6. Защита от неблагоприятного действия эмп

Защита организма человека от действия ЭМП предполагает снижение их интенсивности до уровней, не превышающих предельно допустимых. Защита обеспечивается выбором конкретных методов и сред­ств, учетом их экономических показателей, простоты и надежности эксплуатации. Организация этой рабо­ты подразумевает:

— оценку уровней интенсивности полей и сопо­ставление их в соответствии с действующими норма­тивными документами;

— выбор необходимых мер и средств защиты;

— организация системы контроля за функциони­рующей защитой.

В соответствии с действующими нормативно-ме­тодическими документами контроль уровней ЭМП на рабочих местах должен производиться не реже одного раза в год при максимальной мощности, а так­же при вводе в эксплуатацию новых установок, изменении конструкции и режима работы действую­щих установок, внесении изменений в средства защи­ты, организации новых рабочих мест.

Измерения ЭМП на открытой территории с целью определения размеров санитарно-защитных зон и зон ограничения застройки проводятся на высоте 2 м от поверхности земли и на больших высотах в зависи­мости от этажности застройки.

Контроль уровней ЭМП должен производиться приборами, имеющими государственную аттестацию и прошедшими своевременную государственную по­верку, подтверждаемую соответствующими докумен­тами.

По конструктивному решению различают прибо­ры двух типов: с антеннами, требующими учета поля­ризации поля, т.е. направленного действия (ПЗ-9), и изотропными датчиками (ПЗ-15,16...до ПЗ-25. Суще­ственным недостатком приборов первого типа явля­ется непригодность для метрологии сложных полей, в том числе создаваемых несколькими источниками. Приборы с изотропными датчиками могут применять­ся для оценки ближних и дальних полей, в том числе от нескольких источников.

Используемые в настоящее время в гигиенической практике отечественные измерительные средства, по сути, не обеспечивают в полной мере измерения ЭМП

Таблица Ne 3.

ПДУ ЭМП РЧ для населения (непрерывное воздействие).

Диапазон частот, мГц

0,03-0,3

0,3-3

3-30

30-300

300-300.000 ППЭ мкВт/см2

ПДУ напряженности электрического поля, В/м 25 15 10 10

* - кроме телевизионных станций, ПДУ излучение которых дифференцированы в зависимости от частот и составляют от 2,5 до 5 В/м.

141

во всех частотных диапазонах, а также от источников с неизвестной частотой излучения.

В последние годы в Германии фирмой "Wandel & Goltermann" разработана серия приборов, в которых реализованы современные достижения в технологии измерения (включая систему передачи сигналов по волоконно-оптическим линиям связи для компьютер­ной обработки), автоматическую калибровку трехко­ординатной системы и др.

Для оценки ЭМП РЧ, наряду с инструментальны­ми, применяются расчетные методы. Используя дан­ные о технических параметрах радио- и телепере-дающих устройств, можно рассчитать интенсив­ность ЭМП в любой точке пространства. Тем не менее расчет даже в самом современном исполне­нии дает лишь приблизительные сведения. Поэто­му расчетные методы целесообразно применять на стадии проектирования передающих радиотехни­ческих объектов.

По своему назначению защита может быть коллек­тивной, предусматривающей мероприятия для групп персонала, и индивидуальной -— для каждого специ­алиста в отдельности. Инженерно-технические меро­приятия включают рациональное размещение обору­дования, использование средств, ограничивающих поступление электромагнитной энергии на рабочие места персонала (поглотители мощности, экраниро­вание). К средствам индивидуальной защиты относят­

ся: защитные очки, щитки, шлем, защитная одежда (комбинезоны, халаты и пр.).

К организационным мероприятиям относятся: вы­бор рациональных режимов работы установок; огра­ничение места и времени нахождения персонала в зоне обслуживания и др.

Способ защиты в каждом конкретном случае оп­ределяется с учетом рабочего диапазона частот, ха­рактера выполняемых работ, необходимой эффектив­ности защиты.

Указанные меры защиты следует применять при всех видах работ, если уровни ЭМП превышают до­пустимые.

Важное место в системе профилактических меро­приятий отводится предварительным и периодичес­ким медицинским осмотрам. Все лица с начальными проявлениями неблагоприятного воздействия ЭМП, а также с общими заболеваниями, течение которых мо­жет усугубляться под влиянием ЭМП, должны брать­ся под наблюдение с проведением соответствующих гигиенических и терапевтических мероприятий. В слу­чаях прогрессирования профессионально обуслов­ленной заболеваемости осуществляется временный или постоянный перевод на другую работу. Переводу на другую работу подлежат женщины в период бере­менности и кормления ребенка, если уровни ЭМП пре­вышают допустимые величины, установленные для на­селения.

142

Лекция 27

Гигиенические основы обеспечения нормального роста и развития ребенка. Факторы, формирующие здоровье детей и подростков. Физическое развитие, показатели, методы оценки. Акселерация.

Гигиена детей и подростков — это наука об охра­не и укреплении здоровья подрастающего поколения. Этот раздел гигиены изучает влияние естественных (т.е. природных) и искусственных факторов, возника­ющих в результате деятельности человека, а также условий труда и быта на растущий организм, его раз­витие и здоровье.

Пользуясь данными этого изучения, гигиена детей и подростков разрабатывает мероприятия и нормы, направленные на охрану и укрепление здоровья де­тей и подростков. Гигиену детей и подростков состав­ляет 3 основных раздела:

/. Дошкольная гигиена — гигиена детей младше­го возраста в периоды, предшествующие поступлению в школу.

2. Школьная гигиена — гигиена детей и подрост­ков, учащихся общеобразовательных школ (в том чис­ле школ-интернатов, школ с продленным днем), а так­же ПТУ и т.п.

3. Гигиена молодежи— гигиена учащихся в Выс­шей школе (т.е. студентов), вечерних (сменных) шко­лах рабочей молодежи и работающих на производ­стве.

Особыми разделами гигиены детей и подростков являются гигиена детей и подростков, имеющих де­фекты развития — слепых и слабовидящих, глухих и тугоухих, учащихся в специальных школах.

Основными проблемами исследования и изучения в области гигиены детей и подростков являются в на­стоящее время:

1. Состояние здоровья и физическое развитие де­тей и подростков.

2. Гигиена учебного процесса в детских и подрост­ковых учреждениях.

3. Гигиенические основы физического воспитания детей и подростков.

4. Гигиена трудовой деятельности детей и подрост­ков.

5. Санитарное благоустройство детских и подрост­ковых учреждений.

Гигиена детей и подростков связана с такими био­логическими науками, как возрастная анатомия и физиодргия, педиатрия, смежные гигиенические дис­циплины (гигиена питания, гигиена труда и т.д.), а в вопросах профилактики инфекционных заболеваний у детей — с эпидемиологией и медицинской микро­биологией.

Отечественная гигиена детства берет свое начало из народной медицины, с ее самобытной системой трудового и физического воспитания детей. Вопро­сам гигиены детей и подростков уделяли внимание великий русский ученый М.В. Ломоносов (регламен­ты для Московской академической гимназии содер­жат рекомендации по организации и режиму питания, распорядку дня и учебным занятиям), прогрессивные общественные деятели XVIII в. И.И. Бецкой, И.И. Новиков, А.Н. Радищев, крупнейшие русские терапев­ты Г.А. Захарьин и С.П. Боткин, педиатры С.В. Хото-вицкий, И.А. Тольский, К.И. Быстров, И.П. Гундобин, К.А. Раухарус и др. Однако теоретическим разреше­нием основных вопросов школьной гигиены начинают

заниматься только с момента возникновения в Рос­сии кафедр гигиены. Основоположниками отечествен­ной гигиенической школы являются А.П. Добросла-вин и Ф.ф.Эрисман.

А.П. Доброславин — основатель кафедры гигие­ны Военно-медицинской академии в Петербурге (1871 г.) — основное внимание уделял вопросам са­нитарного благоустройства школ, а также поставил вопрос о возможности переутомлении учащихся под влиянием учебной нагрузки.

Основной заслугой Ф.Ф. Эрисмана, основавшего в 1884 г. кафедру гигиены в Московском университе­те, является разработка вопросов, связанных с изу­чением физического развития и зрения детей. Он доказал, что физическое развитие и состояние здо­ровья детей находятся в прямой зависимости от ок­ружающих, условий труда и быта. Существенное внимание Ф.Ф. Эрисман уделял разработке гигиени­ческих требований к учебным занятиям, планировке, естественному и искусственному освещению и разме­рам классной комнаты. Под его руководством были созданы модели различных типов школьной мебели, в том числе парта, являющаяся наиболее совершенной и в наши дни. Ф.Ф. Эрисман синтезировал имеющиеся знания и в 1870 г. написал первое отечественное руко­водство по школьное гигиене под названием "Училищ­ная гигиена".

Большое внимание вопросам школьной гигиены уделяли и последователи, и ученики Ф.Ф. Эрисмана и А.П. Доброславина. Это В.Е. Игнатьев, Г.В. Хлопин, Д.Д. Бакарюков, а в конце XIX - начале XX вв. зем­ские и санитарные врачи: Ф.А. Касторский, А.В. Моль-ков, А.Г. Ростовцев, Н.А. Семашко, Н.И. Тезяков, К.И. Шидловский и др.

В начале XX в. отечественная школьная гигиена определила круг проблем и фактически сформирова­лась в самостоятельный раздел гигиенической науки.

Важнейшей задачей гигиены детей и подростков является обеспечение роста и развития здорового подрастающего поколения. Для успешного выполне­ния этой задачи необходимо:

1) знать общую демографическую ситуацию и тен­денции в изменении состояния здоровья детей и под­ростков;

2) контролировать своевременность и полноту проведения плановых медицинских осмотров;

3) анализировать их результаты в каждом органи­зованном коллективе;

4) разрабатывать планы комплексных лечебно-профилактических мероприятий, контролировать их выполнение;

5) анализировать инфекционную заболеваемость на данной территории;

6) проводить оперативные противоэпидемические мероприятия в критических ситуациях.

Все эти мероприятия и полученные с их помощью данные о состоянии здоровья детского населения являются основой для планирования общих санитар-но-профилактических мероприятий и программ соци­ально-экономического развития.

Что же такое здоровье?

143

По определению ВОЗ: "Здоровье — это состоя­ние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и фи­зических дефектов". Определение весьма общее и трудно ранжируемое. Что такое, например, духовное благополучие и как его оценивать?

Имеются и другие определения понятия "здоровье":

Г.Н. Сердюковская: "Здоровье — многомерный динамический признак, взаимосвязанный со средой обитания (природной и социальной)".

Г. И. Царегородцев: "Здоровье — это состояние оптимального функционирования организма, позво­ляющее ему наилучшим образом выполнять свои ви-доспецифические социальные функции".

С.М. Громбах предложил для оценки здоровья детей и подростков использовать, как минимум, 4 критерия:

1. Наличие или отсутствие на момент обследова­ния хронических заболеваний.

2. Уровень достигнутого физического и нервно-психического развития и степень его гармоничности.

3. Уровень функционирования основных систем организма.

4. Степень сопротивляемости организма неблаго­приятным воздействиям.

Эти критерии получили общее признание и широ­ко используются в практической работе лечебно-про­филактических учреждений. Педиатр при диспансе­ризации детей и подростков прежде всего обращает внимание на наличие хронических заболеваний. Эф­фективность врачебных осмотров значительно воз­растает при использовании так называемых скринин-говых программ.

Чаще всего используется:

1. Определение остроты зрения с помощью таб­лиц Головина-Сивцева.

2. Диагностика нарушений опорного свода стопы по данным плантографии.

3. Выявление при анкетировании и опросе субъ­ективных признаков психоневрологических заболе­ваний, нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей, наличие аллергичес­ких реакций и др.

4. Физическое и нервно-психическое развитие.

Санитарное благополучие детей зависит от спо­собности их организма приспосабливаться к меняю­щимся условиям жизни и сохранять определенную ус­тойчивость к воздействию неблагоприятных факторов и патогенных микроорганизмов. О сопротивляемос­ти организма можно судить по количеству и длитель­ности перенесенных заболеваний за предшествующий год.

Для оценки состояния здоровья населения исполь­зуют 3 группы показателей:

/. Медицинские — заболеваемость, общая и дет­ская смертность, физическое развитие, инвалидность.

2. Социального благополучия— демографичес­кая ситуация, показатели факторов окружающей сре­ды, образ жизни, уровень медицинской помощи.

3. Психического благополучия — заболевае­мость психическими заболеваниями, частота невро­тических состояний и психопатий и др.

Выделяют 5 групп здоровья детского населения. Первая группа — дети, не имеющие хронических заболеваний; не болевшие или редко болевшие за период наблюдения; имеющие нормальное, соответ­ствующее возрасту физическое и нервно-психическое развитие (здоровые дети, без отклонений).

Вторая группа — не страдающие хроническими заболеваниями; имеющие некоторые функциональные и морфологические отклонения; часто (4 раза в год и более) или длительно (более 25 дней по одному забо­леванию) болеющие (здоровые, с морфологическими отклонениями и сниженной сопротивляемостью).

Третья группа — имеющие хронические забо­левания или с врожденной патологией в стадии ком­пенсации, с редкими и не тяжело протекающими обо-стрениями хронического заболевания, без выражен­ного нарушения общего состояния и самочувствия (больные в состоянии компенсации).

Четвертая группа — лица с хроническими за­болеваниями, врожденными пороками развития в со­стоянии субкомпенсации, с нарушениями общего со­стояния и самочувствия после обострения, затяжным периодом реконвалесценции после острых инкурент-ных заболеваний.(больные в состоянии субкомпенса­ции).

Пятая группа — больные с тяжелыми хроничес­кими заболеваниями в стадии декомпенсации, значи­тельным снижением функциональных возможностей (больные в состоянии декомпенсации).

В зависимости от принадлежности к той или иной группе здоровья дети и подростки нуждаются в диф­ференцированном подходе при разработке комплек­са лечебно-профилактических мероприятий.

Для лиц, входящих в первую группу здоровья. учебная, трудовая и спортивная деятельность орга­низуется без каких бы то ни было ограничений. Пе­диатр осуществляет их профилактический осмотр в плановые сроки, а врачебные назначения состоят обычно из общеоздоровительных мероприятий, ока­зывающих тренирующее воздействие на организм.

Дети и подростки, входящие во вторую группу здоровья (так называемая группа риска), требуют более пристального внимания врачей. Данный контин­гент нуждается в комплексе оздоровительных меро­приятий, направленных на повышение резистентнос-ти организма неспецифическими средствами:

1) оптимальная двигательная активность;

2) закаливание естественными факторами природы;

3) рациональный режим дня;

4) дополнительная витаминизация продуктов пи­тания и т.д.

Сроки повторных медицинских осмотров устанав­ливаются врачом индивидуально с учетом направлен­ности отклонений в состоянии здоровья и степени резистентности организма.

Дети и подростки 3. 4 и 5 групп здоровья нахо­дятся на диспансерном наблюдении у врачей разных специальностей, они получают ту или иную лечебную и профилактическую помощь, обусловленную имею­щейся патологией и степенью компенсации. В детских учреждениях для них создается щадящий режим дня, удлиненная продолжительность отдыха и ночного сна, ограничивается объем и интенсивность физичес­ких нагрузок и т.д. При необходимости они направ­ляются в специальные детские и подростковые учреж­дения, где с учетом особенностей патологии целена­правленно проводится лечение и воспитание.

Наряду с индивидуальной оценкой здоровья де­тей и подростков необходимо оценивать и здоровье детских и подростковых коллективов (врач дошколь­ного учреждения, школьный врач, участковый пе­диатр). При этом рекомендуется использовать сле­дующие показатели:

1. Общая заболеваемость.

144

2. Инфекционная заболеваемость.

3. Индекс здоровья — процент длительно и часто болеющих.

4. Распространенность и структура хронических заболеваний.

5. Процент лиц с нормальным физическим разви­тием и имеющих недостатки в умственном и физичес­ком развитии.

6: Распределение по группам здоровья.

Какие же факторы формируют здоровье чело­века?

Согласно принятому в настоящее время мнению на здоровье детского населения, как, впрочем, и на­селения в целом оказывает влияние большая группа разнообразных факторов.

Прежде всего это здоровье самих родителей, так как наличие у них вредных привычек, неуравновешен­ный образ жизни, хронические и иные заболевания могут отрицательно сказаться на развитии плода уже в период его зачатия и внутриутробного развития.

На этой стадии закладываются и основы для на­следственных заболеваний, таких как гемофилия, атаксия, дальтонизм, ювенальная миопатия, наслед­ственная хорея, многочисленные нарушения обмена веществ и др. Согласно данным ВОЗ на долю наслед­ственных заболеваний в разных странах мира прихо­дится от 4 до 8% патологии детского возраста.

На заболеваемость детского населения, как и на­селения вообще, оказывают выраженное влияние и природно-климатические факторы. При этом харак­тер климата в значительной степени определяет и ха­рактер заболеваемости. Так, в зоне холодного кли­мата, особенно в зимнее время, возрастает количест­во простудных заболеваний. В жарких климатических зонах с высоким уровнем солнечной инсоляции уве­личивается удельный вес кожных заболеваний и т.д.

Факторы питания, образа жизни и социального благополучия часто объединяют под общим назва­нием социальных факторов, влияющих на заболева­емость. Однако в силу специфичности влияния на ор­ганизм, очевидно, было бы правильно рассматри­вать их отдельно друг от друга.

Питание как фактор, формирующий здоровье, особенно наглядно стало проявляться в нашей стра­не в последние годы — в условиях резкого экономи­ческого расслоения населения. Увеличилось количе­ство подростков, имеющих пониженный пищевой ста­тус, что особенно заметно проявляется на стадии до­призывных медицинских комиссий. Так, по данным московской призывной комиссии, при осеннем набо­ре 1998 г. в одном из муниципальных округов города только 13% призывников не имели противопоказаний к призыву в армию, а из числа остальных более 30% имели дефицит массы тела. На сегодняшний день в ряде регионов страны отмечен не только дефицит белкового (особенно белков животного происхожде­ния) и витаминного обеспечения, но и энергетический дефицит питания. Особо следует отметить тот факт, что сами продукты не всегда отвечают гигиеническим требованиям за счет повышенного содержания в них чужеродных веществ, включившихся в пищевую це­почку в результате загрязнения ими воды и почвы. По данным Института питания РАМН, полученным в ходе многолетних исследований в разных регионах стра­ны, количество продуктов, не отвечающих гигиеничес­ким требованиям по содержанию в них остаточных ко­личеств чужеродных веществ и микроорганизмов, уве­личилось и составляет: до 4% — по свинцу, до 2% —

по кадмию, до 5% — по ртути, до 16% — по нитра­там, до 3,5% — по пестицидам, до 36-51% — по нитрозаминам, до 1,5% — поафлотоксинуВ,,до 12% — по антибиотикам, до 10% — по бактериальным по­казателям. Все это является ни чем иным, как прояв­лением экологического неблагополучия, и возможные последствия воздействия таких продуктов на орга­низм следует, очевидно, рассматривать в разделе вли­яния экологических факторов на здоровье.

Образ жизни весьма емкое понятие, которое в практике чаще всего низводят до констатации отсут­ствия или наличия вредных привычек. Вместе с тем гиподинамия и пренебрежительное отношение к ос­новам физического воспитания, сидячий образ жизни, обусловленный увлечением теле-видеопрограммами, компьютерными и электронными играми, особенно детским населением, могут самым неблагоприятным образом сказаться на состоянии здоровья и физичес­ком развитии, что уже фиксируется при массовых медицинских осмотрах детей и подростков. Отдель­но необходимо остановиться на вредных привычках. К сожалению, процент наркоманов, токсикоманов и лиц, злоупотребляющих алкоголем и курением, сре­ди подростков растет год от года. У наркоманов, "сев­ших на иглу", растет количество вирусных инфекций в результате инфицирования через шприц (в том чис­ле СПИДа и гепатита В и С).

Эпидемиологические факторы относятся к доста­точно мощным причинам нарушения здоровья. Дет­ские инфекционные заболевания составляют значи­тельный процент в общей заболеваемости детского населения (около 15%). Игнорирование прививочной работы привело в середине 90-х годов к активизации ряда инфекций (в частности, дифтерии, кори и полио­миелита) и не только у детского населения. Увеличи­лось количество кишечных инфекций в детских до­школьных и школьных учреждениях (в том числе ди­зентерии). Особо следует сказать и о природно-оча-говых инфекционных заболеваниях, которые, очевид­но, следует рассматривать как природно-обусловлен-ные, т.е. в конечном случае экологические заболева­ния. К таковым в наши дни относятся: рикетсиозы, лептоспирозы, клещевой энцефалит и ряд других заболеваний.

Эндемические факторы также являются весьма частой причиной заболеваний, в том числе и у детей. К ним прежде всего следует отнести флюороз, кари­ес зубов, эндемический зоб, уролитиаз, стронциевый и молибденовый рахит, а в последние годы и ряд дру­гих заболеваний, обусловленных избыточным поступ­лением ряда металлов и других соединений в искус­ственных биогеохимических провинциях. Последние заболевания, к сожалению, чаще не имеют убедитель­но подтвержденной этиологии или, во всяком случае, она успешно скрывается заинтересованными органа­ми. Эта группа заболеваний также может быть отне­сена к экологически обусловленным.

Профессиональные факторы играют несуществен­ную роль в формировании здоровья детского насе­ления, хотя здесь нельзя не упомянуть о "непрофес­сиональном бериллиозе", наблюдаемом у детей и женщин в семьях, где мужчины работают на соответ­ствующих производствах.

И, наконец, экологические факторы. Сегодня это один из наиболее существенных факторов, форми­рующих здоровье населения вообще и детского на­селения, в частности. По данным ВОЗ, экологические факторы обуславливают более 25% всех заболеваний

145

человека, а по ряду стран и отдельных регионов этот процент может достигать 40% и более. Если же в эту группу включить эндемические и часть эпидемиоло­гических факторов, о чем сказано выше, процент эко­логически обусловленных заболеваний будет еще выше.

Кроме распределения по группам здоровья, суще­ствует и бальная оценка состояния здоровья детей.

Из приведенных данных следует, что физическое развитие детей и подростков является одним из важ­нейших показателей здоровья. Под физическим раз­витием ребенка понимают степень развития морфо-функциональных признаков, которые, с одной сторо­ны, определяют запас физических сил ребенка, а с другой — являются критерием нормальности процес­са роста и формирования организма ребенка на каждом возрастном отрезке его жизни. В силу этого оценка физического развития детей включается в ка­честве важного показателя в любую программу изу­чения состояния здоровья — от массовых профилак­тических осмотров детей и подростков до анализа от­дельных патологических состояний.

Степень оценки состояния здоровья	Группа здоровья	Физическое развитие
очень хорошее 1 гармоничное хорошее 1 негармоничное 2 гармоничное удовлетворительное 2 негармоничное 3 гармоничное неудовлетворительное 3 негармоничное плохое 4 и 5 независимо от гармоничности развития

Изучение физического развития ведется ком­плексно по суммарным данным:

1) соматометрическим;

2) соматоскопическим;

3) физиометрическим.

Оценка физического развития может осущест­вляться: методом сигмальных отклонений с графичес­ким изображением профиля физического развития;

по шкалам регрессии; центильным методом; по скри-нинг-тесту; комплексной оценкой.

Мы не будем подробно останавливаться на харак­теристике и описании этих показателей, методов и способов оценки физического развития, поскольку этот материалы будете подробно разбирать на прак­тических занятиях.

Остановимся более подробно лишь на факторе, который необходимо учитывать при оценке физичес­кого развития детей по имеющимся для этой цели стандартам. Этот фактор называется "акселерация" (в переводе с лат. "ускорение"). С тех пор, как в 30-х годах прошлого столетия в практику медицинского обследования детей были введены антропометричес­кие измерения, ученые стали замечать, что от десяти­

летия к десятилетию рост детей увеличивается, а половое созревание наступает у них в более раннем возрасте.

В настоящее время в результате акселерации воз­растные границы показателей физического развития в составленных ранее таблицах оказались смещены.

1. Ускорение темпов роста можно заметить уже на стадии внутриутробного развития. Длина тела но­ворожденных за последние 30-40 лет увеличилась на 1 см, несколько повысился их вес.

2. Показатель нормального развития грудных де­тей — удвоение веса ребенка, которое ранее насту­пало к 5-6 месяцу, а в настоящее время наблюдается на месяц раньше.

3. В среднем на год раньше молочные зубы сме­няются постоянными.

4. Чем старше становятся дети, тем все больше и больше отличаются они по размерам тела от своих одногодков, живших 50-100 лет назад. В возрасте 12-16 лет эти различия достигают максимума. Особенно разительные изменения в физическом развитии про­изошли у группы подростков, работающих на произ­водстве или обучающихся в ПТУ. За 80 лет 15-лет­ние ребята стали выше на 20 см и прибавили в весе на 16 кг.

5. На 1-2 года раньше наступают и процессы окос­тенения. Вследствие этого прирост тела в длину пре­кращается в более раннем возрасте (у девушек — в 16-17 лет, у юношей — в 18-19 лет против 18-20 и более лет раньше).

Наблюдения показывают, что 8-летний ребенок в наши дни по уровню своего развития соответствует 9-летнему, а 15-летний подросток — 17-летнему юно­ше, жившему в начале нашего столетия.

Имеющиеся данные по физическому развитию детей, живущих в различных районах нашей страны, свидетельствуют, что процесс акселерации у детей всех национальностей протекает примерно одинако­во. Не отличается он заметно и в разных странах мира.

Чем же вызван такой процесс, охвативший весь мир?

Существует много гипотез, пытающихся объяснить этот процесс. Здесь и усиленная витаминизация, и хорошее питание, влияние электромагнитных коле­баний и космического излучения. Однако наиболее глубокой и обоснованной является генетическая тео­рия, которая, наряду с влиянием лучших условий жизни, выдвигает в качестве причины акселерации генетические изменения, возникающие вследствие смешения населения. Смешение населения наблюда­ется во всех странах. Темпы же акселерации в раз­личных странах в силу разных социальных и экологи­ческих условий разные.

В наиболее развитых странах процессы акселера­ции, очевидно, начались раньше и в настоящее время наблюдается ее замедление. Существует мнение, что в наиболее экономически развитых странах акселе­рация прекратится в ближайшие 20-25 лет.

146

Лекция 28

Гигиенические требования к проектированию, оборудованию и оснащению детских и подростковых учреждений.

Любое детское и подростковое учреждение должно обеспечивать гармоничное развитие личнос­ти, обеспечивать физическое и эстетическое воспи­тание, способствовать развитию индивидуальных способностей, сохранять и укреплять состояние здо­ровья.

Все варианты типовых проектов учебно-воспита­тельных учреждений разрабатываются на одном ос­новном показателе —- их вместимость. Этот показа­тель дает возможность выбрать наиболее целесооб­разный вариант проекта для любого населенного пункта (город, село, новостройка) в зависимости от типа жилой застройки, наличия действующих учреж­дений и целого ряда других показателей.

При размещении любого детского и подростково­го учреждения на территории любого населенного пункта решается несколько конкретных задач:

I. Обеспечение условий для поддержания опти­мальной воздушно-световой среды как на территории земельного участка, так и внутри самого здания.

II. Поддержаниеоптимального воздушно-тепло­вого режима внутри помещений независимо от сезо­на года.

III. Обеспечение режима отдыха и условий для поддержания оптимальной двигательной активности как внутри помещения, так и на открытом воздухе.

IV. Создание условий для поддержания оптималь­ного противоэпидемиологического режима — профи­лактика возникновения, а главным образом,распро­странения инфекционных заболеваний.

V. Обеспечение условий для организации полно­ценного питания.

VI. Решение вопросов профилактики детского и подросткового травматизма.

VII. Организация удобной взаимосвязи между дет­ским и подростковым учреждением и обслуживаемой территорией в пределах пешеходной доступности.

Все вышеперечисленные проблемы обязательны для любого учреждения. Кроме этого, должны быть решены и чисто специфические задачи, которые обес­печиваются конкретным предназначением самого уч­реждения (дошкольное, школьное, школа-интернат, учреждения для внешкольной работы), режимом ра­боты, что будет изложено при рассмотрении специ­фических требований проектирования, оборудования и оснащения.

Решение общих и специфических задач^ачинает;

ся с определения _места1р'асположения^т.е. с выбора зе^медьного^участка. Самым рациональным местом расположения детского и подросткового учреждения является внутриквартальное (внутри микрорайона — для застройки последних лет). Движение воспитанни­ков в данном случае идет от периферии к центру или к одной из его сторон, минуя территории с интенсив­ным движением автотранспорта и других опасных в смысле травматизма зон.

Земельный участок учреждения используется круглосуточно для проведения занятий учебного ха­рактера, трудового и физического воспитания, отды­ха и закаливания. Рациональное использование зе­мельного участка зависит от правильного определе­ния его размеров, а также правильного функционал ь-

ногозонирования. Размер участка определяется чис-лом_воспитанников^сис1емой_с1ср_итедьсхв^и специ­фикой учреждениялрегламентируются соответству-кмцйм"СанПиНом (Санитарные правила и нормы). Не­зависимо от назнач_ения^учрежден^_50^^ерритории земельного участка предназначается под зеленые на¹, саждёнйя^7^зона._отдыха. Остальные функциональ­ные зоны строго специфичны.

Характер самот^аш4я-учреждения-опредедяе^ сяс позиций:

а)Гразде7Гения детей по возрастному принципу;

б) группировки помещений по функциональному назначению;

в) правильной ориентацией светонесущей части здания и основных помещений (юг, юго-восток), с достаточной инсоляцией;

г) обеспечения воздушно-теплового режима (пло­щадь помещений, кубатура воздуха, необходимая кратность воздухообмена в присутствии детей и под­ростков, возможность сквозного или углового про­ветривания в отсутствии детей).

Этажность_зда11ии..н_а_современном^тапе:

'1J все дошкольные учреждения — не выше 2 эта­жей;

2) для учебных заведений — не более 3 этажей.

Такая этажность обеспечивает, облегчает горизон­тальные и вертикальные связи между отдельными час­тями здания, пространственную и функциональную связь с земельным участком и максимальное исполь­зование последнего как места эффективного отдыха на свежем воздухе.

Специфика решения конкретных задач на этапе проектирования легко просматривается при оценке проектов дошкольных и школьных учреждений.

