения с регулиру­емым движением

Магистральные улицы районного значения

Магистральные дороги с грузовым движением

Дороги промышленных и комму­нально-складских районов

В производственных условиях действие шума на организм человека определяется многими момен­тами:

а) близость от источника шума;

б) длительность воздействия (рабочий день);

в) замкнутость рабочего пространства (рабочее помещение);

г) интенсивная физическая нагрузка;

д) комплекс других вредных производственных факторов (загрязнение воздушной среды и др.).

118

Шум от различных источников, дБА

Тип предприятий	Уровни звука, ДБА
Мотороиспытательныестанции, клепально-штамповочныё цехи 110 Предприятия промышленности: - металлургический и металло­обрабатывающей 100 - домостроительной и дерево­обрабатывающей 90 - пищевой и химической 85 - полиграфической, швейной, ткацкой и трикотажной 80 Компрессорные станции 85

Наибольшей интенсивности шум может достигать на отдельных промышленных предприятиях: ткацкое производство, работа котельщиков, прессовое про­изводство, штамповочное производство, клепка, мо-лотобойное производство и другие отрасли.

Работая отбойным молотком при обрубке литья, рабочий испытывает на себе шум интенсивностью в

120-125 децибел, при этом, как правило, частота колебаний свыше 2000 Гц.

Шумовая болезнь, как и вибрационная, — это сложный симптомокомплекс функциональных и ор­ганических изменений в организме и было бы непра­вильно отдавать первенство изменению функции орга­на слуха.

Как в действии всякого вредного производствен­ного фактора следует видеть общее и специфическое воздействие, так и в действии шума это проявляется довольно отчетливо.

Общее действие проявляется прежде всего при воздействиина ЦНС, проявляющуюся в резком замедлении всех нервных реакций, сокращении вре­мени активного внимания, снижении работоспособ­ности и качества работы. Даже производственный травматизм на шумных предприятиях выше, чем на бесшумных.

Особо стоит отметить расстройство функции ве­гетативной нервной системы. После длительного воз­действия шума у рабочих изменяется ритм дыхания и сердечных сокращений. Особенно четко проявляет­ся усиление тонуса (гипертонус) сосудистой системы, что приводит к повышению систо­лического и диастолического уров­ня кровяного давления. Изменяет­ся двигательная и секреторная де­ятельность желудочно-кишечного тракта, гиперсекреция отдельных желез внутренней секреции.

К вегетативным расстройствам следует отнести повышение потли­вости вообще и особенно стоп, кис­тей.

Выявлены некоторые наруше­ния обмена веществ, особенно липидного. В зависимости от стажа работы (около 5 лет) в крови повы­шается содержание липидов, рез­ко возрастает уровень холестери­на (эндогенная гиперхолистерино-мия), что ускоряет развитие атеро­склероза и развитие гипертоничес­кой болезни. У рабочих шумных предприятий гипертония на 50-60% выше, чем на бесшумных предприятиях. У женщин под воз­действием шума гипертоническая реакция проявляется в два раза чаще, чем у мужчин.

Шум как внешний фактор угне­тает иммунные реакции организма, снижает защитные функции пос­леднего. Это видно на примере зна­чительно высокой заболеваемости простудными и инфекционными за­болеваниями (на 20-50% выше, чем обычно).

Отмечается подавление всех психических функций, особенно памяти.

Головная боль, головокруже­ние, расстройство сна — постоян­ные жалобы лиц, подвергшихся длительному воздействию шума.

Специфическое воздействие шума проявляется в существенном расстройстве функции органа слу-

119

ха. Ухо, как и все органы чувств, способно адаптиро­ваться к шуму и сохранять свою функцию. Адаптация состоит в том, что по мере воздействия шума повы­шается порог слышимости на 10-15 дБ. После воздействия шума порог слышимости восстанавлива­ется в течение 3-5 мин. Если это время увеличивается, то следует думать об утомлении органа слуха. С по­вышением интенсивности (80 дБ и более) и частотной характеристики утомляющее действие шума резко возрастает. 90 дБи выше при любой частоте являет­ся резко утомляющим фактором органа слуха.

Следующей формой расстройства функции орга­на слуха является профессиональная тугоухость — стойкое снижение чувствительности к различным то­нам и шепотной речи. На этом этапе легко возникают воспаления среднего и внутреннего уха, что способ­ствует развитию дегенеративных изменений в улитке, в ее нижнем завитке. Постоянный спазм капилляров ведет к атрофии кортиева органа и, следовательно, к профессиональной глухоте.

Профилактика шумовой болезни должна также проводиться комплексно:

1. Изменение технологии производства, сочетаю­щееся с возможной автоматизацией производства и выведением человека из производственной среды.

2. Применение устройств на механизмах, снижа­ющих интенсивность шума, а также его частотную характеристику.

3. Изоляция одного рабочего места от другого.

4. Правильное устройство фундаментов для шу-могенерирующих машин.

5. Все поверхности шумного помещения (стены, потолок и др.) должны быть облицованы звукопогло­щающим материалом.

6. Режим работы — через каждый час работы 10-минутный перерыв, который должен проводиться в специально оборудованном помещении, положитель­но влияющим на эмоциональный статус человека. Тем­пература помещения — не ниже 18° С.

7. Индивидуальные средства защиты: от самых простых (беруши) до устройства шумоизрлирующих кабин.

8. На каждом рабочем месте в зависимости от точности выполняемой работы устанавливается пре­дельно допустимый уровень интенсивности шума, а в зависимости от частотной характеристики — октав-ная полоса.

9. Врачебно-профессиональный отбор рабочих с учетом противопоказаний, указанных в регламенти­рующих документах.

10. Периодические профессиональные осмотры с участием ЛОР-специалиста, невропатолога и обяза­тельной аудиометрией. Причем следует отметить, что периодические осмотры проводятся в течение первых трех лет через каждые три месяца. После этого сро­ка проводятся один раз в год и даже реже. Лица, у которых порог слышимости повышается на 20 дБ и более, должны быть трудоустроены на работу, не свя­занную с воздействием шума.

11. Санаторно-курортное лечение в условиях теп­лого, сухого климата.

120

Лекция 23

Основные проблемы гигиены труда при работе с радиоактивными веществами и источниками ионизирующего излучения. Дозиметрический контроль. Меры защиты.

Каждый человек имеет определенный кругозор или.горизонт. Когда он сужается и становится беско­нечно малым, то превращается в точку. Тогда чело­век говорит: "Это моя точка зрения". Моей же точкой зрения является то, что в конце "атомного века" каж­дый человек должен знать основы радиационной без­опасности, иметь хотя бы общее представление о ра­диационной гигиене.

Радиационная гигиена является особой гигиени­ческой дисциплиной, которая выделена по действую­щему фактору, а не по контингенту, и которая орга­нично входит во все разделы гигиены, а именно: в ги­гиену окружающей среды (водоснабжение, воздуш­ная среда, жилище), гигиену питания, медицину ката­строф и экстремальных ситуаций при радиационных и ядерных авариях, в гигиену организованных контин-гентов (например, военнослужащих), гигиену детей и подростков, гигиену труда.

И нельзя уставать, повторяя, что радиационную гигиену, ее основы должен знать врач любой специ­альности, чтобы обезопасить прежде всего себя, близких и, конечно, своих пациентов от вредоносно­го воздействия ионизирующей радиации на здоровье и жизнь.

В медицине ионизирующее излучение и радиоак­тивные вещества используются довольно широко:

1) с целью диагностики (рентгеноскопия, рент­генография, флюорография, скеннирование — ста­тическая сцинтиграфия, ренография —динамическая сцинтиграфия, компьютерная томография, рентгено-кимография, исследование обменных процессов и скорости кровотока с помощью изотопов и др.);

2) с целью лечения (теле-гамма-терапия, близко-фокусная рентгенотерапия, радиоаппликационная терапия, внутриполостная и внутритканевая радиоте­рапия);

3) с научно-исследовательскими целями (метод авторадиографии, метод радиоактивных меток, при котором любое вещество можно пометить радиоак­тивной меткой и проследить весь путь в организме, ^все превращения и т. д. Эти методы применяются для изучения патогенеза заболеваний. Так, например, на нашей кафедре патогенез пищевой токсикоинфек-ции, вызываемой Clostn'dium perfringens типа А, изу­чали с помощью метода меченых атомов).

На конец 80-х годов от использования ионизиру­ющих излучений в медицине на каждого жителя в на­шей стране приходилось в среднем свыше 1,3 услов­ных рентгеновских процедур в год, адля жителей Москвы, Ленинграда и Киева -^ около трех условных рентгеновских процедур в год (одна условная рент­геновская процедура приравнивается к дозе, получа­емой при рентгенографии грудной клетки). О дозах, получаемых населением нашей страны, можно судить по смертности от раковых заболеваний, индуцирован­ных ионизирующим излучением (по В.А. Книжнико-ву): на 278 млн. человек естественный радиационный фон дает 3 тыс. дополнительных смертей в год, диа­гностическая медицина — 4,5 тыс., с учетом лечения неонкологических заболеваний — 10 тыс., техноген-ный фон дает 5 тыс., атомные электростанции —

менее 1 тыс., тепловые электростанции — 7-9 тыс. до­полнительных смертей в год. В сумме получается 15-20 тыс. смертей от раковых заболеваний в год, инду­цированных ионизирующим излучением, на 278 млн. человек. А истинная смертность от онкологических заболеваний достигает 450 тыс. смертей в год. Это указывает на то, что ионизирующие излучения ответ­ственны лишь за 1/30, а по данным других авторов

— за 1 /10 часть онкологических заболеваний. Основ­ная же часть этих заболеваний индуцируется, по-ви­димому, химическими и биологическими агентами (канцерогенные вещества, вирусы).

