Тема 3. Клинико-фармакологческие подходы к

ОБОСНОВАНИЮ ВЫБОРА, РЕЖИМА ДОЗИРОВАНИЯ, ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ И АНТИАНГИНАЛЬНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Актуальность темы.

Ишемическая болезнь сердца является одним из наиболее распространённых заболеваний. В Европе 10 % взрослого населения и более 20% пожилых страдают ИБС, в Украине в 2000 году зарегистрировано 5,9 млн. пациентов данным заболеванием. ИБС занимает первое место среди причин смерти населения европейских стран и составляет более 21%.

Лекарственная регуляция сосудистого тонуса - важнейшая сфера деятельности практического врача, позволяющая спасти жизнь больному при неотложных состояниях (шок, коллапс, нарушение коронарного кровообращения и др.), приводить эффективную вторичную профилактику целого ряда широко распространенных заболеваний (ИБС, первичная гипотензия и др.). Знание основных групп ЛС, влияющих на системный и локальный сосудистый тонус, применяемых при ИБС и гипотензивных состояниях, умение рационально использовать их у конкретного больного, проводить комбинированную терапию и предотвращать побочные эффекты определяют важность этой темы для врача любой клинической специальности.

Мотивационная характеристика темы.

ЛС, применяемые при ИБС, шоке и коллапсе, имеют полифункциональное назначение, так как воздействуют на патологические механизмы, лежащие в основе регуляции сосудистого тонуса, синдрома нарушения ритма сердца и проводимости, острой и хронической сердечной недостаточности и др. Особую важность имеет их применение в сочетании с другими ЛС, ведущими для данной патологии. Умение ориентироваться в мире механизмов действия препаратов, научно обоснованно использовать их для управления этиологией и патогенезом болезней, применять лекарственную терапию как метод верификации диагноза – формирует клиническое мышление у будущего врача.

Данная тема позволит студентам эффективно освоить многообразную патологию на всех клинических кафедрах, формулировать клиническое мировоззрение и использовать базовые знания и умения в практической деятельности.

Цель занятия.

1. Усвоить:

1. этиопатогенетические факторы ишемической болезни сердца. Требования, предъявляемые к антиангинальным препаратам.

2. фармакокинетику, фармакодинамику, фармакотоксикодинамику ЛС применяемых при ИБС:

- Средства, уменьшающие потребность миокарда в кислороде и улучшающие его кровоснабжение:

а) нитровазодилятаторы:

• нитраты: нитроглицерин и его пролонгированные формы (сустак-форте (мите), тринитролонг, нитрогранулонг, нитро-мак, нитродерм и др.); изосорбида динитрат /изо-мак, изокет, нитросорбид, динитросорбилонг и др./; изосорбида мононитрат /изомонат, монизид, оликард и др./;

• сиднонимины: молсидомин /корватон, сиднофарм/.

б) блокаторы кальциевых каналов: кардиотропные – верапамил /финоптин, изоптин/, галлопамил и др.;

в) активаторы (миноксидил, пинацидил) и блокаторы (амиодарон) калиевых каналов;

- Средства, уменьшающие потребность миокарда в кислороде:

а) бета-адреноблокаторы:

• неселективные: пропроналол /анаприлин/, надолол /коргард/, окспренолол, пиндолол и др.;

• кардиоселективные: атенолол, метопролол, талинолол, ацебутолол и др.

- Средства, улучшающие доставку кислорода к миокарду (коронаролитики):

а) миотропного действия – ингибиторы фосфодиэстеразы (папаверин, но-шпа, аминофиллин, карбокромен /интенкордин/); ингибиторы аденозиндезаминазы (дипиридамол /курантил/ и др.);

б) рефлекторного действия – валидол;

- Средства, повышающие резистентность миокарда к гипоксии:

а) антигипоксанты – триметазидин /предуктал/, милдронат, АТФ-лонг, фосфаден, неотон, кислота аскорбиновая, рибофлавин, никотиновая кислота и др.;

б) антиоксиданты – токоферол, дибунол, эссенциале и др.;

в) анаболические – стероидные (ретаболил, неробол), нестероидные (рибоксин /инозин/, оротат калия);

г) нормализующие обмен электролитов – панангин /аспаркам/.

в. фармакокинетику, фармакодинамику, фармакотоксикодинамику гипертензивных ЛС:

1. Адреномиметики: адреналин, эфедрин, норадреналин, мезатон, добутамин, мидодрин;

2. Дофаминомиметики – дофамин.

3. Глюкокортикостероиды – гидрокортизон, преднизолон.

4. Минералокортикостероиды – ДОКСА.

5. Аналептики – кофеин, кордиамин, камфора, сульфокамфокаин.

6. Средства, влияющие на ангиотензиновую систему – ангиотензинамид.

7. Адаптогены (препараты элеутерококка, женьшеня, левзеи, родиолы розовой, заманихи, эхинацеи, аралии, лимонника).

2. Знать основные патогенетические механизмы, являющиеся объектом медикаментозного воздействия при:

а) гипотонических состояниях, перечисленных в пункте в.

б) ишемической болезни сердца:

- Нитратов. Механизмы действия. Фармакодинамика, фармакокинетика. Нежелательные эффекты. Сравнительная характеристика нитратов. Других нитровазодилататоров. Особенности применения.

- Блокаторов кальциевых каналов. Механизмы антиангинального действия. Нежелательные эффекты. Противопоказания к назначению.

- Бета-адреноблокаторов. Сравнительная характеристика. Преимущества и недостатки.

- Сосудорасширающих средств миотропного и рефлекторного действия и средств, повышающих резистентность миокарда к гипоксии. Нежелательные эффекты. Понятие о синдроме „обкрадывания”.