Основнымлошкольным учреждением в настоящее время являются ясли-сад. так называемый "детский комбинат". До 1960 г. это были два самостоятельных учреждения, независимые друг от друга. Затем было признано целесообразным строить объединенное уч­реждение, что пошло на пользу и ребенку, и родите­лям, да и экономическая сторона тоже выиграла.

Земельный участок дошкольного учреждения по своей величине определяется из расчета ЧП-4П м¹ ня одного воспитанника. Используется для пребывания детей на открытом воздухе: _не_менее_4.час.ов_—.-в_х.о=_ 'лодное1ремя^и7;В_часов — в теплое время грда.Лля " раз^ития_у^аётей_высокойдвмса1едьыой активности- и

CJ^MyA5^L)HHJ^QOQJlieiXLaMOUyOHaflbtLQra

ток_должен.быть хорошо _озе.ленел..у.красоуно_об& 'рудоваы.

Количество, размеры и конфигурация игровых площадок обосновываются необходимостью выделе­ния свободного пространства для разнообразной иг­ровой деятельности, а обязательное наличие тенево­го навеса позволяет использовать это пространство в любую погоду. Функциональное зонирование участ­ка должно очень целесообразно сочетаться с зоной застройки (со зданием самого учреждения, игровы­ми площадками, велосипедной дорожкой) и подчи­няться единому принципу проектирования и планиров^. ки дошкольных учреждений — принципу групповой изоляции.

147

Здание яслей-сада — это, как правило, отдельно стоящее учреждение в центре земельного участка. Лишь в крайнем случае допускается пристройка дет­ского учреждения к жилому дому, но при этом вмес­тимость не должна превышать 140 воспитанников.

Как уже отмечалось, этажность здания не должна быть выше двух этажей. Как показал опыт при боль­шей этажности затрудняется соблюдение принцида групповой изоляции, затрудня§тся^использование иг­ровых площадок, увеличивается травматизм, повы­шается нагрузка на сердечно-сосудистую системуде-^дл^я

Принцип групповой изоляции, как уже отмечалось, — это специфика всех дошкольных учреждений. .На;

значение ^ЭIgJI^_I^lPji^жJ^ИП^a_~lJ]£^Фjl^лaюЖ странения^нфекционных_за§оле1аний из одной воз­растной группы в другую. Для соблюдения этого прин­ципа определяется минимальное^функционадьное звено детского учреждения ^:^^:"гpyппoвaя ячейка. 'Групповая ячейка — этоТ?арорпомещений7позвр-ляющий обеспечить_организацию воспитательного процесса, удовлетворение всех бытовых"пЬтребнос^ тей^спитан^и^^входя^^опрёделеннуюТозрас^ тную группу. Наполняемость ясельной 'группьГ^ЗО, садовской — 2Твоспитанников. 'В'состав групгТоВОЙ^ЯЧейюТ^в кл ючаются как обя-зател_ьные_эдемеы1Ы: раздевальная (в ясельной груп­пе — приемная), группо1зая""{йТровая^,буфетная, са­нитарная ко м1чата7спаль'(^я3ст5рто обязательна для ячейки круглосуточного^эункционирования). При от­сутствии спальни~Трупповая (игровая) увеличивается в размере до 62 м². Они оборудуются встроенными шкафами и откидными кроватями.

В структуру дошкольного учреждения в обяза­тельном порядке входят помещения общего назначе­ния. Это прежде всего помещения дл.я_реадизации программы физического во^иганця^жмнастический зал(музыкальныйУп71о11^адью 75 м² для учреждений до 165 BocnHTaHHHKOB.'T'TDirM^'—^go^yj детеиидва зала (ТСУСлм^^бОмЗ^ёГольшей-вмеетимости, что позво­ляет проводить занятия раздельно с младшими и стар-шимивозрастами. Для расширения оздоровительной работы с детьми ряд проектов предусматривает бас­сейны, игротеки, комнаты ручного труда, зимний сад.

Помещением общего назначения является и меди­цинский пункт. В учреждениях до 8 групп он состоит из медицинской комнаты и изолятора, имеющего вы­ход на улицу. Если в учреждении 8 или более групп, то оборудуется процедурный кабинет.

Пищеблок: обязательное размещение на 1-м эта­же с самостоятельным входом с улицы. Набор прме-щений зависит от ^е^фики^набженияпро/у/ктами:

^ТюлуфаорйкатамТГ^ в состав пищеблока вкл ка­чаются охлаждаемые камеры для хранения послед­них;

2) при приготовлении пищи из сырья — вводятся кладовые, заготовочные цеха.

Для размещения CJT^e6JiQ.^JbuiMyxJT^MJe^ueHjiyi существенным является основная рекомендация^^оыи Д^OЛЖHЫ^^TЬ^-^cгю®2^кeнмJ^a.пepвaм^^ ""-ii изюлированно.от.д&тских-фупа,

Принцип групповой изоляции — это планировоч­ное мероприятие по профилактике распространения инфекционных заболеваний. Кроме этого, есть еще и организационные мероприятия. Это касается преж­де всего правил размещения возрастных групп.

1) Поэтажный — когда ясельные группы распо­лагаются на 1-м этаже, а садовские — на 2-м;

2) Торцовый — разновозрастные группы разме­щаются в разных торцах здания;

3) Павильоннь1й (блочный) — когда для каждого возраста имеется свой павильон (блок). Это чаще на­блюдается в летних оздоровительных учреждениях или в учреждениях санаторного типа.

Для поддержания санитарно-эпидемиологическо-го благополучия в детских учреждениях необходимо:

TУ~вьTпoлнять^-cy^-Щёc¹твyющиe санитарные правила и нормы размещения детей (наполняемость группы, принцип групповой изоляции);

2) правильно и по назначению использовать все помещения;

3) соблюдать правила доставки, хранения про­дуктов, технологии приготовления пищи, сроки ее реализации; '

4) соблюдать питьевой режим;

5) выполнять правила приема персонала на рабо­ту и своевременное прохождение обязательных про­филактических осмотров;

6) выполнять правила приема вновь поступающих и переболевших детей;

7) организовывать ежедневный "фильтр" (в ясель­ных группах строго обязательно);

8) прививать гигиенические навыки детям и пер­соналу;

9) ежедневный осмотр работников пищеблока;

10) содержать все помещения и участок в соответ­ствии с санитарными правилами и нормами;

11) иметь средства для проведения текущих дез­инфекционных мероприятий.

Ответственность за выполнение перечисленных мероприятий лежит на администрации, а ежедневный контроль выполняет медицинский персонал.

ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА (СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД)

Многолетний опыт строительства учреждений об­щеобразовательного назначения позволил выработать основные требования к планировке и эксплуатации последних. Эти задачи решаются удовлетворительно при четком определении следующих параметров:

1) учет местных природно-климатических усло­вий;

2) правильный выбор территории земельного участка и максимальное его использование для оз­доровления учащихся;

3) строгое определение вместимости школьного здания;

4) максимальное разобщение учащихся на воз­растные группы.

Создание благоприятных условий внешней среды, способствующих сохранению и укреплению здоровья учащихся, — основная задача при проектировании, оборудовании и оснащении общеобразовательных учреждений. Как и при сооружении дошкольных уч­реждений, так и при сооружении школ решение выше-поставленных задач начинается с выбора земельного участка. Площади земельных участков школ соглас­но современным требованиям имеют тенденцию к уве­личению, но отправным пунктом расчета является чис­ло учащихся (40-50 м² на одного учащегося в обыч­ных школах и 50-70 м² — в школах-интернатах).

Размер и конфигурация участка (1:2; 2:3 — соот­ношение сторон) позволяет осуществить правильное функциональное зонирование территории (учебно-опытная зона, учебно-спортивная зона, зона озеле­нения — не менее 50%).

148

Оптимальная вместимость здания на современном этапе имеет стойкую тенденцию к увеличению. Это дань специфики градостроительства, введения новых методов и средств обучения. История строительства школ знает очень много различных вариантов (цент­рализованная — одно многоэтажное здание; пави­льонная, блочная). Все известные варианты должны были обеспечить:

1) условия правильного построения учебного про­цесса, в том числе элементов политехнического обу­чения;

2) условия для поддержания не только двигатель­ной активности, но и всестороннего физического раз­вития (занятия не только в учебное, но и вне учебного времени);

3) условия для полноценного отдыха — наличие помещений для рекреации.

С гигиенических позиций в HacJo^y^ee_B.p-eJ^ наиболее целесообразной сист^мои_строительства ббш^^_аз.ояа1едьнь.(кшкол-являе1ся-1ак-назь1ваемая блочно-цецтрализовацнаяхистема (иногда ее имену­ют олочно^секционная система, что уже затрагивает внутреннюю планировку). Блочно-централизованная ^c^]S^M-^a-=-этoJ^aдичиe}recкoлькиJ(^^^ ^HaHW^oepf^HHb^xJWK^^QJSo^Je^ дами,

Максимальное^разделение уча^цихся^па.возр^сту достигается cooTBeTC^yre^e^HyTgeHh^JiAawiDOB-кбй y4eatibixJ>AOKOB. В^с.нове.днутренней планибрв-"^иТтрй"даннойсистеме^]ежитсрзлани^е.бло^;сек11ии_с опрёделённымнабором помещу нии,_объедиценных е7Сй"ным^^нклиомадьнь1мназначеж^м..,Ос^^^ требоваяи^^даяно^с^стемь^в^^^ секцию .не лолжуолходить,б^лее„4_кдассод. Эта сис­тема строительства получила положительную оценку гигиенистов не только в России, но и за рубежом. Она учитывает возрастную изоляцию детей и способству­ет организации дифференцированного режима тру­да и отдыха учащихся. И, как показывает практика, такая система внутренней планировки ведет к резко­

му снижению заболеваемости учащихся (заболевае­мости различной этиологии).

Принципиальной схемой внутренней планировки п ри^данной сЙстеме^вляеТся~создание^едующ^ блок-секций:

""ТТ^б/юк^секция для шестилеток и 1-х классов (классные помещения, спальня-игровая, помещения рекреации, санитарные узлы);

2) блок-секция для 2-4-х классов (классные по­мещения, кабинеты трудового обучения, помещения рекреации, санитарные узлы);

3) блок-секция для 5-9-х классов (кабинеты, ла­боратории, помещения для трудового обучения и про­фессиональной ориентации, рекреационные, санитар­ные узлы);

4) блок-секция для 10-11-х классов (набор поме­щений идентичен секции 5-9-х классов).

Кроме того, выделяются блоки общего подьзова-ния:

ТГ блок-секция учебно-спортивных помещений и помещений начальной военной подготовки;

2) блок-секция лекционно-аудиторных помеще­ний (актовый зал, библиотека, помещения для груп­повой работы);

3) блок-секция помещений обслуживающего на­значения (обеденный зал, кухня, административно-хозяйственные помещения). В последнюю секцию может быть включен медицинский пункт, гардероб.

С гигиенических позиций доказано преимущество односторонней внутренней застройки. В данном слу­чае учебные и вспомогательные помещения распола­гаются на одной стороне коридора, что позволяет:

выбрать правильную ориентацию, возможность сквоз­ного проветривания, обеспечить достаточное рекреа­ционное пространство. Как показали гигиенические исследования, в таких условиях работоспособность учащихся поддерживается на достаточно высоком уровне, иммунобиологическая реактивность не сни­жается.

149

Лекция 29 Адаптация детей к началу обучения в школе.

Поступление в школу — один из наиболее ответ­ственных моментов в жизни ребенка как в физиоло­гическом, так и в социальном отношении. В жизни ребенка начинается качественно новый этап, доста­точно резко меняется привычный образ жизни. Воз­никает необходимость адаптации (приспособления) к новым условиям жизни (отрыв от семьи, привычно­го коллектива детей), к новым условиям обучения (требованиям педагога, новому режиму жизни и к обязательному режиму учебной работы). У ребенка появляются новые обязанности, иные взаимоотноше­ния с детьми и взрослыми.

Резкое изменение привычного образа жизни де­тей с момента их поступления в школу, вхождение в новые условия школьной жизни вызывают психофи­зиологическую перегрузку организма ребенка и оп­ределяются гигиенистами как "кризисное состояние". По определению С.М. Громбаха(1977 г.) "приспособ­ление ребенка к учебным занятиям в школе — про-цесс^сложный, относимый к биосоциальной адапта­ции, т.к. школьнику приходится приспосабливаться к сложному комплексу факторов, среди которых трудно выделить ведущий".

Различают 2 аспекта адаптации:

— физиологическая адаптация — комплекс сдвигов в организме, характеризующих переход системы на новый, более высокий и устойчиво сохраняющийся уровень функционирования. Эти изменения касаются главным образом высшей нерв­ной деятельности, обеспечивающей успешность учебной работы;

— социально-психологическая адаптация за­ключается в усвоении школьных норм поведения, налаживании социальных контактов с учителем, одно­классниками.

Об адаптации ребенка к учебным занятиям в шко­ле можно судить по ряду критериев, а именно: по по­казателям учебной активности (повышение успевае­мости, благоприятная дневная динамика работоспо­собности, высокий уровень и устойчивость функцио­нальных показателей, высокая двигательная актив­ность, эмоциональное благополучие), а также на ос­новании выполнения школьных норм поведения, ус­пешности социальных контактов с учителем и одно­классниками.

На основании многолетних наблюдений, проводи­мых в начальной школе, установлено, что возможны значительные индивидуальные колебания в сроках адаптации у детей (от 3 до 1 б недель). В первые недели и месяцы обучения у 70% первоклассников часты жалобы невротического характера (чувство усталос­ти, головные боли, боли в области сердца, в животе и др.). У большого числа учащихся отмечается беспо­койный сон, быстрая утомляемость, плаксивость, об­наруживаются неблагоприятные физиологические сдвиги функционального плана со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем, часто выявляется сни­жение темпов нарастания массы тела, а также неспе­цифической реактивности организма, приводящее к учащению заболеваемости.

У здоровых первоклассников относительно устой­чивое приспособление (по показателям работоспо­собности, условно-рефлекторных реакций и др.) при­ходится в среднем на 5-6-й неделе от начала учебно­

го года. Однако имеются значительные отличия у раз­личных групп детей.

Следует знать, что в основу оценки адаптации к школе у детей 6 и 7 лет положены различные клини­ческие.критерии. У 6-летних первоклассников оцен­ка течения адаптации предполагает учет нарушений соматического здоровья (недостаточная прибавка массы тела — 900 г и менее за год, рост общей забо­леваемости, снижение содержания гемоглобина до 116 г/л и ниже, понижение остроты зрения). Отсут­ствие указанных изменений свидетельствует о благо-приятной адаптации, наличие отдельных сдвигов — об условно-благоприятной (среднеблагоприят-ной), сочетание всех изменений означает неблаго­приятную адаптацию. У 7-летних первоклассников течение адаптации к школе оценивается по выражен­ности и продолжительности невротических реакций. Их отсутствие или слабая выраженность в течение первых двух четвертей учебного года свидетельству­ет о благоприятном прогнозе течения адаптации. Умеренная выраженность невротических реакций на протяжении трех четвертей с ослаблением их прояв­ления к концу учебного года — свидетельство услов­но-благоприятного прогноза (среднеблагоприят-ный прогноз), при значительной выраженности симп­томатики, близкой к неврозу, — прогноз неблаго­приятный.

По скорости и устойчивости адаптации выде­ляют 3 группы детей:

I группа (56% детей). Устойчивая адаптация-наступает в течение первых двух месяцев, но и у этих детей могут быть определенные сложности с выпол­нением правил поведения и приобретением социаль­ных контактов (отвлечения на уроках, конфликт с одноклассниками и др.).

II группа (30% детей) — это дети с неустойчи­вой адаптацией. Приспособление к учебному про­цессу растягивается до 3- 4 месяцев. Эту группу в це­лом характеризует низкий уровень развития позна­вательных процессов, непродолжительная учебная активность заменяется игрой (играют, рисуют на уро­ках, занимаются посторонними делами). Все это сви­детельствует о социальной незрелости ребенка — он не готов взять на себя роль школьника в ситуации обучения. Эти дети испытывают также трудности во взаимоотношениях с учителем и детьми.

Ill группа (14%). Дети не адаптируются к шко-ле. Группа характеризуется низкой учебной активнос­тью, отсутствием успехов в учебе. В работах отечест­венных и зарубежных авторов нарушения адаптации рассматриваются как предпосылки для развития раз­личных патологических состояний (предболезнь, пре-невротические состояния). У детей в этих случаях можно различить 3 основных варианта дезадаптивно-го поведения:

а) реакция активного протеста (ребенок непослу­шен, нарушает дисциплину, мешает детям, ссорится с детьми и учителем, возможны вспышки гнева и раз­дражительности). Стабильное проявление реакции активного протеста диагностируется как патология поведения;

б) реакция пассивного протеста (ребенок пасси­вен, одинок, характерно депрессивное настроение, страхи);

150

в) реакции тревожности и неуверенности (пасси­вен, при ответах напряжен, скован, легко краснеет, плачет, теряется).

Для этих детей характерно появление невротичес­кой симптоматики — заикание, энурез, а также уча­щение соматических заболеваний. Закрепление ре­акций протеста и углубление чувства тревожности яв­ляется основным механизмом психогенного патоло­гического формирования личности.

Из кого же формируется 3-я группа детей, не адап­тирующихся к занятиям в школе?

Как правило, в этой группе оказываются дети:

а) из семей с неудовлетворительными социаль­ными условиями жизни и воспитания, родители кото­рых страдают алкоголизмом либо имеют низкий об­разовательный .уровень, где часты внутрисемейные конфликты и др. В этих случаях говорят о так назы­ваемой "социально-педагогической запущенности ребенка";

б) с неблагоприятным биологическим статусом — имеющие отягощенный акушерский анамнез и пери­од новорожденности, истощающие заболевания в ' раннем детстве ("цепочка инфекций", родовая трав­ма, сотрясение мозга в раннем возрасте).

Для того, чтобы процесс приспособления к школь­ным занятиям протекал легко, быстро и носил устой­чивый характер, следует учитывать факторы, влия­ющие на успешность адаптации:

1. Уровень функциональной готовности дет­ского организма к обучению в школе. Так называе­мая недостаточная готовность определяется чаще всего не общим отставанием в развитии организма, а частичной незрелостью или недостаточным развити­ем некоторых функций, наиболее тесно связанных с учебной деятельностью. Это прежде всего относится к развитию психики и моторики ребенка, к его уме­нию сосредотачиваться, тормозить на определенное время свою двигательную активность, без лишнего напряжения сохранять рабочую позу. Для письма и рисования необходимо достаточное развитие мелких мышц кисти, согласованность движения пальцев. В целом развитие психики, моторики и речи определя­ют уровень функциональной готовности ребенка к школе. В связи с неравномерным темпом развития различных систем детского организма и особеннос­тями условий жизни дети одного хронологического возраста могут иметь значительные индивидуальные различия в уровне функциональной готовности. Осо­бенно беспокоят врачей и педагогов функционально неготовые к школе дети, поскольку именно из них, как правило, формируются плохо успевающие школьни­ки и второгодники.

Для определения степени "школьной зрелости" у 5-7-летних детей с успехом используется психофизи­ологический тест Керна-Ирасека, состоящий из 3 заданий и проводимый врачом детского дошколь­ного учреждения или детской поликлиники (если ре­бенок не посещает детский сад). Применение его по­зволяет выявить 20% функционально неготовых де­тей 7-летнего возраста. Среди 6-летних детей число неготовых к школе колеблется от 5 до 90%. Резуль­таты выполнения этого теста высоко коррелируются с показателями работоспособности и успеваемости учащихся, динамикой их здоровья и могут быть до­статочно убедительными показателями готовности к школе. Причиной школьной незрелости ребенка яв­ляется комплекс неблагоприятных биологических и социальных факторов.

2. Соответствие уровня биологического разви­тия паспортному возрасту ребенка.

Существуют следующие варианты биологическо­го развития:

а) замедленный темп развития (иногда отставание на 1-2 и более лет);

б) соответствующий возрасту темп развития;

в) опережающий темп развития.

Установлено, что дети, имеющие замедленный темп развития, длительно адаптируются к занятиям и имеют сниженную успеваемость на первом году обу­чения. Поэтому при решении вопроса о возможности обучения с 6 лет биологическое созревание организ­ма является одним из основных медицинских крите­риев. Временная отсрочка от приема в школу реко­мендуется детям с отставанием биологического раз­вития, имеющим:

а) рост ниже М-1о по местным стандартам физи­ческого развития

б) прибавку в росте за последний год менее 4см;

в) полное отсутствие постоянных зубов.

3. Состояние здоровья ребенка.

Показано, что наилучшим образом адаптация осу­ществляется у детей, относящихся к 1-й группе здоро­вья (приблизительно 12% по сообщениям, прозвучав­шим на всероссийском семинаре по актуальным вопро­сам гигиены детей и подростков в МЗ РФ 1998 г.). Наи­худшие результаты отмечались у детей Ш-й группы здо­ровья. У 88% детей из этой группы адаптация проте­кала неблагополучно: наблюдались нервно-психичес­кие отклонения, снижение содержания гемоглобина. У 40% из них в этот период ухудшалось состояние здо­ровья и они были отнесены к IV-й группе (частые обо­стрения основного заболевания). У детей с заболева­ниями нервно-психической сферы хорошая адаптация — явление очень редкое (8%), у 42% отмечается за­трудненная адаптация, у 50% — не наступает вовсе.

Для 6-летних детей имеется перечень заболеваний, служащих медицинскими показаниями к отсрочке поступления в школу с 6 лет. Отсрочка на год дается, если на протяжении последнего года ребенок пере­нес следующие острые заболевания: инфекционный гепатит, пиелонефрит, гломерулонефрит, миокардит (неревматический), менингит, менингоэнцефалит, ту­беркулез, ревматизм в активной фазе, болезни кро­ви, ОРВИ (4 раза и более в год). Кроме того, показа­нием к отсрочке служит большое число хронических заболеваний, обострение которых наблюдалось в тот же период времени (заболевания сердечно-сосуди­стой системы, органов дыхания, пищеварения, пече­ни, почек и др.).

4. Микросоциальные семейные условия.

5. Имеет значение также предварительное пре­бывание детей в детском саду, поскольку в препо­давании в 1-м классе сохраняется так называемый "игровой" метод, а в подготовительных группах дет­сада используются элементы школьного обучения, т.е. имеет место "взаимопроникновение детского сада и школы", способствующее более быстрому приспособ­лению детей к занятиям.

6. Содержание обучения и методика препода­вания (особая, приближенная к методике препода­вания в детских дошкольных учреждениях).

7. Роль учителя, его ровное доброжелательное отношение к детям, особенно из "неблагополучных" семей.

151

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГОТОВНОСТИ ДЕТЕЙ К ШКОЛЕ

В 1979 г. впервые были изданы "Методические рекомендации по определению степени функцио­нальной готовности детей к поступлению в школу", а в 1984 г. вышел приказ МЗ СССР "О дальнейшем улучшении общественного дошкольного воспитания и подготовке детей к обучению в школе". Здесь пред­усмотрен полный охват комплексными медицински­ми осмотрами детей за год до начала обучения в школе с обязательным определением функциональ­ной готовности к обучению.

Первое углубленное обследование детей прово­дится в октябре-ноябре года, предшествующего по­ступлению в школу. Углубленный медицинский ос-мотр (плановая диспансеризация) проводится в дет­ском саду или детской поликлинике педиатром, ото­ларингологом, офтальмологом, психоневрологом, хи­рургом-ортопедом, стоматологом. В те же сроки вра­чом детского дошкольного учреждения или детской поликлиники у всех детей проводится психофизиоло­гическое исследование развития школьно-необходи­мых функций в соответствии с инструкцией к прове­дению психофизиологического исследования. Ре­зультаты медицинского и психофизиологического обследования детей заносятся в медицинскую карту развития ребенка. Детям, имеющим отклонения в со­стоянии здоровья, назначается комплекс лечебных и оздоровительных мероприятий. Дошкольникам, у ко­торых выявлено отставание в развитии моторики и речи, рекомендуется комплекс упражнений по их кор­рекции. Рекомендованные лечебные и оздоровитель­ные мероприятия осуществляются врачами-специа­листами детской поликлиники. Занятия по устранению дефектов звукопроизношения проводятся врачом-логопедом. Упражнения или занятия по развитию моторики (рисование, лепка, игра с мелкими кон­структорами и т.д.) могут проводиться воспитателя­ми детского сада или родителями. Контролирует вы­полнение назначенных мероприятий участковый пе­диатр или врач дошкольного учреждения.

Повторный медицинский осмотр всех детей осу­ществляется перед поступлением в школу (в апреле, мае — теми же специалистами). Одновременно про­водится повторное психофизиологическое обследо­вание детей, признанных неготовыми к школе при первом обследовании. Заключение о степени готов­ности к обучению в школе дается по совокупности данных медико-педагогической комиссией при дет­ской поликлинике (врач школы, педагог, логопед и педиатр).

Не готовыми к обучению считаются:

1) дети, имеющие отклонения в состоянии здоро­вья, указанные в перечне медицинских рекомендаций к отсрочке поступления в школу детей 6-летнего воз­раста;

2) отстающие в биологическом развитии;

3) выполняющие тест Керна-Ирасека с оценкой 9 баллов и более;

4) имеющие дефекты звукопроизношения. В настоящее время рекомендуется формировать для детей с недостаточно развитыми школьно-значи­мыми навыками так называемые классы коррекции (выравнивания), занятия в которых должны быть на­правлены на развитие речи, зрения, слуха, тактиль­ной чувствительности пальцев и т.д.

ОРГАНИЗАЦИЯ УЧЕБНЫХ ЗАНЯТИИ И РЕЖИМА ПРОДЛЕННОГО ДНЯ В 1-Х КЛАССАХ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ШКОЛЫ

Режим дня детей, обучающихся в школе с 6-лет­него возраста, должен приближаться к таковому в детских дошкольных учреждениях. В связи с этим адаптация шестилеток к учебному режиму наилучшим образом осуществляется в случае, когда 1-й класс занимается на базе детского дошкольного учрежде­ния, т.е. школа "приходит" в детский сад. При этом дети находятся в привычных условиях, имеется все необходимое для выполнения основных режимных моментов (организация занятий, сна, прогулок, пита­ния детей). При невозможности использования дет­ских дошкольных учреждений необходимо в обще-образовательнойшколе создать для 6-летних детей особый режим существования.

1. Помещения, предназначенные для шестилеток, следует выделять в обособленные учебные секции (не более чем на 2-3 класса), размещенные в отдельном отсеке или блоке на первом или втором этаже для удобной связи со школьным участком. Желательно иметь отдельный вход. Для правильной организации режима продленного дня рекомендуется следующий набор помещений:

—.классная комната (из расчета 2,4 м² на 1 чело­века);

— спальная комната (из расчета 2,0 м² на 1 чело­века);

• игровая комната (из расчета 2,0 м² на 1 челове-

ка);

— рекреация (из расчета 1,0 м² на 1 человека);

— гардероб для верхней одежды;

— столовая (отдельное помещение или специаль­ные столы в общем обеденном зале).

В случае невозможности обеспечить полный на­бор помещений рекомендуется комбинированное их использование. Наиболее целесообразно сочетать спальное помещение с игровой или игровую с рекреа­цией (общая площадь помещений должна быть не менее 75 м²). Все помещения должны иметь удобную связь между собой и с общешкольными помещения­ми, которые используются учащимися 6-летнего воз­раста (физкультурный и обеденный залы, кабинет врача и т.п.). Гигиенические требования к освещению, микроклимату, оборудованию классных комнат, иг­ровых, спальных помещений должны строго соблю­даться. Туалеты с умывальными размещаются вблизи основных помещений, используемых 6-летними деть­ми, и оборудуются санитарными устройствами с уче­том роста детей.

С- ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ^у УЧЕБНО-ВОСПИТАТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА

Организация учебной и игровой деятельности, а также отдыха детей шести лет должна основываться на учете морфо-функциональных и психофизиологи­ческих особенностей и полностью соответствовать возрастным функциональным возможностям. Обуче­ние 6-летних детей должно организовываться только в 1-ю смену. Наилучшее время начала занятий в шко­ле — 9 часов. Учебный день необходимо начинать с утренней гимнастики, которая проводится в предва­рительно проветренном классе, игровой комнате, рек­реации или на воздухе.

Типовым учебным планом для детей 6 лет опреде­лена учебная нагрузка в 20 недельных часов. При 6-

152

дневной учебной неделе рекомендуется в понедель­ник, четверг, пятницу и субботу проводить 3 урока, а в дни наивысшей работоспособности (вторник и сре­ду) — по 4 урока. Важное значение для обеспечения высокой работоспособности детей имеет продолжи­тельность занятий. В связи с тем, что длительность активного внимания у шестилеток не превышает 20 мин, рекомендуется проводить уроки в течение 35 мин (с учетом времени на подготовку к выполнению заданий, проведение фйзкультпауз). На протяжении 35-минутного урока должны быть проведены две физ­культминутки (на 10-й и 20-й мин урока) по 2 мин каж­дая, по специальной методике.

Письменные виды работ на уроках математики, русского или родного языка следует проводить в пер­вой половине уроков. В течение недели учебные за-нятиядля 6-летних детей должны распределяться согласно учебному плану:

1) русский(родной)язык -7ч

2) математика - 4 ч

3) ознакомление с окружающим миром -1 ч ^|/ 4) изобразительное искусство - 2 ч

5) музыка и пение - 2 ч

6) физическая культура - 2 ч

7) трудовое обучение - 2 ч Итого -20ч При составлении расписания уроков в течение учебного дня рекомендуется:

— предметы, требующие большого умственного напряжения (русский язык или родной язык, матема­тику), ставить на 1-й и 2-й уроки;

— предметы с преобладанием двигательного, динамического компонента (физкультура, музыкаль­ное занятие, связанное с движением) предусматри­вать на 3-м уроке;

— на 4-м уроке планируются такие виды работы, как изобразительное искусство, труд, ознакомление с окружающим миром и т.д.;

— на занятиях по труду длительность работ с тка­нью, бумагой и картоном, с природным материалом не должна превышать 20 мин (состоит из 3-5-минут­ных отрезков работы, чередующихся с 3- минутными перерывами).

Продолжительность перемен между уроками должна быть не менее 20 мин. После 2-го, а иногда 3-го урока (в дни наивысшей работоспособности) ежедневно следует организовывать динамическое занятие длительностью 40 мин, представляющее со­бой подвижные игры и спортивные развлечения на воздухе под руководством учителя.