Теперь мы вспомним, что такое радиоактив­ность, ионизирующие излучения, дозы —. все это вы изучали по физике в средней школе и на началь­ных курсах университета.

Радиоактивность — самопроизвольное превра­щение ядер атомов одних элементов в другие, сопро­вождающееся испусканием ионизирующих излуче­ний. Именно превращение, а не распад, т. к. К-захват и L-захват также являются радиоактивностью, но рас­пада здесь не происходит, а происходит захват яд­ром атома электронов К и L уровней оболочки с ис­пусканием гамма-кванта. Для характеристики радио­активности используются единицы активности:

1) системная единица (в системе СИ) — бекке-рель (Бк), равная одному ядерному превращению в секунду;

2) несистемная (специальная) единица — кюри (Кч), равная 3,7х10'° беккерелей, или 2,22х10" дер-ных превращений в минуту;

3) у-эквивалентная величина, называемая мили-грамм-эквивалент радия (мг-экв. Ra), равная 1 мКи, так как кюри = 1 гр. радия. (1 мг-экв. Ra созда­ет мощность экспозиционной дозы = 8,4 рентгена в час на расстоянии 1 см от точечного источника);

4) физики часто используютединицу активности в 1 Резерфорд (Rd), равный 10⁶ Бк (одному миллиону беккерелей);

5) единицы удельной активности: Эман = 3,7 Бк/литр, Махе = 13,5 Бк/литр (устаревшая еди­ница).

Ионизирующее излучение — любое излучение, за исключением видимого света и ультрафиолетово­го излучения, взаимодействие которого со средой приводит к ее ионизации, т.е. к образованию заря­дов обоих знаков. Все виды ионизирующих излуче­ний разделяют условно на электромагнитные (или волновые) — 2 или 3 излучения (гамма-излучение и рентгеновское, представляющее совокупность тор­мозного и характеристического излучений) и корпу­скулярные (ос-, (3-, нейтронное, протонное, мезонное и другие излучения).

По принципу Луи де Бройля любая частица имеет волновую природу, а любая волна — свойства кван­тования, т.е. свойства частиц.

Более важное деление на плотноионизирующие

— с большим массовым числом или высокой энергией (по закону Эйнштейна Е=тс²), например, а-излучение, и косвенноионизирующие — не имеющие заряда из­лучения (нейтронное, у- и рентгеновское излучения).

121

Мерой ионизирующих излучений является доза излучения.

1. Экспозиционная доза (X) — это доза рентге­новского или у-излучения, характеризующаяся по ионизирующему эффекту в воздухе.

Две единицы экспозиционной дозы:

1) системная (в системе СИ) — кулон на кило­грамм (Кл/кг)— один кулон электрических заря­дов в одном килограмме воздуха;

2) несистемная (или специальная) — рентген (Р), равная одной электростатической единице электри­чества (в системе CGSE) в одном кубическом санти­метре воздуха или 2,08х10⁹ пар ионов в см³.

1 Кл/кг = 3876 Р

1 Р = 0,258 мКл/кг

2. Поглощенная доза(D) — энергия любого вида излучения, поглощенная массой любого вещества.

Используются также две единицы поглощенной дозы:

1) системная — Грэй (Гр), равная 1 джоулю энер­гии, поглощенному одним килограммом массы;

2) специальная — рад (р), равная 100 эрг энер­гии, поглощенным одним граммом массы. 1 Гр= 100 рад

3. Керма (Ке) — отношение суммы кинетических энергий заряженных частиц, возникших под влияни­ем косвенноионизирующего излучения (не имеюще­го заряда) в определенном объеме к массе вещества в этом же объеме.

. ^1^2

m(V)

Используются две единицы для выражения кермы:

Гр^ = 100 рад ^

Керма эквивалентна экспозиционной дозе, но мо­жет характеризовать любое косвенноионизирующее излучение, а не только электромагнитное.

4. Эквивалентная доза (Н) — доза любого вида излучения при хроническом облучении биологичес­ких объектов, приравниваемая по биологическому эффекту к рентгеновскому или гамма-излучению.

Эквивалентная доза равна произведению погло­щенной дозы на коэффициент качества или взвеши­вающий коэффициент (что одно и то же) для любых видов излучения. Взвешивающий коэффициент для р-излучения = 1 (как у рентгеновского и у-излучений), для медленных (до 10 КэВ) или тепловых нейтронов и протонов = 5, для нейтронов с энергией от 10 до ЮОКэВ и от 2 до 20 МэВ =10, для а-излучения и ней­тронов с энергией от 100 КэВ до 2МэВ = 20. Это зна­чит, что от физически равных доз рентгеновского и а-излучения от последнего биологический эффект бу­дет в 20 раз больше.

Для выражения эквивалентных доз используются две единицы:

1) системная единица — Зиверт (Зв), равная Грэю, деленному на взвешивающий коэффициент;

2) специальная единица — Бэр, равная раду, де­ленному на взвешивающий коэффициент (здесь не произведение, а деление для уравнивания по весомос­ти поглощенной и эквивалентной доз).

ПРИНЦИПЫ ИЗМЕРЕНИЯ РАДИОАКТИВНОСТИ И ДОЗ ИЗЛУЧЕНИЯ

1. Ионизационный принцип основан на иониза­ции воздуха или другого газа между двумя электро­дами, имеющими разные потенциалы, между которы­ми возникает электрический ток. Этот принцип исполь­

зуется в ионизационных камерах Гейгера-Мюллера (в радиометрах типа Б-4) либо в дозиметрах конденса­торного типа.

2. Сиинтилляиионный принцип основан на воз­буждении и ионизации атомов и молекул вещества при прохождении через него заряженных частиц, сопро­вождаемого испусканием светового излучения — сцинтилляции, которые усиливаются с помощью фо­тоэлектронного умножителя (ФЭУ) и регистрируют­ся счетным устройством.

3. Люминисиентные принципы—радиофотолю-минисценция и радиотермолюминисценция. Эти прин­ципы основаны на накоплении поглощенной энергии в люминофорах, которая освобождается под воздей­ствием ультрафиолетового излучения определенной длины волны либо при нагреве, в результате чего на­блюдаемые оптические эффекты могут служить ме­рой поглощенной энергии.

4. Фотохимический принцип основан на воздей­ствии ионизирующих излучений на фотоэмульсию фотографической пленки, измеряемой по оптической плотности почернения проявленной и фиксированной пленки.

ДЕЙСТВИЕ ИОНИЗИРУЮЩЕЙ РАДИАЦИИ НА ОРГАНИЗМ ЧЕЛОВЕКА

В отличие от животного царства в человеческом обществе отсутствует естественный отбор, в связи с чем ионизирующие излучения оказывают на челове­ка несколько иное действие. Эти эффекты разделя­ют на:

1) пороговые или детерминированные, возни­кающие после определенной пороговой дозы — ми­нимального воздействия, приводящего к сдвигу ин­тегральных показателей на уровне целостного орга­низма (работоспособности, условно-рефлекторной деятельности, изменения морфологических и функ­циональных констант) — острая и хроническая луче­вые болезни, лучевые повреждения тканей, лучевая катаракта и т. д.;

2) беспороговые, или стохастические, вероят­ностные эффекты, возникающие при сколь угодно малой дозе. Связаны они с мутациями в хромосомах:

а) генетические нарушения (мутации в половых хромосомах);

б) лейкозы и опухоли (мутации в соматических хромосомах);

в) тератогенные воздействия на плод (мутации в соматических хромосомах у плода). Большая часть те-ратогенных проявлений имеет пороговый характер.

Для стохастических эффектов очень характерен "эффект малых доз" или "эффект одной клетки". Складывается впечатление, что малые дозы опаснее больших. При воздействии большой дозы на клетку в ней происходят летальные изменения, и гибель одной, десятка, сотни клеток организм даже "не заметит". Совсем другая ситуация наблюдается при воздейст­вии на клетку малой дозы ионизирующей радиации. В клетке может произойти нелетальная мутация, ко­торая сделает клетку опухолевой. И эта клетка может привести к гибели весь организм. Конечно, это очень и очень схематично.

На самом деле в организме протекает все значи­тельно сложнее. И величина дозы ионизирующего из­лучения влияет на вероятность стохастических эффек­тов, но не на их тяжесть. Очень важны здесь такие по­нятия, как популяционная (или коллективная) доза, выражаемая в человеко-Зивертах или человеко-Бэрах,

122

и коллективный риск. Так, если дозу в 1 Бэр или 1 сантиГрэй (дозу, в 5 раз меньшую годовой предельно допустимой дозы, или в 3 раза меньшую той, которую пациент получает при рентгенографии зубов) распре­делить на 1 млн. человек, то только от этой дозы можно ждать примерно 240 (!!!) раковых заболеваний.

Все значительно сложнее и совсем неоднозначно оценивают радиобиологи, радиационные гигиенисты и другие ученые коллективный риск генетических на­рушений. Радиомутации являются рецессивными, т. е. начинают проявляться только после 3-4-го поколений, и к 6-му поколению наблюдается вырождение как при близкородственном скрещивании. Некоторые радио­биологи, экстраполируя свои экспериментальные дан­ные на человека, заявляют, что человек как вид мо­жет исчезнуть с лица Земли, если облучение сохра­нится на таком же уровне или, тем более, если увели­чится.

Есть также утверждения некоторых ученых, что этот процесс уже запущен как секундомер, и человек уже не на краю пропасти, а "сделал большой шаг впе­ред" ... в пропасть, что не надо "ждать" 6-го поколе­ния людей, а все это проявится значительно раньше, что наблюдаемый физический или радиационный СПИД является одним из звеньев этого процесса. Утверждение же Меклера и Идлис о том, что и биоло­гический, т. е. вирусный СПИД, также обязан радио­нуклидам, образовавшимся при ядерных и термоядер­ных взрывах в атмосфере над Тихим океаном, на атол­лах Бикини и Мороруа, заставляет не отбрасывать с ходу такие предположения, а прислушаться и взве­сить все "за" и "против".

