Тема 2. Клинико-фармакологческие подходы к

ОБОСНОВАНИЮ ВЫБОРА, РЕЖИМА ДОЗИРОВАНИЯ, ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Актуальность темы.

Артериальной гипертензией страдают 20-30% взрослого населения и 50-65% лица старше 65 лет. В Украине АГ болеют 8,5 млн. чел. Из них 57% знают о своей болезни, 17% получают лечение, и только 8% болеющих АГ получают адекватную фармакотерапию.

Лекарственная терапия АГ - важнейшая сфера деятельности практического врача, позволяющая спасти жизнь больному при неотложных состояниях – гипертензивном кризе, эклампсии, шоке, коллапсе, нарушении коронарного и мозгового кровообращения, приводить эффективную вторичную профилактику гипертонической болезни, симптоматической артериальной гипертензии, гипертензии беременных и др.

Знание основных групп ЛС, влияющих на системный и локальный сосудистый тонус, умение рационально использовать их у конкретного больного, проводить комбинированную терапию и предотвращать побочные эффекты определяют важность этой темы для врача любой клинической специальности.

Мотивационная характеристика темы.

ЛС, применяемые при АГ, имеют полифункциональное назначение, так как воздействуют на патологические механизмы, лежащие в основе синдрома нарушения ритма сердца и проводимости, острой и хронической сердечной недостаточности и др. Особую важность имеет их применение в сочетании с другими ЛС, ведущими для данной патологии. Умение ориентироваться в мире механизмов действия препаратов, научно обоснованно использовать их для управления этиологией и патогенезом болезней, применять лекарственную терапию как метод верификации диагноза – формирует клиническое мышление у будущего врача.

Данная тема позволит студентам эффективно освоить многообразную патологию на всех клинических кафедрах, формулировать клиническое мировоззрение и использовать базовые знания и умения в практической деятельности.

Цель занятия.

1. Усвоить фармакокинетику, фармакодинамику, фармакотоксикодинамику антигипертензивных ЛС:

1. влияющие на центральную нервную систему: анксиолитики – диазепам (реланиум, седуксен, валиум); дегидробензперидол (дроперидол, дролептан); клонидин (клофелин, гемитон);

2. блокаторы медленных кальциевых каналов: дигидроперидиновые – амлодипин (норвакс), исрадипин (ломир), лацидипин (лаципил), нислодипин (сискор), фелодипин, нитрендипин (байпрес), нифедипин длительного действия (адалат); недигидроперидиновые – верапамил, дилтиазем, мибефрадил (позикор);

3. β-адреноблокаторы: неселективные – надолол (коргард), пропранолол (анаприлин, обзидан и др.), тимолол (блокарден), хлоранолол (тобанум), бопиндолол (сандонорм); β₁-селективные: атенолол (тенормин, бетакард, атенобене, атеносан), бетаксолол (локрен), биспролол (конкор), метопролол (метопрол ратард, спесикор, беталок, вазокардин, корвитол), талинолол (корданум), целипролол (селектон); с частчной симпатомиметической активностью – альбетол, ацебутолол (сектраль), дилевалол (картрол),

4. ингибиторы АПФ: беназеприл, каптоприл, (тензиомин, капотен), эналаприл (энап, ренитек, берлиприл), моэксиприл (моэкс), периндоприл (коверекс, престариум), спираприл (ренпрес), трандолаприл (микардис), лизиноприл (даприл, лизир, принивил, синоприл), физиноприл (моноприл), рамиприл (тритаце);

5. антагонисты ангиотензин II рецепторов: лозортан (козаар), вальсартан (диован), ирбесартан (апровель), телмисартан (микардис),

6. диуретики;

7. α-адреноблкаторы: фентоламин, празозин, доксазозин;

8. периферические вазодилататоры: апрессин и др.