При составлении расписания уроков в течение недели рекомендуется:

— в понедельник, учитывая постепенность вхож­дения в умственную работу, начинать учебный день с занятий физкультурой;

— в середине недели (желательно в четверг) предусмотреть "облегченный" день. В этот день ор­ганизуются экскурсии, подвижные игры и спортивные развлечения на воздухе, посещение кинотеатра или же проводится 1 урок по предмету, требующему ум­

ственного напряжения, и два более легких урока по таким дисциплинам, как ознакомление с окружающим миром, труд, физкультура и т.д.

Домашние задания для 6-летних детей в течение всего учебного года не задаются в соответствии с при­казом МинпросаСССР № 13. Во второй половине дня не разрешается проводить занятия по учебным пред­метам.

Для облегчения адаптации 6-летних детей к школь­ным занятиям рекомендуется осуществление плавного перехода от режима детского сада к учеб­ному режиму в школе. Ступенчатый тренирующий режим учебной работы с постепенным нарастанием нагрузки выглядит следующим образом:

• сентябрь-октябрь — 3 урока в день по 30 мин;

• ноябрь-декабрь — 2 раза в неделю проводит­ся по 4 урока по 30 мин, в остальные дни — по 3 уро­ка такой же продолжительности;

• во II полугодии — ежедневно 4 урока продол­жительностью 35 мин.

В течение учебного года, кроме каникул, предус­мотренных для всех учащихся школы, следует преры­вать учебные занятия детей 6 лет дополнительными каникулами в течение одной недели в середине 3-й, наиболее продолжительной четверти (3-я неделя фев­раля).

В целях рациональной организации режима дня детей целесообразно пребывание 6-летних детей в школе на продленном дне. При организации про­длённого дня в школе обязателен ежедневный 2-ча­совой дневной сон, 2,5-3-часовое пребывание на воз­духе и 3-разовое горячее питание (завтрак, обед, полдник). Прогулка и подвижные игры на воздухе проводятся в течение дня дважды: перед обедом и в конце продленного дня.

Примерный распорядок пребывания в школе де­тей шести лет, посещающих группу продленного дня:

• 8³⁰ - 9⁰⁰ - сбор детей, утренняя гимнастика

• 9°° - 9³⁵ - первый урок

• 9³⁵ - 9⁵⁵ - первая перемена (горячий завтрак)

• 9⁵⁵ - 10³⁰ - второй урок

• 10³⁰ - 10⁵⁰ - вторая перемена

• 10⁵⁰ -11³⁰ - динамическое занятие (организован­ные подвижные игры, прогулка) . цзо. 12°5-третий урок

• 12°⁵ -12²⁵ - третья перемена

• 12" - 13⁰⁰ - четвертый урок (в те дни, когда по расписанию 3 урока, это время используется для про­гулки)

•^"-^"-обед

•^"-^"-сон

• 15³⁰ -15⁴⁵ - уборка постели, туалет

• 15⁴⁵ - 16²⁰ - занятия по интересам, тихие игры

• 1620-1 б⁴»- ПОЛДНИК

• 16⁴⁰ - 18⁰⁰ - прогулка, подвижные игры на воз­духе.

В дни, когда у школьников по 3 урока, динамичес­кое занятие проводится после 3-го урока, завтрак организуется после 2-го урока.

153

Лекция 30 Гигиена учебных занятий в школе.

Одной из ведущих проблем гигиены детей и под­ростков является проблема обучения и воспитания. Самые массовые учебно-воспитательные учреждения в нашей стране — общеобразовательные школы, в которых ежегодно обучаются более 50 млн. детей, в связи с этим вопросам гигиены учебных занятий уде­ляется серьезное внимание.

Освоение учебного материала в школьном возрас­те связано с большой умственной нагрузкой, с "вели­чайшим напряжением всей активности (его) собствен­ной мысли" (Выготский Л.С.). Однако не следует упус­кать из виду, что 10 лет пребывания в школе — это период роста и развития, в течение которого организм ребенка очень восприимчив как к благоприятным, так и к неблагоприятным воздействиям. Кроме того, на школьные годы приходится два так называемых "воз­растных" криза, в которые организм оказывается наиболее чувствительным. Это начало обучения в школе (6-7 лет) и пубертатный период.

Поступление в школу часто оказывается особен­но трудным для детей, психологически не подготов­ленных к этому изменению в их жизни, а также для соматически ослабленных детей. У детей может раз­виться так называемый "школьный невроз", "школь­ный шок", "школьный стресс", "школофобия" — все эти термины характеризуют невротические реакции,-которые выбивают учащихся из нормальной жизни и часто приводят к категорическим отказам от посеще­ния школы. Сложным вопросам адаптации учащихся к началу школьного обучения посвящена отдельная лекция по гигиене детей и подростков.

Психическое здоровье подростков особенно нуждается в защите. В этот период происходят некие, якобы немотивированные изменения характера, час­то ухудшается успеваемость, легко назревают кон­фликты с окружающими. По определению детского психиатра Hutter, в подростковом возрасте "нормаль­ные ненормальности встречаются часто, тогда как ненормально, если все течет нормально".

Помимо биологических кризисных периодов, сле­дует обязательно учитывать так называемые пере­ломные моменты социализации, каковыми для школьников являются поступление в школу, переход от начального обучения с одним педагогом к пред­метному с несколькими новыми учителями, необхо­димость выбора профессии. Каждый такой перелом­ный период требует адаптации к нему, которая не всег­да протекает безболезненно.

С помощью многочисленных исследований уста­новлено, что учебные занятия могут оказывать оздо­равливающий эффект, способствовать нормальному росту и развитию детского организма, гармоничному физическому и духовному развитию, полноценному развитию всех функций при условии полного соответ­ствия разнообразных видов учебной деятельности возрастным анатомо-физиологическим особенностям детей.

Итак, учебный процесс в школе должен базирог ваться на гигиенической основе, а именно:

а) с учетом возрастных анатомо-физиологических особенностей детского организма;

б) обучение должно осуществляться в наиболее благоприятных условиях окружающей среды.

Только в этих случаях создаются предпосылки для оптимального, наилучшего функционирования дет­ского организма, поддерживается высокий уровень работоспособности школьников, достигается основ­ная цель — сохранение и укрепление их здоровья.

Учебные занятия — серьезный труд для детей (особенно для детей младшего школьного возраста), они предъявляют большие требования к организму ребенка. Из трех видов деятельности ( умственной, физической и статической) для 6'-7-летних детей ста­тическое напряжение является наиболее утомитель­ным и вызывает наиболее неблагоприятные физио­логические сдвиги в организме. Ребенок может долго бегать, играть, ходить, совершать разнообразные движения (двигательная активность у детей очень велика), а неподвижное стояние или сидение дается детям ценой больших усилий.

Немалую трудность для учащихся начальной шко­лы представляют:

1) статическое напряжение, которое они испы­тывают при сидении за партой. Сидение — это не пас­сивное состояние, а активный процесс, направленный на преодоление силы тяжести и поддержание головы в вертикальном или слегка наклоненном положении. При этом ряд мышечных групп — шейных, затылочных, спинных, мышц тазового пояса — находятся в состоя­нии постоянного напряжения. В связи с этим требова­ние к учащимся сохранять на занятиях неподвижную выпрямленную позу физиологически неоправданно. Педагоги и школьные врачи должны это учитывать и допускать изменения положения тела учащихся во время урока. На снятие напряжения с "позных" мышц направлены обязательные к выполнению динамичес­кие паузы (физкультминутки), проводимые для уча­щихся 6-летнего возраста на 10-й и 20-й минуте от , начала урока, для остальных — в середине урока.

2) процесс овладения письмом. Написание букв требует тонкой координации движений пальцев правой руки и осуществляется в основном мелкими червеобразными мышцами кисти. Однако к 7-летне­му возрасту нервно-мышечный аппарат кисти еще далек от совершенства, не завершены процессы окос­тенения костей запястья и фаланг пальцев (происхо­дит к 10-13 годам). Кроме того, положение пальцев во время письма противоречит врожденной коорди­нации их движений. Наиболее естественными для пальцев являются хватательные движения, при кото­рых большой палец действует самостоятельно, а ос­тальные 4 пальца — совместно и одинаково. При пись­ме мы насильственно объединяем движения большо­го пальца, указательного и среднего, безымянный и мизинец не участвуют в процессе письма и служат лишь опорой для кисти. В этом противоречии с врож­денной деятельностью кисти лежит одна из причин вы­сокой утомляемости младших школьников во время письма.

Все вышесказанное диктует необходимость огра­ничения продолжительности непрерывного письма для учащихся. Гигиеническими исследованиями ус­тановлено, что оптимальная длительность письмен­ных работ для детей 1-го класса должна составлять 5-8 мин, для учащихся 4-го класса — может быть уве­личена до 20 мин.

154

В научной литературе в течение ряда лет горячо обсуждался вопрос о том, какой способ письма — прямой или наклонный — отвечает физиологическим возможностям детей младшего школьного возраста. Специальные исследования позволили установить, что наклонный способ письма чаще оказывает неблаго­приятное воздействие на организм ребенка и, преж­де всего, отрицательно влияет на осанку и зрение уча­щихся. При прямом письме правильная поза встреча­ется в 2 раза чаще, чем при наклонном, следователь­но, уменьшается количество детей с различными де­фектами осанки, особенно с сутулостью и плоской спиной. Кроме того, при прямом письме расстояние от глаз до рабочей поверхности составляет 26 см, а при наклонном сокращается до 21 см. Соблюдение расстояния наилучшего зрения при прямом письме способствует поддержанию более высокого функци­онального состояния зрительного анализатора, пред­отвращает развитие его утомления. Таким образом, сравнительная гигиеническая оценка позволяет реко­мендовать способ прямого письма, как наиболее оп­тимальный при обучении детей в начальной школе.

3) большая нагрузка на орган зрения (особен­но в связргс овладением навыками чтения).

Чтение (или зрительное восприятие текста) пред­ставляет собой быстрое различение очень большого числа мелких объектов. Если подразделить букву на составные части — отдельные штрихи и белые про­светы между ними, то окажется, что таких буквенных элементов глазу приходится воспринимать огромное количество. Так, например, водной букве Н их девять (два вертикальных, пять горизонтальных и два белых просвета), а в трех строчках книжного текста глаз различает 1170 черных и белых объектов, размеры которых очень малы — от сотых и десятых долей мил­лиметра до 1,75 мм. Следовательно, воспринимающе­му аппарату глаза приходится во время чтения выпол­нять титаническую работу. Большая нагрузка при чте­нии падает и на мышечный аппарат глаза, осущест­вляющий движение глаз вдоль строки и от строки к строке (глазодвигательные мышцы). Рассматривание текста на близком расстоянии требует напряжения ак­комодации, т.е.установления определенной кривиз­ны хрусталика, что достигается сокращением специ­альных мышц. Известно, что движение глаз по строке происходит не плавно и непрерывно, а скачками, после которых следует кратковременная остановка (фиксация), во время которой и совершается воспри­ятие текста. Опытный читатель делает 4-6 остановок на строке, неопытный — 10-20, т.е. в 3-4 раза боль­ше. Большое число фиксаций ведет к большему утом­лению мышечного аппарата глаза. Наиболее утоми­тельны так называемые рефиксации или обратные движения глаза, которые связаны с тем, что глаз те­ряет читаемый текст, проскакивает дальше, чем сле­дует, и вынужден возвращаться обратно. Таких движений младшие-школьники, у которых не выра­ботан динамический стереотип чтения, делают в 10 раз больше, чем опытные читатели.

В гигиенических рекомендациях в связи с большой нагрузкой на орган зрения продолжительность непре­рывного чтения в 1-м классе ограничивается 7-10 мин. Поскольку работоспособность органа зрения тесно связана с условиями освещенности, нормативы пред­усматривают оптимальные уровни естественной и ис­кусственной освещенности.

В последние годы в связи с широким использова­нием в школе технических средств обучения (учебное

телевидение, учебное кино, показ диапозитивов), а также с внедрением компьютерной техники в учебный процесс нагрузка на зрительный анализатор детей резко возрастает. Кроме того, при показе требуется зашторивание окон, что ведет к смене освещенности и необходимости переадаптации глаза — очень уто­мительной для детей. Согласно гигиеническим реко­мендациям длительность показа диафильмов, диа­позитивов для учащихся 1-2-х классов не должна пре­вышать 7-15 мин. Показ кинофильмов и телепередач не должен превышать 15-20 мин в 1-2 классе, для уча­щихся 8-10-х классов — 25-30 мин. Для детей и под­ростков общая продолжительность работы с компью­тером устанавливается в зависимости от возраста. В возрасте 6-8 лет она составляет 10 мин, для 10-лет­них — 15 мин, в 12лет — 20 мин, в 14лет — 25 минут. Для 16-летних подростков допускаются 2 занятия в неделю, продолжительностью 30 и 20 мин.

4) Обучение ребенка в школе связано с активной деятельностью ЦНС. Учебные занятия требуют вы­сокой активности как возбудительных, так и тормоз­ных процессов, хорошего их уравновешивания, иногда быстрой их смены. Однако процессы возбуждения и торможения имеют ряд особенностей у детей младше­го школьного возраста. Для них характерно:

а) преобладание возбудительных процессов над тормозными;

б) преобладание иррадиации над концентрацией в связи с чем процессы возбуждения легко распро­страняются на большие участки коры;

в) легкость возникновения новых очагов возбуж­дения даже от незначительных внешних раздражите­лей. В связи с этим у детей развит ориентировочный рефлекс "Что такое?" Они легко отвлекаются, труд­но сосредотачиваются.

г) слабость тормозных реакций, чем объясняется малая продолжительность активного внимания, со­ставляющая у детей младшего школьного возраста лишь 15-20 мин.

Исходя из особенностей функционирования коры головного мозга у детей младшего школьного возрас­та, вполне объяснимо, что детям этого возраста труд­но сосредоточиться, выполнять однообразную рабо­ту, длительное время напрягать память, сохранять рабочую позу за партой. Поэтому при проведении урока учитель может рассчитывать на сосредоточен--ное внимание класса в течение 15-20 мин. Следует строить урок с учетом особенностей высшей нервной деятельности детей и терпимо относиться к их двига­тельной активности.

Основным раздражителем в преподавании ряда предметов является слово, речь педагога. Таким об­разом, высшая нервная деятельность осуществляет­ся в основном в сфере 2-й сигнальной системы. Эта система является наиболее молодой в филогенетичес­ком отношении и в процессе индивидуального разви­тия уступает 1-й сигнальной системе, является более ранимой и относительно легко нарушается. Наблю­дения показывают, что у маленьких детей в период формирования речи, речевая функция быстрее и чаще других страдает при заболеваниях. Даже у детей до­школьного возраста хронические заболевания, сни­жение физического развития часто бывают сопряже­ны с расстройствами речи. К моменту поступления в школу 2-я сигнальная система ребенка достаточно ук­реплена, но даже в школьном возрасте она оказыва­ется слабее 1-й, и физиологические сдвиги на протя­жении учебного дня раньше всего наступают в рече-

155

вой функции. Поэтому постоянное воздействие сло­вом (преимущественное использование в процессе обучения 2-й сигнальной системы) создает для школь­ников, особенно младших классов, известные труд­ности. Наиболее легко дети воспринимают раздражи­тели 1-й сигнальной системы, т.е. те раздражители, которые непосредственно воздействуют на органы чувств. Поэтому преподавание должно строиться в большей мере на чувственном восприятии — нагляд­ный метод обучения. Использование наглядных посо­бий (рисунков, макетов,таблиц, слайдов,учебного кино, диапозитивов и т.д.), адресуя возбуждение в различные анализаторы (зрительный, двигательный, осязательный, слуховой), наиболее соответствует воз­растным особенностям высшей нервной деятельнос­ти школьников младших классов и облегчает процес-с школьного обучения.

Итак, учебные занятия представляют для ребенка серьезные трудности, которые преодолеваются ценой физических и нервно-психических усилий. В процес­се самой учебной деятельности создаются достаточ­ные предпосылки для возникновения утомления. УщОлмеШЁ- — это естественное следствие всякой более или менее напряженной и длительной работы. Это физиологический процесс, сопровождающийся снижением полноценности функций не только рабо­тающего органа, но и ряда других органов и систем, т.е. всего организма в целом. Субъективно утомление выражается в чувстве усталости. Очень важно уметь распознать утомление, так как оно может перейти в переутомление, определяемое как предпатологичес-кое состояние.

Утомление у младших школьников проявляется прежде всего в изменении высшей нервной деятель­ности, в изменении соотношения тормозных и возбу­дительных процессов и протекает в 2 фазы:

В 1-й фазе происходит ослабление процессов ак­тивного торможения — "растормаживание тормоза", которое особенно ярко проявляется у младших школь­ников. В поведении детей отмечаются характерные изменения, которые можно квалифицировать как ре­чевые и двигательные реакции возбуждения. В этой стадии утомления (фаза возбуждения) возникают ре­чевые реакции: посторонние разговоры, подсказыва-ния, выкрики, неадекватный смех, хоровые ответы, пение. Кроме того, наблюдаются двигательные реак­ции возбуждения: посторонние движения, вскакивани& с места, залезание под парту, сосание ручки, почесы­вания и причесывания, игра с посторонними предме­тами, гримасничание.

Затем наступает 11-я фаза утомления (фаза тормо­жения), которая характеризуется ослаблением про­цессов возбуждения и преобладанием процесса тор­можения. В поведении детей можно отметить харак­терные речевые и двигательные реакции торможения:

замедленные, вялые ответы, молчание в ответ на во­просы учителя, расслабленная поза, дети полулежат на парте, зевают, потягиваются, трут глаза, не участ­вуют в работе.

Учащиеся средних и особенно старших классов активными волевыми усилиями могут подавлять 1-ю фазу утомления, поэтому процессы утомления у них носят более глубокий характер.

Пщ1еутомлеш№~можно охарактеризовать как длительное, накопившееся утомление. При этом про­исходят более глубокие и стойкие изменения в ор­ганизме. Начальными признаками переутомления считаются изменения в поведении школьника, сни­

жение успеваемости, потеря аппетита, наличие не­которых функциональных расстройств (плаксивость, раздражительность, нервные тики и др.). Могут так­же наблюдаться различные вегетативные расстрой­ства, особенно со стороны сердечно-сосудистой сис­темы.

Выраженными признаками переутомления являют­ся следующие:

1) стойкое снижение умственной и физической работоспособности;

2) выраженные нервно-психические расстройст­ва (нарушение сна, чувство страха, истеричность, раз­личные фобии);

3) стойкие вегетативные нарушения (аритмия, ве-гетодистония по гипертоническому или гипотоничес­кому типу);

4) снижение сопротивляемости организма к воз­действию неблагоприятных факторов и патогенных микроорганизмов.

Указанные признаки не исчезают после кратковре­менного отдыха или ночного сна нормальной продол­жительности. Для полного восстановления работо­способности, ликвидации нервно-психических рас­стройств и вегетативных нарушений школьникам не­обходим более длительный отдых, а в некоторых слу­чаях — комплексное лечение с применением медика­ментозных средств, физиотерапевтических процедур и лечебной гимнастики. Продолжение учебных заня­тий на фоне переутомления неблагоприятно отража­ется на дальнейшем росте и развитии организма ре­бенка, на состоянии его здоровья. Г.Н. Сперанский справедливо считал переутомление виновником мно­гих патологических состояний, возникающих у детей и подростков.

Для_профилактики переутомления у школьников учебный процесс должен строиться: во-первых, с уче­том физиологических принципов изменения работо­способности детей и подростков; во-вторых, учебная нагрузка должна соответствовать возрастным и ин­дивидуальным особенностям ребенка; в-третьих, должны строго соблюдаться гигиенические требова­ния к режиму и условиям обучения.

Во время учебной деятельности работоспособ­ность организма заметно изменяется. Типичная кри­вая работоспособности выглядит следующим обра­зом: вначале работоспособность повышается (пери­од врабатывания), затем она держится на высоком уровне (период высокой продуктивности) и, наконец, постепенно снижается (период снижения работоспо­собности или утомления).

Отсюда следует, что начало урока, учебной неде­ли, четверти или года должно быть облегченным, так как продуктивность труда школьника в этот период снижена. Повышенные требования к учащимся можно и нужно предъявлять по завершении периода враба­тывания, когда работоспособность достигла наивыс­шего уровня. В это время рекомендуется излагать новый и наиболее сложный учебный материал, давать контрольные работы.

В середине учебной недели, четверти и года долж­ны планироваться наибольший объем учебной нагруз­ки, факультативные занятия, кружковая работа и др. Появление начальных признаков утомления свиде­тельствует об окончании периода высокой и устойчи­вой работоспособности. В зоне прогрессивного па­дения работоспособности требовать выполнения ин­тенсивных нагрузок недопустимо, так как при этом происходит истощение энергетических потенциалов

156

организма, что может отрицательно сказаться на со­стоянии здоровья школьника. • , .

Составление расписания школьных занятий должно проводиться обязательно с учетом возраста учащихся, а также динамики их дневной и недельной работоспособности. Суммарный недельный объем учебных нагрузок не должен превышать в 1-х клас­сах — 20 учебных часов, во 2-х — 22, в 3-4-х — 24, в 5-8-х — 30 и в 9-11-х — 32 часа. Количество факуль­тативных занятий также должно регламентироваться. Проводить их желательно в дни с наименьшим коли­чеством уроков и не менее, чем через 45-60 мин после обязательных занятий. Для 6-летних школьников раз­работан специальный "тренирующий", ступенчатый • режим обучения. Он предусматривает ограничение длительности урока, постепенное увеличение количе­ства уроков, отсутствие домашних заданий в 1-м полу­годии. В сентябре-октябре для этих учащихся реко­мендуют проводить не более 3 уроков в день продол­жительностью по 30 мин, в ноябре-декабре — 4 уро­ка по 30 мин, с января — 4 урока по 35 мин.

В нашей стране, как и во многих странах мира, установленная продолжительность урока равна 45 мин. Однако достоверно доказано, что в течение первых трех лет обучения (у 6-8-летних детей) бы­строе снижение работоспособности наступает уже после 35 мин занятий. На последних .10-15 мин уро­ка у них нарушается нейродинамика коры большого мозга, а также проявляется чрезмерная статическая нагрузка на опорно-двигательный аппарат при дли­тельном сидении. Для учащихся 1-х классов макси­мальная продолжительность урока — 35 мин. Для учащихся 2-х классов гигиенисты рекомендуют про­водить комбинированный.урок, т.е. последние 10 мин дети находятся в классе, но учитель использует это время для снятия утомления (чтение художественной литературы, настольные игры, разучивание комплек­са физических упражнений и др.).

При проведении урока следует помнить, что спо­собность к сосредоточенному вниманию колеблется у детей школьного возраста от 10 до 30 мин. На про­должительность времени активного внимания влияет тип высшей нервной деятельности, состояние здоро­вья ребенка, степень его развития, методика учебно­го процесса и условия внешней среды. Новый мате-. риал нужно объяснять в период максимальной спо­собности к сосредоточенному вниманию (основная часть занятия). После окончания этого периода про­исходит быстрое снижение способности к вниманию. Поэтому для продуктивной работы учитель должен переключить учащихся на другой вид деятельности. При этом способность к вниманию сначала снова воз­растает, а затем опять падает, причем более быстро. Продолжительность активного внимания укорачива­ется в том случае, если учитель преподносит новый материал неинтересно и монотонно, если материал слишком труден и если внимание учеников снижает­ся под влиянием каких-либо факторов окружающей среды (высокая температура, холод, шум и др.). Хо­рошо известно, что дети устают быстрее, если нагруз­ка во время занятий приходится преимущественно на один анализатор.

Физиологи доказали, что переход от одного вида деятельности к другому благотворно влияет на функ­циональное состояние организма школьников. Со­гласно учению И.П. Павлова это объясняется возник­новением отрицательной индукции, т.е. возбуждение, сконцентрированное в одном участке коры головного

мозга, обуславливает в окружающих участках коры противоположный процесс — торможение. В связи с этим необходимо, особенно у младших школьников, в течение урока чередовать различные виды деятель­ности (чтение должно сменяться рассказом по кар­тинке, письмом и др.).

Кроме того, очень важно широко использовать наглядные пособия, т.к. при наглядном методе обу­чения в большей степени участвует 1-я сигнальная система, в то время как при словесном способе обу­чения — 2-я сигнальная система, которая (особенно в младшем школьном возрасте) развита хуже. Исполь­зование технических средств обучения (телевидение, кинофильмы, диафильмы, звукозаписи) в учебном процессе нарушает монотонность урока, придает за­нятиям эмоциональную окраску и в итоге способст­вует повышению работоспособности и успеваемости учащихся. Однако не следует нарушать при этом нор­мативов, разработанных в отношении длительности использования ТСО на уроках, в связи с повышением нагрузки на ЦНС, особенно на зрительный и слухо­вой анализаторы. Для повышения умственной рабо­тоспособности детей и снятия у них мышечного ста­тического напряжения учитель начальных классов обязательно должен проводить на уроках физкульт-минуты.

Сдваивать уроки не рекомендуется во всех клас­сах, за исключением случаев, когда проводятся ла­бораторные и контрольные работы, уроки труда и занятия физкультурой в зимнее время (лыжи).

Перерывы являются такой же важной частью вос­питательного процесса, как и урок. Правильное чере­дование работы и отдыха является одним из основ­ных положений гигиены воспитательного процесса. Любой урок вызывает некоторое утомление, которое должно быть устранено в течение перерыва. Физио­логами установлено, что на перемене.происходят: вос­становление сниженной к концу урока раббтоспособ-ности и упрочение ее на этом уровне. Минимальная продолжительность перемен между уроками состав­ляет 10 мин. Большая перемена (после 2-го урока) длится 30 мин. Вместо одной большой перемены до­пускается устанавливать две перемены (после 2-го и 3-го уроков) по 20 мин. Перерыв должен являться активным отдыхом, а поэтому недопустимо, чтобы уче­ники проводили его, сидя за партой. Перемены необ­ходимо проводить на свежем воздухе. Имеется ряд работ, убедительно показывающих, что движения на свежем воздухе благоприятно влияют на работоспо­собность детей в течение следующего урока.

Гигиенические требования к составлению рас­писания уроков в школе сводятся к обязательности учета динамики изменения физиологических функций и работоспособности учащихся на протяжении учеб­ного дня и недели. Сочетания видов деятельности в режиме учебного дня могут быть чрезвычайно разно­образными. Однако следует отдавать предпочтение тем, которые обеспечивают сохранение работоспособ­ности учащихся к концу занятий на высоком уровне.

Для рационального составления расписания долж­ны учитываться трудности предметов и преобладание статического или динамического компонентов во вре­мя занятий. Динамический компонент преобладает на уроках физкультуры, труда, производственной прак­тики и пения. Это наименее утомительные уроки, ко­торые при правильной организации могут снимать утомление, возникшее на предшествующих занятиях.

Известно, что с 3-го урока (у младших школьни-

157

ков) и с 4-го урока (в старших классах) быстро пада­ет работоспособность и укорачивается продолжи­тельность активного внимания. Поэтому наиболее трудные предметы следует включать в расписание младших школьников первыми или вторыми (у стар­ших — вторыми, третьими уроками), т.е. проводить их в период наиболее высокой работоспособности учащихся. 3-й урок в начальной школе (соответствен­но, 4-й урок — у учащихся средних и старших клас­сов) должен быть с преобладанием динамического компонента, что дает возможность школьникам пере­ключаться с умственной деятельности на физическую.

Не рекомендуется сочетание двух или трех труд­ных уроков подряд (например, математика, физика, иностранный язык); лучше чередовать их с менее труд­ными предметами (например, история, математика, география). Школа, к сожалению, часто не может выполнить этих условий, так как не имеет достаточ­ного количества учителей, которые бы обеспечили выполнение такого расписания.

Динамика недельной работоспособности, несо­мненно, должна учитываться при составлении распи­сания занятий. Известно, что в понедельник работо­способность учащихся не самая высокая, т.к. имеет место врабатываемость после выходного дня (особен­но удлиняется период врабатываемости после двух выходных дней). Во вторник и особенно в среду ра­ботоспособность повышается, начиная с четверга на­блюдается падение работоспособности.

Следовательно, в расписании необходимо снижать нагрузку в понедельник и четверг и максимально ис­пользовать высокую работоспособность в другие дни

недели. В настоящее время многие школы перешли на 5-дневную неделю. Два выходных дня обеспечи-ваютболее благоприятные условия для детей. Исклю­чается один из дней с пониженной работоспособнос­тью (суббота). Более продолжительный отдых в те­чение двух дней дает возможность активно исполь­зовать их для занятий физкультурой, поездок с се­мьей за город и др. Однако гигиенисты считают, что пятидневка в школе допустима только при сокраще­нии объема общей недельной нагрузки.

Все виды внешкольной работы учащихся должны исходить из тех же положений, что и школьная рабо­та, составляя с ней единое целое. Так, приготовление домашних заданий не должно занимать в 1-м классе более 0,5-1 ч, во 2-м — 1-1,5 ч, с постепенным увели­чением до 3 ч в 9-11 классах. Если длительность до­машней подготовки превышает указанное время, она становится неэффективной и служит причиной пере­утомления школьников. Так же,как и в школе,после 45 мин домашней подготовки нужно устраивать корот­кий перерыв, предназначенный для домашнего отды­ха. Для детей младшего школьного возраста период непрерывной работы должен составлять 30 мин. При работе дома должны соблюдаться гигиенические тре­бования, предъявляемые к освещению, микроклима­ту, рабочему месту и т.д. Недостаточное освещение вызывает утомление зрения. Желательно, чтобы до­машние задания выполнялись при естественном ос­вещении. Рабочее место, за которым ученик готовит домашние задания, должно отвечать тем же требова­ниям, что и в школе.

158

Лекция 31

Использование технических средств в обучении школьников и их гигиеническая оценка.

Гигиенические проблемы обучения школьников работе на компьютере, меры профилактики их неблагоприятного воздействия.

В последние годы в учебный процесс широко внедряются технические средства обучения (ТСО). ТСО обеспечивают лучшее восприятие учебного материа­ла, повышают внимание и интерес к изучаемому мате­риалу. К ТСО относят кино-, диа- и эпипроекторы, ау-диомагнитофоны и проигрыватели, телевидение и ви­деотелевидение и, наконец, широко используемые в учебном процессе персональные компьютеры.