Хотя, скорее всего, окажется, что эти предполо­жения "высосаны из пальца", так как они построены на исследованиях локальных загрязнений, а в плане­тарном масштабе вклад в облучение людей от этих загрязнений не превышает 10% от естественного ра­диационного фона, который всегда существовал на Земле и воздействовал на все живое но к вырожде­нию не привел, а по некоторым утверждениям даже способствовал расцвету живого царства на Земном шаре.

НОРМИРОВАНИЕ ОБЛУЧЕНИЯ

В настоящее время в нашей стране облучение лю­дей регламентируют одновременно две нормы радиа­ционной безопасности — НРБ-76/87 и НРБ-96, при-l' чем последние распространяются на вновь строящие­ся, проектируемые и реконструируемые объекты, а на действующие предприятия и объекты, регламентируе­мые в настоящее время НРБ-76/87, с 1 января 2000 г. также будут распространены НРБ-96, которые с этого момента станут едиными и обязательными для всей Российской Федерации.

Нормами радиационной безопасности устанавли­ваются следующие категории облучаемых лиц:

Категория А — персонал.

Категория Б: в НРБ-96 — лица из персонала, а в НРБ-76/87 — ограниченная часть населения, прожи­вающая в наблюдаемой зоне.

Категория В — все население, включая А и Б ка­тегории вне сферы их производственной деятельнос­ти. В НРБ-76/87 — население области, края, респуб­лики, страны. В НРБ-96 эта категория называется лица из населения.

В НРБ-96 впервые учитываются облучение от при­родных источников персонала и населения, а так­же медицинское облучение населения (в НРБ-76/

87 это не учитывалось). НРБ-96 также вводят для ру­ководства к действию следующие принципы:

1. Принцип нормирования — непревышение до­пустимых пределов индивидуальных доз облучения граждан от всех источников ионизирующего излуче­ния.

2. Принцип обоснования — запрещение всех видов деятельности по использованию источников ионизирующего излучения, при которых полученная для человека и общества польза не превышает риск возможного вреда, причиненного дополнительным к естественному радиационному фону облучения.

3. Принцип оптимизации — поддержание на возможно низком и достижимом уровне с учетом эко­номических и социальных факторов индивидуальных доз облучения и числа облучаемых лиц при исполь­зовании любого источника ионизирующего излуче­ния.

Для облучаемых лиц устанавливаются три класса нормативов:

1) Основные дозовые пределы(в НРБ-76/87 — это предельно допустимая доза (ПДД) — для катего­рии А, предел дозы (ПД) — для категории Б).

2) Допустимые уровни{в НРБ-76/87—допусти­мая мощность дозы (ДМД), допустимая плотность по­тока (ДПП), допустимое содержание радионуклида в критическом органе (ДС), предельно допустимое по­ступление и предел годового поступления радионук­лида в организм (ПДП и ПГП), допустимая концентра­ция радионуклида в воздухе и воде (ДК), допустимое загрязнения поверхностей а- и р-излучающими радио­нуклидами (ДЗ ос, р ); в НРБ-96 — еще и допустимые среднегодовые объемные активности (ДОА) и допус­тимые удельные активности (ДУА).

3) Контрольные уровни, устанавливаемые адми­нистрацией учреждения по согласованию с Госсан-эпиднадзором на уровне ниже допустимого (в НРБ-76/87 — предельно допустимые выбросы в атмосфе­ру (ПДВ), предельно допустимые сбросы жидких от­ходов — ПДС и др.).

Предельно допустимая доза (ПДД). В НРБ-76/ 87) — наибольшее значение индивидуальной эквива­лентной дозы за год, которая при равномерном накоплении в течение 50 лет не вызовет в состоянии здоровья работающих (Категория А) неблагоприят­ных изменений, обнаруживаемых современными ме­тодами исследований.

Предел дозы (ПД) — наибольшее значение ин­дивидуальной эквивалентной дозы за год, которая при равномерном накоплении в течение 70 лет не вызо­вет в состоянии здоровья ограниченной части насе­ления (Категория Б) неблагоприятных изменений, об­наруживаемых современными методами исследова­ний.

Основные дозовые пределы установлены для трех групп критических органов.

Критический орган — орган, ткань, часть тела или все тело, облучение которых причиняет наиболь­ший ущерб здоровью данного лица или его потомст­ву. В основу деления на группы критических органов положен закон радиочувствительности Бергонье-Три-бондо, по которому наиболее чувствительными к ио­низирующему излучению являются наименее диффе­ренцированные ткани, клетки которых интенсивно размножаются.

К первой группе относятся: гонады, красный кост­ный мозг и все тело, если тело облучается изотроп­ным (равномерным) излучением.

123

Ко второй группе относятся: все внутренние ор­ганы, эндокринные железы (за исключением гонад), нервная и мышечная ткань и другие органы, не отно­сящиеся к первой и третьей группам.

К третьей группе относятся: кожа, кости, пред­плечья и кисти, лодыжки и стопы.

Группа критических ПДД ПД органов (Бэр/год) (Бэр/год)

Первая 5 0,5 Вторая 15 1,5 Третья 30 3,0

В НРБ-96 в качестве основных дозовых пределов используется эффективная доза, представляющая сумму произведений эквивалентной дозы в органе на соответствующий взвешивающий коэффициент для данного органа или ткани. Эффективная доза исполь­зуется в качестве меры риска отдаленных последст­вий облучения человека. Эффективная доза для пер­сонала равна 20 мЗв/год (2 Бэра/год) за любые пос­ледовательные 5 лет, но не более 50 мЗв в год; для лица из населения — 1 мЗв/год за любые последо­вательные 5 лет, но не более 5 мЗв в год.

Для второй и третьей групп критических органов используется эквивалентная доза в органе, соот­ветственно:

для персонала —150 мЗв и 500 мЗв

для лица из населения —15м3ви50м3в

Для группы Б из персонала эффективная и экви­валентные дозы в органе не должны превышать 1/4 части величины для персонала (группы А).

При спасении жизни людей, для предотвращения дальнейшего разрастания аварии и облучении боль­шего числа людей может возникнуть такая ситуация, когда потребуется превышение допустимых величин по облучению, и тогда может планироваться повышен­ное облучение персонала, причем только для мужчин не моложе 30 лет при добровольном письменном со­гласии после информирования о возможном риске для здоровья до величины не более 200 мЗв/год (20 Бэр/год).

Однократное облучение в дозе более 200 мЗв/год должно рассматриваться как потенциально опасное.

Все источники ионизирующих излучений, воздей­ствующие на человека, могут быть либо в откры­том, либо в закрытом виде.

Радионуклиды, которые могут загрязнять внеш­нюю среду и попадать внутрь организма с вдыхаем ым воздухом, пищей и водой, а также через кожу, назы­ваются открытыми (пары, газы, жидкости и порош­ки). Они, как правило, вызывают внутреннее облуче­ние.

Для определения необходимости организации за­щиты и проведения мероприятий по деконтаминации объектов окружающей среды они должны подвер­гаться радиометрическому исследованию и санитар­ной оценке степени загрязнения радионуклидами на основании допустимых уровней — допустимых объемных активностей (ДОА), или допустимых удель­ных активностей (ДУА).

К мерам защиты при работе с источниками ио­низирующих излучений в открытом виде относятся:

1. Организационные мероприятия —органи­зация трех классов работ в зависимости от группы ра­диационной опасности радионуклида при внутреннем облучении и активности нуклида на рабочем месте.

Самые строгие требования предъявляются к работам по первому классу.

2. Планировочные мероприятия — работы по первому классу могут проводиться в специальных изо­лированных корпусах, имеющих 3-зональную плани­ровку с обязательными санпропускником и шлюзом;

работы по второму классу могут проводиться в изо­лированной части здания, а по третьему классу — в отдельных помещениях, имеющих вытяжной шкаф, т.е. в обычных химических лабораториях.

3. Герметизация оборудования и зон, что до­стигается правильным санитарно-техническим обу­стройством лабораторий и рабочих мест, систем вен­тиляции, водоснабжения и канализации.

4. Использование несорбирующих материалов для отделки пола, стен, потолка, оборудования.

5. Использование средств индивидуальной за­щиты (СИЗ) — халатов, перчаток, бахил, нарукав­ников, щитков, респираторов, пневмокостюмов.

6. Строгое соблюдение правил личной гигие­ны или так называемой "радиационной асептики" — запрещение хранения на рабочем месте пищевых про­дуктов и напитков, запрещение курения, применения косметики, соблюдение правил одевания и снятия (на­пример, перчаток), своевременная и правильная до­зиметрия и деконтаминация (дезактивация) загряз­ненных средств индивидуальной защиты и аппара­туры.

При работе с источниками ионизирующих излуче­ний в закрытом виде. находящихся в такой упаковке (или в таком агрегатном состоянии), которые НА МОМЕНТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ с учетом износа, не до­пускают загрязнения объектов окружающей среды, а источник действует внешним излучением и даже при попадании внутрь организма вызывает внешнее об­лучение (например: радиоактивные бусы для внутри-полостной радиотерапии, иглы из кобальта-60 для внутритканевой радиотерапии, аппараты для теле­гамма-терапии, рентгенотерапии и рентгенодиагнос­тики).

Факторы, определяющие радиационную опас­ность закрытых источников, видны из формулы дозы:

8,4-m-t

~^~

где

m-активность источника ;

t - время облучения;

г² - квадрат расстояния от источника до облучае­мого;

р - плотность среды, через которую проходит из­лучение.

