VI. Рекомендации по ведению текущей и отчётной документации

Отчётной документацией студента по производственной практике являются: дневник, форма № 39/у, отчет о проделанной работе, аттестационный лист, а также отзыв руководителя производственной практики.

Дневник и другие отчетные формы заполняются в строгом соответствии с общепринятыми правилами ведения медицинской документации. Все записи производятся четким, хорошо читаемым, разборчивым почерком. Недопустимы исправления и необоснованные сокращения слов.

При заполнении первичной амбулаторной карты обязательным является заполнение всех её граф и разделов (диагноз, жалобы, перенесенные и сопутствующие заболевания, анамнез, внешний осмотр, внутриротовой осмотр, прикус, состояние слизистой оболочки полости рта, онкологический осмотр, описание рентгенограмм, лечение). Первичным является больной, впервые обратившийся в поликлинику в текущем году.

При заполнении амбулаторной карты уже посещавшего ранее данную поликлинику больного записи следуют в таком порядке: дата, жалобы (при их отсутствии – санация полости рта), объективные данные, диагноз, лечение.

В случае, если больной нуждается в освобождении от работы или учебы в амбулаторной карте обязательно отмечаются жалобы на имеющееся нарушение общего состояния (озноб, слабость, головная боль, высокая температура и т.д.), а также все другие основания для заключения о временной нетрудоспособности.

Дневник по производственной практике ведется в общей тетради (48-96 стр.). На первой странице дневника должны быть указаны: фамилия, имя, отчество студента (полностью), номер стоматологической группы, официальное название базы производственной практики, ФИО врача – непосредственного руководителя практики, сроки прохождения производственной практики (см. образец – приложение 1).

На следующей странице и до конца дневника записи ведутся в форме таблицы:

Дата №№	ФИО, возраст, пол больного, № амб. карты	Диагноз	Объективно, обоснование лечения	Лечение

Студент ежедневно заполняет все графы дневника таким образом, чтобы можно было получить ясное представление о количестве и качестве самостоятельно выполненных манипуляций.

В первой колонке в начале каждого рабочего дня указывается дата, затем – порядковый номер принятого больного в виде дроби: в числителе – порядковый номер больного в текущий рабочий день, в знаменателе – сквозная нумерация больных, принятых на этот момент за все время практики.

Во второй колонке – необходимые паспортные данные больного и номер его амбулаторной карты.

В третьей колонке подробно формулируется клинический диагноз, при этом недопустимо сокращение слов, использование символов и условных обозначений. В случае повторного посещения больного с тем же заболеванием, диагноз записывают так: "Острый гнойный периостит в области 567. Состояние после периостомии", или "Альвеолит в области 7. Состояние после кюретажа".

В графе "Объективно, обоснование лечения" объективные данные вносятся в объеме, необходимом для обоснования проводимого лечения. При этом следует перечислить причины, являющиеся обоснованием лечебных мероприятий, например, удаления зуба: невозможность восстановления коронки пломбой, штифтовыми конструкциями, неудовлетворительно запломбированые корневые каналы при наличии очагов деструкции в периапикальных тканях, разрушение бифуркации и т.д.

В последней колонке описываются самостоятельно выполненные студентом лечебные действия. При описании местного обезболивания необходимо указать какая методика местной анестезии используется. Особое внимание при этом следует обратить на соответствие применяемого обезболивания характеру и объему проводимого лечебного вмешательства. В обязательном порядке следует также указать наименование, количество и концентрацию введенного местного анестетика (образец заполнения дневника – см. приложение 2).

Правильность и достоверность записей в дневнике ежедневно проверяется врачом-куратором – непосредственным руководителем практики, который вносит в них свои замечания и ежедневно, после окончания рабочего дня заверяет их своей подписью. Все принятые студентом больные должны быть внесены в дневник и лист ежедневного учета работы врача-куратора.

Перед окончанием производственной практики врач-куратор и заведующий отделением у кресла больного оценивают уровень практических навыков студента и заполняют его аттестационный лист (см. образец – приложение 4).

В последний день практики студент должен полностью заполнить все разделы дневника и составить отчёт о проделанной работе по разработанной на кафедре форме (см. приложение 3) в котором отражается количество самостоятельно выполненных операций, перевязок, манипуляций и процедур. При подсчете количества произведенных местных анестезий за 1 анестезию считать 1 инъекцию с введением местного анестетика.

К дневнику прилагается заполненный сводный отчет врача хирурга-стоматолога (разработанный на кафедре аналог формы № 39/у) с подсчитанными итоговыми цифрами (см. образец – приложение 5).

Заведующий отделением и врач-куратор дают студенту характеристику-отзыв (см. приложение 6) и оценивают его работу по пятибалльной шкале, что будет учтено при выставлении итоговой экзаменационной оценки. При написании характеристики должны быть отражены степень владения практическими навыками и манипуляциями; уровень теоретической подготовки; качество оформления медицинской документации; активность в практической работе с больными, участие в проведении санитарно-просветительской работы, соблюдение врачебной этики и деонтологии, а также трудовой дисциплины.

Характеристику и все отчетные документы подписывают врач-куратор, заведующий отделением и главный врач, подписи скрепляются круглой печатью лечебного учреждения.