При решении вопроса об использовании ТСО-классные комнаты, кабинеты и лаборатории необхо­димо обеспечить электрическими розетками возле рабочего места учителя и на задней стене помещение, телевизионными антеннами, тележками-подставками для ТСО, экранами и установкой зашторивания окон с ручным или автоматическим приводом. Выделяется комната для хранения и профилактики ТСО или не­большие комнаты на каждом этаже для хранения тех­нических средств, передвигаемых из кабинета в ка­бинет. Кроме того, предусматриваются просмотровая и радиопункт с дикторской.

Актовый зал во всех школах может быть исполь­зован как кинозал с установкой, рассчитанной на 350-миллиметровую пленку. Для демонстрации фильмов рекомендуется использовать кинопроекторы "Украи­на", "КПШ-школьник".

Демонстрация фильмов и диапозитивов представ­ляет значительную нагрузку для глаз из-за малых раз­меров изображения и недостаточной яркости экра­на. Зрительная нагрузка уменьшается при использо­вании проекторов "ЛЭТИ", "УП-1", "УП-3", "Свет", "Свитязь", "Протон", которые создают достаточную яркостьэкрана при расстоянии 6-7 м от него. Для де­монстрации диафильмов, диапозитивов, а также фильмов наиболее пригоден стандартный экран типа ЭПП-3, ЭПБ-С, обеспечивающий высокий эффект от­ражения (до 0,8). Воспроизведение изображения на стене не допускается в связи с малым коэффициен­том отражения.

При использовании в структуре урока программи­рованной звукозаписи с учетом физиологических осо­бенностей развития слухового анализатора детей уро­вень громкости звуковых сигналов.около уха школь­ника должен быть в пределах 40-45 дБ. Однако при использовании программированной звукозаписи не­обходимо помнить, что все учащиеся получают при работе информацию из одного источника — магни­тофона — с одним усилением, достаточным при нор­мальном слухе. Даже небольшая степень понижения слуха может привести к затруднению восприятия тех или иных элементов речи. В связи с этим каждую пару головных телефонов ти-па ТОН-2 рекомендуется обо­рудовать индивидуальными регуляторами громкости.

В школах, где имеется один комплект ТСО, для использования их в учебно-воспитательном процессе организуется кабинет ТСО. Если комплектов ТСО не­сколько, ими оснащают каждый этаж школьного зда­ния, используя для этого тележки-подставки. Ком­плекты технических средств обучения прикрепляют­ся к тому или иному кабинету на этаже и временно

передаются для использования в другие кабинеты.

При демонстрации учебного кинофильма первый ряд зрителей должен находиться на расстоянии 3-4 м от экрана. Следовательно, при демонстрации кино­фильма в классной комнате необходимо пересаживать учащихся с первых парт. Удаление центра экрана от пола в классной комнате должно равняться 1,5 .м, а в зале — 2 м. При этом образованный линией взора и перпендикуляром, опущенным в центр экрана, угол, под которым зритель с любого места видит центр эк­рана, не должен превышать 20-25°.

Просмотр учебных телевизионных передач орга­низуется для 20-25 учащихся, сидящих на расстоянии от 2 до 6 м от экрана телевизора с размером экрана не менее 59 см по диагонали. Высота размещения экрана 1,2-1,3 м от пола.

Неблагоприятные условия видимости создаются . для учащихся, сидящих на первых крайних (при рас­положении телевизора в центре класса) и на послед­них партах.. Учащиеся на первых партах крайних ря­дов вынуждены воспринимать кадры на экране под очень малым углом "рассматривания" (горизонталь­ный угол между линией взора и плоскостью экрана), что вызывает напряжение зрения, неправильную позу и более быстрое утомление. Поэтому учащихся с пер­вых парт крайних рядов надо пересаживать. На пос­ледних партах учащиеся почти не воспринимают мелкие детали изображения. Исходя из этого, в учеб­ном кабинете, классной комнате желательно устанав­ливать не менее двух телевизоров. Наиболее опти­мально ставить один из них перед первыми тремя-че­тырьмя рядами, а другой —- перед последующими тремя рядами парт. Допустимо оба телевизора раз­мещать .по углам классной комнаты.

Существует мнение, что просмотр телевизионных программ может оказывать неблагоприятное воздей­ствие на организм ребенка. Действительно, сразу же после включения телеприемника у его экрана возни­кает статическое электрическое поле положительного знака, по мере удаления от экрана телевизоров напря­женность поля снижается. Предельно допустимый уро­вень напряженности в помещении (25 кВт/м), регистри­руется на расстоянии 50-60 см от экрана цветных теле­визоров, на расстоянии 1 м электростатическое поле на обнаруживается. В момент выключения телевизора электростатические поля изменяют свой знак на про­тивоположный, который исчезает через 2-3 мин.

Аэроионный режим помещения практически при­ближается к исходному уровню лишь на расстоянии 2,6 м от экрана.

Во время работы телевизора отмечается несуще­ственное изменение показателей микроклимата поме­щения (температура, относительная влажность), ко­торые не оказывают отрицательное воздействие на самочувствие присутствующих. Одновременно отме­чается ухудшение состояния зрительного анализато­ра, снижается видимость.

Условия расположения зрителя у телеэкрана ока­зывают влияние на функциональное состояния ЦНС.

159

Исследования показывают, что после 60 минут непре­рывного просмотра телевизионных передач у детей наступает ухудшение остроты зрения. Рекомендации:

1. Оптимальное расстояние должно быть равным 10 высотам телеэкрана.

2. Длительность пребывания у телеэкрана не должна превышать 1,5 ч.

3. Искусственное освещение в теле-зале — от 40 до 100 Вт.

4. Через каждый 1,5 ч просмотра необходимо де­лать 30-минутный перерыв.

Сегодня наибольшее значение среди ТСО приоб­ретают персональные компьютеры в силу:

1) простоты пользования;

2) возможности индивидуального взаимодействия;

3) высоких возможностей по переработки инфор­мации;

4) наличия программного обеспечения, охватыва­ющего практически все сферы человеческой деятель­ности.

Компьютер означает "вычислитель", т.е. устройст­во для обработки и хранения данных, или можно ска­зать, что компьютер — это техническое средство ото­бражения визуальной информации, обеспечивающее эффективное информационное взаимодействие с че­ловеком. Компьютеры становятся все более привы­чными не только на производстве, в больницах, но и в школьных классах и даже в детских садах. По мне­нию ученных, сущность ранней психологической под­готовки ребенка к работе с компьютером состоит в развитии у детей целенаправленности своих действий и их планирования.

Применение компьютеров в учебном процессе уве­личивает объем информации, сообщаемой ученику на уроке, и приводит к активизации умственной деятель­ности, а также способствует повышению уровня функ­ционирования организма.

Массовое компьютерное обучение школьников является одним из основных направлений развития современной общеобразовательной и профессио­нальной школы. И здесь можно сказать, что школа должна обеспечить хороший уровень компьютерной грамотности учащихся, поэтому в настоящее время в общеобразовательных школах введен предмет "Ос­новы информатики и вычислительной техники".

Включение в структуру школьного обучения рабо­ты на дисплеях требует детального изучения харак­тера и степени влияния на здоровье школьников.

Основные рабочие элементы:

1. Монитор (экран), его размеры.

2. Клавиатура и мышка.

3. Рабочая мебель.

4. Общая освещенность.

5. Микроклимат рабочего помещения.

ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ, ОТРИЦАТЕЛЬНО ВЛИЯЮЩИЕ НА ОРГАНИЗМ ШКОЛЬНИКОВ ПРИ РАБОТЕ НА КОМПЬЮТЕРЕ

Длительное пребывание'у экрана компьютера без соблюдения санитарно-гигиенических правил и норм небезопасно для здоровья и может повлечь за собой развитие некоторых заболеваний. На состояние здо­ровья могут влиять такие факторы, как: длительное статистическое напряжение, являющееся причиной мышечно-скелетного нарушения, утомление мышц рук и позвоночника, напряжение глаз, нарушение зре­ния, воздействие электростатических и электромаг­

нитных полей. Надо сказать, существует тесная взаи­мосвязь между эргономикой (научная организация рабочего места и уровень психологических расстрой­ств) и нарушением здоровья.

ЗРЕНИЕ И КОМПЬЮТЕР

Анатомо-физиологические особенности глаза у детей

С возрастом утолщается сетчатая оболочка, рас­ширяется слой палочек, продолжается миелинизация зрительного нерва. Размеры глазного яблока после 10-летнего возраста увеличиваются очень медленно.

В возрасте 3-7 лет происходит дальнейшее совер­шенствование зрительных функций. В дошкольном возрасте у многих детей еще сохраняется дальнозор­кость. К 7-10 годам у большинства детей рефракция глаза становится соразмерной. Функции глаза совер­шенствуются.

Темпы увеличения остроты зрения существенно различаются у детей даже одного возраста.

Глаз обладает различной световой чувствитель­ностью к разным длинам волн монохроматических излучений в диапазоне 380-700 нм. Наибольшая чув­ствительность глаза днем — в спектре 555 нм.

Светотехнические параметры дисплея (цветовые параметры, скорость смены информации, яркость экрана дисплея и частота смены кадров), размеры экрана и символов, общая освещенность экрана в помещении влияют на состояние органов зрения.

Низкий уровень освещенности экрана ухудшает восприятие информации, а слишком высокий приво­дит к уменьшению контраста изображения знаков на экране, что вызывает утомление глаз.

Работа на близком расстоянии (менее 50 см) вызы­вает покраснение глаз, слезотечение, резь в глазах.

Расстройство зрения у пользователей видеодис­плейных терминалов (ВДТ) проявляется сначала по­вышенным зрительным утомлением, а затем приводит к функциональным нарушениям (астенопия — резь и ощущение инородного тела в глазах, покраснение глаз), на зрительное утомление влияет необходимость постоянного перемещения взора с экрана на клавиа­туру.

Применение цветных дисплеев существенно уве­личивает диапазон фактических возможностей, однако специфические особенности цветных телеви­зионных мониторов (в частности, более низкая чет­кость изображения, так называемое не сведение цве­тов) увеличивают опасность неблагоприятного влия­ния дисплеев на зрения школьников. Занятия с ис­пользованием таких компьютеров могут создавать зрительные перегрузки при той же напряженности и длительности учебной деятельности, которая соответ­ствует гигиеническим нормам.

В результате однообразных, постоянно повторяю­щихся действий у глаз не бывает необходимых фаз расслабления, они не имеют возможности перемещать­ся с темного на светлое, с близких объектов на уда­ленные, с мелких предметов на крупные, чтобы испы­тывать необходимый контраст. Таким образом, цент­ральное и периферическое зрение не подвергаются нагрузке (центральное зрение позволяет рассматри­вать мелкие детали, периферическое дает возможность ориентироваться в пространстве). Это приводит к тому, что глаза напрягаются, их работоспособность снижа­ется и общее состояние зрения ухудшается.

Исследования показывают, что у школьников стар­ших классов снижается устойчивость аккомодации

160

после 45 мин работы с компьютером, а у учащихся младших классов — после 20 мин.

Можно сказать, что работа с ВДТ вызывает напря­жение зрительной функции, которая обусловлена рядом причин:

1. Символы на экране не имеют такой четкости, как печатный текст.

2. Символы на экране часто имеют непривычную форму.

3. Необычный контраст между фоном и символа­ми наэкране ВДТ.

4. Осознанное или бессознательное восприятие дрожания или мелькания изображения.

ДЕЙСТВИЕ ЭЛЕКТРОМАГНИТНЫХ ПОЛЕЙ КОМПЬЮТЕРОВ

Известно, что переменное электрическое поле вызывает ощутимые физиологические реакции и при­водит к нарушению иммунной, нервной и сердечно­сосудистой систем организма.

Анализы показывают, что эти излучения влияют на биологические процессы в организме человека, рез­ко изменяется химический состав мочи и потребность организма в ряде минеральных веществ. При этом отмечено увеличение выброса одних веществ (Са, Ва, AI) с резким сокращением других (Fe, P), т.е. проис­ходит определенный перекос в минеральном обмене. Это объясняется либо непосредственным влиянием этих факторов на ионные каналы клеточных мембран, либо активацией надпочечников, гормоны которых влияют на минеральный обмен. Имеются данные, по­казывающие, что при работе с дисплеем в течении 2-6 и более часов в день повышается риск заболевания экземой из-за наличия электростатического и воз­можно электромагнитного полей, которые являются причиной повышения концентрации положительных аэроионов в рабочей зоне.

Одним из наиболее распространенных источников электромагнитных загрязнений является компьютер. Некоторые исследования показывают, что хроничес;

кие воздействия компьютерного излучения приводят к изменению лимфацетарной системы крови и нару­шениям иммунной системы.

Электромагнитные поля мешают проявлению но­вых условных рефлексов, ухудшают процесс запоми­нания.

ВЛИЯНИЕ НА ЦНС

Ритмические сигналы, исходящие от монитора, могут быть причиной плохого самочувствия из-за по­вышения судорожной готовности организма детей. При длительной работе на компьютере у некоторых школьников отмечаются психологические расстрой­ства, раздражительность, нарушение сна и нежелание приступать к работе с компьютером.

При более длительной работе на компьютере у школьников отмечается снижение работоспособнос­ти и сдвиги в функциональном состоянии организма, такие как нарушение цветоразличия, головная боль, возникновение негативного эмоционального состоя­ния (чаще депрессия). При длительной работе на ЭВМ снижается скорость восприятия и переработки ин­формации, ухудшается концентрация, внимание, уве­личивается коэффициент утомляемости.

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

При длительной работе на компьютере отмечает­ся нагрузка на остисто-крестцовые мышцы, а также

могут отмечаться хронические боли шейного и под­вижного отдела позвоночника из-за вынужденной рабочей позы.

Выполнение большего количества локальных движений при малой общей двигательной активнос­ти, а также неправильное положение кистей рук во время работы могут быть причиной болезни перифе­рических нервов мышц и сухожилий:

1. Ущемление медиального нерва рук.

2. Тендовагинит кистей, запястья и плеч.

СОСТОЯ НИЕ ВОЗДУХА И ПОКАЗАТЕЛИ МИКРОКЛИМАТА В РАБОЧЕМ ПОМЕЩЕНИИ

Анализ микроклимата кабинетов информатики показывает, что во все сезоны года температура воз­духа выше нормальных показателей и составляет 22-23° С. Относительная влажность воздуха в большин­стве случив ниже 30 % и это является причиной уве­личения в воздухе концентрации микрочастиц с вы­соким электростатическим зарядом, способных ад­сорбировать частицы пыли, являющиеся причиной аллергических заболеваний. Одновременно возника­ет крайне неблагоприятное условие для сердечно­сосудистой, дыхательной и других систем организма (снижается систолическое АД на 10-15 мм рт. ст. и увеличивается диастолическое — на 10-20 мм рт. ст).

Исследования показывают, что к концу занятий концентрация углекислого газа в классах информа­тики в два раза превышает ПДК, а также увеличива­ется содержание аммиака в воздухе.

В плохо проветриваемых помещениях (компьютер­ные классы) отмечается превышение концентрации газа озона в воздухе.

ГИГИЕНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для уменьшения негативных воздействий компью­тера на здоровье школьников нужно соблюдать са­нитарные рекомендации при работе с ВДТ:

/. Требование к школьным компьютерам. А- Монитор

1. Размер экрана дисплея по диагонали не менее 31см.

2. Рекомендуется использовать мониторы с пози­тивным изображением (черные символы на белом фоне), это устраняет зрительной дискомфорт у школьников и одновременно снижает время пере­адаптации, наблюдаемой при переходе взгляда школьника от светлого учебника к темному экрану.

3. Применение экранных фильтров, которые по­зволяют снизить величину излучения.

4. Применение специальных антибликовых покры­тий экрана.

5. Полная электротравмобезопасность. Б - Клавиатура

1. Эргономические требования к клавиатуре име­ют важное значение при изготовлении школьных ком­пьютеров для устранения нарушений функции верх­них конечностей.

2. Форма клавиш должна соответствовать анато­мическому строению пальцев руки школьника.

3. Размер клавиш должен быть не менее 13 мм.

4. При работе с клавиатурой локтевой сустав должен находится под углом 90°.

В - Рабочее место

1. Оптимальное размещение оборудования на ра­бочем месте.

2. Расположение компьютеров с учетом взаимного влияния их излучения.

161

3. Расположение двух и более компьютеров в одном помещении должно обеспечивать расстояние между столами не менее 2 м, и между боковыми по­верхностями мониторов — не менее 1,2 м.

4. Оптимальное расстояние глаз школьника до экрана монитора должно быть в пределах 60-70 см.

5. Уровень глаза должен приходиться на центр или 2/3 его высоты.

//. Компьютерные классы.

Площадь компьютерных классов планируется из расчета не менее 6 м² на одного школьника. Высота помещения — не менее 4 метров. Общая освещен­ность в классе должна быть в пределах 300-500 люкс. Если помещение светлое, то окна должны иметь што­ры или жалюзи, монитор лучше располагать под уг­лом к окну, близком к прямому.

Искусственное освещение не должно быть слиш­ком ярким, исключается прямое солнечное освеще­ние, но при эффективном использовании системы со-лнцезащиты выбор оптимальной ориентации снима­ется сам собой. Коэффициент отражения стены — около 0,7. Размер мебели должен соответствовать росту школьника, с регулировкой высоты сидения и угла наклона стула с отсутствием.блестящих поверх­ностей.

///. Поза школьника во время работы с компьютером.

Для снятия статистического напряжения тулови­ще должно быть слегка наклоненным вперед, пред­плечья должны опираться на поверхность стола, при этом нужно исключать сильные повороты головы, поясничная часть спины опирается на спинку стула.

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ РЕЖИМЫ РАБОТЫ ШКОЛЬНИКОВ НА КОМПЬЮТЕРЕ

Длительность работы на компьютере во время за­нятия зависит от возраста школьников.

• в V классе — 15 мин

• в VI-VII классах — 20 мин

• в VIII-IX классах — 25 мин

• в X-XI классах — 30 мин (1 урок) и

по 20 мин (2 урока)

Число занятий должно быть не более одного в день для учащихся V-IX классов, и не более двух в день — для учащихся X-XI классов.

ПРОФИЛАКТИКА ОБЩЕЙ И ЗРИТЕЛЬНОЙ УТОМЛЯЕМОСТИ

1. Для снятия общей утомляемости у школьников всех возрастных групп рекомендуется выполнять ре­лаксационные упражнения или масс "ж мышц шеи, плеч и ладоней рук. Упражнения должны быть про­стыми, не требующими специальной подготовки.

2. Для борьбы против зрительного утомления можно проводить упражнения для улучшения кро­вообращения глаз. Например, каждые 10 мин мож­но отводить взгляд в сторону на 5-10 с, или смотреть прямо, затем налево и направо, вверх и вниз (10 с), после этого зажмурить и открыть глаза (10с). Дети, имеющие аномалии рефракции и получившие по на­значению врача очки, должны пользоваться ими как при просмотре телевизионных передач, так и во вре­мя видеоигр.

Пример упражнения:

1. Положение сидя, закрыть глаза, расслабить мыш­цы лица, свободно без напряжения откинуться к спин­ке стула, руки положить на бедра (10-15 с).

2. В положении стоя, руки опущены, повороты головой вправо и влево.

В заключение можно сказать, что для сохранения здоровья школьников, работающих на компьютере требуются:

1. Оптимальные показатели естественного и искус­ственного освещения;

2. Оптимальные показатели микроклимата в ком­пьютерном классе;

3. Правильная организация рабочего места;

4. Правильное размещение аппаратуры в классе;

5. Строгое соблюдение временного режима при работе с компьютером;

6. Замеры уровня окружающего шума;

7. Измерения уровней излучения;

8. Определения светотехнических условий (осве­щенность, яркость, контрастность);

9. Использование средств индивидуальной защиты.

162

Лекция 32

Гигиенические основы и медицинский контроль за физическим воспитанием.школьников.

Наряду с задачей обучения и воспитания перед всеми детскими учреждениями, а также перед обще­образовательной школой стоит задача сохранения и укрепления здоровья детей.

Физкультура и спорт, как известно, являются важ­нейшими средствами оздоровления всего населения, в том числе детей и подростков. Оздоровительное действие физических упражнений заключается в сле­дующем:

1. Стимулирование процессов роста, развития и функционального совершенствования ведущих сис­тем организма;

2. Своевременное формирование двигательного анализатора и развитие основных физических каче­ств (сила, быстрота, выносливость, ловкость, равно­весие и координация движений);

3. Повышение неспецифической устойчивости ор­ганизма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды, что способствует снижению за­болеваемости;

4. Совершенствование реакций терморегуляции, обеспечивающих устойчивость к простудным заболе­ваниям;

5. Нормализация нарушенной деятельности отдель­ных органов и систем, коррекция врожденных или при­обретенных дефектов физического развития;

6. Повышение тонуса коры больших полушарий, повышение работоспособности и создание положи­тельных эмоций.

Однако следует учитывать, что физическое воспи­тание оказывает разностороннее и благоприятное вли­яние на организм только в том случае, когда оно осу­ществляется на научной основе. В противном случае оно может оказывать неблагоприятное влияние.и даже приводить к патологическим сдвигам в организме.

Многолетние научные исследования позволили детально разработать гигиенические принципы правильной организации физического воспита­ния детей и подростков. Они могут быть сформули­рованы следующим образом:

I. Обеспечение оптимального двигательного режи­ма с учетом потребности растущего организма в дви­жениях и функциональных возможностей ребенка.

II. Систематичность занятий, комплексное исполь­зование различных форм и средств физического вос­питания.

III. Дифференцированное применение различных форм и средств физического воспитания в зависимос­ти от возраста, пола, состояния здоровья и уровня физической подготовленности.

IV. Создание благоприятных условии внешней сре­ды во время занятий.

Итак, остановимся подробнее на разборе каждого из перечисленных выше принципов.

I. Обеспечение оптимального двигательного режима с учетом потребности растущего организ­ма в движениях и функциональных возможнос­тей ребенка.

Движение — признак жизни, без него невозможно существование человека. На всех этапах его эволю­ции формирование человека происходило в нераз­рывной связи с активной мышечной деятельностью.

В процессе жизнедеятельности человек выполня­ет разнообразные движения. Суммарное количест­во движений за отдельный отрезок времени на­зывается двигательной активностью (ДА).

ДА детей чрезвычайно высока. По выражению А.Г. Сухарева (1991 г.) это своеобразный регулятор биологического созревания детского организма.

Как показали исследования, в настоящее время во многих дошкольных учреждениях существующий дви­гательный режим позволяет восполнить лишь 50-60% естественной потребности в движениях. С момента поступления в школу ДА детей снижается в 2-2,5 раза. Причины малоподвижного образа жизни школьников весьма многообразны:

— учебная деятельность в школе и дома;

— дополнительные занятия (музыка, рисование, иностранный язык);

— длительный неконтролируемый просмотр теле­передач, компьютерные игры.

Причины, общие для детей и взрослых:

— снижение физических затрат на самообслужи­вание ("удобства" городской жизни);

— значительное ограничение ходьбы (транспорт, лифт);

— уменьшение физической деятельности в соци­ально-культурной. жизни (телевизор вместо театра, телефон вместо личных встреч);

— негативное отношение в нашей стране к физи­ческой культуре — стремление к бытовому комфор­ту и удобствам;

— наличие хронических заболеваний;

— сужение контактов в подростковом возрасте;

— неблагоприятные климатические условия.

В естественных условиях резкое снижение ДА на­блюдается у школьников, проживающих в северных районах страны. В период полярной ночи их ДА на 25-30% ниже, чем у их сверстников средних и южных широт, что сказывается и на показателях их физичес­кой подготовленности. Все перечисленное выше при­водит к тому, что до 85% времени бодрствования дети школьного возраста проводят сидя. Установлено, что чем старше школьники, тем ниже их ДА: если у уча­щихся 5 класса она составляет 18% суточного вре­мени, то у 10-классников только 6-8%, при этом ДА девушек ниже, чем юношей. Полноценный урок физ­культуры в школе дает в среднем 10% необходимого суточного объема движений. Однако, как показал опрос школьников Москвы, проведенный НИИ физио­логии детей и подростков АПН РФ, 6 5% детей млад­шего школьного возраста этим и ограничиваются. Среди тучных детей такое положение наблюдается в 86%, хотя понятно, что 2 урока физкультуры в школе не обеспечивают оптимального уровня ДА, который необходим для школьника.

Ограничение ДА (гипокинезия) далеко не безраз­лична для живого организма.

В опытах на кроликах, двигательная активность которых чрезвычайно велика, установлено, что через сутки общей иммобилизации животных в их миокарде появлялись очаги некроза, повышалось содержание сахара в крови, а через несколько недель в условиях резко ограниченной подвижности первый прыжок кро-

163

ликов приводил к переломам передних или задних ко­нечностей. Гипокинезия здорового человека также приводит к заметным изменениям функционального состояния двигательного анализатора: уменьшается точность и координация движений, снижается вынос­ливость к статическому напряжению, утрачиваются та­кие навыки, как сила, быстрота, ловкость.

У больных, длительное время находящихся на постельном режиме, отмечается сдвиг минерального обмена в костной ткани в сторону уменьшения мине­ральной насыщенности и повышенного выведения кальция из организма (деминерализация костной тка­ни), возникают изменения со стороны сердечно-со­судистой системы (учащение сердечного ритма, ухуд­шение приспособительной реакции аппарата крово­обращения к мышечной работе). Наконец, у людей в условиях неподвижности с мочой выделяется боль­шое количество азота, кальция, фосфора и других элементов в том соотношении, какое отмечается в белках. Это связывают с атрофией мышц при ади­намии, в результате чего происходит потеря белка. У спортсменов при строгом ограничении мышечной де­ятельности (лечении травм, уход из большого спор­та) также отмечаются дистрофические и деструктив­ные изменения мышечных волокон и замена части мы­шечной ткани жировой. Серьезно решается пробле­ма гиподинамии у космонавтов после выполнения дли­тельных космических полетов. По данным ВОЗ, сни­жение уровня двигательной активности населения приводит к заметному росту сердечно-сосудистых заболеваний во всех экономически развитых странах мира. Так, рост числа автомобилей пропорционален увеличению числа случаев инфарктов миокарда сре­ди населения. Гиподинамия приводит также к сниже­нию неспецифической резистентности организма че­ловека и повышению заболеваемости.

На современном этапе говорят о гипокинезичес-кой болезни, которая рассматривается как предпа-тологическое состояние, характерными признаками которого являются:

а) отставание в развитии двигательных качеств;

б) быстрая утомляемость при физической нагруз­ке;

в) низкие функциональные возможности вегета­тивных функций;

г) изменения в физическом развитии — избыточ­ная масса тела за счет жироотложения;

д) сниженная общая неспецифическая резистент-ность;

е) возможность развития астенического синдрома;

ж) нарушение регуляции АД и ритма сердечных сокращений;

з) расстройства в деятельности ЦНС и обмене ве­ществ.

Итак, для правильного роста и развития, а также укрепления здоровья ребенка ему необходимо обес­печить оптимальный уровень ДА — такой уровень, который окажет наибольшее благоприятное влияние на организм, обеспечит физиологическую потреб­ность организма в движении. Этот оптимальный уро­вень или гигиеническую норму суточной ДА выража­ют общей продолжительностью (в часах) двигатель­ного компонента в режиме дня.

Он составляет для детей:

7-10 лет — 4-5 ч

11-14 лет — 3,5-4,5 ч

15-17 лет — 3-4 ч

Несмотря на снижение времени двигательного

компонента в режиме дня, число движений и объем выполняемой работы с возрастом увеличивается, что свидетельствует об увеличении интенсивности движений в старших возрастных группах.

II. Систематичность занятий, комплексное ис­пользование различных форм и средств физичес­кого воспитания.

В школьные годы большое значение приобрета­ют организованные формы движений: утренняя гим­настика, динамические паузы в структуре каждого урока, общие игры на переменах, уроки физкульту­ры в школе, занятия с преобладанием динамическо­го компонента (ритмика, аэробика, "спортивный час"), занятия в спортивных секциях и клубах. Начиная с 1981/82 учебного года во всех общеобразователь­ных школах введено обязательное выполнение неко­торых так называемых малых форм физического вос­питания:

— утренняя гимнастика направлена на снятие ут­реннего торможения, повышение мышечного тонуса, активизацию процесса внимания. Проводится в тече­ние 10 мин перед началом уроков в школе;

— вне зависимости от возраста в структуре каж­дого урока должны быть динамические паузы (физ­культминутки) с выполнением в течение 3 мин упраж­нений, направленных на снятие статического напря­жения с "позных" мышц, а также для профилактики зрительного утомления;

— активный отдых на переменах способствует восстановлению сниженной в процессе урока рабо­тоспособности и упрочению ее на более высоком уровне. Рекомендуется обязательная организация динамических перемен для младших школьников, когда 5 мин от перемены отводится на подвижные игры.

В комплексе с утренней зарядкой (15 мин) малые формы физического воспитания обеспечивают ежедневно около 50 мин активных движений.

Кроме того, проведение уроков физкультуры (2 раза в неделю по 45 мин), ежедневные занятия по физической культуре в объеме не менее 1 ч в груп­пах продленного дня и интернатных учреждениях, ежемесячные дни здоровья и спорта — все это при­звано обеспечить достаточную двигательную актив­ность школьников. Во внешкольное время основны­ми средствами физического воспитания являются:

утренняя зарядка, динамические паузы во время выполнения домашних заданий, спортивные игры на свежем воздухе во время прогулок (не менее 1,5 ч), занятия в спортивных секциях и клубах.

III. Дифференцированное применение различ­ных форм и средств физического воспитания в за­висимости от возраста, пола, состояния здоровья и уровня физической подготовленности.

При организации физического воспитания необ­ходимо учитывать анатомо-физиологические особен­ности каждого возрастного периода и половые раз­личия, в противном случае занятия могут нанести вред здоровью ребенка, его физическому развитию.

Известно, что физические упражнения хорошо развивают и укрепляют весь опорно-двигательный аппарат ребенка. Регулярные и интенсивные занятия физическими упражнениями увеличивают поперечные размеры диафизов трубчатых костей, корковый слой кости становится толще, отмечается разрастание вы­ступов, гребней и бугров в местах прикрепления мышц. Это все благоприятные морфо-функциональ-ные изменения, способствующие укреплению костей.

164

Однако чрезмерная нагрузка, ускоряя процесс окос­тенения, может отрицательно повлиять на увеличение продольных размеров костей и тем самым явиться причиной замедления или преждевременного прекра­щения роста тела в длину.