Соответственно этим факторам опасности исполь­зуются 4 принципа защиты:

1) "защита количеством" — снижение до ми­нимально допустимой активности источника облуче­ния, при которой из-за увеличения времени облуче­ния начинает возрастать доза на здоровые ткани (на­пример, в "Рокусе" или "Луче");

2) "защита временем"— доведение манипуля­ций с радиоактивными источниками до автоматизма, в результате чего заметно уменьшается время облу­чения и, соответственно, доза на работающего.

3) "защита расстоянием"— самый эффектив­ный принцип защиты, т.к. здесь используется обрат­но пропорциональная квадратичная зависимость. Уве­личив расстояние в 2 раза, доза уменьшается в 4 раза, а увеличив расстояние в 3 раза, доза уменьшится в

124

9 (!) раз. Для этой цели используется дистанционный инструментарий, различные манипуляторы, захваты, щипцы.

4) "защита экранами"— изменяя плотность сре­ды, можно значительно снизить дозу облучения. При­чем при работе с гамма-излучением (и рентгеновским) используются экраны из материалов, имеющих боль­шую атомную массу и номер элемента в таблице Д.И. Менделеева (например, свинец (РЬ), уран (U)). При работе с бета-излучением, напротив, используются экраны из материалов с легким атомным весом и ма­лым порядковым номером (например, из алюминия (А1), оргстекла). И здесь нельзя использовать, напри­мер, свинец, т.к. возникает очень жесткое тормозное излучение, с которым "справиться" будет значитель­но труднее.

При работе с нейтронными источниками исполь­зуются многослойные экраны. Первым слоем на пути нейтронов должен быть замедлитель, т.е. водород-содержащий материал (вода, парафин, оргстекло, воск и другие), вторым слоем должен быть поглоти­тель медленных нейтронов (гадолиний, кадмий, бор). Третьим слоем на пути уже не нейтронов, а возник­шего у-излучения должен быть слой из свинца.

Таким образом, если врач будет знать основы ра­диационной безопасности, он сумеет снизить риск переоблучения и самого себя, и своих пациентов, не снижая при этом диагностической ценности многих рентгено-радиолог.ических медицинских методов ис­следования. Ведь знания — это не тяжесть за спиной, а помощь в работе и в жизни.

125

Лекция 24

Профессиональные вредности в системе здравоохранения и их классификация. Основные направления профилактики.

Вынувденное положение тела или напряжение отдельных органов и систем

Физические факторы рентгеновское излучение, радиоактивное излучение, радиоактивные изотопы, ультразвук, лазерное излучение, ультрафиолетовое излучение, шум аппаратов и приборов, поля и токи СВЧ, УВЧ, ВЧ, повышенное давление, аэрозоли

Химические факторы наркотические вещества, дезинфицирующие вещества, консервирующие вещества, лекарственные препараты, кислоты и щелочи, органи-ческие растворители и др.

Биологические факторы патогенные микроорганизмы, антибиотики, вакцины, сыворотки, биостимуляторы

Психогенные факторы контакт с больными нервными и психическими заболеваниями, психогенное действие неблагоприятного исхода лечения

Одного известного кинорежиссера спросили, ве­рит ли он в Бога? На что он ответил, что является ате­истом по невежеству, а не убеждению. Он даже сето­вал, что был обворован теми, кто в школе заложил в него отвращение к религии, привил нелюбовь к Библии. И в дальнейшем, стоя перед шедеврами мас­теров : "Тайная вечеря", "Что есть истина", "Явление Христа народу" и другими, он многое не понимал, так как они были написаны на библейские сюжеты, а он видел в них, как в анекдотическом случае: "это — мальчик, а это — лошадь".

И совсем уж никуда не годится, если врач-клини­цист невежественен в гигиене, в профилактике, а зна­ет только свое лечебное дело. Это можно даже на­звать ремесленничеством. Конечно, быть ремеслен­ником не плохо, но не врачу. Истинный врач должен стремиться работать со здоровыми людьми (особен­но это касается врачей-педиатров), не допускать заболеваний, потому что любая болезнь оставляет свой след в организме. А ведь есть еще и неизлечи­мые заболевания, которые можно успешно предупреж­дать. Вредное

Знать гигиену надо хотя бы для того, чтобы сохранить свое здоровье, а через это и своих пациентов.У некоторых созда­ется впечатление, что нет гиги­ены труда у самих медицинских работников, как бы "сапожник — без сапог". Но это ошибоч­ное впечатление, хотя бы пото­му, что, например, радиацион­ная гигиена, о которой мы с вами только что говорили, в приложении к рентгенологам, радиологам, рентген-лаборан­там, рентген-техникам, хирур­гам, оперирующим под ЭОПа-ми, травматологам и другим ме­дицинским специалистам явля­ется гигиеной труда именно ме­дицинских работников.

Понятие "медицинский ра­ботник" включает в себя пред­ставителей довольно разнооб­разных категорий работников здравоохранения. Это и руково­дители медицинских учрежде­ний, и заведующие отделения­ми, и врачи всех специальнос­тей, и медицинские сестры, ла­боранты, младший и вспомога­тельный персонал, деятель­ность которых, наряду с общи­ми чертами, имеет немало суще­ственных отличий. Труд меди­цинских работников принадле­жит к числу наиболее сложных и ответственных видов деятель­ности, характеризуется значи­тельной интеллектуальной на­

грузкой, а в отдельных случаях требует и больших фи­зических усилий и выносливости, внимания и высокой трудоспособности, часто в экстремальных условиях.

Интенсивное развитие науки и техники, результа­ты которых используются в медицинской практике, приводит к увеличению профессионального риска и выдвигает новые проблемы гигиены труда медицин­ских работников. И здесь без достаточного анализа взаимоотношений человека с техникой, без учета про­изводственной среды и изменений функционального состояния работающего под влиянием меняющихся производственных факторов невозможно никакое улучшение условий труда.

Большое значение в предупреждении неблагопри­ятных воздействий большинства производственных факторов на организм имеют:

1) соблюдение гигиенических нормативов на ра­бочих местах;

2) введение рациональных режимов труда и от­дыха с учетом психофизиологических особенностей

Профессиональные вредности в медицине.

Специальности

126

работающих и характера трудовой деятельности раз­ных категорий и профессиональных групп медицин­ских работников. .

А то, что неблагоприятные воздействия производ­ственных факторов на медицинских работников су­ществуют, показывает проведенный на протяжении нескольких лет ЦК профсоюзов медицинских работ­ников анализ заболеваемости и смертности медицин­ского персонала. Оказывается, что уровень смертнос­ти медицинских работников до 50-летнего возраста на 32% выше, чем в среднем по стране, а у хирургов эта цифра доходит до 40%.

Заболеваемость работников системы здраво­охранения также является одной из наиболее высо­ких в стране. Ежегодно около 220 тыс. медицинских работников не выходят из-за болезни на работу. В структуре их заболеваемости наибольший удельный вес занимают гинекологические заболевания, ослож­нения беременности и послеродового периода, Что нельзя объяснить только преобладанием женщин в системе здравоохранения, сравнивая, например, с текстильной или швейной промышленностью. Очень высока заболеваемость гипертонической болезнью, болезнями костно-мышечной системы, ишемической болезнью сердца, пневмонией, болезнями печени, желчного пузыря, поджелудочной железы. Показате­ли дней нетрудоспособности по этим заболеваниям у работников здравоохранения также значительно выше, чем в среднем по стране.

Результаты опроса медицинских работников, про­живающих на различной территории нашей страны, показали, что из 100 опрошенных 75-76 имеют хро­нические заболевания, и только 40% из них (то есть меньше половины) состоят на диспансерном учете.

И хотя в настоящее время расширились исследо­вания по изучению условий труда и состояния здоро­вья медицинских работников, однако они не охваты­вают все необходимые стороны и аспекты, носят час­тичный, фрагментарный характер, очень уж специа­лизированы по целям и задачам.

Среди основных факторов профессиональной вредности у работников здравоохранения встречают­ся, кажется, все вредности самых вредных (в смысле профпатологии) производств. Это, как правило:

1)сочетанные неблагоприятные микроклиматичес­кие условия;

2) возможность травматизации в связи с контин­гентом больных;

3) травматизация в связи с транспортом, с аппара­турой и т.д.;

4) контакт с патогенной инфекцией, особенно во время эпидемии;

5) переходы во время работы;

6) работа в неудобной позе при проведении даже плановых операций;

7) определение степени трудоспособности с вы­дачей больничных листов, особенно у конфликтных больных;

8) сложность контактов с больными и их родствен­никами;

9) консультативная, учебно-педагогическая дея­тельность;

10) участковая работа, выполнение амбулаторных манипуляций вплоть до операций, хождение и разъ­езды по участку (в благоприятное время года при на­личии в поликлинике достаточного количества транс­порта, а в домах — исправно действующих лифтов работа на участке вызывает у врачей меньшее утом­

ление, но в холодное время года и в межсезонье, осо­бенно во время эпидемий гриппа, работа становится тяжелой и небезопасной);

11) ночные дежурства, экстренные операции во время ночных дежурств (число дежурств различно и связано с повышенным психоэмоциональным напря­жением и физическим утомлением).

Как правило, у терапевтов, педиатров, невропато­логов, психиатров — 1-2 ночных дежурства в месяц;

у хирургов, акушеров-гинекологов, отоларингологов, окулистов — 3-4 ночных дежурства; у врачей скорой помощи — 7-8 суточных дежурств в месяц. Это опре­деляет возрастно-половой состав врачей и бригад: на скорой помощи работают, как правило, молодые, в хирургию чаще идут мужчины. Среди врачей скорой помощи, а также среди участковых терапевтов и пе­диатров велико желание в смене специальности — это указывает на то, что здесь не все благополучно.