9. ганглилблокаторы (пентамин, пахикарпин, гигроний, арфонад)

2. Знать основные патогенетические механизмы, являющиеся объектом медикаментозного воздействия при: артериальной гипертензии, гипертензивных кризах;

3. Уметь:

1. выбрать конкретному больному с указанной патологией необходимое ЛС, выделить критерии терапевтической эффективности и безопасности;

2. назначить комбинированную терапию;

3. обосновать и оказать ургентную дифференцированную медикаментозную помощь при: гипертензивном кризе.

Задание для самопроверки исходного уровня.

1. Этиология, патогенез, классификация артериальной гипертензии, гипертензивных кризов.

2. Перечислите патогенетические механизмы артериальной гипертензии, являющиеся объектом воздействия антигипертензивных ЛС.

3. Перечислите основные группы антигипертензивных ЛС.

4. Объясните механизмы антигипертензивных эффектов основных групп ЛС, исходя из их фармакодинамики.

5. Сформулируйте значимость ведущих фармакокинетических характеристик (Т_1/2el, связь с белками плазмы, \/d) в индивидуальном подборе антигипертензивных ЛС.

6. Перечислите другие факторы, определяющие индивидуальный подбор ЛС у больных с артериальной гипертензией.

7. Выделите клинические и лабораторно-функциональные критерии терапевтической эффективности применения антигипертензивных ЛС.

8. Перечислите клинико-лабораторные критерии безопасности применения ЛС при анализируемых клинических синдромах.

9. Дайте клинико-фармакологическую характеристику ЛС, широко применяемых в ургентной практике нарушений сосудистого тонуса: диазепаму, дегидробензперидолу, клофелину, фентоламину, пропранололу, пентамину, верапамилу, лазиксу.

10. Сформулируйте ургентную медикаментозную терапию гипертензивного криза.

Литература к исходному уровню:

1. Маколкин В.И., Овчарёнко СИ. Внутренние болезни: Учебник. 3-е изд., перераб., доп. -М.: Медицина, 1994.-464 с.

2. Машковский М.Д. Лекарственные средства: Пособие по фармакотерапии для врачей: в 2ч. - Вильнюс, 1993.-ч.1 .-543 с, ч.2. -527 с.

3. Лекарственные средства в клинической кардиологии и ревмато логии / А.И.Грицюк, В.С.Терно, В.Т.Чувикина, П.А.Ангелуца.-К.: Здороз'я, 1992.-424 с.

4. Заноздра Н.А., Крищук А.А. Гипертонические кризы.- К.:3доров'я, 1987.- 168 с.

5. Справочник по клинической фармакологии / Под ред. И.С.Чекмана.-К.:3доров'я, 1986.- с.223-283.

6. Малая Л.Т. Лечение болезней сердца и сосудов.-Харьков: Вища школа, 1982.- 320 с.

7. Динамика сердечно-сосудистой системы / Р.Рашмер.-М.: Медицина, 1981.- 600 с.

Контрольные вопросы изучаемой темы.

1. Перечислите клинико-фармакологические принципы выбора и подбора ЛС при артериальной гипертензии.

2. Какие принципы положены в основу классификации антигипертензивных ЛС?

3. Обоснуйте назначение диазепама при гипертензивном кризе и укажите критерии оценки эффективности и безопасности его применения.

4. Какие изменения гемодинамики происходят в организме на фоне действия пропранолола? Назовите ЛС, сочетанное применение с которыми нецелесообразно, и объясните, почему?

5. Перечислите ЛС и основные механизмы, вызывающие вазодилятацию.

6. Какие изменения гемодинамики происходят в организме на фоне действия блокаторов медленных кальциевых каналов? Показания и противопоказания к их применению.

7. Объясните механизм гипотензивного действия ЛС, влияющих на гуморальные звенья регуляции артериального давления. Сформулируйте показания и противопоказания к их назначению.

8. Назовите основные нежелательные эффекты клофелина и механизмы их возникновения, которые необходимо учитывать в ургентной и плановой терапии артериальных гипертензии.