В связи с этим существуют гигиенические нормы и рекомендации относительно возрастного ценза и ра­циональной организации учебно-тренировочного про­цесса (соблюдение принципа постепенности увеличе­ния нагрузок, чередование тренировок и отдыха, про­должительности отдыха и др.). Для детей 7-8 лет ре­комендуются регулярные тренировочные занятия только в тех видах спорта, которые преимуществен­но развивают ловкость (художественная гимнастика, фигурное катание, прыжки в воду). Теми же видами спорта, которые связаны с ускоренным развитием силы и выносливости (бокс, тяжелая атлетика и др.), можно начинать заниматься с 12-14 лет.

Позвоночник у детей длительное время сохраня­ет большую гибкость за счет высокой эластичности и относительно большой высоты межпозвоночных дис­ков. Большая гибкость сочетается с недостаточно развитой мускулатурой, поэтому позвоночник школь­ника очень податлив к искривлению. В связи с этим для детей недопустимо длительное одностороннее напряжение мышц. Напротив, требуется целенаправ­ленная тренировка мышц, разгибающих туловище, которые способствуют формированию правильной осанки.

Физические упражнения оказывают благоприят­ное влияние на мышечную ткань: в работающей мыш­це в 50-100 раз увеличивается количество капилля­ров, а также диаметр каждого капилляра. Следова­тельно, возрастает поступление в мышцы питатель­ных веществ, во много раз повышается обмен ве­ществ. Все это создает благоприятные условия для развития и укрепления мускулатуры. Особенно ин­тенсивное развитие мышечной ткани наблюдается в среднем школьном возрасте (11-15 лет), который совпадает с периодом полового созревания. В этот период характерно нарастание массы мышц и уве­личение мышечной силы. Однако силовые возмож­ности подростков определяются не столько абсо­лютными показателями мышечной силы, сколько от­ношением силы к весу тела. Если у мальчиков на­блюдается постоянная прямая корреляция силы по отношению к весу на протяжении всего школьного возраста, то у девочек — только в 12-14 лет. В связи с этим девочкам трудно даются упражнения, связан­ные с подъемом и удержанием собственного тела (упор, лазание, подтягивание), поэтому при физичес­ком воспитании в школе подобные виды упражнений для девочек следует ограничивать. Предпочтение не­обходимо отдавать общеразвивающим упражнениям для всех групп мышц, равномерно распределять на­грузку на мышцы туловища и конечностей, широко использовать упражнения, формирующие правиль­ную осанку, развивающие координацию движений.

В связи с особенностями развития сердечно-со­судистой системы в подростковом возрасте необхо­димо строго дозировать и постепенно увеличивать физическую нагрузку, силовые упражнения, упраж­нения на выносливость. У детей и подростков легко может возникнуть состояние перетренированности, сопровождающееся тахикардией, колющими болями в сердце, слабостью, быстрой утомляемостью, потли­востью, акинезией.

Медицинский контроль за физическим воспита­

нием школьников осуществляет школьный врач. В начале каждого учебного года он дает индивидуаль­ное заключение о допуске школьника к занятиям физ­культурой в соответствующей группе. При этом учи­тываются следующие показатели:

1. Состояние здоровья (данные углубленных ме­дицинских осмотров, выявление отклонений в состо­янии здоровья, наличие хронических заболеваний).

2. Уровень физического развития.

3. Функциональная готовность организма (с ис­пользованием тестов, характеризующих функцио­нальное состояние важнейших систем организма).

4. Уровень физической подготовленности (подан­ным спортивного анамнеза, анализа успеваемости по физкультуре).

Всех школьников взависимости от перечисленных показателей врач распределяет на 3 группы физичес­кого воспитания — основную, подготовительную и специальную.

К занятиям в основной группе допускаются прак­тически здоровые школьники, имеющие среднее и выше среднего физическое развитие и достаточную физическую подготовленность. Дети основной груп­пы занимаются по учебным программам физическо­го воспитания в полном объеме, могут заниматься в спортивных секциях, участвовать в соревнованиях, сдают нормы ГТО.

К занятиям в подготовительной группе допус­каются школьники без отклонений в состоянии здо­ровья или с незначительными отклонениями, ниже среднего физического развития (от М-1о до М-2о), без достаточной физической подготовки.

Занятия проводятся вместе с детьми основной группы, но при условии более постепенного освоения упражнений, предъявляющих повышенные требова­ния к организму: ограничиваются силовые упражне­ния, сокращается дистанция при беге и ходьбе на лыжах, уменьшается число повторений упражнений, более постепенно и длительно идет подготовка к сда­че нормативов.

Специальная группа предназначена для школь­ников, имеющих отклонения в состоянии здоровья постоянного или временного характера, допущенных для групповых занятий в школе. Занятия проводятся по специальным программам, физическую нагрузку для школьников этой группы следует определять, ис­ходя из диагноза заболевания и функциональных возможностей организма, т.е. необходимо придержи­ваться индивидуального подхода к этим детям и осу­ществлять систематический врачебный контроль. При­мерные показания для назначения специальной ме­дицинской группы:

1. Поражение мышцы сердца — реконвалесценты после перенесенного заболевания:

а) ревматический миокардит;

б) миокардиодистрофия инфекционно-токси-ческого происхождения.

2. Поражения клапанного аппарата сердца:

а) недостаточность митрального клапана;

б) стеноз митрального клапана;

в) поражение аортального клапана;

г) комбинированное поражение.

3. Кардиотонзиллярный синдром.

4. Хроническая пневмония.

5. Бронхиальная астма.

6. Хронический гастрит, энтерит, колит.

7. Язвенная болезнь.

8. Хронический нефрит, пиелонефрит.

165

9. Отставание в физическом развитии (ниже 2о).

10. Хронические заболевания верхних дыхатель­ных путей при частых обострениях.

11. Хронический отит с перфорацией барабанной перепонки при гнойных процессах.

12. Аномалии рефракции (7Д и более независи­мо от остроты зрения).

Включение школьника в ту или иную группу носит временный характер. В зависимости от изменений в состоянии здоровья, качества приобретенной физи­ческой подготовленности возможен перевод из более слабой группы в более сильную и наоборот.

Полное освобождение от занятий физкультурой может быть только временным при острых заболева­ниях, в период выздоровления, при обострениях хро­нических заболеваний, после оперативных вмеша­тельств, при явлениях переутомления и перетрениров­ки. После перенесенных заболеваний, операций и травм учащиеся временно освобождаются от физ­культурных занятий и спортивных тренировок, так как клиническое выздоровление не всегда совпадает с полным функциональным восстановлением организ­ма. Примерные сроки возобновления занятий физ­культурой после некоторых острых заболеваний представлены в таблице.

В задачи врача школы входит также оценка оздо­ровительного эффекта, правильности построения за­нятий физической культурой и качества приспособи-тельных реакций организма. Эти данные можно по­лучить в ходе врачебно-педагогического наблюде­ния в процессе занятий.

При гигиенической оценке урока физкультуры рекомендуется использовать показатели общей плотности урока (отношение полезного времени к общей продолжительности занятий, выраженное в %), а также моторную плотность (время выполне­ния движений в % от общей продолжительности за­нятия). Нормативные значения данных показателей составляют, соответственно, 80-90% и 60-85%.

Кроме того, обязательный элемент врачебного наблюдения — оценка построения урока физкульту­ры. В структуре урока должны четко выделяться 3 части: подготовительная (разминка), основная (пери­од максимальной нагрузки), заключительная (восста­новительная).

Для контроля за соответствием предлагаемой фи­зической нагрузки анатомо-физиологическим особен­ностям детского организма целесообразно использо­

вать показатели пульса в динамике урока. Частота пуль­са определяется за 10-секундный интервал перед за­нятием, после каждой структурной части занятия и в течение 3-5 мин восстановительного периода после урока. На основании полученных данных строится "фи­зиологическая кривая нагрузки". При этом по горизон­тали откладывают в масштабе времени структурные части занятия, а по вертикали — показатели частоты пульса. При рациональном распределении физической нагрузки во время урока "физиологическая кривая" постепенно повышается от вводной части к основной (на 80-100% от исходной величины) и снижается во время заключительной части. Средняя частота пульса во время основной части урока физкультуры состав­ляет 130-140 уд./мин, достигая 160-180 при выполне­нии наиболее интенсивных упражнений (на графике — несколько высоких зубцов). В случае резкого учаще­ния пульса в основной части урока и отсутствия выра­женной тенденции к снижению "физиологической кри­вой" в конце урока следует сделать заключение о чрез­мерности нагрузки.

Визуальное наблюдение за переносимостью на­грузок дает возможность врачу судить о степени утом­ления школьников по внешним признакам:

При небольшой степени утомления отмечается незначительное покраснение кожи, учащённое дыха­ние, движения не нарушены, жалобы отсутствуют.

Средняя степень утомления характеризуется значительным покраснением кожи, учащением дыха­ния, появлением неуверенных, нечетких движений, не­точного выполнения заданий, жалобами на чувство ус­талости.

Недопустимая степень утомления (переутом­ление) сопровождается резким покраснением или побледнением кожи (может быть синюшность кожных покровов), резко учащенным, поверхностным, беспо­рядочным дыханием вплоть до одышки. Отмечается резкое покачивание, нарушение координации движений, жалобы на резкую усталость, боль в но­гах, головокружение, жжение в груди, чувство тош­ноты, возможна рвота. В подобных случаях необхо­димо изменение режима занятий в сторону снижения физических нагрузок, достаточный отдых, проведе­ние углубленного клинического исследования, а в случае переутомления — временное отстранение от занятий физкультурой, наблюдение, проведение ле­чебных мероприятий.

В практике врачебного контроля широко исполь-

Таблица.

Название болезни	Сроки возобновления занятий физкультурой после выздоровления	Примечание
ангина, грипп 2-4 недели В последующий период опасаться охлаждения (лыжи, плавание) бронхит, острый катар в/д путей 1-3 недели

пневмония, плеврит, острые инфекционные заболевания

перелом костей конечностей гепатит инфекционный сотрясение мозга

1-2 месяца

1-3 месяца 8-12 месяцев 2 месяца и более, до года

при удовлетворительных результатах функциональной пробы сердца - 20 приседаний обязательно продолжение лечебной гимнастики

в зависимости от тяжести состояния и характера травмы

166

зуются функциональные пробы сердечно-сосудистой системы с дозированной физической нагрузкой, пробы с переменой положения тела и задержкой ды­хания. При допуске к сдаче норм ГТО следует обяза­тельно определять функциональную готовность школь­ников.

Проба с дозированной мышечной нагрузкой (Мартинэ-Кушелевского) проводится следующим об­разом: у исследуемого определяют'частоту пульса, дыхания и величину АД в положении сидя. Затем об­следованный выполняет дозированную физическую нагрузку (20 полных приседаний за 30 с), после чего производят те же исследования сразу после нагруз­ки и до восстановления исходной частоты пульса (в течение 1-3 мин).

Важным показателем при оценке реакции на до­зированную мышечную нагрузку является степень изменения частоты сердечных сокращений, дыхания и показателей АД тотчас же после нагрузки, а также длительность восстановительного периода (время возвращения показателей к исходным величинам). Нормотонический тип реакции на нагрузку выража­ется учащением пульса на 25-50% ( по отношению к исходной величине), дыхания (на 4-6 дыханий/мин), увеличением систолического АД (на 15 Мм рт. ст.), от­сутствием изменений или снижением диастолического АД (на 5-10 мм рт. ст.). Все показатели через 2-3 мин возвращаются к исходным величинам. Общее самочув­ствие ребенка остается хорошим. Различные отклоне­ния от нормотоничекого типа реакции обозначаются какатипичные (астеническая, гипертоническая, дисто-ническая и др.) и свидетельствует о функциональной недостаточности сердечно-сосудистой системы.

IV. Создание благоприятных условий внешней среды во время занятий.

Эффективность физических занятий зависит во многом от соблюдения гигиенических условий. Зап­

рещается проводить физкультурные занятия в под­вальных и проходных помещениях, коридорах. В каждой школе должен быть физкультурный зал, от­вечающий следующим требованиям:

1. Площадь физкультурного зала определяется из расчета 4 м² на одного учащегося при высоте 5-6 м.

2. t° воздуха должна поддерживаться на уровне 14-15° С.

3. Необходим трехкратный обмен воздуха в час, что должно обеспечиваться приточно-вытяжной вен-тилляцией (при подаче 80 мУч на одного учащегося) или сквозным проветриванием (фрамуги, форточки).

4. Достаточный уровень освещенности (СК 1:4-1:5), уровень искусственной освещенности — 150-200 лк.

5. Окна, светильники, отопительные приборы должны быть закрыты съемными сетками.

6. Полы деревянные, стены ровные, без выступов, на высоту до 2 метров покрыты масляной краской.

7. Необходимые вспомогательные помещения:

2 раздевалки (для мальчиков и девочек) с душевыми и туалетными комнатами, снарядная, комната препо­давателя.

8. Спортинвентарь должен соответствовать техни­ческим условиям, не иметь зазубрин и других повреж­дений, которые могут вызвать травмы.

9. В спортивном зале должен находиться только тот инвентарь, который необходим на данном заня­тии. ^:

10. Влажная уборка зала должна проводиться 2-3 раза в день — до начала занятий, между сменами, по окончании занятий.

11. Генеральная уборка зала — 1 раз в неделю с горячей водой.

12. Особого ухода требуют маты. Хранить их сле­дует в висячем положении. Стирка чехлов должна проводиться 1 раз в неделю. Кроме того, применяет­ся выколачивание, чистка пылесосом.

167

Лекция 33

Профессиональная ориентация и врачебно-профессиональная консультация подростков.

Выбор профессии — важная жизненная пробле­ма для каждого человека. Этот выбор начинается в школе в подростковом возрасте и основывается для одних — на собственном опыте занятий в кружках, а для большинства других — на сведениях, полученных от родных и знакомых, почерпнутых из художествен­ной литературы, теле- и радиопередач.

Однако у многих подростков к концу школьного обучения не вырабатывается устойчивый интерес к какой-либо области знаний или роду занятий, в силу чего они не могут самостоятельно выбрать направле­ние профессиональной деятельности. Так, социологи­ческие исследования, проведенные среди школьников Москвы и Московской области в 80-е годы, показали, что лишь 20% выпускников имели четкие представле­ния о будущей профессии, около 50% учащихся во­обще не сделали выбора, остальные 30% при наличии определенных желаний не знали, где их можно реали­зовать, судили о предполагаемом виде деятельности по случайным советам и рекомендациям.

Это весьма распространенное явление. Не удиви­тельно, что в дальнейшем в процессе освоения про­фессии, обучения в ПТУ, средних специальных и выс­ших учебных заведениях или на производстве под­ростки, встречаясь с трудностями, разочаровывают­ся в своем выборе, что наносит моральный ущерб, вызывая неудовлетворенность, желание переменить работу, и приносит немалые потери обществу.

Наиболее распространенные ошибки при выборе профессии заключаются в следующем:

1. Переоценка своих сил и возможностей. С одной стороны, это следствие незнания содержания профес­сии и тех требований, которые она предъявляет к ор­ганизму. С другой стороны, подростки совершенно не учитывают состояние своего здоровья: при наличии серьезных отклонений и даже хронических заболеваний большинство из них считали себя пол­ноценными и работоспособными в любой отрас­ли деятельности.

2. Увлечение "модными" и престижными профес­сиями без учета физических возможностей и потреб­ностей производства в данных специалистах.

3. Слепое подражание друзьям: "подруга пошла и я с ней" — частая мотивация при выборе профессии у школьников.

Для того, чтобы привести в соответствие стремле­ния подростков и их индивидуальные качества, необ­ходима специальная подготовка учащихся к созна­тельному выбору профессии. Эта система мероприя­тий носит название профессиональной ориентации.

Профориентация — научно обоснованная сис­тема мер, направленных на то, чтобы помочь учащим­ся выбрать профессию с учетом их интересов, склон­ностей, а также состояния здоровья и потребностей народного хозяйства в кадрах.

В этой работе принимают участие школа, семья, поликлиника, предприятия, организации и учебные за­ведения. Задействованы должны быть специалисты различного профиля: педагоги, психологи, физиоло­ги, врачи, экономисты. Выделяют 3 основных аспек­та профориентации:

1. Психологический — подразумевает изучение

личности учащегося, его способностей, склонностей, психофизиологических особеностей организма.

2. Медицинский — включает изучение состояния здоровья учащегося, установление необратимых де­фектов и аномалий развития, а при наличии хрони­ческих заболеваний — степени компенсации.

3. Социально-экономический — учет потребнос­тей общества и данного экологического региона в кадрах и специалистах разного профиля и квалифи­кации.

Комплекс мероприятий по профориентации должен проводиться в школах начиная с 5 класса. Эта работа ведется в основном педагогами с привлечени­ем родителей. Цель ее — выявление и развитие спо­собностей детей, знакомство с профессиями путем проведения экскурсий на производства, показа учеб­ных фильмов. Уже на этом раннем этапе в профори­ентации принимает участие и врач школы, т.к. он на протяжении нескольких лет ведет наблюдение за раз­витием и состоянием здоровья ребенка. Он имеет воз­можность выяснить интересы и способности школь­ников,- их профессиональные намерения, установить контакты с педагогами и родителями, давая совет пос­ледним о трудоустройстве детей, имеющих отклоне­ния в состоянии здоровья ( в частности, при наличии необратимых хирургических дефектов или заболева­ний, таких как остаточные явления полиомиелита, контрактуры и анкилозы суставов, аномалии рефрак­ции, врожденные и приобретенные пороки сердца, эпилепсия, неврит слухового нерва, хронический неф­рит, выраженный сколиоз, остаточные явления родо­вой травмы и др). Именно таких детей необходимо как можно раньше ориентировать на профессии и специ­альности,'показанные им по состоянию здоровья и тактично отвлечь их внимание от профессий, которые могут усугублять течение основного заболевания или отягощать его.

Здесь самое время дать определение понятия "врачебно-профессиональная консультация" (ВПК).

Основная задача ВПК — подбор для подростков из многих профессий такого вида трудовой деятель­ности, который бы не только не усугублял имеющих­ся у него отклонений, но и способствовал бы их кор-. рекции, укреплению здоровья, физическому разви­тию, т.е. рекомендация профессии и специальности конкретно каждому подростку в соответствии с со­стоянием его здоровья и функциональными возмож­ностями.

ВПК осуществляется начиная с 7 класса в отноше­нии всех учащихся. С этой целью проводится углуб­ленный осмотр педиатром (ас 15 до 18 лет — врачом подросткового кабинета) и другими специалистами (ЛОР, невропатолог, хирург, офтальмолог). Данные обследования и динамического наблюдения за уча­щимися на протяжении всех лет обучения позволяют выявить школьников с отклонениями в физическом развитии и состоянии здоровья, которые нуждаются в квалифицированном медицинском совете в отноше­нии выбора профессии. По результатам этого осмот­ра и с учетом данных динамического наблюдения вра­ча-педиатра, содержащихся в медицинской докумен­тации, дается врачебное заключение о профессио-

168

нальной пригодности подростка. Данное заключение заносится в медицинскую справку (форма № 086/у), которая выдается подростку, поступающему на рабо­ту или на учебу в ПТУ, техникум, среднее специаль­ное учебное заведение или вуз, из поликлиники по месту жительства или общеобразовательной школы, где он обучался.

Многочисленные работы, проводимые в послед­ние годы в Москве и Московской области, а также в Ленинграде по оценке врачебно-профессиональной консультации в школе, показали, что приблизитель­но каждый второй подросток имеет ограничения для некоторых видов труда. Поэтому весьма важно про­ведение 2-го этапа профориентации — профессио­нального отбора, т.е. определения пригодности под­ростка по состоянию здоровья к данной профессии, а также оценка функциональных возможностей и адаптивных способностей его организма. Эту работу проводят медицинские работники ПТУ, техникумов, вузов и др., выбирая из среды кандидатов на опреде­ленные виды труда тех, которые по своему здоровью и индивидуальным качествам к этой работе более при­годны. Специфика медицинского освидетельствова­ния заключается в выявлении функциональных воз­можностей и компенсаторных реакций тех систем и органов, на которые ожидается преимущественное воздействие производственных факторов.

• Несколько слов следует сказать об особенностях морфологии и физиологии подросткового периода, так как они в значительной степени определяют осо­бенности течения патологических процессов, а также специфику реакции подростков в процессе трудовой деятельности и адаптации к труду и должны .учиты­ваться в практике ВПК.

Подростково-юношеский возраст (от 13 до 18 лет) характеризуется рядом анатомо-физиологических и психологических особенностей, отличающих его от других периодов жизни. В морфофункциональном отношении этот период отличается бурным ростом всех органов и систем и главным образом энергич­ной перестройкой нейрогуморальных и нейро-регу-ляторных соотношений. Вследствие этих изменений у подростков могут иметь место:

1) выраженное повышение всех вегетативных ре­акций, неадекватность реакций характеру и силе воз­действия — максимальный ответ даже на небольшие раздражители;

2) значительное повышение обмена веществ и энергетических трат, что, наряду с усиленно протека­ющими пластическими процессами, создает условия для снижения сопротивляемости к воздействию не­благоприятных факторов.

При профессиональном обучении подростки мо­гут контактировать почти со всеми физическими фак­торами внешней среды (кроме проникающей радиа­ции) и со многими химическими агентами. Доказано, что степень неблагоприятного влияния профессио­нальных факторов на организм подростков опреде­ляется не только длительностью контакта, но и ком­плексом условий (интенсивность воздействия и реак­тивность организма).

Для врача, работающего с подростками, совер­шенно недостаточно знания только возрастных осо­бенностей, клиники и терапии тех или иных отклоне­ний в состоянии здоровья, функциональных и приспо-собительных возможностей пораженного органа, умения прогнозировать дальнейшее течение патоло­гического процесса. Для полноценного профессио­

нально-консультативного заключения врач должен еще располагать достаточными сведениями об осо­бенностях профессий, о характере воздействия фак­торов труда на организм работающих, требованиях, предъявляемых тем или иным видом труда к функци­ональному состоянию организма и отдельным орга­нам и системам. Знания в области гигиены труда не­обходимы для подбора подростку такой специальнос­ти, которая бы не только полностью соответствовала его анатомо-физиологическим и возрастно-половым особенностям, но и оказывала бы оздоравливающее влияние. С этой целью совместно с санитарно-про-мышленными врачами и инженером по технике без­опасности на каждую профессию должны быть со­ставлены санитарные характеристики, отражающие все существенные ведущие факторы, присущие про­фессии на современном уровне развития производ­ства.

Санитарная характеристика позволяет врачу про­гнозировать влияние производственных условий и характера трудового процесса на организм подрост­ка. Санитарная характеристика составляется по оп­ределенной схеме с обязательным описанием после­довательности рабочего процесса и отдельных опе­раций, применяемых материалов, оборудования и ин­струментария, рабочей позы (стоя, сидя, вынужден­ная). Кроме того, отмечаются сведения о наличии по­вышенных требований к отдельным анализаторам (слух, зрение, обоняние и т.д.), центральной нервной системе (внимание, координация движений, память и др.), а также о возможности воздействия производ­ственных вредностей (пыль, шум, вибрация, химичес­кие вещества, неблагоприятные метеорологические условия).

Все профессии по санитарным характеристикам можно разделить условно на 4 группы:

К 1-й группе относятся профессии, где отсутству­ют тяжелые условия труда и неблагоприятные произ­водственные факторы. Это профессии сферы обслу­живания, конторско-канцелярские работы, часовое производство, предприятия приборостроения и др. Школьники с отклонениями в состоянии здоровья, а также отклонениями в физическом и психическом развитии могут выбрать одну из многих профессий, включенных в данную группу.

2 группа объединяет профессии, связанные с вре­менным воздействием неблагоприятных производст­венных факторов. Например, работа повара сопря­жена с временным действием высокой температуры (23-38° С) и высокой относительной влажности. У под­ростка во время работы у плиты наблюдается обиль­ное потоотделение, повышение температуры тела и учащение пульса до 140 уд./мин. Следовательно, дис­комфортный микроклимат в производственном поме­щении время от времени предъявляет повышенные требования к органам дыхания и сердечно-сосудистой системе. Исходя из этого, профессия повара не мо­жет быть рекомендована подросткам, страдающим заболеваниями органов дыхания и кровообращения.

В 3 группу включены профессии, связанные с по­стоянным воздействием комплекса различных небла­гоприятных факторов. Например, в работе ткача встречаются: действие повышенной температуры, за­пыленность; интенсивный шум (факторы риска для лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и органов дыхания), а также вынужденная поза (ра­бота стоя), противопоказанная лицам с нарушениями осанки и плоскостопием. Таким образом, школьни-

169

кам с заболеваниями сердца, легких, слуха и опорно-двигательного аппарата данная профессия противо­показана.

4 группа объединяет около 3000 профессий и ра­бот с тяжелыми и вредными условиями труда. Работа на этих предприятиях разрешена лишь с 18 лет. По указанным профессиям разрешено прохождение про­изводственной практики (производственное обуче­ние) лицам, обучающимся в ПТУ, учащимся старших классов общеобразовательных школ. Длительность пребывания — не более 4 часов в день при условии строгого соблюдения в этих производствах и на ра­бочих местах санитарно-гигиенических норм.

ВРАЧЕБНО-ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ ДЛЯ ПОДРОСТКОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И НЕКОТОРЫМИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ ОТКЛОНЕНИЯМИ

При решении вопроса профпригодности подрост­ков с хроническими заболеваниями и функциональны­ми отклонениями необходимо учитывать особенность течения этих состояний в условиях конкретной трудо­вой деятельности, т.е. при воздействии тех или иных неблагоприятных условий труда. Иногда наблюдаемые в подростковом возрасте временные, преходящие функциональные сдвиги под влиянием различных про­фессионально-трудовых наслоений могут фиксиро­ваться, приобретать стойкий характер или прогресси­ровать, переходить в патологические состояния.

ВПК подросткам с хроническими заболеваниями не должна проводиться в период обострения болезни или в любой фазе активности процесса.-Только после проведения соответствующего лечения, ликвидации активности, с учетом результатов лечения может быть поставлен вопрос о выборе профессии. В помощь проведения этой работы изданы "Перечни медицин­ских противопоказаний к работе и производственно­му обучению в различных отраслях народного хозяй­ства" (1964-1967 г.). Имеется также перечень проти­вопоказаний к приему абитуриентов в средние специ­альные учебные заведения и методические указания по медицинскому отбору лиц, поступающих в вузы.

Как показали многочисленные исследования, у школьников наиболее частыми причинами профогра-ничений являются: изменения со стороны опорно-дви­гательного аппарата, аномалии зрения, слуха и не­сколько реже — отклонения со стороны нервной сис­темы и внутренних органов.

Школьники с отклонениями в состоянии здоровья ограничены в выборе профессий. Они считаются профнепригодными к тем профессиям, где обучение и работа может усугубить имеющееся у них забо­левание. Следует иметь в виду, однако, что не может быть абсолютной профнепригодности. Природа че­ловека очень многогранна, и каждый индивидуум об­ладает большим набором разнообразных качеств. Кроме того, растущему организму свойственны боль­шая пластичность и возможность развития компенса-торных механизмов. Роль врача в данном случае — определить пригодность каждого школьника по со­стоянию здоровья к конкретной профессии, избран­ной им для трудового обучения в УПК, для дальней­шего обучения в ПТУ, техникуме или для работы после окончания школы. Врач в вопросах профконсульта-ции должен придерживаться тактики "щадить боль­ной орган и максимально использовать развитые функции".

Структура заболеваний, являющихся причиной ог­раничения профессиональной пригодности подрост­ков, выглядит следующим образом:

—приблизительно 30% 15-17-летних школьни­ков имеют ограничения в связи с отклонениями со сто­роны органа зрения, в основном из-за аномалий реф­ракции;

— на 2-м месте находятся отклонения со сторо­ны опорно-двигательного аппарата—деформации, дефекты развития, болезни костно-мышечной систе­мы, плоскостопие;

— затем следуют заболевания верхних дыхатель­ных путей и органа слуха;

— и, наконец, функциональные нарушения цент­ральной нервной системы.

Вопросы проведения врачебно-профессиональ-ной консультации при указанных нарушениях пред­ставляют особый интерес, поэтому на них следует остановиться подробнее.

1. ВПК при нарушениях зрения.

Некоторые профессии предъявляют повышенные требования к органу зрения. Отсутствие одного глаза или резкое снижение зрения в одном глазу является противопоказанием к освоению профессий и специаль­ностей, связанных с повышенной опасностью глазного травматизма (механическая обработка металлов, де­ревообрабатывающая промышленность, ряд профес­сий в химической промышленности). Профессии часов­щика, слесаря-лекальщика, гравера, радиомонтажни­ка, швеи относятся к точным работам и требуют высо­кой остроты зрения и сохранения бинокулярного (объ­емного) зрения. Следовательно, подростки со снижен­ной остротой зрения имеют существенные ограниче­ния при выборе профессии. При наличии прогресси­рующей близорукости нередко встает вопрос о пере­мене профессии, если она требует большого напря­жения зрения.

В ряде случаев при нарушениях зрения сам факт необходимости пользования очками служит противо­показанием к освоению ряда профессий (например, верхолазные работы — монтажники-высотники, кро­вельщики, монтеры, подземные работы). И, напротив, есть профессии, при которых ношение очков не толь­ко допустимо, но и показано в связи с защитной ро­лью. Это, например, станочные и слесарные профес­сии в металлообрабатывающей и деревообрабатываю­щей промышленности, допустимо ношение очков в радио- и электротехническом производстве, при вы­полнении оптико-механических, полиграфических ра­бот, работ швейного и обувного профиля.

Нарушение цветовосприятия (дальтонизм) являет­ся противопоказанием к водительским и другим профессиям, требующим хорошего различения цве­тов (химики-лаборанты, операторы пультов управле­ния, швейники, обувщики, мебельщики, красильщи­ки, вышивальщицы и др.).

При наличии дальнозоркости не рекомендуется овладение профессиями, связанными с большой зри­тельной работой на близком расстоянии (корректо­ры, редакторы и др.).

При всех заболеваниях органа зрения противопо­казано также значительное физическое напряжение и запыленность.

2. ВПК при заболеваниях опорно-двигательного аппарата и других хирургических заболеваниях.

Различные отклонения со стороны опорно-двига­тельного аппарата (плоскостопие, нарушения осанки, искривления позвоночника, деформации и дефекты

170

костей конечностей врожденного и посттравматичес­кого генеза) встречаются у подростков довольно час­то и являются причиной ограничений профессиональ­ной пригодности в 11-17% случаев (данные по Ленин­граду и Москве 1974-76 гг.). Чаще всего у подростков отмечаются умеренно выраженные искривления позво­ночника: во фронтальной плоскости (сколиозы) или в сагитальной плоскости (лордозы, кифозы), которые приводят к возникновению сутулости (кифоз в верх­негрудном отделе) или круглой спины (кифоз всего грудного отдела).