Кстати, на одной медицинской научно-практичес­кой конференции была вывешена написанная в шут­ливом тоне стенная газета, в которой предъявлялись определенные требования к различным медицинским специалистам: у акушера-гинеколога должны быть тон­кие и длинные пальцы рук, у терапевта — большие и чувствительные уши, у офтальмолога — хорошо раз­витые глаза, а у хирурга ...? Что бы вы думали?.. БОЛЬШОЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ! Ведь часто операции могут продолжаться по нескольку часов и нет никакой возможности отлучиться по "малой" нужде практичес­ки любому из оперирующей бригады. Можно предпо­ложить, что это "компенсируется" повышенной влаго-потерей за счет усиленного потоотделения, достигаю­щего у хирургов 700 г за операцию, которая происхо­дит на фоне высокого эмоционального напряжения при температуре в операционной 25-26° С, что ведет к значительному напряжению и системы терморегуля­ции, особенно при включенной бестеневой лампе над головой хирурга, дополнительном стерильном хлоп-чато-бумажном халате.

Основные же факторы профессиональной вреднос­ти медицинского персонала различного профиля можно классифицировать так же, как Ф. Энгельс клас­сифицировал формы движения материи в "Диалекти­ке" природы: механические, физические, химические, биологические и (вместо социальных) психогенные факторы.

К механическим факторам можно отнести вы­нужденное положение тела или напряжение от­дельных органов и систем. Особенно эта группа факторов имеет отношение к медперсоналу хирурги­ческого профиля (хирургам, акушерам-гинекологам, операционным сестрам, анестезиологам, физиотера­певтам и массажистам). Почти вся оперирующая бри­гада стоит склонившись над операционным столом, с вынесенными вперед руками, с наклоненной головой, округлой спиной. Длительное статическое мышечное напряжение сопровождается тоническими и тетони-ческими сокращениями мышц. При длительном стоя­нии во время операции в нижних конечностях наблю­дается застой крови, объем голени увеличивается почти на один сантиметр, а площадь стопы — почти на 5%, что ведет к проявлению и развитию варикоз­ного расширения вен нижних конечностей и тромбо­флебита, а также геморроя.

Поза хирурга способствует нарушению вентиляции легких из-за снижения экскурсии грудной клетки и брюшного (диафрагмального) дыхания.

К химическим факторам профессиональной

127

вредности в медицине можно отнести огромный ар­сенал продукции химической и фармацевтической промышленности, такие как: наркотические вещест­ва (особенно ингаляционного пути введения в орга­низм), различные дезинфицирующие вещества, кон­сервирующие средства и лекарственные препараты, органические растворители, кислоты и щелочи.

Биологические и психогенные факторы про­фессиональной вредности у медицинского персона­ла различного профиля хотя и менее разнообразны, зато более весомы и значимы, так как их действие наступает значительно быстрее и проявляется более выражено. Это в основном патогенные микроорганиз­мы и вирусы, антибиотики и биостимуляторы, вакци­ны и сыворотки, контакт с больными нервными и пси­хическими заболеваниями, психогенное действие, связанное с неблагоприятным исходом лечения.

Из физических факторов можно назвать: рент­геновское излучение, радионуклиды, ультразвук, ультрафиолетовое излучение, лазерное (когерентное) излучение, токи и поля СВЧ, УВЧ, ВЧ, повышенное давление, аэрозоли, шум аппаратов и приборов. По­чти все физические факторы (за исключением аэро­золей) встречаются в основном у медперсонала хи­рургического профиля: хирургов, травматологов, анестезиологов, операционных сестер, офтальмоло­гов, ЛОР-врачей, акушеров-гинекологов. (Аэрозоли встречаются в основном у стоматологов и физиоте­рапевтов.)

Чаще всего физические факторы встречаются не в чистом виде, а в комбинации друг с другом и с фак­торами других групп: с вынужденным положением и перенапряжением отдельных органов и систем, с хи­мическими, биологическими и психогенными факто­рами. Лучше всего прослеживаются такие комбина­ции групп факторов при использовании метода гипер-барической оксигенации (ГБО), при котором многие факторы потенцируют патогенные действия друг дру­га. Например, даже азот воздуха под высоким дав­лением начинает проявлять наркотическое действие, а кислород под давлением в сочетании со статичес­ким электричеством синтетических материалов (и нар­котических веществ) делает их пожароопасными (и взрывонебезопасными). Метод гипербарической ок­сигенации довольно широко используется и в хирур­гии, и в терапии (в частности, в терапии больных с хро­нической артериальной гипоксией, для лечения боль­ных с газовой гангреной, при отравлении угарным газом и цианистым калием). Успешно используют ГБО в сочетании с гипотермией при консервировании ор­ганов и тканей, при операциях на сердце и круп­ных сосудах. Делались успешные попытки примене-ния^ТБО в акушерской практике при врожденных по­роках сердца у рожениц, сопровождающихся гипок­сией.

Однако в барокамерах для работающих создают­ся весьма выраженные неблагоприятные микрокли­матические условия, изолированность пространства обитания, у некоторых появляется эйфоричное состо­яние, беспричинный смех, болтливость, что является проявлением азотного наркоза. У работающих в ба­рокамерах нарушается координация движений, сни­жается способность к элементарным арифметическим действиям, к точной оценке временных интервалов, появляется неустойчивость внимания, снижается фик­сация памяти. В барокамерах у людей заметно сни­жается частота сердечных сокращений, уменьшается сердечный выброс, заметно падает общая работоспо­

собность, изменяется функциональное состояние многих систем организма.

Во время компрессии и декомпрессии у медработ­ников наблюдаются явления дисбаризма — появля­ются ушные, синусовые и зубные боли. У женщин очень быстро появлялась дисменорея — нарушение менструального цикла, которая переходила в менор-рагию — в чрезвычайно бурные беспрерывные кро­вянистые менструации и в альгодисменорею — бо­лезненные менструации.

При работе компрессорных установок, промыш­ленных кондиционеров, систем вентиляции возника­ют значительные уровни шума, достигающие 60 дБ (предельно допустимый уровень — 71 дБ); Если боль­ным отпускается кислород при сеансе ГБО, то этот уровень может превышаться на 6-17 дБ за счет хлоп­ков клапанов выдоха на масках. Все физические фак­торы профессиональной вредности в той или иной степени встречаются и в природе. Живые организмы, в том числе и человек, имели возможность в процес­се филогенеза приспособиться к ним, за исключени­ем одного — лазерного излучения, которое в окру­жении человека в природе не встречается.

Лазерное излучение довольно широко исполь­зуется в медицине. Лазер — квантовый генератор электромагнитного излучения оптического диапазона, основанный на использовании вынужденного излуче­ния. Слово "лазер" — это аббревиатура, составлен­ная из первых букв английских слов light amplifica­tion by stimulated emission of radiation — усиление света с помощью стимулированного излучения.

Такие свойства луча лазера, как: высокая направ­ленность и малая расходимость, когерентность (со­впадение по частоте и фазе колебаний), высокая мощ­ность, особенно в импульсном режиме, сделали его практически незаменимым в некоторых областях ме­дицины:

1. Лазерный скальпель используется в нейрохи­рургии, кардиохирургии, онкологии, урологии, стома­тологии, отоларингологии, дерматологии, гинеко­логии, проктологии. Преимущества лазерного скаль­пеля перед обычным заключаются в том, что он:

а) режет бескровно;

б) кость, камень или инородное тело не выводит его из строя (не затупляется режущая часть);

в) совершенно прозрачен и не загораживает от хирурга часть разрезаемых тканей;

г) режет без давления и сдвига тканей, не требует поддержки органов;

д) стерилен, не растаскивает гнойные и другие загрязнения по разрезу;

е) очень точен;

ж) безболезненен.

И лишь один недостаток: он "не имеет конца", то есть (утрированно), оперируя на глазу, можно "сде­лать дырку" до затылка.

Лазерным скальпелем можно оперировать с помо­щью эндоскопов (с использованием тонко-волокон­ной оптики): для прижигании и удалений опухолей гортани, трахеи, бронхов, язв желудка и пищевода, полипов мочевого пузыря, опухолей матки и влагали­ща, для удаления тромбов из коронарных сосудов сердца и др. .. ,

2. Лазерная офтальмология:

а) для микрохирургии переднего отдела глаза — разрушения пленок вторичной катаракты, прокалы­вания дренажных отверстий при глаукоме;

б) для приваривания отслоившейся сетчатки, для

128

заваривания сосудов глазной сосудистой оболочки при диабете, для фотокоагуляции меланом.

3. Лазерная биостимуляция тканевых процес­сов — для физиотерапевтических процедур при ле­чении трофических язв, тонзиллитов, стоматитов, дер­матитов и дерматозов, ревматических артритов, ра­дикулитов, вибрационной болезни, хронических пневмоний, гипертонической болезни.

4. Лазерные методы медико-биологических исследований:

а) лазерная микроскопия;

б) микрохирургия клетки;

в) лазерная микрофотометрия;

г) лазерная спектроскопия (лазерный микроана­лизатор в судебной медицине);

д) лазерная голография. . Опасные и вредные факторы, сопутствующие эксплуатации лазеров

1. Прямое или отраженное действие лазерного

а) на орган зрения (на роговицу — кератит, на хрусталик — помутнение его (катаракта), на стекло­видное тело и сетчатку — скотомы);

б) на кожу (ожоги от эритемы до обугливания, особенно на родимых пятнах, веснушках, на загоре­лом или темном теле, нарушение углеводного и жи­рового обмена в коже, особенно от расфокусирован­ного лазерного излучения, а если оно еще и в ультра­фиолетовом диапазоне, то возможен рак кожи);

в) на внутренние органы и организм в целом (изменение во внутренних органах под влиянием удар­ной волны могут происходить на значительной глуби­не, причем безболезненно). Повышается возбуди­мость центральной нервной системы, появляются сдвиги в стволовых структурах мозга, вегето-сосудис-тая дисфункция, повышенная раздражительность и утомляемость, потливость и брадикардия, неустойчи­вость артериального давления.