9. Объясните, почему при гипертензивном кризе, вызванном феохромоцитомой, больному необходимо ввести в первую очередь фентоламин, затем бета-адреноблокаторы и нельзя вводить изобарин (симпатолитик), нейролептики?

10. Назовите и объясните механизмы изменения гемодинамики в организме после введения пентамина и других ганглиоблокоторов.

11. Какие нежелательные эффекты присущи ганглиоблокаторам?

Перечень практических работ.

А. Домашнее задание.

1. Выписать рецепты на ЛС (таблетки и/или ампулы), представленные в разделе "Цель занятия", указать точку приложения действия, спектр болезней (синдромов), показанных к их назначению.

2. Указать и объяснить возможные эффективные и нежелательные комбинации ЛС.

Б. Самостоятельная практическая работа на занятии.

1. Курация тематического больного в палате.

2. Изучить рабочую историю болезни (данные лабораторно-инструментальных исследований, заключения консультантов) и лист врачебных назначений.

3. Написать протокол самостоятельной работы по выбору и подбору, курируемому больному базисного ЛС и обоснованию назначения комбинированной медикаментозной терапии (см. приложение)

4. Выделить признаки при субъективном и объективном исследовании больного, характеризующие нарушение сосудистого тонуса, ведущие клинические синдромы - артериальной гипертензии, написать клинический диагноз заболевания.

5. Определить группу ЛС, необходимых больному.

6. На основании теоретических данных фармакодинамики и собственных наблюдений выбрать ЛС курируемому больному.

7. Выбрать оптимальный режим дозирования лекарственного препарата с учетом особенностей фармакокинетики, патогенеза заболевания, способа введения, возраста, массы тела.

8. Выделить клинико-инструментальные критерии оценки эффективности и безопасности примененного ЛС, осуществить оценку.

9. Обосновать необходимость комбинированной лекарственной терапии и предложить возможные варианты безопасной комбинации ЛС.

10. Составить прогноз побочных эффектов ЛС, назначенных боль ному, и наметить план выявления их на ранних стадиях.

11. Обосновать продолжительность основной и поддерживающей терапии.

12. Составить план ургентной медикаментозной помощи при: гипертоническом кризе осложнённом и не осложнённом.

Контроль рубежного уровня знаний.

Решение ситуационных задач.

1. Мужчина, 33 лет, жалуется на сердцебиение, неэффективный вдох, тяжесть в области сердца умеренной интенсивности, головную боль пульсирующего характера, прилив жара к лицу, дрожь в геле, потливость, нервное напряжение. Состояние ухудшилось остро после психоэмоционального напряжения. В анамнезе: гипертоническая болезнь I стадии. Медикаментозная терапия эпизодическая. Объективно, кожа лица гиперемирована. Нормостеник, несколько повышенного питания. Пульс - 94 уд. в 1 мин, ритмичный, АКД - 198/96 мм рт. ст. Левая граница сердца смещена кнаружи на 1,5 см. Выслушивается акцент II тона над легочной артерией.

Уточните характер криза. Произведите выбор ЛС для его купирования. Объясните их механизм действия.

2. У мужчины, 58 лет, двое суток тому назад возникли и нарастают головные боли, тошнота, трижды была рвота, не приносящая облегчения. Беспокоит слабость, неустойчивость походки, головокружение, периодически затруднение речи. Состояние ухудшилось после нервного перенапряжения. В анамнезе: болеет артериальной гипертензией в течение последних 25 лет. Регулярно, в течение последних 2-х лет, принимает 1 табл. (0,000075 г) клофелина перед сном. Максимальное АКД - 230/130 мм рт. ст., рабочее - 170/100 мм рт. ст. Мать болела гипертонической болезнью, умерла вследствие мозгового сосудистого инсульта. Объективно: больной сонлив, вял. Гиперстеник. Ожирение II ст. Ксантелазмы в области верхнего века правого глаза. Пульс - 54 уд. в 1 мин, ритмичный. АКД - 220/154 мм рт. ст. Гипертрофия левого желудочка. Акцент II тона над аортой. На ЭКГ - уменьшение амплитуды зубца Т в отведении \/₃ - \/_е.

