4. Задания на самоподготовку:

Анатомическое

строение

верхне-челюстной

пазухи

Верхне-челюстная пазуха располагается в теле верхенй челюсти. Развивается полость на 8-10 неделе эмбрионального развития. В челюсти новорожденного представляет ямку или щель. Пневматизация полости идёт медленно, одновременно с развитием молочных и постоянных зубов. Гайморова пазуха в большинстве случаев повторяет форму тела верхней челюсти.

Верхняя стенка - обращена к глазничной поверхности верхей челюсти, и частично составляет дно глазницы. Стенка очень тонкая, здесь проходит нижнеглазничный канал. Нижняя стенка - соответствует дну гайморовой пазухи. Она обращена к альвеолярному отростку, это желоб, слегка изогнутый кнаружи, соответственно кривизне альвеолярного отростка. Дно гайморовой пазухи располагается выше дна носовой полости, на уроне или ниже, и часто подразделяется на передний и задний отделы одной или двумя перегородками. Высота стояния дна полости имеет большое значение, так как чем ниже дно полости, тем глубже оно внедряется в альвеолярный отросток, и тем ближе прилежат корни 765 │ 567. Корни этих зубов отделены от дна гайморовой пазухи либо прослойкой костного вещества, либо непосредственно прилежат к выстилающей гайморовой пазухи слизистой оболочке. Передняя стенка обращена к собачьей ямке. Она несколько выпячена благодаря прогибу, образованному ямкой. Задняя стенка - соответствует бугру верхней челюсти. Медиальная стенка - обращена к медиальной поверхности тела верхней челюсти, составляет часть латеральной стенки полости носа, в её верхнем отделе имеется отверстие - хиатус максиле, открывающееся в средний носовой отдел.

В гайморовой полости имеется 4 слепооканчивающихся отверстия (углубления), обращённых в 4 отростка: рецессус зигоматикус, рецессус фронталис, рецессус палатинус, рецессус альвеолярис. Эти отростки имеются на верхней челюсти. Верхне-челюстная пазуха выстлана слизистой оболочкой. Рядом авторов доказано, что слизистая гайморовой пазухи тоньше, чем слизистая оболочка носовой полости. Считают, что образование гайморовых пазух связано с нарастанием слизистой среднего носового хода через естественные отверстия:

1. Верхнечелюстная пазуха облегчает кости лицевого скелета;

2. Согревает воздух; 3. Участвует в фонетике и резонансе.

Воспаление слизистой оболочки гайморовой пазухи носит название "гайморит". По патологии гаймориты подразделяются: риногенные, одонтогенные, травматические, гематогенные, аэрогенные.

Этиология, патогенез

Близкое анатомическое соседство с корнями зубов обуславливает инфицирование полости. Инфекция из полости проникает: а) через канал зуба (хронический периодонтит); б) через лунку удалённого зуба; в) при попадании корня в пазуху при удалении; г) при нагноившейся кисте; д) остеомиелите.

Острый одонтогенный гайморит подразделяется на:

1. Катаральный; 2. Гнойный; 3. Серозно-гнойный.

Заболевание сопроваждается повышенной температурой и общим недомоганием. Больной ощущает чувство давления в области верхней челюсти. Боли различной интенсивности отдают в лоб, глаза, висок, зубы. Постукивание по скуловой кости почти всегда болезненно. Иногда отмечается болезненная перкуссия зубов, расположенных у основания пазухи. Боли при пальпации в области собачьей ямки, при надавливании на область нижнеглазничного отверстия. При скоплении гноя в пазухе часто беспокоят гнойные выделения через носовой ход, особенно при наклоне головы. На рентгенограмме - завуалированность гайморовой пазухи.

Лечение

Консервативное - широко применяются антибиотики - пеницилин, тетрациклин и т.д. Со стороны полости носа применяют сосудосуживающие средства: 1-2 % раствор эфедрина, 0,1% раствор гидрохлорида адреналина, 1-2 % кокаин в виде смазывания или закапывания в нос. Пункция, прокол. Соллюкс, УВЧ. Зуб, послуживший причиной гайморита, подлежит удалению.

Хронический гайморит подразделяют на:

1. Катаральный; 2. Гнойный; 3. Полипозный.

Жалобы больного менее определёны. Часто протекает бессимптомно. Субъективные жалобы сводятся на ощущение тяжести в голове, боли в области лба и виска, закладывание носа, нарушение обоняния, понижение трудоспособности, появление одностороннего насморка. Больные с хроническим гайморитом при вскрытии пазухи жалуются на попадание воздуха, жидкости в нос при приёме пищи.