2. Аэрозоли — дым, копоть, брызги жидкости, обгоревшие части тканей, возможность загрязнения воздуха опухолевыми клетками или их частями.

3. Вредные химические вещества, возникающие в результате радиолиза воздуха, фосген и другие ток­сические вещества из пластмасс под действием лазер­ного излучения.

4. Световая вспышка от факела (в видимом диапазоне, даже от невидимого инфракрасного ла­зерного луча).

5. Ионизирующие излучения — нейтронное и у-излучение от взаимодействия лазерного излучения с мишенью, мягкое рентгеновское излучение от элек­тронной аппаратуры.

6. Электромагнитные поля ( ВЧ. УВЧ. СВЧ ).

7. Шум и вибрация (стабильные или импульсные).

8. Изменение микроклиматических условий (тем­пературы, влажности, скорости движения воздуха, концентрации углекислого газа).

Следует сразу же отметить, что механизмы био­логического действия лазерного излучения изучены недостаточно. В гистохимических, биохимических и патофизиологических эффектах различают 3 стадии:

1 — физическую; 2 — физико-химическую и 3 — химическую.

1. В физической стадии происходит:

а) нагревание вещества, коагуляция белка, испа­рение;

б) фазовые переходы в материале клетки;

в) кавитация в физиологических жидкостях;

г) преобразование энергии в механические коле­бания. представляющие из себя ударную волну от сверхзвукового истечения газов, вызывающие конту-зионные изменения мозга, печени, кишечника;

д) ионизация атомов и молекул;

е) возбуждение и перевод электронов с валентных уровней в зону проводимости;

ж) рекомбинация возбужденных атомов;

з) квантовые переходы.

2. В физико-химической стадии из возбужден­ных ионов образуются свободные радикалы, обла­дающие высокой способностью к химическим реак­циям.

З.В химической стадии свободные радикалы ре­агируют с веществом живой ткани и возникают моле­кулярные повреждения.

Обеспечение безопасных условий труда меди­цинских работников, использующих лазеры

Прежде всего разработаны предельно допусти­мые уровни (ПДУ) лазерного излучения — это такие уровни, которые при ежедневной работе в течение рабочего дня не вызывают у работающих забо­леваний или отклонений в состоянии здоровья,об­наруживаемых современными методами исследова­ний непосредственно в процессе работы или в отда­ленные сроки.

Нормативы существуют по всему диапазону длин волн: от 1х10"⁸ Дж/см² (для ультрафиолетового диапазона) до 200 Дж/см² (для инфракрасного из­лучения). Эти нормативы являются довольно сложны­ми в пользовании.

Контроль за энергетическим состоянием и харак­теристиками прямого и отраженного лазерного излу­чения осуществляется с помощью приборов "Изме­ритель-1" и ДЛ-2.

Меры зашиты направлены на:

1) предохранение глаз от прямого и отраженного луча лазера;

2) предохранение кожи и слизистых оболочек от прямого и зеркально-отраженного лазерного излуче­ния;

3) предотвращение загрязнения помещения про­дуктами взаимодействия лазерного луча с тканями (отсос из-под факела);

4) предупреждение контакта вредных примесей в воздухе с кожей, слизистыми оболочками глаз, ды­хательных путей и желудочно-кишечного тракта;

5) соблюдение мер техники безопасности во избежании электротравм.

Коллективные средства зашиты:

1) правильная планировка лазерной операцион­ной;

2) рациональное размещение аппаратуры;

3) светопоглощающая окраска стен, пола, потол­ка (темно-синяя или темно-зеленая с матовой поверх­ностью);

4) отсутствие блестящих предметов (матирован­ный хирургический инструментарий);

5) зашторивание окон и достаточная освещенность (не менее 500 люкс);

6) активное удаление продуктов взаимодействия лазера с биотканями;

7) принудительная вентиляция (10-кратный возду­хообмен);

8) оградительные системы и защитные экраны;

9) заземление лазеров с помощью контуров зазем­ления.

129

Индивидуальные средства зашиты:

1) защитные очки (Ж-1, ОС-11, СЗС-21, 22,25, 26, В-18,38);

2) халат из плотной хлопчато-бумажной ткани, тем­но-синей или темно-зеленой окраски;

3) перчатки из светопоглощающего материала;

4) плотно прилегающая маска из 3-4 слоев марли.

КОНТРОЛЬ ЗА СОСТОЯНИЕМ ЗДОРОВЬЯ РАБОТАЮЩИХ

Периодические медицинские осмотры с обяза­тельным привлечением кардиологов, невропатологов, гематологов и, конечно, терапевтов и офтальмологов с обязательной проверкой зрения — состояния ро­говицы и хрусталика с помощью щелевой лампы. Один раз в 3 месяца и один раз в год — углубленные ис­следования другими специалистами.

Основные направления профилактики небла­гоприятного влияния проф. вредностей на здоро­вье медперсонала различного профиля

Основным направлением профилактики является оптимизация режима труда и отдыха врачей и сред­него персонала как стационаров, так и амбулаторных и поликлинических отделений лечебно-профилакти­ческих учреждений, особенно это касается медпер­сонала хирургического профиля в связи с тем, что труд именно этой категории в период проведения опе­ративных вмешательств, сложных диагностических процедур, приема родов характеризуется высшей сте­

пенью эмоциональ-ного напряжения. Следующее на­правление — создание оптимальных микроклимати­ческих условий, профилактика загрязнений воздуха на рабочих местах. Особое место занимают вопросы радиационной безопасности, особенно в травматоло­гических отделениях, в отделениях общей и сосуди­стой хирургии. При появлении риска профессиональ­ного заболевания у медработника следует предусмат­ривать смену специальности, тем более, что в меди­цине это возможно без фундаментальных переучива­нии и переподготовок. Это же касается и труда медиков-женщин в период беременности, особенно если они работают в хирургии, травматологии, аку­шерстве и гинекологии.

Важным направлением профилактики являются профессиональная ориентация в медицинских вузах на конечных этапах подготовки будущих специалис­тов и профессиональный отбор сотрудников с учетом психофизиологических особенностей на такие меди­цинские специальности, к которым предъявляются наиболее строгие требования (для отделения гипер-барической оксигенации, в бригады реаниматологов). Большое значение здесь имеют предварительный медицинский осмотр и систематические (не реже 1 раза в год) периодические медицинские осмотры с привлечением широкого круга специалистов: невро­патологов, отоларингологов, офтальмологов, тера­певтов, хирургов, гинекологов.

130

Лекция 25

Основные проблемы гигиены труда в сельском хозяйстве. Гигиена труда при работе с ядохимикатами. Профилактика заболеваний у сельскохозяйственных рабочих.

Проблемы гигиены труда в сельском хозяйстве прежде всего касаются основных отраслей сельско­хозяйственного производства — животноводства, птицеводства и полеводства.

Животноводство является многопрофильным хо­зяйством, включающим мясное и молочное скотовод­ство (крупный рогатый скот), свиноводство, овцевод­ство, коневодство и др. Несмотря на многообразие отраслей животноводства, условия труда в них, с по­зиций гигиены, имеют много общего. Основными про­фессиональными вредностями для животноводов яв­ляются: загрязненный различными газами, пылью и микроорганизмами воздух рабочих помещений; опас­ность заражения работающих заболеваниями, пере­дающимися от больных животных; значительная фи­зическая нагрузка на немеханизированных фермах;

неудовлетворительный микроклимат.

Источником загрязнения воздуха животноводчес­ких помещений аммиаком, углекислым газом, серо­водородом, меркаптанами, аминами, альдегидами и другими газами являются разлагающиеся органичес­кие вещества (моча, кал, остатки корма). Специфи­ческий неприятный запах вызывает отрицательные эмоции, головную боль, тошноту, легко поглощается одеждой, кожей и волосяным покровом.

При приготовлении сенной муки на дробилках и измельчении корнеплодов работающие подвергают­ся воздействию значительной запыленности. Пыль может содержать кормовые добавки: антибиотики, витамины, микроэлементы, продукты микробиологи­ческого синтеза, пух, перхоть, шерсть и другие ком­поненты, которые могут вызывать различные аллер­гические заболевания у работающих людей.

Наличие в воздухе рабочих помещений грибов и актиномицетов может явиться причиной таких заболеваний, как актиномикоз.

Различные виды работ с зараженными животны­ми могут вызвать у работников фермы зоонозные инфекции, при работе с крупным рогатым скотом — бруцеллез, лептоспироз, Ку-лихорадку, токсоплаз-моз, сибирскую язву, геморрагическую лихорадку, оспу коров. При несоблюдении правил личной гигие­ны у животноводов возможны глистные инвазии: ас­каридоз, трихинеллез и др. На птицеводческих пред­приятиях имеется опасность инфицирования орнито-зом, туберкулезом, токсоплазмозом.

На немеханизированных фермах весьма трудоем­кими, требующими значительного физического на­пряжения являются такие производственные опера­ции, как дойка, кормление, мойка молочной посуды и пр. (немеханизированный труд доярок, скотников и телятниц относится к категории тяжелого физическо­го труда). Тяжелый ручной труд и вынужденное поло­жение тела приводит к развитию таких профессио­нальных заболеваний, как тендовагинит, невриты лок­тевого и срединного нервов, радикулиты пояснично-крестцового отдела.