Сформулируйте диагноз. Укажите ЛС, необходимые для купирования данного болезненного процесса, обоснуйте их выбор.

3. Женщина, 44 лет, жалуется на резкую головную боль, ухудшение зрения, тошноту, неоднократную рвоту, слабость в правой руке и ноге, периодически затуманивание сознания. Состояние резко ухудшилось 50 мин назад. В анамнезе: в течение 10 лет страдает гипертонической болезнью. Максимальное АКД - 220/130 мм рт. ст., рабочее -170/110-115 мм рт. ст. Последние 1,5 года часто вызывает врачей скорой помощи в связи с повышением артериального давления. Объективно: общее состояние тяжелое. Сознание периодически затуманено. Судорожные подергивания в конечностях. Пульс - 82 уд. в 1 мин, ритмичный. АКД - 240/140 мм рт. ст. Гипертрофия левого желудочка. Акцент II тона и систолический шум над аортой.

Сформулируйте диагноз. Уточните характер приступа. Обоснуйте выбор ЛС для купирования имеющихся нарушений.

4. Мужчина, 60 лет, жалуется на головные боли, головокружение, шум в голове, отсутствие ночного сна, тошноту по утрам, ухудшение зрения, приступообразные боли в области сердца стенокардитического характера через 50-100 м ходьбы, при подъеме на 2-й этаж, одышку при физической нагрузке, перебои в деятельности сердца. В анамнезе болен гипертонической болезнью 30 лет. Максимальное АКД - 200/140 мм рт. ст., рабочее - 160/120 мм рт. ст. Пять лет назад перенес инфаркт миокарда, два года - острые нарушения мозгового кровообращения в бассейне правой средней мозговой артерии. Объективно: общее состояние средней тяжести. Цианоз губ. Левосторонняя пирамидная недостаточность Пульс 84 уд в 1 мин, аритмичный по типу экстрасистолической аритмии (6-10 в 1 мин), твердый. АКД - 84/136 мм рт. ст. Гипертрофия левого желудочка. Акцент II тона и систолический шум над аортой. Над легкими дыхание везикулярное, краевая крепитация. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2 см выступает из-под края рёберной дуги по правой среднеключичной линии. Отеков нет.

Сформулируйте диагноз. Произведите выбор ЛС. Составьте программу комбинированной терапии. Дайте ей клинико-фармакологическое обоснование.

5. У больного, 44 лет, страдающего гипертонической болезнью, появилась головная боль, «внутреннее» дрожание, сердцебиение, чувство страха. Объективно: пульс – 100 уд. в 1 мин, АД – 200/100 мм рт. ст., левая граница сердечной тупости на 1,5 см смещена влево от левой срединно-ключичной линии, тоны сердца звучные, дыхание везикулярное. На ЭКГ: синусовая тахикардия, признаки гипертрофии левого желудочка.

Сформулируйте диагноз. Составьте программу комбинированной терапии. Дайте ей клинико-фармакологическое обоснование.

6. Женщина, 42 лет, жалуется на сильную головную боль пульсирующего характера в лобно-теменной области, ощущение сердцебиения. Болеет гипертонической болезнью 3 года. Значительное повышение АД отмечает 2-3 раза в месяц длительностью 3-8 час. Приступ заканчивается обильным мочеиспусканием. Левый желудочек увеличен, тоны сердца чистые, пульс – 105 уд в 1 мин, АД – 225/115 мм рт. ст. Ударный и минутный объем сердца увеличены. Общее периферическое сосудистое сопротивление умеренно повышено. На ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка. На глазном дне: симптом Салюса-Гунна.

Сформулируйте диагноз. Составьте программу комбинированной терапии. Дайте ей клинико-фармакологическое обоснование.