Сутулость, круглая спина, сколиозы развиваются чаще всего в подростковом и юношеском возрасте в связи с длительным согнутым положением туловища во время занятий, особенно при несоответствии вы­соты стула и стола, недостаточном освещении рабо­чего места, плохом зрении, асимметричной нагрузке на позвоночник, слабости мышц плечевого пояса, спи­ны и поясничных мышц. Предупреждение заболева­ний опорно-двигательного аппарата наиболее эффек­тивно в период ранних функциональных изменений. Большая роль при этом принадлежит лечебной гим­настике, оздоравливающее влияние может оказывать и труд. Однако существует немало профессий, спо­собствующих развитию неправильной осанки и боко­вых искривлений позвоночника (например, радиомон­тажники, сборщики). Условия их труда связаны с вы­нужденным сидячим положением, наклонным положением головы, при несоответствии высоты мебели росту подростка, часто возникает асимметрич­ная нагрузка на позвоночник.Такой же фиксирован­ной постоянно сидячей позы, связанной с нагрузкой на позвоночник и мышцы спины, требуют многие про­фессии (швейное, часовое, обувное производство, машинопись, типографские корректоры, наборщики).

Подросткам, страдающим деформацией позво­ночника любого характера, не следует рекомендовать работу, требующую постоянного фиксированного положения тела, особенно согнутого; им также про­тивопоказаны подъем и перенос груза и любая дру­гая статическая нагрузка.

Плоскостопие встречается нередко, чаще у деву­шек. Развивается еще в детском возрасте, связано с недостаточностью мышечно-связочного аппарата сто­пы при чрезмерной ее перегрузке. Особенно быстро прогрессирует в 16-20 лет. Сопровождается болями в нижних конечностях, особенно в икроножных мыш­цах; боли усиливаются при стоянии и ходьбе. Неболь­шое уплощение стоп без жалоб на боли не требует ограничений к труду, но при этом обязательно ноше­ние ортопедических стелек. При выраженном плос­костопии не следует рекомендовать работы, связан­ные с постоянным статическим и физическим напря­жением. Противопоказано длительное стояние в малоподвижной позе, особенно с одновременным удерживанием груза, длительная ходьба, подъем и переноска тяжестей. При резко выраженном плоско­стопии с вторичной деформацией голеностопных сус­тавов и стоп следует рекомендовать профессии, вы­полняемые только сидя.

Подавляющее большинство профессий требует сохранности основных функций кистей рук, таких как мелкие точные координационные движения пальца­ми рук (приборостроение, радиотехника, часовое про­изводство, машинопись, наборное дело, швейные и обувные профессии). Для большинства профессий необходима также сохранность силовой, удержива­ющей, захватывающей функции кисти. Некоторые

требуют полного объема движений в суставах верх­них конечностей. При выполнении ряда работ возни­кает локальное напряжение отдельных групп мышц рук (штукатурно-малярные работы, прядильно-ткац-кое и обувное производство, продавец гастрономи­ческого отдела, машинистки, стенографистки и др.), в результате чего могут возникать профессиональные миозиты, тендомиозиты, тендовагиниты. В связи с этим заболевания костей, сухожилий, мышц, сопро­вождающиеся значительным ограничением подвиж­ности конечностей, а также деформации, контракту­ры, анкилозы верхних и нижних конечностей, участ­вующих в работе или статике, являются противопо­казанием для освоения многих рабочих профессий вышеназванных производств. Подбор профессии про­изводится строго индивидуально в зависимости от функциональных возможностей подростка.

3. ВПК при заболеваниях ЛОР-органов и нару­шении слуха.

Многие профессии предъявляют повышенные тре­бования к органу слуха и функциям верхних дыхатель­ных путей — слуховой, речевой, вестибулярной, обо­нятельной. Сохранность этих функций необходима для восприятия звуковой сигнализации (транспортные профессии, машинисты различных кранов, погрузоч-но-разгрузочные и другие работы), определения на слух исправности работы механизмов, различения за­пахов при производственном процессе, а также как сигнала опасности. Полноценность функции вестибу­лярного аппарата необходима при работах, связан­ных с повышенной опасностью травматизма, — на высоте, у движущихся механизмов. Речевая функция обеспечивает возможность работы во многих профес­сиях (сфера обслуживания, педагогические и др.).

Распространенные у подростков воспалительные заболевания верхних дыхательных путей (простые и ги­пертрофические катары носоглотки) редко являются причиной ограничений в выборе профессий. Исключе­ние составляют гипертрофические процессы, связан­ные с нарушением носового дыхания, что имеет место при аденоидах. Нарушение носового дыхания способ­ствует простудным заболеваниям при работе в небла­гоприятных метеоусловиях и более быстрому вредно­му влиянию пыли, т.к. верхние дыхательные пути не вы­полняют своей барьерной функции.

Атрофические процессы в носоглотке сопровож­даются более значительными нарушениями функции вследствие уменьшения секреции, гибели мерцатель­ного и ресничного эпителия. Объем профессиональ­ных ограничений при них значительно шире. Отсутст­вие защитной роли слизистой оболочки верхних ды­хательных путей при работе в условиях повышенной температуры и запыленности воздуха может привес­ти к более быстрому поражению легких. В связи с этим при атрофических катарах носоглотки (при наличии першения в горле, сухого кашля) не следует рекомен­довать работы в неблагоприятных метеоусловиях — при повышенной температуре и пониженной влажнос­ти воздуха, а также в условиях высокой запыленнос­ти и в контакте с токсическими и раздражающими ве­ществами.

При хронических ларингитах и заболеваниях при­даточных пазух носа абсолютно противопоказаны работы при низких температурах, повышенной влаж­ности и запыленности. Работы,связанные с перена­пряжением голосовых связок (педагоги, воспитатели детских учреждений, дикторы, певцы), не показаны при хронических ларингитах.

171

При заболеваниях органа слуха рецидивирую-щее, неблагоприятное, прогрессирующее течение воспалительных заболеваний наблюдается при воз­действии таких производственных факторов, как переохлаждение организма и повышенная влажность. Следовательно, работа в таких условиях не показана при наличии перечисленной патологии.

Основным критерием оценки нарушения слуховой функции является острота слуха на шепотную речь. В связи с повышенной чувствительностью слухового анализатора подростков к шуму любая степень сни­жения восприятия шепотной речи является абсолют­ным противопоказанием для работы в условиях про­изводственного шума и вибрации. В этих же услови­ях нельзя работать подросткам, страдающим неври­том слухового нерва. Неврит слуховых нервов чаще всего является следствием перенесенных инфекцион­ных заболеваний, Органических заболеваний ЦНС, иногда — результатом лекарственной терапии.-Раз­витие невритов слуховых нервов может наблюдаться у подростков, работающих в шумных профессиях, при контакте с токсическими веществами. При начальных проявлениях этого заболевания необходима переме­на профессии.

4. ВПК при функциональных расстройствах ЦНС.

В последние годы во всем мире отмечается рост нервно-психических заболеваний у детей, причем пик приходится на школьный возраст (7-14 лет). Это свя­зано, в первую очередь, с чрезмерной учебной нагруз­кой, превышающей функциональные возможности учащихся, а также с нейроэндокринными изменения­ми в пубертатном периоде и повышением чувствитель- • ности организма подростков к влияниям факторов внутренней и внешней среды. По данным многочис­

ленных наблюдений, число психоневрологических отклонений нарастает от первого класса к третьему (с 10-15%.до 16-20%). При этом если формы выра­женного невроза (логоневроз, ночной энурез) оста­ются на прежнем уровне, либо уменьшаются (в ре­зультате лечения или вследствие общего развития), то общее число невротических отклонений (астени­ческое состояние, невротические реакции, неврозы, частые головные боли, некоторые функциональные отклонения со стороны ЦНС) имеет тенденцию к еже­годному увеличению.

При проведении ВПК школьный врач обязательно должен взять на учет тех детей, которые имеют в анамнезе указания на перинатальную патологию, за­держку нервно-психического развития в раннем воз­расте, перенесенные мозговые инфекции, заболева­ния, протекающие с осложнениями, операции, про­веденные под общим наркозом, травмы головы, за­болевания, вызывающие длительную астенизацию (ревматические атаки, инфекционные гепатиты, хро­нические интоксикации и др.). Эти дети составляют группу риска возникновения отклонений нервно-пси­хического характера.

При определении профпригодности следует учи­тывать, что таким подросткам противопоказано обу­чение и работа, связанная со значительным напряже­нием нервной системы, повышенной ответственнос­тью, ускоренным ритмом и темпом работы, быстрым переключением внимания. Кроме того, должны быть исключены воздействия высокой и низкой темпера­туры окружающей среды, запыление, шум, вибрация и контакт с токсическими веществами. Страдающим логоневрозом не следует также рекомендовать рабо­ты в условиях широкого общения с людьми и необхо­димости словесной подачи указаний или сигналов.

172

Лекция 34

Основное содержание лечебно-профилактической работы врача-педиатра в детских и подростковых учреждениях.

Развитие организма,— это сложный процесс рос­та и преобразований всех органов и систем, состоя­щий из количественных и качественных изменений, закономерно и последовательно чередующихся меж­ду собой.

Принято определять два основных пути развития и формирования целостного человеческого организма.

Первый путь — формирование и функциональное созревание всех органов и систем, обеспечивающее существование человека как биологического объек­та живой природы.

Второй путь — формирование человека как лич­ности с его интеллектуальным потенциалом, опреде­ляющим его психику и поведение в окружающей сре­де и обстоятельствах.

Эти два пути развития между собой взаимосвяза­ны, идут практически одновременно, подчиняясь законам биологической и социальной целесообраз­ности, и пролегают на трех уровнях.

Первый уровень является базой для всех осталь­ных. Это путь естественного биологического созре­вания, запрограммированный и неизбежный. Но здесь возможны изменения вследствие воздействия чрез­вычайных внешних, иногда непредвиденных факторов и обстоятельств.

Второй уровень — это процесс накопления и ос­мысления жизненных наблюдений, условных мыслен­ных связей, появляющихся в результате столкнове­ния с внешними факторами и обстоятельствами.

Третий уровень — это сознательный выбор мето­дов и способов приобретения специальных знаний, получаемых в результате конкретного обучения и дли­тельной тренировки.

Роль каждого уровня специфична и степень его развития зависит от возрастного периода. Следует отметить очень высокую социальную обусловленность второго и третьего уровней. И все-таки разграниче­ние этих уровней весьма условно. Они постоянно вза­имодействуют друг с другом, и это взаимодействие усиливается с возрастом. Однако с врачебных пози­ций приоритет отдается все же первому уровню, т.е. "запрограммированному" развитию, строго увязыва­ющемуся с таким емким понятием "здоровье".

В процессе развития и формирования морфо-функционального состояния организма работает очень много факторов, которые можно разделить на две группы: эндогенные и экзогенные.

Эндогенные фактора включают в себя наслед­ственность и физиологический динамизм.

Наследственность — это то, что обеспечивает ге­нетически запрограммированный момент развития. Надо очень сильно воздействовать на организм в це­лом или на какую-то часть его, чтобы сбить эту запро­граммированность, разорвать строгую последователь­ность морфологических изменений, функциональное совершенствование органов и систем.

Физиологический динамизм — это физиологичес­кая потребность в определенном наборе произволь­ных движений, попеременно и даже последователь­но включающих в себя различные группы мышц. Ребенок, двигаясь, отдыхает. При несовершенстве регулирующей роли ЦНС движение (подвижность) в

значительной степени обеспечивает уровень артери­ального давления, частоту пульса, характер дыхания, а в целом — оксигенацию организма ребенка. В те­чение первых десяти лет жизни физиологический динамизм работает с высокой отдачей. Если ребенок не двигается, значит он болен и это должны знать родители, воспитатели, педагоги.

Экзогенные факторы. Существенное значение на организм ребенка, его адаптацию к внешним воз­действиям оказывает закаливающее действие ком­плекса метеофакторов (температура воздуха, влаж­ность и скорость движения воздуха). Действие этого комплекса возникает с первых минут появления ре­бенка на свет и требует сиюминутной адаптации ор­ганизма, изменения целого ряда функций, особенно процесса терморегуляции. Понятно, что действие ме­теофакторов становится постоянным на протяжении всей жизни, и организм затрачивает очень много жиз­ненных ресурсов, реагируя на постоянную изменчи­вость этих факторов. Уровень приспособляемости ор­ганизма в данных постоянно меняющихся условиях зависит от правильной организации ухода за ребен­ком, рациональности одежды в зависимости от сезо­на года, а также от правильной организации такого специфического процесса как закаливание — ком­плекса закаливающих процедур с использованием тех же метеофакторов с определенно заданными пара­метрами, динамически меняющимися во времени, вы­рабатывающими разностороннюю адаптацию орга­низма.

Питание детей и подростков, как и питание любо­го человека, должно строится на трех основных по­казателях: строгое обеспечение энерготрат, потреб­ности отдельных пищевых ингредиентов согласно физиологическим нормам и научно обоснованный режим питания в зависимости от возраста. Растущий, формирующийся организм ребенка и подростка очень чувствителен к характеру питания и особенно к дефициту и неправильному режиму. Если говорить о дефиците, то на первое место стоит поставить недо­статок энергии, учитывая заданную природой высо­кую двигательную активность детей и подростков.

Правильный, адаптированный к возрасту режим питания имеет очень большое значение в формиро­вании и функциональном созревании желудочно-ки-шечного тракта. Высокая лабильность моторной и секреторной функции желудочно-кишечного тракта ребенка и подростка определяет требования к харак­теру кулинарно-технологической обработки продук­тов, обеспечивающие малый раздражающий эффект воздействия на желудок и кишечник и в то же время высокие органолептические свойства и хорошую ус­вояемость.

Пища должна быть измельчена, а основной вид тепловой обработки — варено-паровая. Существен­ным моментом характера питания является опреде­ление сроков введения в рацион пищевых добавок экстрактивно-раздражающего действия. По возмож­ности, это должно быть отодвинуто на более поздние сроки. Во всяком случае, до 10 лет в рационе ребен­ка их практически не должно быть. Более раннее введение приправ в рацион ребенка способствует на

173

первом этапе гиперсекреции железистого аппарата желудочно-кишечного тракта, а затем развивается ги-посекреция. Особенно резко снижается выработка свободной и связанной соляной кислоты; приводящей к развитию гастритов соответствующей формы.

На характер формирования и развития организ­ма существенную роль оказывает правильно постро­енный суточный режим ребенка и подростка, учиты­вающий два момента: режим пребывания дома и в соответствующем детском или подростковом учреж­дении, о чем будет сказано ниже.

Важнейшим фактором правильного роста и раз­вития, а также профилактики возникновения и раз­вития дефектов этого роста является окружающая среда. Говоря об окружающей среде, мы довольно часто начинаем оценивать неблагоприятное дейст­вие различных загрязнений воздушной среды, воды и другие моменты, но если речь идет об окружаю­щей среде ребенка и подростка, мы должны гово­рить об обстановке дома, в детском саду, школе и внешкольном учреждении, о соблюдении всех сани-тарно-гигиенических норм планировки помещений, характере оборудования и оснащения, организации искусственного и естественного освещения, эстетич­ности всего окружающего. Внешний вид воспитате­ля, педагога и других лиц, окружающих детей и под­ростков, оказывает психо-эмоциональное воздейст­вие на последних. В окружающей среде ребенка и подростка нет мелочей, а есть детали, положитель­но или отрицательно действующие сиюминутно или продолжительное время.

Рост и развитие, а главным образом, сохранение здоровья во многом определяется приобретением ребенком и подростком гигиенических навыков, по­степенное их расширение и ежечасное и ежедневное применение.

Гигиеническое воспитание должно соответство­вать возрастному развитию с постепенным углубле­нием и закреплением, что формирует внутреннюю са­нитарную культуру. Последняя складывается из очень многих элементов. Это утренняя гигиеническая гим­настика, утренний туалет, соблюдение осанки (рабо­чей позы), правила игры и прогулок и даже мытье рук перед приемом пищи. Все это сочетается с таким важ­ным элементом, как здоровый образ жизни семьи. В нездоровой семье не может быть здорового образа жизни ребенка.

Вышеперечисленные факторы роста и развития ребенка и подростка действуют постоянно и в ком­плексе. Об этом необходимо помнить всегда самому ребенку, родителям, воспитателям, педагогам и дру­гому обслуживающему персоналу. Где бы ни находил­ся ребенок и подросток, любой человек, находящий­ся рядом, должен:

1) умело и тактично регулировать все виды дея­тельности ребенка и подростка;

2) постоянно и целенаправленно улучшать окру­жающую ребенка и подростка среду;

3) своевременно реагировать на любую жалобу ребенка и подростка и принимать адекватные меры устранения отрицательных воздействий каких-то фак­торов, тем самым исключая нежелательные послед­ствия.

Чтобы все мероприятия носили строго адресный характер, были адекватны организму ребенка и под­ростка, произведена социально-возрастная группи­ровка, в определенной мере учитывающая анатомо-физиологические особенности возрастного периода.

Наиболее распространенным делением является:

1) преддошкольный — 0-3 года;

2) дошкольный — 4-6 лет;

3)младший школьный — 7-10 лет;

4)средний школьный — 11-14 лет;

5) старший школьный — 15-17 лет.

В подростковом периоде особое значение имеет период окончания полового созревания (ВОЗ тракту­ет его более широко и продляет до 20 лет).

Особая регулирующая роль во всем этом многопо­лярном процессе лежит на любом медицинском работ­нике, а особенно педиатре, обслуживающем детское и подростковое учреждение. К сожалению, во многих детских и подростковых учреждениях не всегда есть постоянно работающий врач, а есть прикрепленные специалисты, иногда временно, иногда на определен­ный период (летом). Это отрицательно сказывается на постановке планомерной практической работы в дет­ских и подростковых коллективах, так как не позволя­ет углубленно изучать состояние здоровья детей и под­ростков, проводить оздоровительные мероприятия, осуществлять медицинский и санитарный контроль за детьми и местами их нахождения, причем динамичный, непрерывный и разносторонний контроль.

Что же составляет основу профилактической ра­боты врача-педиатра в детских и подростковых учреж­дениях? Предметом изучения исследования и оценки врача-педиатра может быть, а скорее являются:

1. Состояние здоровья и физическое развитие де­тей и подростков.

2. Гигиенические основы физического воспитания.

3. Гигиенические основы учебно-воспитательного процесса.

4. Гигиенические основы трудовой деятельности детей и подростков.

5. Гигиенические основы благоустройства детских и подростковых учреждений.

При правильном и целенаправленном решении вышеозначенных составляющих в основе лежит про­филактический акцент, что обеспечивает ведущую роль мероприятий, базирующихся на знании гигиени­ческих способов решения этих задач. Из этих задач легко можно выделить два направления:

а) организация лечебно-профилактических меро­приятий;

б) организация санитарно-гигиенических меропри­ятий.

Организация лечебно-профилактических меро­приятий целиком и полностью увязывается: с вопро­сами оценки состояния здоровья на определенный момент исследования; с последующей группой оз­доровительных мероприятий, призванных сохранить достигнутый уровень состояния здоровья; группой мероприятий, призванных произвести коррекцию здоровья для определенной группы детей и подрост­ков.

Лечебно-профилактические мероприятия:

а) проведение ежегодных углубленных медицин­ских осмотров;

б) проведение лечебно-профилактических меро­приятий нуждающимся детям и подросткам;

г) организация и проведение противоэпидемичес­ких мероприятий;

д) контроль за постановкой физического воспи­тания;

е) контроль за организацией питания детей и под­ростков;

ж) контроль за состоянием здоровья обслужива-

174

ющего персонала (воспитатели, педагоги, работники пищеблока, технический персонал).

Углубленные медицинские осмотры проводятся согласно установленному графику: в дошкольных уч­реждениях — 2 раза в год (перед летним оздорови­тельным периодом и осенью); для школьного возраста — ежегодно (в основном в 1-м полугодии учебного года, а для 1-го и 3-го класса возможно и в конце учеб­ного года). Осмотр 9-10-11-го классов организуется и проводится врачом подросткового кабинета с при­влечением специалистов взрослой поликлиники. При этом осмотр юношей возлагается на врачебные ко­миссии при военкоматах.

При углубленных медицинских осмотрах оценива­ется физическое развитие, соответствие паспортно­го и биологического возрастов. На основе данных осмотра формируются группы здоровья, критерии формирования которых вам хорошо известны. Самое главное это то, что распределение должно быть не механическим. Из всей группы осмотренных детей в первую очередь необходимо выделить тех детей, ко­торых можно отнести к группе риска. Что это такое? Это те дети и подростки, у которых можно предупре­дить возможные неблагоприятные изменения путем коррекции умственной и физической нагрузки, пита­ния, физиотерапевтического воздействия. Все лечеб­ные мероприятия должны быть осуществлены в соот­ветствующем лечебном учреждении.

Очень важным разделом работы является органи­зация противоэпидемической работы в детском и под­ростковом учреждении. Эта работа очень многогран­на и важна. Она начинается еще на стадии проекти­рования учреждения (планировочные мероприятия:

принцип групповой изоляции в дошкольных учрежде­ниях, создание блок-секций в школах и др.). Органи­зационные мероприятия по регуляции движения де­тей внутри здания, размещение разновозрастных групп по этажам, соблюдение сроков карантинизации для отдельных групп.

Особое значение придается выполнению приви­вочного календаря, носящего букву закона. На сегод­ня проводятся прививки (вакцинация, иммунизация) против 17 различных инфекционных заболеваний. Освобожденные от прививок могут быть буквально единицы. Это решается по индивидуальным причинам. Наиболее часто наблюдается изменение сроков при­вивок, но не их отмены.

На основании результатов углубленного медицин­ского осмотра формируются группы закаливания в дошкольных учреждениях, группы физического вос­питания (основная,подготовительная и специальная) в школах. Дополнительные осмотры могут проводить­ся для отдельных детей и подростков по показаниям, обязательно — перед проведением спортивных со­ревнований, где решается вопрос о допуске к послед­ним. К моменту проведения медосмотра проводится анализ заболеваемости детей и подростков, анализи­руются причины увеличения или уменьшения заболеваний и вырабатывается план оздоровитель­ных мероприятий:

1) по конкретному ребенку, подростку;

2) общих по коллективу.

Организация питания детей и подростков, как уже отмечалось, строится на основных общих принципах рациональности, а также возрастных особенностях с учетом анатомо-физиологического развития и фор­мирования желудочно-кишечного тракта. Принципи­альным моментом питания детей и подростков явля­

ется совмещение домашнего питания и питания в самом учреждении. Инициатива решения этого вопро­са в большей степени зависит от родителей. Им должен быть известен набор продуктов в учрежден­ческих рационах и недостающие виды дополнять в домашнем питании.

Режим питания, кратность приемов пищи в первую очередьзависит от смены занятий (1 -я или 2-я), от дли­тельности учебного дня (младшие классы, старшие классы). Наиболее стандартный режим питания в до­школьных учреждениях.

Контроль за состоянием здоровья воспитателей, педагогов также лежит на медицинском персонале учреждения. Здесь должны учитываться правила при­ема персонала на работу в детские и дошкольные уч­реждения. Комплексное обследование, соответствую­щие документы, подтверждающее это обследование, анамнестические данные должны полностью гаран­тировать так называемую эпидемиологическую без­опасность персонала, строго выполнять сроки планового обследования, особенно работников, свя­занных с организацией школьного питания. Правиль­ность организации внутриучрежденческого питания контролируется представителями родительского ко­митета, а также работниками отдела питания санитар-но-эпидемиологической службы.

Вся лечебно-профилактическая работа врача-пе­диатра выполняется в течение всего календарного года. Она объемна, врач выполняет ее при постоян­ной методической помощи дошкольно-школьного от­деления детских поликлиник. В проведении углублен­ных медицинских осмотров принимают участие все специалисты (ЛОР, окулист, невропатолог и др.). При необходимости дети и подростки могут направляться в специализированные медицинские учреждения.

Кроме лечебно-профилактических мероприятий, в состав необходимых ежедневных задач входят са-нитарно-гигиенические мероприятия:

а) контроль за санитарным состоянием детских и подростковых учреждений;

б) контроль за соблюдением гигиенических тре­бований к организации и проведению воспитательно­го и учебного процессов;

в) контроль за организацией трудового и политех­нического обучения;

г) контроль за соблюдением суточного режима;

д) санитарно-просветительная работа среди детей, сотрудников и родителей.

Санитарное состояние детского и подросткового учреждения на сегодняшний день основывается на со­блюдении требований действующих нормативных ма­териалов, регламентирующих правила использования всех составных элементов соответствующего здания. Первое требование — это использование помещений по назначению, второе — наличие соответствующего оборудования и оснащения, адекватного возрастному уровню воспитанников, что обеспечит физиологичес­кое и физическое взаимодействие организма ребенка и среды. Периодическому контролю, оценке подлежат условия естественного освещения, организация и со­стояние искусственных источников света. Последние должны обеспечивать минимальный уровень освещен­ности рабочих мест с учетом точности выполняемой работы и вида источника освещения. Должен быть вы­работан точный график и вид уборки основных (игро­вых комнат, классов, кабинетов, лабораторий) и вспо­могательных помещений.

Требованиям к организации учебного и воспита-

175

тельного процесса будет посвящена специальная лек­ция. Основные требования к этому процессу — стро­гое соответствие физиологическим и физическим воз­можностям ребенка и подростка и организация его с учетом физиологической кривой работоспособности здорового ребенка и подростка.

Правильная организация суточного режима ребен­ка и подростка базируется на четырех основных по­ложениях:

1. Адекватность физической и умственной нагруз­ки физическим и физиологическим возможностях организма.

2. Правильная организация режима отдыха ребен­ка и подростка.

3. Рациональное и адекватное питание.

4. Физиологическая продолжительность сна (воз­растной критерий).

Содержание каждого базового элемента суточно­го режима определяется четко разработанными про­граммами, гигиеническими рекомендациями, базиру­ющимися на данных физиологов. Очень хочется ос­тановиться на требованиях к организации отдыха:

1) необходимость проведения отдыха на свежем воздухе;

2) достаточность отдыха по времени (две фазы:

время восстановления работоспособности и время за­крепления последней).

Обязательным элементом отдыха должно быть время свободной деятельности ребенка и подрост­ка. Физиологи называют этот элемент фактором формирования психики ребенка и подростка и даже фактором первых конфликтов с родителями, если

ребенка или подростка пытаются "загрузить" чем-либо другим.

О характере организации питания мы с вами доста­точно поговорили и нет необходимости повторяться.

Физиологическая продолжительность ночного сна зависит строго от возраста. Так, ребенок 7 лет должен спать ночью не менее 11 ч, 11-12 лет — 10-9 ч, в 16 лет — 8,5 ч. Физиологической основой режима яв­ляется выработка условного рефлекса на время. По­вторяемость, последовательность элементов режима вырабатывает у ребенка и подростка устойчивый ди­намический стереотип, способствующий профилакти­ке утомления, сохранению работоспособности.

Сбой хотя бы в одном элементе режима приводит к разбалансировке ассоциативных связей в коре головного мозга и ухудшению работоспособности. Например, дефицит ночного сна в 2 ч ежедневно при­водит к тому, что в кривой работоспособности исче­зают элементы повышения работоспособности и пла­то максимальной работоспособности, а сразу с поне­дельника идет снижение количества и качества рабо­ты (если брать рабочую неделю).

Весь комплекс санитарно-гигиенических меропри­ятий врач детского и подросткового учреждения про­водит совместно с санитарно-эпидемиологической службой территориальной подчиненности. Весь ком­плекс лечебно-профилактических и санитарно-гиги­енических мероприятий направлен на создание усло­вий нормального, гармоничного развития ребенка. Особое место в этом процессе занимает организация летнего оздоровительного периода, о чем речь пой­дет в следующей лекции.

176

Лекция 35

Гигиенические вопросы организации летнего оздоровительного периода для детей и подростков.

Задачей этого периода является максимальный ох­ват оздоровительными мероприятиями всех возраст­ных групп детей и подростков с учетом их состояния здоровья, физического развития и тренированности. Существует большая сеть оздоровительных учрежде­ний со строгой спецификой оздоровительного ком­плекса мероприятий.

ЛЕТНИЕ ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ

/. Дачи для детей дошкольного Возраста. II. Лагеря для детей школьного возраста:

а) загородный лагерь для детей 7-15 лет (1-8 клас­сы);

б) городской лагерь для детей 7-15 лет (1-8 клас­сы);

в) лагерь санаторного типа (7-14 лет);

г) лагерь труда и отдыха (15-17 лет);

д) оздоровительно-спортивный (12-17 лет);

е) оборонно-спортивный (15-17 лет);

ж) оздоровительный (учащиеся 9-10 классов). Из перечня оздоровительных учреждений можно видеть широкое разнообразие возможных оздорови­тельных мероприятий и в то же время их^ строгую спе­цифичность. Следует отметить и то, что вся деятель­ность летних оздоровительных учреждений связана с огромными экономическими затратами.

В период летнего оздоровительного периода воз­никает множество задач перед медицинской службой, особенно профилактического направления. Задолго до наступления этого периода создаются так назы­ваемые лагерные комиссии, в состав которых обяза­тельно входят врач детского и подросткового учреж­дения, представитель санитарно-эпидемиологической службы.

ПЛАНИРОВОЧНЫЕ РЕШЕНИЯ

Принципиальным является требование размеще­ния загородных оздоровительных учреждений в лес­ном массиве, желательно на берегу естественного водоема, который может быть использован для купа­ния детей.

При выборе земельного участка загородного уч­реждения необходимо определить:

1. Территорию, исходя из рекомендации, что на одного воспитанника должно приходиться от 200 до 275 м² в зависимости от наполняемости учреждения (от 160 до 1600 воспитанников). Естественно, что с увеличением числа воспитанников площадь снижает­ся. 200 м² — это минимальная норма. Дошкольные — 100 м².

2. Территория строго разделена на функциональ­ные зоны:

а) жилая зона. Застройка должна быть осущест­влена по павильонному типу (блочному). Каждый па­вильон предназначен для определенного возраста (отряд, группа). Павильон (блоки) должен иметь ото­пительные сооружения на случай ненастной, сырой и холодной погоды. Эта система строительства должна обеспечивать поддержание оптимального противоэ­пидемического режима (групповая изоляция, разо­бщение отрядов). Здесь же сооружены отрядные пло­щади, линейки.