Одной из причин, оказывающих неблагоприятное влияние на организм работающих, является неудов­летворительный микроклимат, который может быть обусловлен высокими или низкими температурами

воздуха, наличием сквозняков в производственных помещениях.

В связи с этим одно из основных мест в структуре заболеваемости животноводов занимают простудные заболевания.

Нормативы микроклимата для персонала, обслу­живающего животных, устанавливаются в соответст­вии с нормами технологического проектирования.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ЖИВОТНОВОДСТВЕ И ПТИЦЕВОДСТВЕ

1. Внедрение комплексной механизации и автома­тизации трудоемких производственных процессов, перевод на промышленную основу.

2. Размещение и оборудование животноводческих ферм, их водоснабжение, канализация, отопление, вентиляция должны осуществляться в соответствии с действующими СНиПами.

3. Обеспечение ветеринарной службой профилак­тического ежегодного обследования животных на предмет выявления инфекционных заболеваний, про­ведение профилактических прививок животным.

4. В очагах инфекции вводят карантин, а обслу­живающий персонал получает соответствующие при­вивки.

5. Обязательное (2 раза в год) проведение про­филактической дезинфекции помещений для живот­ных.

6. Использование в рабочих помещениях механи­зированной приточно-вытяжной вентиляции.

ГИГИЕНА ТРУДА В ПОЛЕВОДСТВЕ

Имеется в виду проведение профилактических мероприятий в целом ряде производственных опера­ций: пахота, боронование, культивация, посев, убор­ка урожая, молотьба. Основные работы в полеводст­ве механизированы и выполняются тракторами, само­ходными прицепными и навесными сельскохозяйст­венными машинами. Все указанные виды трудовой де­ятельности характеризуются примерно одинаковыми условиями труда.

Неблагоприятными факторами для работающих являются: длительное воздействие неблагоприятных метеорологических условий; вдыхание пыли и газов;

воздействие шума и вибрации; неудобное, часто вы­нужденное положение тела; воздействие на организм работающих ядохимикатов.

Неблагоприятные метеорологические условия оп­ределяются сезоном года и проявляются воздействи­ем на организм механизаторов низких или высоких температур. Так, в весенне-летнее время в результа­те инсоляции, теплоизлучения двигателя, облучения от нагретых поверхностей в кабинах тракторов и комбайнов температура воздуха может достигать 40-47° С (при наружной температуре воздуха 25-30° С).

Запыленность воздуха на тракторах с закрытыми кабинами может составлять до 600 мг/м³ и более. Весной и осенью пыль состоит в основном из мине­ральных частиц размером от 1 до 5 мк. При уборке урожая значительную долю пылевых частиц состав­ляют органические частицы размером менее 1 мк.

131

Вместе с вдыхаемым воздухом в организм меха­низаторов могут попасть и выхлопные газы, в состав которых входят СО, СОу СН^, Ну КОу альдегиды. Это­му способствует расположение выхлопной трубы сбо­ку и впереди рабочего места.

Так, содержание окиси углерода в зоне дыхания трактористов и комбайнеров достигает 500 мг/м³ и более.

Шум при работе тракторов и комбайнов создает­ся двигателями, выхлопами и другими факторами. Интенсивность шума на рабочем месте колеблется от 50 до 100 дБ и выше.

Вибрация, воздействующая на трактористов и ком­байнеров, может быть периодической (создаваемой работой двигателя) и непериодической (возникающей от езды по неровной поверхности почвы).

Амплитуда колебаний находится в пределах 0,75-78,5 мм, частота — от 2 до 9 в секунду.

Особого внимания заслуживает рабочее место тракториста. Нерациональная конструкция кабины, рабочего места, неудобное расположение органов управления и контроля способствует более быстро­му утомлению.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ У МЕХАНИЗАТОРОВ

Основным направлением является дальнейшее улучшение конструкции машин.

1. Для снижения запыленности и концентрации выхлопных газов в кабинах тракторов и комбайнов обеспечивается максимальная герметизация кабин, кондиционирование воздуха или, в крайнем случае, достаточная приточная вентиляция.

2. Предотвращение длительного вредного воз­действия высоких или низких температур достигает­ся герметизацией и теплоизоляцией кабин, а также рациональным устройством в кабине воздушного душа и отопления.

3. Шум и вибрация в кабинах сельскохозяйствен­ных машин устраняется наличием эффективных амор­тизаторов, звукоизоляцией кабины, применением ра­циональных мягких сидений и пр.

4. Органы управления и контроля в кабинах ма­шин должны иметь расположение, обеспечивающее оптимальную физиологичную позу и возможность уп­равления машиной без значительных физических уси­лий.

Чрезвычайно актуальной, с точки зрения гигиены, является проблема охраны здоровья работающих и населения в связи с широким использованием в сель­ском хозяйстве ядохимикатов.

\ ГИГИЕНА ТРУДА ПРИ РАБОТЕ С ЯДОХИМИКАТАМИ

Ядохимикатами называют большую группу хими­ческих веществ, предназначенных для уничтожения вредителей и болезней растений, сорняков, вредите­лей запасов зерна и пищевых продуктов, экзопарази-тов сельскохозяйственных животных. В мировой прак­тике используется еще одно название — пестициды (от лат. "pestis" — зараза и "caedo" — убивать).

Классификация ядохимикатов по их назначению:

1. Инсектициды— ядохимикаты, использующи­еся для уничтожения вредных насекомых.

2. Гербициды — для уничтожения сорной расти­тельности.

3. фунгициды — для уничтожения грибков.

4. Зооциды — для уничтожения грызунов.

5. Протравители семян и целый ряд других ядо­химикатов.

Многие ядохимикаты обладают широким спектром действия и называются инсектофунгицидами.

Основная область применения ядохимикатов — сельское хозяйство. Использование пестицидов необ­ходимо для повышения урожайности, увеличения про­дуктивности животноводства. Известно, что около 1/3 населения Земного шара страдает от недоеда­ния. Вместе с тем за последние 50 лет в мире потери сельскохозяйственной продукции от вредителей со­ставили 20 % и более от общего ее производства.

Актуально значение ядохимикатов и для профилак­тики опасных пищевых отравлений животных и людей, возникающих при употреблении в пищу продуктов переработки зерна, загрязненного митотоксинами грибков Fusarium, Aspergillus и другими, а также пи­щевых отравлений многими сорными растениями.

Таким образом, польза от применения ядохими­катов бесспорна.

Вместе с тем проблема использования пестицидов продолжает тревожить врачей всей планеты по сле­дующим причинам:

Во-первых, эффективное использование пестици­дов для защиты растений подразумевает применение концентраций, часто токсичных для людей.

Во-вторых, при обработке сельскохозяйствен­ных культур и животных остаточные количества ядо­химикатов могут сохраняться в продуктах питания и вместе с ними попадать в организм людей, вызывая отравления.

В-третьих, использование пестицидов может при­водить к загрязнению воздуха, почвы и воды, отрица­тельно влиять на экологическое равновесие в природе и, соответственно, попадать с водой, воздухом и про­дуктами питания в организм человека.

Таким образом, создается возможность токсичес­кого воздействия ядохимикатов для живой природы. Опасность этих веществ усугубляется еще и тем, что некоторые из них, кроме общетоксического, оказы­вают:

— гонадотоксическое действие (т.е. функцио-нальные и морфологические изменения в половых железах и генеративных клетках);

— эмбриотоксическое действие (влияние на развитие беременности и плода);

— тератогенное действие (пороки развития плода и рождение потомства с уродствами);

— мутагенное действие (изменения в хромо­сомном аппарате, влияющие на генетическую систе­му человека).

Отдельные пестициды дают канцерогенный эффект. Это подтверждается в эксперименте, а час­тично и в клинике.

В общем количестве профессиональных отравле­ний пестициды играют ведущую роль.

Среди всего населения (например, в США) число смертных случаев вследствие отравлений пестицидами составляет от 8,0 до 13% всех известных смертных слу­чаев отравления жидкими или твердыми веществами.

Важнейшей проблемой использования ядохими­катов является загрязнение ими различных объектов окружающей среды.

1. Возможно интенсивное загрязнение атмо­сферного воздуха непосредственно при примене­нии ядохимикатов путем опрыскивания, а также в ре­зультате испарения их с поверхности почвы, растений и воды.

132

Наиболее значительные количества пестицидов попадают в атмосферу при авиационном их примене­нии и при более высоких температурах воздуха.

2. Загрязнение ядохимикатами водоемов возможно или непосредственно, или из атмосферы и почвы.

В небольших количествах пестициды могут попа­дать в подземные воды в результате постепенного вымывания с поверхности в более глубокие слои.

Одной из важных проблем загрязнения ядохими­катами водоемов является накопление пестицидов в отдельных видах водных организмов. Так, несмотря на низкие концентрации хлорорганических пестици­дов в воде, они способны накапливаться в различных гидробионтах. В отдельных видах рыб обнаружено содержание ДДТ от 0,1 до 1000 мг на 1 кг массы.

3. Загрязнение ядохимикатами почвы может происходить в результате прямого внесения в почву, а также через растения, животных и из воды.

Стойкие ядохимикаты могут сохраняться в почве длительное время (ДДТ — более 10 лет, ртутьорга-нические препараты — также несколько лет). В по­чвенных организмах (дождевые черви, членистоно­гие) возможно накопление пестицидов, что в ряде слу­чаев приводит к гибели этих организмов.

Очень часто высокие концентрации пестицидов угнетают жизнедеятельность почвенных микроорга­низмов, что приводит к резкому нарушению процес­сов самоочищения почвы и ухудшению ее санитарно­го состояния.

