80. Кістково-пластична ампутація гомілки за Пироговим і модифікація за Гюнтером. Техніка. Інструментарій Ампутация голени

Костнопластическая ампутация голени по Пирогову

Операция была предложена Н. И. Пироговым в 1852 г. Она явилась первой в мире костнопластической операцией, положившей начало пластической хирургии костей. Одно из преимуществ операции Пирогова заключается в том, что при ней происходит лить небольшое укорочение конечности и больной не нуждается в протезе. Второе ее преимущество — создание естественной опоры в виде пяточного бугра с покрывающей его кожей.

Показания: раздробление всей стопы при целости тканей пяточной области.

Техника операции состоит из следующих моментов. На передней (тыльной) поверхности стопы проводят разрез от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез, стремяобразный, ведут от концов первого разреза через подошву, перпендикулярно к ее поверхности, в глубину до пяточной кости. Из переднего разреза вскрывают голеностопный сустав, пересекают боковые его связки, сгибают стопу и разрезают заднюю часть суставной капсулы. Дуговой пилой отпиливают пяточную кость сверху вниз по линии стремяобразного разреза; поврежденную часть стопы удаляют, задний отрезок пяточной кости с кожей, сухожилиями и сосудисто-нервным пучком остается в связи с мягкими тканями задней поверхности голени. В переднем лоскуте перевязывают передние большеберцовые сосуды, в нижнем — задние большеберцовые или их ветви; большеберцовый нерв или его ветви усекают обычным способом.

Дистальные концы костей голени обнажают от всех мягких тканей и спиливают в горизонтальном направлении на уровне основания лодыжек.

Наружный край малоберцовой кости сбивают долотом или спиливают и округляют рашпилем. Опил пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой и фиксируют тремя кетгутовыми швами, проводимыми через передний край и оба боковых края обеих костей. Также тремя кетгутовыми швами соединяют мягкие ткани (сухожилия, фасции, связки). Накладывают швы на кожу. На культю накладывают переднезаднюю гипсовую лонгетную повязку, захватывающую коленный сустав.

Приросший к опилу голени опил пяточной кости удлиняет культю почти до нормальной длины конечности и создает прочную, хорошую естественную опору.

При операции Пирогова наблюдаются некоторые осложнения, например, омертвление пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в результате перерезки пяточных сосудов, что не всегда легко бывает избежать.

Модификация Гунтера: топия пяточной, большеберцовой кости в косом направлении, удаление больше сзади. Предупреждает воспаление синовиального влагалища пяточного сухожилья.

81.Костнопластическая надмыщелковая ампутация бедра по Гритти — Шимановскому

Операция была предложена в 1857 г. итальянским хирургом Гритти, но практически разработана и впервые выполнена на больном в 1861 г. русским хирургом Ю. К. Шимановским.

Сущность операции заключается в том, что опил дистального конца бедренной кости укрывают передним кожно-сухожильно-костным лоску­том, содержащим опил передней части надколенника.

Техника операции. В области передней поверхности коленного сустава выкраивают дугообразный кожный лоскут. Разрез начинают на 2 см проксимальнее латерального надмыщелка бедра, проводят сначала вертикально вниз и несколько ниже уровня большеберцовой бугристости поворачивают дугообразно на медиальную поверхность, заканчивая на 2 см проксимальнее медиального надмыщелка бедра. По линии кожного разре­за рассекают все мягкие ткани. Отделив нижний край кожного лоскута немного кверху, пересекают тотчас выше бугристости собственную связку надколенника. На уровне поперечной кожной складки подколенной обла­сти выкраивают слегка выпуклый книзу задний лоскут. Отделив и оттянув этот кожный лоскут кверху, пересекают мягкие ткани (мышцы, сосуды, нервы) сзади на уровне суставной щели. Передний лоскут отделя­ют вместе с рассеченной синовиальной оболочкой, надколенником и сухо­жилием четырехглавой мышцы бедра кверху; при этом открывается весь передний отдел полости коленного сустава и его верхний заворот; сино­виальную оболочку иссекают.Захватив марлевой салфеткой собственную связку надколенника, упирают надколенник основанием в межмыщелковую вырезку бедра и опиливают его суставную поверхность. По предложению Г. А. Аль­брехта (1925) надколенник опиливают таким образом, чтобы посередине его остался четырехугольный с закругленными углами выступ (штифт), т. е. придают надколеннику форму шляпки гриба с короткой нэжкой. Диаметр штифта делают приблизительно равным диаметру костномозгово­го канала бедренной кости, в который его в заключение операции и встав­ляют.

Оттягивают мягкие ткани передней и задней поверхностей бедра квер­ху; на 8 см выше уровня суставной щели надсекают циркулярно надкостни­цу и перепиливают на этом уровне бедренную кость.

Среди мягких тканей заДнего лоскута перевязывают подколенные сосуды и усекают болыпеберцовый, малоберцовый нервы, задний кожный нерв "бедра; снутри — n. saphenus. После снятия жгута надколенник прикладывают к опилу бедренной кости и ударом деревянного молотка

через кожу вбивают сделанный штифт в костномозговой канал бедренной кости. Тремя кетгутовыми швами соединяют собственную связку с сухо­жилиями сгибателей. Края кожных лоскутов соединяют узловыми шелко­выми швами.

Предложение Г. А. Альбрехта создавать штифт обеспечивает более надежную фиксацию надколенника к опилу бедренной кости; без этого надколенник может смещаться. Фиксация последнего может быть достигну­та и другим способом: сшиванием надколенника с надкостницей бедра с помощью трех швов — одного спереди и двух по бокам.

№ 82 ТРЕХМОМЕНТНАЯ КОНУСО-КРУГОВАЯ ампутация ПО ПИРОГОВУ

1) циркулярное рассечение кожи, ПЖК, поверхностной и собственной фасции (обязательно дистальние уровня отпила бедра). Сократившийся за счет эластичности край кожи является ориентиром для выполнения последующих действий.

2) циркулярное пересечение по краю сократившейся кожи мышц и широкой фасции, затем производится максимальное сдвижение кожи и поверхностных мышц в проксимальном направлении.

3) циркулярное рассечение глубокого слоя мышц до кости по краю смещенной проксимально кожи, ПЖК и поверхностных мышц.

Далее распиливают бедро, перевязывают бедренную артерию, усекают седалищный нерв и n. saphenus. После сшиавают мышцы на опилом кости, узловыми швами собственную фасцию, и наконец, ПЖК и кожу.

№83Реплантація кінцівок стала можливою завдяки успішному розвиткові мікрохірургії.

Показання до реплантації - ампутація без вираженого розтрощування тканин, які виникають при ампутації великого пальця, частини або всієї кінцівки. У дітей навіть при частковій ампутації пальця слід намагатися провести реплантацію.

Ампутовану кінцівку на місці нещасного випадку потрібно загорнути в стерильний матеріал, обкласти льодом і доставити разом із хворим у спеціалізоване

хірургічне відділення. В клініці таку кінцівку зберігають при температурі 4 °С до виконання реплантації.

Термін зберігання від моменту ампутації має бути не більше 4—6 год. Реплантацію роблять поетапно: в першу чергу виконують остеосинтез освіжених кінців кісти, потім зшивають за допомогою судинні швів артерії та вени, після чого на­дають шви на нерви, сухожилки і м'язи і зшивають фасції і шкіру. Рекомендоване з'єднання великих лімфатичних судин за допомогою канюлі за Кірпатовським.

№84 Сухожилковий шов. Вимоги. Види. Техніка виконання. Інструментарій