б) зона культурно-бытового обслуживания (для лагерей);

в) зона спорта и отдыха;

г) административно-хозяйственная зона — куда обязательно входят пищеблок, столовая, медпункт с изолятором. Зоны обязательно разделены полосами зеленых насаждений шириной в 25 метров.

Как было уже отмечено, работа по проведению оздоровительного периода начинается задолго до его начала. Прежде всего производится учет всех оз­доровительных учреждений, их состояние, благоу­строенность. С этой целью на каждый объект состав­ляется санитарный паспорт. Особое место в са­нитарном паспорте отведено описанию системы во­доснабжения, канализации, предполагаемых мето­дов удаления твердых и жидких отбросов с терри­тории оздоровительного учреждения. Кроме этого, в него заносятся все последующие изменения, чего бы они не касались. Все предполагаемые изменения, согласованные со специалистами СЭС, вносятся в ежегодно составляемый план-задание. Определен­ное значение имеют замечания врача-педиатра, ра­ботавшего весь оздоровительный период в конкрет­ном учреждении.

Подбор медицинских работников для детских и подростковых оздоровительных учреждений имеет особое значение. Желательно, чтобы эти люди имели опыт работы в этих учреждениях. Число медицинских работников определяется в зависимости от числен­ности детей. Медицинский персонал учреждения не единственный вариант медицинского обслуживания детей и подростков.

На оздоровительный период для определенной группы (куста) учреждений создаются группы специ­алистов, которые могут быть вызваны для оказания неотложной, специализированной и консультативно-методической помощи. В Москве при детских клини­ческих больницах создаются бригады специалистов, закрепляемых за загородными учреждениями.

Одним из организационных этапов подготовки уч­реждения является работа приемной комиссии, кото­рая определяет готовность учреждения к эксплуата­ции (составляется подробный акт). Заезд детей в не­паспортизированные учреждения категорически за­прещен. Эффективность летней оздоровительной работы зависит от правильного решения организаци­онных вопросов.

Вся оздоровительная работа в летнее время в лю­бой возрастной группе строится на своеобразном режиме дня, в основе которого лежит максимальная двигательная активность ребенка и подростка, пре­имущественно на свежем воздухе с минимальной за­висимостью от характера погодных условий.

РЕЖИМ ДНЯ ДОШКОЛЬНИКОВ

1. Обязательные занятия сокращаются до одного часа в день. В основном это музыкальные занятия, изобразительная деятельность, ознакомление с ок­ружающим. Освободившееся время отдается физ­культурным занятиям, прогулкам, свободной деятель­ности ребенка.

2. Увеличение послеобеденного сна на 20 мин.

177

3. Организация прогулок после ужина как обяза­тельный элемент режима дня.

Все формы физического воспитания проводятся на хорошо оборудованных игровых и физкультурных площадках. Маршруты для прогулок (после завтра­ка, полдника, ужина), площадки для игр должны га­рантировать эпидемиологическое благополучие.

При строительстве дошкольных дач для исполь­зования территории в любую погоду на физкультур­ных и игровых площадках должен быть сооружен на­вес. Если нет естественного водоема, то предусмат­ривается плавательный бассейн (желательно крытый).

Выделяется территория (помещение) для встречи детей с родителями.

Расширенный набор помещений разного характе­ра, рассредоточение детских корпусов, удобно свя­занных с игровыми площадками, гарантируют эффек­тивное укрепление здоровья, хорошее физическое развитие.

УЧРЕЖДЕНИЯ ДЛЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

Вся разнообразная работа в лагере направлена на проведение комплекса оздоровительных мероприя­тий, что обеспечивает соответствующий режим дня. Он должен гарантировать:

1) физкультуру и занятия спортом не менее 3-4 ч в день;

2) общественно-полезный труд (от 1-2 ч в день);

3) удлинение послеобеденного сна;

4) купание в естественном водоеме (бассейне) между завтраком и обедом.

Учитывая высокую двигательную активность, должен быть правильно решен вопрос организации питания детей и подростков. Ключевым моментом является то, что в период оздоровительного сезона увеличиваются нормы отпуска продуктов на одного воспитанника (на 10%). Рацион должен обеспечивать 2800-3000 ккал в сутки.

В загородных учреждениях рекомендуется 5-ра-зовое питание. Организуется полдник и 2-й ужин. Последний благотворно и более физиологично влия­ет на процесс укладывания и ночной сон детей и под­ростков.

Лагеря санаторного типа создаются для детей в возрасте от 7 до 14 лет. Срок пребывания в них увели­чен до 45 дней. Оптимальная вместимость —300 чело­век. Это, как правило, дети с хроническими заболева­ниями различных органов и систем. Кроме всех требо­ваний, обозначенных выше, должны быть созданы ус­

ловия для проведения общеукрепляющего и специаль­ного медикаментозного лечения, физиотерапии, лечеб­ной гимнастики, диетотерапии.

Особое значение в комплексе оздоровительных мероприятий имеет характер питания. Оно должно быть полноценным и базироваться на перечне продук­тов, разработанном Институтом питания РАМН. При любой диете питание должно быть 5-разовым.

В санаторном учреждении предусматривается про­ведение углубленного медицинского осмотра; при поступлении, в середине срока, в конце последнего и по показаниям. Эффективность пребывания в сана­торном лагере, как и во всех оздоровительных учреж­дениях, оценивается, в первую очередь, по динамике симптоматики основного заболевания, морфологи­ческим показателям (вес) и показателям, характери­зующим степень тренированности и запаса жизнен­ных сил (ЖЕЛ, АД, частота пульса, мышечная сила).

Лагерь труда и отдыха. Режим в трудовом объ­единении строится с учетом возраста и гармоничес­кого сочетания труда и отдыха. Характер труда стро­го определен по времени и тяжести. Вид трудовой деятельности не должен противоречить законода­тельству об охране здоровья подростков. К любому виду труда подростки допускаются после прохожде­ния инструктажа по охране труда, технике безопас­ности и производственной санитарии. Калорийность рациона повышается до 3500 ккал.

Лагерь оздоровительно-спортивный. Размеща­ется вблизи действующих спортивных центров и пред­назначен для активного отдыха, укрепления здоро­вья и повышения уровня спортивного мастерства.

Оборонно-спортивный лагерь. Организуется на базе учреждений, специализирующихся на военно-технических видах спорта (автомотоклуб, аэроклуб, радиоклуб).

Значительная часть времени отводится военной (4 ч) и физической (2 ч) подготовке. В соответствии с характером проводимых мероприятий набор обору­дования и оснащения должен соответствовать требо­ваниям по проектированию оздоровительных и тру­довых лагерей для учащихся старших классов.

По окончании оздоровительного сезона врач каждого учреждения составляет подробный отчет о деятельности в целом, эффективности отдыха по каждой смене, дает рекомендации о необходимости проведения мероприятий по улучшению благоустрой­ства и оснащения. Эти предложения включаются в план-задание при подготовке учреждения к следую­щему оздоровительному сезону.

178

Лекция 36

Физиолого-гигиенические основы и методы проведения закаливания детей и подростков.

В технике термином "закаливание" обозначается придание какому-либо веществу свойства большой твердости. В свое время это понятие было заимство­вано медиками. Говоря о закаливании, обычно име­ют в виду приспособление организма к холоду, но значение этого термина шире.

Под закаливанием следует понимать повышение устойчивости организма к неблагоприятному воздей­ствию физических факторов окружающей среды (по­вышенной или пониженной температуры воздуха и воды, повышенных параметров влажности и скорос­ти движения воздуха, ультрафиолетового излучения, электромагнитных полей, пониженного атмосферно­го давления) путем систематического тренирующего дозированного воздействия этими факторами.

В.В. Гориневский — основоположник врачебного контроля за занимающимися физической культурой и спортом у нас в стране — понимал под закаливанием воспитание в организме способности быстро и правиль­но приспосабливаться к меняющимся условиям внеш­ней среды.

По литературным данным многих исследователей (Г.Н. Сперанский, Е. Заблудовская, Р.А. Калюжная, М.И. Никифоров и др.), закаливание детей снижает их заболеваемость в холодное время года в 2-3 раза, повышает работоспособность.

Древнегреческий врач Гиппократ (460-377 до н.э.) был, пожалуй, первым, кто в своих сочинениях опи­сал систему рационального водолечения и указал на благотворное влияние солнечных ванн.

Обряды, поговорки, отражающие вековой опыт русских людей, также свидетельствуют о том, что на Руси издавна применяласьхолодная вода для укреп­ления здоровья. "Ледяная вода — для хвори беда". Великий русский полководец А.В. Суворов создал целую систему физической подготовки с ежедневным обливанием холодной водой. Еще в 1773 г. профес­сор С.Т. Зыбелин издал труд "О неблагоприятном действии на организм излишнего тепла и переедания, особенно в младенчестве".

Когда же следует начинать закаливание ребенка? На этот вопрос ответил русский ученый Е.А. Покров­ский в своей книге "Физическое воспитание детей у разных народов" (1884 г>), отметив, что здоровый новорожденный ребенок обладает колоссальной воз­можностью приспособления к окружающей среде.-Так, якуты натирали новорожденных снегом, а тур­чанки, проводя первое омовение, обмывали новорож­денных горячей водой.

Физиологическая сущность закаливания состоит в том, что закаливающая процедура представляет собой дозированную модель природных стихий, тре­бующую преодоления, полезного физиологического напряжения. Результатом такого воздействия являют­ся стимулирование защитных приспособительных ре­акций всех систем организма, активная выработка новых условных рефлексов на закаливающий раздра­житель.

Рефлексорный механизм закаливания объясняет тот факт, что закаленность организма строго специ­фична. Изменение характера (или вида) закаливаю­щего фактора или состояния организма (острое

заболевание) приводит к утрате закаленности. Этим же объясняется то, что нельзя закалиться однажды на всю жизнь.

В формировании приспособительных защитных реакций организма к воздействию физических фак­торов также принимают участие гуморальный и кле­точные механизмы. Внешние раздражения (термичес­кие, механические) воспринимаются нервными окон­чаниями в коже, передаются в центральную нервную систему, где формируются ответные реакции сосудо-двигательного, трофического и другого характера, передающиеся в соответствующие органы и системы. В результате изменяется кровенаполнение сосудов кожи, внутренних органов. С нейрогуморальными сдвигами связаны изменение трофики тканей, улуч­шение обменных процессов, повышение сопротивля­емости организма.

Итак, следует иметь в виду воздействие закалива­ющего раздражителя на нервную систему. У детей центральная нервная система еще не сформирована. Показателями слабости нервных процессов считает­ся быстрое разрушение условных связей, пониженное состояние возбудимости, слабая сосредоточенность внимания. При проведении закаливающих мероприя­тий происходит тренировка и, главное, изменение порогов возбудимости рецепторов. Так, сильный раз­дражитель становится индифферентным, неспособ­ным повредить здоровью ребенка.

Начальные стадии закаливания сопровождаются усилением деятельности органов кровообращения и дыхания, что проявляется увеличением числа сердеч­ных сокращений и легочной вентиляции. Закаливаю­щие процедуры воздействуют на эндокринную систе­му, усиливая деятельность гипофиза, надпочечников и щитовидной железы. Гормоны выступают в роли активаторов молекулярных сдвигов в центральной нервной системе, изменяют обмен нуклеиновых кис­лот, активность ферментов, способствуют более ак­тивной миелинизации нервных волокон, тренировки подвижности нервных процессов.

Наиболее важным является тренировка симпати-ко-адреналовой системы, что приводит к повышению активной сопротивляемости организма, увеличению барьерных свойств кожных покровов. Это особенно важно для детей, страдающих аллергией. Проявле­ниями аллергии являются повышение проницаемос­ти капилляров и наклонность к экссудации. Потовые железы имеют симпатическую и парасимпатическую иннервацию. Возбуждение симпатической нервной системы тормозит секрецию потовых желез. Раздра­жение тепловых, холодовых и механических рецеп­торов кожи приводит к изменению морфологической структуры сосудистой стенки, так как образуется более прочная фиброзная ткань. Таким образом, по­вышается барьерная функция как соединительноткан-ного, так и эпидермального слоев кожи, поэтому важ­ным является понимание механизмов закаливания для лечения аллергических проявлений у детей.

Специфическая роль закаливания состоит в выра­ботке быстрой и адекватной реакции терморегулятор-ного аппарата и его сосудистого звена на воздейст­вие прежде всего низких температур. Это важное ус-

179

ловие предупреждения переохлаждения организма, которое расценивается как одна из существенных причин возникновения острых респираторных забо­леваний. Охлаждение любого участка поверхности тела рефлекторно вызывает реакцию сосудов верх­них дыхательных путей, за счет чего могут возникнуть функциональные и трофические изменения слизистой оболочки. При переохлаждении активизируется мик­рофлора носоглотки, снижается барьерная функция слизистой оболочки носа и глоточного кольца. Орга­низм становится беззащитным перед аутомикрофло-рой, а также бактериальным и вирусным загрязнени­ем воздушной среды.

Закаливающие процедуры вызывают местную и генерализованную сосудистые реакции, характери­зующиеся изменением температуры кожи туловища и конечностей. Под влиянием закаливания темпера­тура кожи туловища снижается, а дистальных отде­лов конечностей — повышается. Происходит вырав­нивание термотопографии: снижение температурно­го градиента кожи "стопа—грудь". У незакаленных детей снижение градиента кожи "стопа—грудь" от­мечается в условиях перегрева, увеличение — при переохлаждении. Характер термотопографии отра­жает степень напряжения терморегуляции.

Закаляя ребенка, подвергая его различным раз­дражителям, мы укрепляем аппараты терморегуля­ции. Однако функции физической терморегуляции в /•т\ детском и даже подростковом возрасте не достига-^\-' ют уровня взрослого организма. В первые месяцы жизни детям свойственна значительная термолабиль­ность, они сохраняют нормальную температуру тела лишь при незначительных колебаниях окружающей среды, легко перегреваются и переохлаждаются. У грудных детей терморегуляция осуществляется глав­ным образом посредством изменения химической теп-лорегуляции. Физическая терморегуляция развита слабо вследствие незаконченности формирования экстерорецепторов, проводящих путей и других ком­понентов рефлекторной дуги, обеспечивающих ответ­ные реакции со стороны дыхательной, кровеносной и эндокринной систем.

Внешние раздражители, адекватные по своей силе, уровню развития системы терморегуляции ре­бенка, способствуют дальнейшему ее совершенство­ванию, улучшению восприятия раздражения и уско­рению ответной реакции. На этой физиологической закономерности основываются принципы чяк^лмня-ни я детей.

Q) Учет индивидуальных особенностей организма ребенка при выборе средств и способов закаливания. При формировании системы закаливания необходимо учитывать: состояние здоровья, возраст, климатичес­кие условия, развитие подкожножировой клетчатки, тип нервной системы, степень закаленности ребенка.

Можно выделить три группы детей по этим пока­зателям:

I — здоровые закаленные;

II — дети, имеющие функциональные отклонения в состоянии здоровья и здоровые, но незакаленные;

III — дети, страдающие хроническими заболева­ниями и реконвалесцентны после длительных заболеваний.

Закаливание детей 1 группы нужно начинать с ин­дифферентных раздражителей. Для воздушных ванн — это комфортные показатели температуры возду­ха, для местных и общих водных процедур — темпе­ратура кожи в состоянии теплового комфорта.

При назначении закаливающих процедур детям II и III групп начальная и конечная температура воздейст­вующих факторов должна быть на 2-4° С выше, чем для детей! группы, а темп ее снижения более медленным. Этой же тактики следует придерживаться в случае за­болевания ребенка в период реконвалесценции.

Исследованиями В.П. Спириной установлено, что закаливание детей с сильным уравновешенным типом нервной системы полезно проводить более быстры­ми темпами по сравнению с закаливанием детей, в поведении которых обнаруживаются слабости нерв­ных процессов. Для последних проводить закали­вание следует более медленными темпами или выби­рать более нежные виды процедур.

Изменяя продолжительность проведения холодо-вых раздражении, можно увеличивать энерготраты ребенка. Это важно для детей повышенного питания и с ожирением. Известно, что кратковременные хо-лодовые воздействия тонизируют процессы теплоот­дачи, а продолжительные по времени затрагивают глубинные процессы обмена, т.е. процессы теплопро­дукции.

(2.)Постепенность увеличения силы раздражителя означает, что недопустимо в начале закаливания по­чти мгновенное и глубокоеснижение температуры, а также быстрое увеличение продолжительности про­цедуры.

Постепенное дозирование закаливающих проце­дур предусматривает 5 вариантов:

1. Для ослабленных"детейдакаливание можно на­чинать с участков тела, менее чувствительных к холо­ду (например, с рук). Постепенно переходить к участ­кам тела, которые не подвергались холодовому воз­действию, поэтому более чувствительны. Наиболее чувствительна к холоду спина.

2. Изменение площади поверхности тела, подвер­гающейся действию закаливающего фактора. Чаще всего начинают воздействие с дистальных участков конечностей, постепенно увеличивая площадь поверх­ности тела.

3. Переход от менее интенсивных процедур к бо­лее интенсивным: от воздушных — к водным, от об­тирания — к обливанию водой.

4. Увеличение интенсивности закаливающего фак­тора: понижение или повышение температуры, увели­чение скорости движения воздуха, силы ультрафио­летового облучения.

5. Увеличение времени действия закаливающего раздражителя;

Итак, интенсивность закаливающего фактора должна возрастать постепенно. Однако необходимо соблюдать одно обязательное условие: каждая пос­ледующая нагрузка должна вызывать ответную реак­цию организма. Новая процедура вначале должна вызывать вегетативные сдвиги: учащение пульса, уве­личение глубины и частоты дыхания. Отсутствие этих сдвигов свидетельствуете недостаточном увеличении воздействующего раздражителя.

@ Физиологическая закономерность адаптации организма к раздражителю выдвигает необходимость соблюдения принципа систематичности и непрерыв­ности, то есть регулярного повторения закаливающих воздействий.

Регулярные закаливающие воздействия формиру­ют на базе безусловного рефлекса условно-рефлек­торную пульсацию кожных сосудов, что обеспечива­ет большую устойчивостькожной поверхности к дли­тельному воздействию холода, а регуляция теплоот-

180

дачи способствует поддержанию температуры внут­ренней среды на постоянном уровне. При прекраще­нии закаливающих воздействий условные рефлексы угасают. Тренирующий эффект закаливающей нагруз­ки достигается за несколько месяцев (в среднем за 2-3 летних месяца), а исчезает значительно быстрее (за 2-3 недели), а у дошкольников — через 5-7 дней.

Обеспечить систематическое закаливание в тече­ние всего года легче тогда, когда оно прочно войдет в режим дня ребенка. Подчиняясь этому правилу, не­льзя отменять закаливание даже в случае легких заболеваний детей. Следует уменьшать нагрузку или интенсивность закаливающего раздражителя.

(^Специфичность процессов адаптации, т.е. при­способления организма к действующему раздражи­телю, обуславливает необходимость соблюдать прин-UHn_Da3HOo6Da3H5_MMJ<OMnAeKCHOCTH_CDeA^ _ливания. Некоторые авторы называют этот принцип многофакторностью, т.е. использование нескольких физических раздражителей: холода и механическо­го воздействия движения воздуха или воды; солнеч­ной энергии и воды. Однако под разнообразием сред­ств закаливания подразумевается также использова­ние разновидности действия одного и того же факто­ра. Например, полоскание водой горла (это местное закаливание) и обливание водой стоп приводит реф-лекторно к снижению чувствительности носоглотки к холоду.

(?)Полиградационность, то есть необходимость тре­нировок к сильным и слабым, быстрым и замедленным, а также средним по силе и времени охлаждениям.

Так, при повторении резких перепадов температу­ры устойчивость организма вырабатывается только к быстрым температурным сдвигам во внешней среде. А тренировка к замедленным охлаждениям — только к постепенному снижению температуры. Чтобы не за­креплять узкие стереотипы закаленности, необходи­мо вырабатывать готовность детского организма реа­гировать на разные по диапазону перепады темпера­тур. Поэтому необходимо помнить, что простудные явления у некоторых детей часто вызываются не рез­ким холодовым раздражением, а лишь теми неожидан­ными колебаниями, к которым организм не успел при­способиться.

Отмечают также феномен "односторонней адап­тации", суть которого заключается в следующем: если закалять верхнюю часть туловища, то устойчивым к охлаждению становится только торс, но не нижние конечности и стопы. В этом случае толерантность к холоду на стопах не только не повышается, но, на­оборот, ослабевает. Поэтому целесообразно сочетать местные и общие закаливающие процедуры, когда достигается оптимальная устойчивость организма ребенка к холодовому воздействию.

При проведении холодовой закаливающей проце­дуры ответную реакцию организма следует оценивать по игре вазомоторов кожных покровов, по которой можно судить о силе раздражителя. Она протекает в три фазы.

Первая фаза характеризуется кратковременным сужением кровеносных сосудов. Кожа бледнеет, по­крывается мелкими бугорками — "гусиная кожа". По­является ощущение озноба, так как кровь отливает к внутренним органам. Эта фаза является защитной и длится недолго.

Вторая фаза характеризуется расширением сосу­дов, сопровождается покраснением кожи и ее согре­ванием. Из внутренних органов кровь устремляется к

коже, что сопровождается чувством приятного тепла и освежающей бодрости.

Третья фаза характеризуется сужением артериол при расширенных капиллярах и венах. Кожа стано­вится холодной, синюшно-красной. Эта фаза свиде­тельствует о чрезмерности холодового раздражите­ля, что может привести к переохлаждению организ­ма ребенка.

Начинают закаливание.с.воздушных ванн. На кожу ребенка действуют температура, влажность и ско­рость движения воздуха. Поэтому закаливание.-про-водят в чистом, хорошо проветриваемом помещении при оптимальной температуре воздуха. Воздушные ванны в зависимости от температуры воздуха и теп­ловых ощущений делятсяижхолодцые (+ 14°и ниже), прохладные (+18-20°), теплые (+21-30°) и горячие (+31° и выше).

Этот вид закаливания начинает применяться фак­тически смомента рождения ребенка и может прово­диться в повседневной жизни без четкой дозировки. Это происходит обычно при смене одежды, прогул­ках на свежем воздухе, во время занятий физической культурой или подвижными играми, когда дети нахо­дятся в облегченной одежде. Воздушные ванны мо­гут проводиться и как специально организованные дозированные виды закаливания. Одним из обяза­тельных условий закаливания детей является тепло­вой комфорт, когда микроклимат помещения поддер­живается в пределах гигиенически обоснованных нор­мативов. Они дифференцированы в зависимости от возраста детей, строительно-климатической зоны и функционального назначения помещения. Например, для детей ясельного возраста (до трех лет) темпера­тура в игровой комнате в I климатической зоне (Мур­манск) должна быть 23° С, а во II климатической зоне (Москва)—22° С.

Воздушные ванны всегда должны сочетаться с движением детей7Пбстёпённоёоблёгченйеодеждь| во время воздушных ванн помогает регулировать силу раздражающего действия воздуха в процессе закали­вания. Следует обратить внимание на правильный вы­бор одежды не только в момент проведения закалива­ния. Одежда должна ограждать ребенка летом от пере­гревания, зимой — от переохлаждения. Чрезмерно теплая одежда, так же как и повышенная температура воздуха, вызывает перегрев организма и рефлектор­ное усиление теплоотдачи. Шея и волосистая часть го­ловы ребенка становятся влажными от пота. В таких условиях небольшой сквозняк может вызвать переох­лаждение. Прогулка на свежем воздухе при правиль­ной организации является одним из важных моментов закаливания. В зимнии_период дети _в. зависимости, от возраста должны находиться вне помещений по_2-5 ч,Глетом —^: пЬ~10-1г"ч"ёжёдневно.~" ^—

Рекомендуемая одежда для прогулок на свежем воздухе при температуре воздуха:

+6°-2°

-3° -8°

-9°-14°

4-слойная одежда: белье, платье, трикотаж­ная кофта, колготы, рейтузы, куртка или де­мисезонное пальто, (зимнее пальто без три­котажной кофты, если t ниже 0°), сапожки, варежки

4-слойная одежда. Те же 4 слоя, но пальто зимнее, теплые сапожки

5-слойная одежда: одеваются 2 пары рейтуз или утепленные брюки, сапожки с носками

181

Дети до трёх-лет выходят на прогулку зимой при температуре воздуха до -15° С, а 4-7-летние — до -20-27° С. При низких температурах время прогулки сокращается.-Важным мероприятием является сон на свежем воздухе в зимнее время года начиная с 2-3-недельного возраста ребенка (сначала 2, а затем 3 раза в день). При температуре воздуха до -10 °С на­чинают с 25-30 мин, увеличивая продолжительность сна до 1-1,5 ч. '

В теплое время года одежда выбирается в соот­ветствии с температурой воздуха. Необходимо предо­хранять организм от перегревания. На голову наде­вают головной убор, дающий тень на глаза. Одежду выбирают светлых тонов.

Воздушные ванны часто в летнее время сочета-ют с закаливанием солнечными лучами. Закаливание солнцем начйна'ютпри~облачном_небе илиib тени. В первые'с6лнёчныё дни на прогулке дети не~д6лжны находиться на освещенных прямыми солнечными лу­чами участках 6o/iee_5=6JMHH. При появлении призна­ков nepei-ревадетей уводят в тень, умывают, поят ки­пяченой-водой и предлагают спокойно посидеть. После образования._загар.а..пребывание^юд прямы-мРГсолнечными лучами постепенно увеличивается. П рогул ка заканч и вается п ре~быванйём'в~тётГ20-30 мин, затем умыванием или общей водной процеду­рой.

Закаливание^водой являетсяодним_из__самых сильных раздражителей. Теплопроводность воды в 30 раз^аТеплоёмкость"! 4 раза больше, чем у возду­ха. В зависимости от температуры воды и тепловых ощущений водные процедуры делятся на: холодные (ниже +20 °С), прохладные (+21-33 "С), тепловатые (+34-35 °С), теплые (+36-40 "С) и горячие (+41 °С и выше).

Водные процедурьщелят на общие и местные^ В качестве местнь^х^1рои1едур^ледует^аава1ь^умь1ва-ние (включая шею и руки до локтя), обмывание стоп, обтирание частей тела, ножные ванны, полоскание горла. Обшйй. процедуры могут проводиться в виде обтирания1иI обливанияi всег.о_гела, душа, ..купания.в водоеме или бассейне, зимнего плавания_иди_морже--вания. Начинают все водные процедуры с температу­ры воды, близкой к температуре тела (для общих про­цедур) и температуре кожи нижних конечностей (для местных процедур). Постепенно изменяются темпера­тура воды, время воздействия, а.также.увеличивает-ся площадь кожных покровов, подвергающаяся дей­ствию водной процедуры. Затем от местных перехо­дят к общим водным процедурам".'"~'~~~~'

Надо следить, чтобы перед началом водной про­цедуры'ребенку не было холодно, поэтому чаще все-го"ёе проводят после физической нагрузки. Необхо­димо следить также за сосудистой реакцией. Если нет

покраснения кожи, то ее надо вызвать, растерев до кр^асна^жу^сухим-полотенцем."~^{- —}'~'" """Обливание под душем и купание в водоеме или бассейне сопровождается механическим воздейст­вием струй воды, которые оказывают массирующее действие. Купание в открытом водоеме — один из лучших способбТзакаливан^я. На организм ребенка одноврёмён но действуют воздух, сол нце, соп роти в-ление"воды и движение.Купание в открытом водоеме разрешается детям с двух лет. Начало купании'состо-ит из простых окунаний в воду 1^2_оаз^После этого ребенка слегка вытиоакШюлотёнцем. Далее длитель­ность купаний постепенно увеличивается. Температу­ра воды должна.быть.йе^же^-^^С при температу­ре воздуха не ниже +25 °С. Плавание вызывает у де-тей'яркб'выра'жённыё положительные эмоции. По мере повторения правильно подобранных процедур улучшается сила, подвижность и уравновешенность процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе, а также улучшается физическое и нервно-психическое развитие детей.

Об^эффективнрсти закад^вания можно судить.оо объективнь|мпоказателям.с"д0м^дьюг1роб. Наиболее важныелробы-—.температурные — предложены для оценки возможностей физической терморегуляции. Показатель лабильности отражает силу и скорость восстановления кожно-сосудистой реакции на месте приложения холодового раздражителя. Он представ­ляет собой отношение величины сниженйя7тё.мпева-^^'кож^на^олЪдовойраздражитель.кдбщему.впе-мени на ее^восстанрвление. Показатель качества — отношение времени быстрого восстановления темпе­ратуры кожи к общей продолжительности восстано­вительного периода. Эти показатели можно вычислить при проведении температурной пробы, когда опуска­ют стопу или кисть на одну минуту в таз с ледяной водой. Для маленьких детей лучше проводить баноч­ную пробу. Наполнитьсте;<дянну1йбанку.льд9м_и_при-ложить к кисти'руки на полминуты. Затем сразу надо измерить в этом месте температуру и повторять изме­рение через каждую минуту до ее нормализации.

Об эффективности закаливания можно судить по пульсовой пробе: измерить количество сердечных ' сокращенииТ минуту сразу после холодовой закали­вающей процедуры. Пульс изменится в ту или иную сторону у практически здорового человека на 10-15 % от исходного. У закаленных людей эти колебания ис­чезают.

Изменение поведения и общего состояния ребен­ка отмечают по следующим показателям: настроение, самочувствие, аппетит, сон, возникновение утомления. Ориентируясь на поведение ребенка, можно индиви­дуально подбирать закаливающие процедуры, уста­навливать их силу и продолжительность.

182

Лекция 37 Гигиенические проблемы медицины экстремальных ситуаций и катастроф.

Катастрофа по определению ВОЗ — любое про­исшествие, влекущее за собой разрушения, подрыв экономики, гибель людей или ущерб их здоровью, ухудшение работы служб здравоохранения в масшта­бах, требующих чрезвычайной помощи извне для по­раженной популяции или района. Критерием являет­ся: пострадавшие от 10-15 человек, погибшие от 2 до 4 человек, групповые заболевания у 50 человек одно­временно, а также если уровень смертности и забо­леваемости превышает среднюю статистичность в 3 раза и более.

Медицина катастроф — это система преодоле­ния последствий природных катастроф и оказание всесторонней полной санитарно-гигиеническо-лечеб-ной помощи пострадавшим людям.