В природе существуют многочисленные естествен­ные механизмы обезвреживания ядохимикатов. путем диффузии в верхние слои атмосферы, фотохи­мического разложения, разложения водной и почвен­ной флорой и фауной и метаболизма в растениях и животных.

Несмотря на это, возможно интенсивное загряз­нение ядохимикатами окружающей среды. Например, пестицид ДДТ во время его широкого использования обнаруживался в любой точке Земного шара. Он был найден даже в жире пингвинов в Антарктиде, где дан­ный пестицид никогда не применялся.

Поэтому применение в сельском хозяйстве ядохи­микатов выдвинуло перед медицинскими работника­ми следующие задачи:

1. Профилактика профессиональных отравлений среди лиц, работающих с пестицидами.

2. Профилактика отравлений пищевыми продук­тами, которые могут содержать остаточное количе­ство пестицидов.

, 3. Санитарная охрана воздуха, воды, почвы от загрязнения ядохимикатами.

4. Дальнейшее изучение токсических свойств вновь вводимых в практику пестицидов.

В настоящее времяв качестве ядохимикатов используются неорганические соединения: препара­ты меди; препараты, содержащие анабазин и нико­тин; препараты фтора и др. Однако наиболее широ­ко применяются:

а) фосфорорганические;

б) хлорорганические;

в) ртутьорганические;

г) производные карбаминовой кислоты. В зависимости от силы токсического действия ядо­химикаты условно делят на 4 группы по величине LDgo

(среднесмертельной дозы):

1 группа —: сильнодействующие (LDy, менее

50 мг/кг);

2 группа — высокотоксичные (LD^g от 50 до 200 мг/кг);

3 группа — среднетоксичные (LD^ от 200 до 1000 мг/кг);

4 группа — малотоксичные (LDgp более 1000 мг/кг).

Кроме того, используется классификация ядо­химикатов по стойкости в окружающей среде:

I группа — очень стойкие (сохраняются в окружаю­щей среде свыше 2 лет);

II группа — стойкие (0,5-2,0 года);

III группа — умеренно стойкие (1-6 месяцев);

IV группа — малостойкие (менее 1 месяца).

V нас в стране действует положение, согласно ко­торому пестициды, относящиеся к I группе, не допус­каются к использованию или их применение резко ограничено.

Возможная опасность ядохимикатов для орга­низма определяется критериями, общепринятыми в токсикологии:

1) абсолютной величиной токсичности. Реги­стрируемые отравления почти всегда связаны с дей­ствием высокотоксичных препаратов и почти никогда

— с малотоксичными.

2) Независимо от роли токсического действия для здоровья человека (при поступлении с пищевыми про­дуктами) наибольшую опасность представляют стой­кие ядохимикаты, длительно не разрушающиеся в природных условиях. Особенно если они не разруша­ются при кулинарной обработке пищи.

3) Величиной зоны токсического действия. Незначительная разница между пороговой и смер­тельной дозами определяет возможность быстрого перехода от пороговых начальных изменений в орга­низме к летальным исходам.

4) Кумулятивными свойствами. Например, препарат ДДТ способен накапливаться в организме. После прекращения поступления выведение его за­канчивается только через 3-4 года.

5) Растворимостью в воде, липоидах[^о оп­ределяет действие их на ЦНС, проникновение их че­рез кожу).

6) Способом поступления. Наиболее опасен — ингаляционный путь, который преобладает при про­фессиональном контакте с ядохимикатами. У населе­ния, профессионально не связанного с ядохимиката­ми, наиболее частый путь проникновения пестицидов

— через желудочно-кишечный тракт. Наиболее час­ты такие отравления у детей в возрасте до 5 лет.

Поступление ядохимикатов через желудочно-ки­шечный тракт представляет меньшую опасность по сравнению с ингаляционным путем, т.к. большую роль играет барьерная функция печени.

ПРОФИЛАКТИКА ОТРАВЛЕНИЙ ЯДОХИМИКАТАМИ

В нашей стране существует законодательство, регламентирующее использование ядохимикатов:

I. Внедрение вновь синтезированных пестицидов допускается только с разрешения Министерства здра­воохранения РФ при рассмотрении вопросов:

1) ПДК ядохимикатов в воздухе рабочей зоны;

2) обеспечение защиты работающих;

3) установлении методов обработки продоволь­ственных культур, сроков обработки, норм расхода препаратов;

4) остаточные количества в пищевых продуктах, обеспечивающие безвредность их потребления. Кон-

133

троль за остаточным количеством ядохимикатов возложен на СЭС.

II. В числе профилактических мер большое значе­ние имеет разработка и внедрение менее опасных пестицидов. Производится замена ядохимикатов, стойких в окружающей среде и обладающих высоки­ми кумулятивными свойствами.

III. Важное значение имеет медицинский конт-рольза работающими с ядохимикатами. Медицинский контроль проводится в виде предварительных (при поступлении на работу) и периодических (1 раз в год) медицинских осмотров. Причем медицинские осмот­ры обязательны как для лиц, направляемых на посто­янную работу, так и привлекаемых к сезонным рабо­там.

К работе с ядохимикатами не допускаются:

а) люди моложе 18 лет;

б) беременные женщины и кормящие матери;

в) люди с заболеваниями: сердечно-сосудистой системы, центральной и периферической нервной системы, с эндокринными заболеваниями, заболева­ниями паренхиматозных органов, заболеваниями глаз и ЛОР-органов.

Медицинские осмотры проводятся терапевтом и невропатологом. Проводится клинический анализ крови. При работе с ФОС 1 раз в неделю определяет­ся активность в крови холинэстеразы. При работе с РОС — анализ мочи на ртуть.

Работающие могут соприкасаться с ядохимиката­ми при выполнении целого ряда операций: хранение, транспортировка, протравливание семян, опыливание растений и т.д.

В связи с этим необходимо:

1. Соблюдение правил хранения ядохимикатов на складах:

а) территория складов должна быть огорожена;

б) складские помещения отделаны плотными, не-сорбирующими материалами. Пол— асфальтирован­ный;

в) 10-кратная вентиляция в течение 1 ч;

г) хранение ядохимикатов в исправной, герметич­но закупоренной таре;

д) достаточная искусственная освещенность. 2. Соблюдение правил транспортировки-.

а) спецавтотранспортом, централизованно;

б) персонал, обслуживающий транспорт, должен использовать индивидуальные средства защиты;

в) ядохимикаты должны перевозиться в исправной, закрытой таре;

г) присутствие посторонних лиц в автотранспорте запрещено.

3. Меры профилактики при применении ядохи­микатов:

а) соблюдение продолжительности рабочего дня не более 6 часов, а при контакте с ядохимикатами I группы — не более 4 часов;

б) все работы должны быть механизированы: при наземной обработке используются тракторы с при­цепами, при авиационной — самолеты;

в) все работающие должны пройти инструктаж;

г) работа осуществляется только с применением индивидуальных средств защиты;

д) на дорогах и в местах работ — предупредитель­ные знаки.

Необходимые меры профилактики при протрав­ливании семян РОС:

а) запрещено протравливание ручным способом или путем перелопачивания в бочках;

б) протравливание осуществляется только универ­сальными машинами ПУ-1 и ПУ-3 (протравитель уни­версальный);

в) запрещено протравливание семян в закрытых помещениях, т.к. в этом случае загрязнение воздуха в 50-100 раз превышает ПД К;

г) строгий контроль за хранением протравленно­го зерна. Хранится зерно в маркированной таре с над­писью "Ядовито";

д) персонал без индивидуальных средств защиты к работе не допускается;

е) строго соблюдать порядок снятия спец. одеж­ды: сначала моют руки в перчатках в растворе соды, а затем в воде. После этого снимают очки и респира­тор, сапоги и комбинезон.

При работе с ядохимикатами необходимо соблю­дение правил личной гигиены.

1) тщательное мытье рук и открытых частей тела обеззараживающими растворами;

2) во время работы категорически запрещено ку­рение и принятие пищи в рабочих помещениях;

3) спецодежда домой не забирается. Средствами индивидуальной защиты обеспе­чиваются все работающие.

I. При работе с нелетучими ядохимикатами, обра­зующими пыль:

а) комбинезон со шлемом;

б) рукавицы хлопчатобумажные с пленочным по­крытием;

в) брезентовые бахилы;

г) противопылевые очки;

д) противопылевые респираторы типа "Лепесток".

II. При работе с летучими высокоядовитыми соеди­нениями, а также при опрыскивании и опыливании в воздухе образуются пары, поэтому необходимо ис­пользовать:

а) спецодежду из брезентовой ткани или ткани с пленочным покрытием;

б) резиновые перчатки;

в) резиновые сапоги;

г) герметичные очки;

д) респираторы с противогазовыми фильтрами. Стирка спец. одежды проводится не реже чем 1 раз в 6 рабочих смен.

III. Охрана природной среды и населения осу­ществляется путем:

1. Заблаговременного оповещения жителей.

2. Опознавательных знаков на дорогах, .вокруг обрабатываемых участков.

3. Обеспечения санитарно-защитных зон:

а) склады — не ближе 200 м от населенных пунк­тов и водоемов;

б) авиаобработка — не ближе 1000 м от населен­ных пунктов и водоемов.

4. Применение ядохимикатов с учетом скорости ветра:

а) при всех видах наземных работ — не более 4 м/с;

б) при авиаопылении — не более 2 м/сек. Авиаобработка осуществляется на бреющем по­лете на высоте 5 метров над землей.

5. Время работ — рано утром или поздно вечером.

6. Соблюдение карантинных сроков. Не разреша­ется выход на обработанные территории и работы там на срок от 3 дней до 2 недель в зависимости от вида использованного ядохимиката и вида работ.

IV. Охрана пищевых продуктов.