Методы обследования

1. Риноскопия - осмотр полости носа зеркалом. При риноскопии обнаруживают или гиперемию слизистой оболочки носовых ходов или гнойное отделяемое в среднем носовом ходе;

2. Рентгенография - определяется завуалированность пазухи на больной стороне;

3. Диафаноскопия. В полость вводиться эл. лампочка. Осмотр ведётся в тёмной комнате. При этом определяется следующее:

- гаймориты пазухи и глазницы хорошо просвечиваются красным светом;

- свечение зрачков;

- ощущение света больным;

При патологии: гайморовы пазухи и глазницы остаются тёмными (симптом Геринга);

- зрачок не светится (симптом Давидсона);

- нет ощущения света в глазу больного (признак Сероля).

4. Прокол гайморовой пазухи применяют для определения характера экссудата и проведения соотвествующего лечения. Прокол делают отступя о устья носового хода на 5-6 мм. применяют для этой цели троакар, предварительно проводят аппликационную анестезию 3 % раствором дикаина.

5. Контрастная рентгенография.

Лечение хронического гайморита

Оперативное с предвательным использованием всех лекарственных и физиотерапевтических средств. Операция заключается в трепанации передней стенки гайморовой пазухи, удаление всей полости всех патологических образований и в создании искусственного соустья между пазухой и нижним носовым ходом. Чаще других применяется операция по Колдуэллу-люку. Операция по Денкеру применяется редко с одновременным удалением одонтогенных очагов.

Анестезия

Для обезболивания применяют следующие виды анестезии:

1) инфраорбитальную; 2) туберальную, 3) инфильтрационную; 4) палатинальную; 5) назальную; 6) резцовую.

Операция по Колдуэлл - люку.

Трапецивидный разрез вдоль переходной складки до кости. Распатором отделяют мягкие ткани от кости, обнажают собачью ямку и трепанируют передне-боковую стенку пазухи. Размер трепационного отверстия 1,5-2,0 см. слизистую пазухи иссекают и обнажают полость. Удаляется только грубо изменённая слизистая оболочка гайморовой пазухи (полипы, грануляции, холестеатомные массы). Производят в медиальной стенке соустье с нижним носовым ходом размером 1,2-1,5 см. остановка кровотечения. На слизистую полости рта накладывают кетгутовые швы. При кровотечении полость выполняют йодоформным тампоном, конец которого вводят в нос. Тампон удаляют на 2-3 день после операции, после чего рекомендуется промыть верхнечелюстную пазуху раствором антисептика. В послеоперационном периоде иногда наблюдается потери чувствительности со стороны десён и зубов на 3-6 месяцев. Перфорация верхнечелюстной пазухи - это свежая рана, возникшая после операции удаления зуба и создающая ход из лунки в гайморову полость. Диагностика перфорации и методы её ликвидации изучались в разделе "Ошибки и осложнения при операции удаления зуба". Если перфорацию не лечить, то через 2-3 недели ход, ведущий из лунки в пазуху эпителизируется и возникает свищ.

Свищи верхнечелюстной пазухи

Свищи локализуются обычно на альвеолярном отростке верхней челюсти, в области 6 6 или 7 7 ранее удалённых зубов. Выбор места пластического закрытия свища зависит от величины перфоративного отверстия, состояния окружающих тканей и т.д.

Способ Лимберга

Применяется для закрытие отверстий и особенно при наличии рубцовых изменений в области свища. На твёрдом нёбе соответствующей стороны выкраивают языкообразный лоскут с основанием, обращённым к больному нёбному отверстию на протяжении от клыка до зуба "мудрости". Ширина лоскута от основания альвеолярного отростка до средней линии нёба. Отсепарированный от кости слизисто-надкостничный лоскут на питающей ножке передним концом перемещают к альвеолярному отростку и после иссечения тканей вокруг свища подшивают к раневой поверхности слизистой оболочки преддверия рта и дёсен. Рана на нёбе заживает первичным натяжением под йодоформным тампоном и защитной пластинкой. Первая смена тампона через 7-8 дней, длительность ношения пластинки 2-3 недели.

Способ Губайдулиной.

Лоскут слизисто-надкостничный трапецивидной формы выкраиваются в преддверии рта над свищевым отверстием. Для перемещения лоскута на освежённые края раны у основания лоскута пересекается надкостница и лоскут приобретает большую подвижность. Фиксируется швами. Этот вид пластического закрытия свища часто сочетается с операцией радикальной гайморотомии.

Способ Гидува или Дунаевского.

Формируется лоскут в преддверии рта овальной формы таким образом, чтобы дистальный край лоскута прилегал к свищевому или перфорированному отверстию. Движение лоскута в нужном направлении становиться возможным, после дополнительного разреза слизистой оболочки в виде "кочерги" на уровне второго зуба. Длина разреза "кочерги" должна быть равна половине ширины перфорационного отверстия. Лоскут смещается и свободно перекрывает рану.

Метод мостовидного лоскута.

Если свищ или перфорационное отверстие располагается в области альвеолярного отростка, лишённого зубов, можно закрыть отверстие путём перемещения мостовидного лоскута на двух питающих ножках (со стороны нёба и преддверия рта). Раневую поверхность после перемещения лоскута закрывают йодоформномарлевой повязкой и фиксируют защитной пластинкой.