Актуальность проблемы возрастает во всем мире, так как количество катастроф и число жертв не умень­шается.

Причины. Это связано с ростом индустриализа­ции, численности населения, не контролируемой ур­банизацией, уменьшением природных ресурсов, по­явлением новых опасностей, связанных с технологи­ческим развитием, созданием таких условий, которые увеличивают тяжесть последствий стихийных бедст­вий и других катастроф.

К сожалению, многие популяции стали более уяз­вимыми для последствий стихийных бедствий и ката­строф, связанных с деятельностью человека, особен­но из-за изменений демографических, экологических, технологических условий. Есть основания для беспо­койства об отдаленных последствиях обезлесивания и загрязнения водной среды. Эрозия почвы и ее чрез­мерная обработка увеличили опасность стихийного бедствия для многих групп населения.

В африканских странах находится более 415 млн. беженцев, которые покинули родные места из-за военных действий, засухи, нехватки продуктов пита­ния.

Печальный опыт нашего времени показал, что одной из главных причин увеличения количества по­страдавших является то, что в большинстве стран мира медицинская служба не готова к оказанию полноцен­ной и своевременной помощи пострадавшим.

Характеристика катастроф. Характеристика травм и разрушений не идентична и зависит от осо­бенностей поражающего фактора, процессов жизне­деятельности, характера производства, климатогео-графических особенностей, а также биологических факторов. Характерны для детей, жещин, больных, лиц пожилого возраста и социальные факторы, свя­занные с социальным положением человека, религи­озные секты и миграция, психические больные и груп­пы социально не защищенных лиц.

Изучение всех особенностей катастроф и класси­фикация их по принятым категориям повышает уро­вень готовности при оказании медицинской помощи пострадавшим,

Поражающие факторы, предупреждение и прогноз. К сожалению, предупредить стихийные бед­ствия практически невозможно, но наука может пред­видеть или ослабить многие из самых тяжелых пос­ледствий и заблаговременно подготовиться к ним.

Готовность к бедствиям означает четкое знание ги-гиено-эпидемиологической ситуации и способность предвидеть ход событий.

Больше всего бедствий приходится на те страны, которые и без того слабо экономически развиты.

Точные предсказания землетрясения затрудни­тельны, хотя имеются косвенные его признаки (изме­нение уровня воды в водоемах и колодцах, предва­рительные подземные толчки малой силы и др.).

Предсказание наводнений намного легче и имеет достаточно высокую точность. Это касается изверже­ний вулкана, ураганов, засухи и др.

Прогноз ВОЗа. В ближайшие 10 лет стихийные бедствия, такие как наводнения и засуха, станут более частым явлением.

По данным ВОЗ, 20% погибших в результате не­счастных случаев в мирное время могли бы быть спа­сены, если бы медицинская помощь была им оказана на месте происшествия.

ПОРАЖАЮЩИЕ ФАКТОРЫ

1. Механические или динамические — взрывные волны, обвалы, метательные действия, падения с вы­соты.

2. Термические — высокие или низкие температу­ры, лучистая энергия.

3. Радиационные излучения.

4. Химические — сильнодействующие ядовитые вещества.

5. Биологические (бактериологические).

САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОБСТАНОВКА В ЗОНАХ КАТАСТРОФ

Неблагоприятные санитарно-гигиенические усло­вия, особенно при землетрясении, сильном навод­нении приводят к резкому осложнению санитарно-эпидемиологической обстановки. Потеря среди насе­ления дополняется инфекционной патологией, в част­ности желудочно-кишечного характера.

Санитарно-эпидемиологическое состояние зоны катастроф:

1. Благополучное — удовлетворительное санитар­ное состояние территории;

2. Неблагополучное — наличие условий для рас­пространения опасных инфекционных заболеваний;

3. Чрезвычайное — плохое санитарное состояние данной территории.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВОЗа

1. Метеорологические (ураганы, смерчи, циклоны, морозы, необычная жара, засуха).

2. Топологические (наводнения, снежные обвалы, оползни).

3. Теллургические и тектонические (землетрясе­ния, извержения вулканов).

4. Аварии (пожары, кораблекрушения, крушения поездов, обвалы сооружений).

Согласно данным, только в 1988 г. в Мире зареги­стрировано 74 наводнения, 5 циклонов, 11 ураганов, 34 сильных шторма, 17 землетрясений и 18 случаев засухи. Миллионы людей вынуждены жить в регио­нах, постоянно находящихся под угрозой катастроф

183

(циклонов, наводнений, либо землетрясений); или можно сказать, что большие стихийные бедствия, как правило, поражают одни и те же страны или регио­ны. Во время бедствий люди гибнут или получают травмы, теряют имущество и кров, могут выйти из строя основные общественные службы, возникает краткая и долгосрочная нехватка продуктов питания — все это является причиной распространения заболеваний среди населения.

Особенно много травм различной тяжести проис­ходит в результате несчастных случаев и автомобиль­ных аварий. Во всем мире на дорогах получают раз­личные повреждения 12 млн. человек и 300 тыс. гиб­нут от несчастных случаев. Так, в США за год поги­бает более 50 тыс.человек, во Франции в период с 1982 по 1983 гг. на дорогах погибло 12 тыс. чело­век.

Человеческие жертвы во время грандиозных катастроф в Мире

№	Дата	Место катастроф	Число жертв
1 179донэ Извержение • 201000 Везувия (Италия) 2 1347-1352 Чума Миллионы 3 1846-1851 Голод и тиф 1,5 млн. (Ирландия) 4 1877-1878 Голод (Китай) 9,5 млн. 5 1970 Землетрясение (Перу) 66000 6 1970 Циклон (Бангладеш) 300000 7 1988 декабрь Землетрясение 25 000 (Армения) 8 1990 июнь Землетрясение (Иран) 37000

Многие страны располагают системами защиты населения от последствий природных катастроф. Эти системы создаются по решению правительств на ос­нове использования новейшей технологии. Община может играть активную роль в решении этих задач. Хорошая подготовка на местах к ПК способствует снижению числа жертв в первые часы бедствия до прибытия помощи извне и решению многих проблем выживания людей.

Гигиена катастроф: наука, изучающая санитар-но-гигиенические последствия катастроф и разраба­тывающая принципы ликвидации последствий и сохра­нение здоровья населения.

ПРОБЛЕМЫ

Органы здравоохранения должны быть готовы: к оказанию помощи пострадавшим (как на месте про­исшествия, так и в больницах, куда поступают жерт­вы стихийного бедствия), расширенной подготовке персонала, нахождению срочных решений некоторых проблем, а именно:

1. Скопление трупов, что может привести к вспыш­ке инфекционных болезней.

2. Вопросы массовой вакцинации населения, что­бы контролировать эпидемиологическую ситуацию.

3. Проблемы психических расстройств пострадав­ших.

4. Проблемы дефицита пищевых продуктов и белковое голодание.

5. Лекарственные проблемы и вопросы медицин­ского оборудования.

6. Проблемы оказания первичной медицинской помощи пострадавшим на местах катастроф.

7. Проблемы профилактики и лечения болезней.

8. Временное отсутствие или нехватка жилища.

9. Проблемы воды и водоснабжения.

10. Наличие источников инфекционных заболе­ваний.

11. Ухудшение состояния внешней среды.

12. Проблемы утилизации твердых и жидких от­ходов.

13. Нарушение личной и общественной гигиены.

14. Нарушение коммунальных связей и транспор­та, возможности нарушения информационной сис­темы.

15. Возможности разрушения местной структуры здравоохранения.

16. Разрушение местной инфраструктуры (местное управление).

РОЛЬ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА И ОБЩИНЫ В ПРЕОДОЛЕНИИ ПОСЛЕДСТВИЙ ПРИРОДНЫХ КАТАСТРОФ

В первые часы после ПК следует обеспечить насе­ление оперативной информацией по вопросам:

— что нужно делать, чтобы быть в безопасности;

—объективные сведения о размерах ПК;

— где узнать о пропавших родных и близких;

— пункты получения пищи, воды, жилья, медицин­ской помощи.

Широкое распространение такой информации яв­ляется эффективным средством против паники и стра­ха, создавая у пострадавших чувство уверенности в том, что ситуация находится под контролем.

Поиск потерпевших должен производиться отря­дами добровольцев с оказанием первичной медико-санитарной помощи и решением группы санитарно-гигиенических проблем. В опасных случаях спасение людей должны проводить профессионально подго­товленные лица (пожарные, армия, профессиональ­ные спасатели и др.). Все группы спасателей должны быть обеспечены необходимым оборудованием (но­силки, веревки, фонари и пр.). Подробно описаны действия по спасению пострадавших. Местный меди­цинский персонал организует прием пострадавших и дает информацию о каждом поступившем. Первооче­редная задача — обеспечить работу центра оказания медицинской помощи.

Большое число пострадавших, поступивших в ме­дицинский центр, требует разделения работы персо-

Классификация катастроф

Природные катастрофы	Катастрофы, связанные с деятельностью человека	Социальные, специфические катастрофы
Землетрясения, наводнения, Взрывы, разрушения, пожары, утечка Эпидемии, голод, ураганы, смерчи, извержения сильнодействующих ядовитых веществ, обвалы беспорядки, война. вулканов, снежные обвалы, на шахтах, рудниках, обвалы зданий, оползни, засуха, жара, морозы, транспортные крупные аварии на воде и на суше.

184

нала по следующим направлениям: сортировка по­страдавших в зависимости от тяжести состояния и отбор лиц, требующих эвакуацию в местную больни­цу, местоположение которой должно быть известно всему населению. Местный медицинский персонал должен уметь оказать экстренную медицинскую по­мощь при кровотечениях,остановке сердца, наруше­ниях дыхания, шоке, переломах, вывихах, ожогах, отравлениях и пр. Медицинские работники должны иметь соответствующую подготовку, знать о наиболее типичных травмах, встречающихся при землетрясе­ниях, извержениях вулкана, наводнениях, засухах, ураганах.

Сразу после ПК местные власти организуют коор­динационный комитет для обеспечения эффективных поисковых операций по спасению пострадавших, ор­ганизации водоснабжения, временного жилья, пита­ния, средств связи, транспорта, сохранения общест­венного порядка. Комитет устанавливает оперативную связь с организациями промежуточного и националь­ного уровня и экстренно информирует их о неотлож­ных нуждах. Среди них общая информация о числе жертв, оценке нанесенного ущерба, прогнозе разви­тия ситуации, потребности в помощи (спасательная техника, транспортные средства, одежда, питание, специалисты и т.д.).

Оперативно образуется система постоянного кон­такта с семьями, пострадавшими в результате ПК. Жители всех населенных пунктов должны быть зара­нее разделены на группы. Центром каждой такой груп­пы являются несколько живущих рядом семей с вы­делением ответственного за группу. Ответственные постоянно контактируют с координационным коми­тетом в целях обмена информацией, обеспечения групп средствами выживания (одежда, одеяла, пища, вода и пр.).

Большое количество неорганизованного населе­ния в месте ПК требует постоянного внимания со сто­роны комитета и медицинских работников. Следует формировать из неорганизованных людей группы по типу семейных, обеспечивать их конкретными места­ми временного проживания, питанием, водой, одеж­дой, постоянно следить за эпидемической обстанов­кой, проводить прививки и оказывать требуемую ме­дицинскую помощь (особое внимание уделяется де­тям).

При большом числе жертв на уровне коммуны не­обходимо организовать поиски места их нахождения, транспортировку погибших и их захоронение. Меди­цинские работники обязаны участвовать в контроле за этими мероприятиями.

На месте ПК возможны эпидемические вспышки зоонозов. Комитет должен организовать группы зара­нее обученных добровольцев по захоронению трупов животных и отлову и изоляции оставшихся в живых.

Разрушение местной инфраструктуры ставит се­рьезные социально-экономические задачи как перед правительством, так и перед местными органами влас­ти. Необходима дополнительная финансовая помощь, разработка мер по неукоснительному соблюдению общественного порядка, пресечению мародерства. Выделяемые средства в первую очередь должны быть направлены на восстановление местного производст­ва и торговли, обеспечение местного населения ра­бочими местами, восстановление необходимых для жизнедеятельности инфраструктур и служб, развитие средств связи и транспорта. Восстановление нормаль­ной жизни в очаге бедствия происходит гораздо бы­

стрее при активном участии местного населения. Вос­становление системы медицинского обслуживания должно проводиться с учетом не только имеющихся разрушений, но и перспективы развития здравоохра­нения в данном районе, в первую очередь первичной медико-санитарной помощи (ПМСП).

Медицинский персонал должен учитывать следую­щие последствия ПК: осложнения ран, переломы и ожоги, ухудшение сан итарно-ги гиен ических условий и,опасность распространения эпидемий, стрессовое состояние местных жителей. Для решения этих про­блем необходимы не только активные медико-сани­тарные мероприятия, но и привлечение к оказанию помощи обученных добровольцев и организации про­межуточного уровня. Одна из важных задач — кон­троль за состоянием здоровья местного населения, который должен осуществляться тотально на всей территории ПК. Контроль включает: регулярную оцен­ку заболеваемости, наблюдение за условиями жизни людей в местах ПК, проведение профилактических мероприятий. Как правило, после ПК достаточно ред­ки вспышки инфекционных заболеваний, поэтому про­граммы вакцинации населения следует проводить в соответствии с конкретной ситуацией и только при действительной необходимости.

Нехватка продуктов питания в первую очередь опасна для детей, беременных женщин, кормящих матерей и больных. Медицинский персонал постоян­но должен контролировать у этих групп населения соотношение "масса тела/рост, объем мышц плеча", а также проводить гигиеническое обучение рацио­нальному питанию в условиях ПК, правильному поль­зованию питьевой водой, средствами личной гигие­ны, соблюдению гигиенических норм в местах времен­ного проживания и пр. К проведению этой работы необходимо привлекать добровольцев из местных жителей.

Серьезную проблему представляет психическое здоровье людей в условиях ПК. Наиболее характер­ны приступы панического страха, неадекватные эмо­циональные реакции, депрессивные состояния. Медики должны активно участвовать в организации медицинской помощи пострадавшим по преодолению последствий ПК. Это является наиболее эффективным средством массовой профилактики нарушений психи­ческого здоровья, при этом необходимо и индивиду­альное лечебное воздействие. Основная задача, сто­ящая перед медицинским персоналом, — способст­вовать созданию атмосферы солидарности и нор­мальных взаимосвязей среди местных жителей.

Обязательным условием деятельности медицин­ского персонала является обеспечение регулярной информации о положении в месте ПК, которая должна включать сведения о миграционных процессах, кад­ровом обеспечении медицинских учреждений, причи­нах случаев смерти, трудностях в проведении лечеб­но-профилактических мероприятий, о числе заболеваний, их нозологии и симптоматике, ходе ре­ализации действующих программ.

Подготовленность населения к ПК зависит от ка­чества информации, которая включает в себя: знания о последствиях ПК и меры по их предотвращению, поведению в условиях ПК, в том числе действия в пер­вые часы после нее. Используется информация двух видов: документированные источники (официальные документы местных властей, книги, журналы, статьи, фильмы, программы телевидения) и прямые источни­ки (свидетельские показания, фотографии, магнито-

185

фонные и видеозаписи, свидетельства специалистов). Информационный поток должен охватывать все мест­ное население с использованием самых разнообраз­ных средств (телевидение,радио, газеты,лекции,дис­куссии, наглядная агитация, книги, консультации по телефону, обучение в полевых условиях и пр.).

В случае ПК местный медицинский персонал немедленно должен стать активной поддерживающей и организующей силой в общине. Для этого персо­нал должен обладать соответствующими персональ­ными качествами и навыками. К ним относится уме­ние точно оценить потребности и ресурсы для выяв­ления приоритетности действий и возможностей оказания неотложной медицинской помощи. Не менее важно иметь представление о реальных материаль­ных, социальных и культурных ресурсах общины, знание местных природных условий, демографичес­кий состав местного населения, общественных служб, социальную и экономическую структуру общины, формы местного политического управления, культур­ные и бытовые традиции населения.

Медицинские работники должны уметь оператив­но отбирать наиболее необходимую информацию о состоянии общественного здоровья в условиях ПК и оперативно распространять достоверные сведения для пресечения слухов и массовой паники. Следует координировать медицинскую деятельность с такими действиями, как спасательные работы, установление связей с внешним миром, восстановление снабжения водой, электричеством, охват социальным обслужи­ванием и пр. Успех этих действий зависит от четкости предоставляемой информации, умения конструктив­но преодолевать возможные конфликтные ситуации. Следует поощрять местное население на совместные действия, повышать понимание ответственности в данной ситуации, предлагать простые и понятные цели, поддерживать стремление к взаимопомощи.

Необходима специальная профессиональная под­готовка медицинского персонала по следующим раз­делам: оказание неотложной помощи и специальные формы организации медицинской помощи (система медицинской информации, контроль заболеваемос­ти, профилактика острых психических реакций, фи­зическая и психическая реабилитация, гигиеническое обучение, контроль за эпидемическими заболевания­ми, питанием, водоснабжением и загрязнением ок­ружающей среды).

В случае ПК местная больница или центр здоро­вья должны немедленно переориентировать свою деятельность на оказание помощи раненым, снабже­ние лекарственными средствами и создание их резе­рва, обеспечение необходимым медицинским обору­дованием для стерилизации инструментария, прове­дение малых хирургических вмешательств, реанима­цию, контроль за обеспечением больницы водой, электричеством, пищей, транспортом, средствами свя­зи. Медицинским работникам поручается конкретный участок работы, за который они несут персональную ответственность, причем в сферу деятельности медиков включены не только профессиональные обя­занности, но и организация работы с населением и добровольцами, обеспечение транспортом, связью и пр. В центре (больнице) должен быть разработан план деятельности в случае разрушения здания медицин­ского учреждения.

Подготовка ликвидации последствий ПК должна быть включена в качестве самостоятельного раздела в текущие программы профилактики для местного

населения. В первую очередь это касается программ, разработанных для школ, центров профилактики, семейных групп самопомощи. Особое внимание сле­дует уделять:

— обучению по оказанию первичной помощи при транспортировке пострадавших, искусственному ды­ханию, остановке кровотечения, помощи при ожогах, отравлениях, переломах и пр.;

— действиям по снижению влияния последствий стихийного бедствия на здоровье;

— обучению навыкам личной и общественной ги­гиены (использование очистки воды, защита пищевых продуктов, обеспечение гигиены внешней среды и пр.);

— работе с группами повышенного риска и др.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ГОТОВНОСТИ К КАТАСТРОФАМ

1. Основные принципы для семьи. Прежде всего необходимость обучения правилам оказания первой медицинской помощи и организации групп само- и взаимопомощи, состоящих из соседей.

2. Основные принципы оснащения транспортных средств. В них необходимо иметь аптечку для оказа­ния первой медицинской помощи. Давно известно преимущество использования авиатехнических сред­ств для решения задач медицины катастроф.

3. Основные принципы для больниц. Больница должна иметь план мероприятий в случае природных катастроф и периодически проводить учение персонала.

4. Особенная забота — подготовка медперсона­ла как в общем плане (первая медпомощь), так и по отдельным специальностям (организация специаль­ных краткосрочных курсов).

Ликвидация последствий катастроф делится на три этапа:

1. Период изоляции, когда помощи извне нет и по­страдавшие способны оказать лишь само- и взаимо­помощь подручными средствами, а первую медицин­скую помощь в ограниченном объеме обеспечивают сохранившиеся медицинские учреждения или медпер­сонал. Длительность: от 30 мин до 2 суток.

2. Периодспасения, когда пострадавшие получают первую и все другие виды медицинской помощи по жизненным показаниям. Длительность: от 12 ч до 5 суток.

3. Период восстановления, когда оказывается по­мощь всем нуждающимся, проводится лечение с пос­ледующей реабилитацией. Длительность: от 5 сут до нескольких месяцев.

Согласно расчетам, выполненным для групп по­страдавших с механическими травмами, не получив­ших медицинской помощи, коэффициент смертности через 30 мин после нанесения повреждения состав­ляет 0,12; через 1 ч — 0,34; 6 ч — 0,54; 12 ч — 0,68;

24ч и более — 1,0. .

КАТАСТРОФЫ НА АЭС

После катастрофы на АЭС в зависимости от усло­вий облучения выделяются следующие группы обсле­дуемых:

1. Лица, участвующие в проведении аварийно-спа­сательных работ (спасатели).

2. Жители населенных пунктов, прилегающих к АЭС, находившиеся на зараженной территории в те­чение первых 3-5 дней после аварии (до эвакуации).

3. Состав специалистов, военнослужащих, рабо­тавших в зоне повышенной радиации на протяжении последующих месяцев.

186

Органы, участвующие в оказании помощи при катастрофах*

Национальный комитет по предотвращению и ослаблению последствий стихийных бедствий

* Отсутствие согласованности между этими органами не даст высокий уровень помощи пострадавшим районам.

4. Население длительно проживающее на загряз­ненной территории.

Как отмечают исследователи, наиболее заметным результатом воздействия радиации можно считать ускорение процессов старения организма в среднем на 15-20 лет, а это значит повышение тяжести и тече­ния болезней.

Последствия аварии делятся на три этапа:

1. Локальная авария — последствия ограничива­ются одним зданием и возможностью облучения пер­сонала.

2. Местная авария — последствия ограничивают­ся только территорией АЭС.

3. Общая авария — последствия распространяют­ся за границу территории АЭС и приводят к облуче­нию населения.

ПРОБЛЕМЫ ВОДОСНАБЖЕНИЯ

Нарушение водоснабжения означает опасность для жизни и здоровья. Это наблюдается в экстремаль­ных условиях как во время всевозможных аварий, так и природных катастроф.

Главная задача врачей-гигиенистов состоит в том, чтобы уменьшить влияние экстремальных ситуаций на условиях жизни населения.

В таких случаях необходимо:

1. Установление минимальной потребности в пи­тьевой воде.

2. Обработка питьевой воды посредством фильт­рации.

3. Дезинфекция питьевой воды. Минимальная потребность в питьевой воде:

1. В умеренных климатических условиях в покое ежедневно необходимо 1700 мл (700 мл связывают­ся с пищей).

2. При физической активности 2,5 л воды в день.

3. При заболеваниях, сопровождающихся по­вышением температуры (выше 38,5°С) 2 л в день при профузном поносе (например, при холере или ди­зентерии). Возможна потеря жидкости от 5 до 10 л в день.

Нормы потребности на гигиенические цели:

— минимальная норма для населения составляет 10 л в день; .

— для военнослужащих — 10 л в день;

— для напряженно работающих, учреждений бытового обслуживания + 4-5 л;

— потребности в питьевой воде в больницах со­ставляет в среднем 50 л в день на койку.

Для обработки воды в экстремальных условиях необходимо использовать фильтры с высокой про­пускной способностью, а также активированный уголь. Можно использовать:

а) элементарный хлор;

б) натрий хлордиоксид;

в)хлорамин;

г) соединения йода;

д) установки с УФ-облучением.

ПОРАЖЕНИЯ СИЛЬНОДЕЙСТВУЮЩИМИ ЯДОВИТЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ (СДЯВ)

Важнейшей характеристикой СДЯВ является их токсичность и способность вызывать патологические процессы в организме, не исключается одномомент-ное заражение воздуха двумя и более токсичными агентами, образующимися в результате вторичных химических реакций, обусловленных аварией.

В медико-тактическом отношении СДЯВ характе­ризуются:

1) внезапностью, быстротой и массовостью пора­жения;

2) зараженностью внешней среды;

3) большим количеством тяжелых поражений;

4) наличием комбинированных поражений (инток­сикация + ожог + механическая травма).

Возможные потери населения в очаге поражения зависят от: плотности населения (чел./км), токсичнос­ти СДЯВ, глубины его распространения, степени за­щищенности населения и своевременности его опо­вещения об опасности, метеорологических условий и др. При нахождении людей в очаге поражения на от­крытой местности без противогазов, почти 100% на­селения может получить поражения разной степени.

ОРГАНИЗАЦИЯ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИХ И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ

Это может быть достигнуто:

1)проведением санитарного надзора,выполнени­ем норм и правил размещения, питания, водоснабже­ния, захоронения, личной гигиены, а также эксперти­зой пищевых продуктов и воды;

2) мероприятиями по предупреждению инфекции и заноса, локализации и ликвидации возникших эпи­демических очагов.

187

Принципы санитарно-гигиенических меро­приятий:

1) единый подход в решении этих вопросов;

2) участие всех звеньев здравоохранения, а также населения и других общественных и государственных служб;

3) постоянное взаимодействие служб здравоохра­нения и военно-медицинской службы.

Для повышения эффективности работ необ­ходимо:

1. Раннее определение факторов риска.

2. Проведение углубленной санитарно-эпидемио-логической разведки.

3. Целесообразно разработать соответствующие нормативные документы.

4. Необходимо взять под строгий контроль все ги­гиенически значимые объекты:

а) системы водоснабжения и канализации;

б) объекты пищевой промышленности, обществен­ного питания и торговли;

в) предприятия коммунального обслуживания;

г) детские, школьные и дошкольные учреждения;

д) пострадавший и не пострадавший жилой фонд;

е) лечебно-профилактические учреждения;

ж) места временного расселения населения;

з) места расселения прибывших спасателей и вос­становителей;

и) объекты внешней среды;

к) промышленные объекты, которые могут стать источниками вторичного поражения;

л) контроль за состоянием окружающей среды.

Международный опыт по ликвидации последст­вий стихийных бедствий и катастроф различного масштаба показал, что необходимо формировать как небольшие подвижные медицинские бригады численностью 5-7 человек (работают на уровне ре­гиона), так и комплексные подвижные медицинские отряды для работы в зоне катастрофы большой мощ­ности из 29-35 человек и санитарно-эпидемиологи-ческие бригады.

1. Небольшие подвижные медицинские бригады. Эти бригады формируются из персонала базовых больниц. Как правило, в состав таких бригад включа­ются 1-2 врача (обязательно хирург или терапевт) и 5-6 средних медицинских работников.

Основные функции: сбор и передача медицинской информации, сортировка пострадавших, оказание первичной помощи.

Управление полевого подвижного госпиталя*

* Допускается комбинирование оборудования гражданского и военного здравоохранения.

188

2. Комплексные подвижные медицинские брига­ды. Основные функции: первичная медицинская по­мощь, сортировка и эвакуация пострадавших, подго­товка пострадавших к транспортировке, медицинская помощь при транспортировке и на этапах эвакуации.

3. Санитарно-эпидемиологические бригады. Ос­новные функции: предотвращение опасности распро­странения эпидемии, профилактические мероприятия и вопросы вакцинации, предотвращение инфекцион­ного поражения воды и пищи и решение проблемы очистки воды, анализ и контроль за состоянием внеш­ней среды, решение проблемы общественной гигие­ны, контроль за гигиеническим состоянием времен­ного жилья пострадавших.

Персонал бригады старшего и среднего звена должен иметь знания в области эпидемиологии бед­ствий.

Итак, для того, чтобы повысить уровень помощи пострадавшим, нужно обратить внимание на следую­щие пункты:

1. Необходимо постоянно вести подготовку пер­сонала на всех уровнях.

2. Уделить большее внимание первичной медицин­ской помощи пострадавшим на местах катастроф.

3. Решать проблемы реабилитации после оконча­ния работы по первичной медицинской помощи.

4. Контролировать работу медицинского транс­порта.

5. Контролировать качество и условиях хранения продуктов питания.

6. Привлечь население к осуществлению срочной помощи на местах.

7. Усилить качество работы санитарно-эпидемио-логической службы.

8. Создать запасы основных лекарственных и ме­дицинских средств.

9. Контролировать качество питьевой воды.

МЕЖДУНАРОДНОЕ СОТРУДНИЧЕСТВО

Необходимы международная солидарность и со­трудничество для решения вопросов природных ка­тастроф, особенно в странах, где существуют эко­номические и медицинские проблемы.

ООН объявила 90-е годы международным деся­тилетием по уменьшению опасности стихийных бед­ствий под лозунгом "Обеспечим готовность к стихий­ным бедствиям". Для международного контроля по ликвидации последних стихийных бедствий при ВОЗе созданы 4 органа:

1. Высший международный совет.

2. Научно-технический комитет в составе 20-25 экс­пертов.

3. Секретариат по координации.

4. Целевой фонд для оказания финансовой под­держки.

Международная медицинская помощь жертвам стихийных бедствий может быть эффективной при следующих условиях:

1. Помощь должна дополнять аналогичную рабо­ту в стране, а не конкурировать с ней.

2. Не нужно предпринимать чрезмерных усилий под влиянием средств массовой информации.

3. Признать тот факт, что у каждой страны есть собственные способы преодоления последствий ка­тастроф и они знают, какая помощь нужна.

4. Воздержаться от приезда в пострадавшую стра­ну, если вы не убеждены, что в вас нуждаются.

5. Необходимо создать систему раннего оповеще­ния, которая может смягчить последствия.

Мировой опыт показывает, что наиболее оптималь­ным подходом является создание бригад быстрого реагирования плюс международное сотрудничество медиков в спасательных работах (например, в Арме­нии, где приняли участие более 400 медицинских pa-. ботников из разных республик и стран).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хорошие результаты при оказании помощи можно получить, соблюдая следующие условия.

1. Обеспечение готовности персонала к стихийным бедствиям на всех уровнях.

2. Разработка национального плана оказания по­мощи при катастрофах.

3. Приоритетность потребностей пострадавших.

4. Разработка программы реабилитации.

5. Организация хорошей системы коммуникации и информации.

6. Разработка плана профилактики для решения санитарно-гигиенических проблем.

7. Необходимость массовой вакцинации после сти­хийного бедствия.

В Москве действуют специальные научные цент­ры по медицине катастроф в Институте им. Вишнев­ского, Институте им. Склифосовского, открыта ка­федра в Институте усовершенствования врачей и МГУ им. Ломоносова.

Систематическое обучение медицине катастроф представителей всех медицинских специальностей должно носить плановый характер и охватывать весь медицинский персонал без исключения по вопросам подготовки к организационной, сортировочной и ле­чебной работе в период катастроф, аварий и войн.

Средства индивидуальной защиты

Радиозащит­ные средства		Антидо­ты		Противобакте- риальные сред­ства				Средства частич­ной санитарной обработки
Неспецифические средства: антибио­тики и интерфероны						Специфические средства: сыво­ротки, вакцины, апапаоксины, бактериофаги

По вопросам приобретения печатной продукции и ее электронных версий обращаться по адресу:

Всероссийский учебно-научно-методический центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию Минздрава России