7. Больной, 62 лет, на протяжении 10 лет страдает гипертонической болезнью. 2 года тому назад диагностирован хронический обструктивный бронхит. Объективно: пульс – 64 уд в 1 мин, АД – 210/130 мм рт. ст., левая граница относительной сердечной тупости смещена влево на 2,5 см от срединноключичной линии, I тон над верхушкой ослаблен, акцент II тона над аортой. На ЭКГ: гипертрофия левого желудочка.

Сформулируйте диагноз. Укажите ЛС, необходимые для купирования данного болезненного процесса, обоснуйте их выбор с учётом сопутствующей патологии.

8. Больной, 52 лет, страдает гипертонической болезнью II ст. Курит. Регулярно не лечится. Объективно: АД – 175/105 мм рт. ст., ЧСС – 92 уд в 1 мин, в лёгких рассеянные сухие хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания. Печень выступает на 2 см из-под края рёберной дуги, отёки в области голеностопных суставов.

Сформулируйте основной и сопутствующий диагноз. Составьте программу комбинированной терапии с учётом сопутствующего заболевания. Дайте ей клинико-фармакологическое обоснование.

9. Больной, 56 лет, пребывает в стационаре по поводу гипертонической болезни. Принимал лекарства: капотен по 25 мг трижды в сутки, адверзутен – по 1 мг 3 раза в сутки. Через 30 мин после приёма препаратов больной упал и на несколько секунд потерял сознание. Объективно: кожа бледная, влажная. Пульс – 100 в 1 мин, ритмичный. АД 60/20 мм рт. ст.

Какое осложнение возникло у больного? Укажите ЛС, необходимые для купирования данного болезненного процесса.

Литература.

1. Кл!Н1чна фармаколога у 2-х т/За ред I К Латогуза, Л Т Мало1, А Я Циганенка - Харюв Основа, 1995, т 1 -525с

2. Белоусов Ю Б , Моисеев В С ,Лепахин В К Клиническая фарма кология фармакотерапия Руководство для врачей -М Медици на, 1993 -398с

3. Клиническая фармакология учебник для студентов лечебного и фармацевтического факультетов мед ин-тов/ В Г Кукес, А С Румянцев, Б Р Альперович, под редакцией В Г Кукеса - М Изд во Моек мед акад ,1991 - 444 с

4. Гусель В А, Маркова ИВ Справочник педиатра по клинической фармакологии -Л Медицина, 1989 - 146-155С

5. Лепахин В К , Белоусов Ю Б , Моисеев В С Клиническая фарма кология с международной номенклатурой лекарств Учебник -М Изд-во УДН, 1988 - С 102-152

6. Справочник по клинической фармакологии /Под ред И С Чекмана-К Здоров'я,1986 -С 223 284

Дополнительная

7 Лоуренс Д Р , Бенитт П Н Клиническая фармакология Руководство

в 2-х томах /Пер с англ А Я Ивлевой, М П Преображенской, Под ред В И Метелицы - М Медицина,1993 - Т I - 639с , Т II -669с

8 Лекарственные средства в клинической кардиологии и ревматоло-

гии /А И Грицюк, В С Терно, В Т Чувикина, П А Ангелуца — К Здоров'я, 1992 - 424 с

9 Волков В С , Цикулин А Е Лечение и реабилитация больных гипер тонической болезнью в условиях поликлиники - М Медицина 1989 -256 с

10. Кардиология в поликлинике / Н В Кузько - К Выща школа, 1988 — 312 с

11. Заноздра Н А , Крищук А А Гипертонические кризы - К Здоров'я

    1987. - 168 с

12. Справочник кардиолога по клинической фармакологии /В И Ме телица, 1987 - с 161 - 218

13. Гросс Ф , Пиша 3 , Страссер Т Организация борьбы с артери альной гипертензией /ВОЗ, Женева, 1986 - 85 с

14. Пособие по кардиологии / А И Грицюк К Здоров'я, 1984 -560 с

15. Малая Л Т Лечение болезней сердца и сосудов Харьков Вища школа, 1982-320 с