- Комплексная терапия ИБС. Применение антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота, тиклопидин, дипиридамол). Перспективы поиска новых высокоэффективных антиангинальных средств (активаторы калиевых каналов и др.).

- Принципы комплексной терапии инфаркта миокарда:

1. устранение болевого синдрома – наркотические аналгетики;

2. предупреждение и лечение тромбообразования – антикоагулянты, фибринолитики и антиагреганты;

3. устранение страха, эмоционального возбуждения – нейролептики, транквилизаторы;

4. устранение нарушений ритма – антиаритмические;

5. ограничение некроза – нитраты;

6. устранение нарушений электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия – гидрокарбонат натрия, панангин и др.;

7. восстановление сократительной активности миокарда – сердечные гликозиды;

8. борьба с гипотонией – адреномиметики, кровозаменители;

9. предупреждение рвоты – нейролептики.

3. Уметь:

а) выбрать конкретному больному с указанной патологией необходимое ЛС, выделить критерии терапевтической эффективности и безопасности;

б) назначить комбинированную терапию;

в) обосновать и оказать ургентную дифференцированную медикаментозную помощь при:

• шоке, коллапсе;

• приступе стенокардии

• при инфаркте миокарда.

Задание для самопроверки исходного уровня.

1. Этиология, патогенез, классификация артериальной гипотензии; ИБС.

2. Назовите патогенетические механизмы, определяющие гипотонические состояния и подвергающиеся лекарственной коррекции.

4. Перечислите основные группы гипотензивных и антиангинальных ЛС.

5. Укажите пути фармакологического воздействия при коронарной недостаточности.

6. Приведите примеры патогенетических механизмов коррекции гипертензивных и антиангинальных ЛС.

7. Объясните механизмы гипертензивных и антиангинальных эффектов основных групп ЛС, исходя из их фармакодинамики.

8. Сформулируйте значимость ведущих фармакокинетических характеристик (Т_1/2el, %, связь с белками плазмы, \/d л/кг) в индивидуальном подбор гипертензивных и антиангинальных ЛС.

9. Перечислите другие факторы, определяющие индивидуальный подбор ЛС у больных с артериальной гипотензией, приступом стенокардии.

10. Выделите клинические и лабораторно-функциональные критерии терапевтической эффективности применения гипертензивных и антиангинальных ЛС.

11. Перечислите клинико-лабораторные критерии безопасности применения ЛС при анализируемых клинических синдромах.

12. Дайте клинико-фармакологическую характеристику ЛС, широко применяемых в ургентной практике нарушений сосудистого тонуса: адреналину, мезатону, камфоре, кордиамину, гидрокортизону, преднизолону, нитроглицерину, нитронгу.

13. Сформулируйте ургентную медикаментозную терапию шока, коллапса, приступа стенокардии.

Литература к исходному уровню:

5. Маколкин В.И., Овчарёнко СИ. Внутренние болезни: Учебник. 3-е изд., перераб., доп. -М.: Медицина, 1994.-464 с.

6. Машковский М.Д. Лекарственные средства: Пособие по фармако терапии для врачей: в 2ч. - Вильнюс, 1993.-ч.1 .-543 с, ч.2. -527 с.

7. Лекарственные средства в клинической кардиологии и ревмато логии / А.И.Грицюк, В.С.Терно, В.Т.Чувикина, П.А.Ангелуца.-К.: Здороз'я, 1992.-424 с.

8. Заноздра Н.А., Крищук А.А. Гипертонические кризы.- К.:3доров'я, 1987.- 168 с.

9. Справочник по клинической фармакологии / Под ред. И.С.Чекмана.

-К.:3доров'я, 1986.- с.223-283.

9. Малая Л.Т.Лечение болезней сердца и сосудов.-Харьков: Вища школа, 1982.- 320 с.

10. Динамика сердечно-сосудистой системы / Р.Рашмер.-М.: Меди цина, 1981.- 600 с.

Контрольные вопросы изучаемой темы.

1. Перечислите клинико-фармакологические принципы выбора и подбора ЛС при гипотонических состояниях и при коронарной недостаточности.

2. Какие принципы положены в основу классификации антиангинальных ЛС?

3. Каковы показания к назначению адреналина, его нежелательные эффекты?

4. Какое влияние на артериальное давление, работу сердца, периферическое кровообращение оказывает мезатон? Основные показания к его назначению.

5. Перечислите заболевания, противопоказанные для введения кордиамина, объясните механизмы.

6. Объясните антиангинальный эффект нитроглицерина, подходы к выбору разовой дозы и частоты приема препарата.

7. Назовите нежелательные эффекты нитроглицерина и лечебные мероприятия при их возникновении.

8. Изложите механизмы гипертензивного действия глюкокортикоидов короткого действия (гидрокортизона, преднизолона) и перечислите гипотензивные состояния, противопоказанные к их назначению.

Перечень практических работ.

А. Домашнее задание.

1. Выписать рецепты на ЛС (таблетки и/или ампулы), представленные в разделе "Цель занятия", указать точку приложения действия, спектр болезней (синдромов), показанных к их назначению.

2. Указать и объяснить возможные эффективные и нежелательные комбинации ЛС.

Б. Самостоятельная практическая работа на занятии.

1. Прокурировать тематического больного в палате.

2. Изучить рабочую историю болезни (данные лабораторно-инструментальных исследований, заключения консультантов) и лист врачебных назначений.

3. Написать протокол самостоятельной работы по выбору и подбору курируемому больному базисного ЛС и обоснованию назначения комбинированной медикаментозной терапии.

4. Выделить признаки при субъективном и объективном исследовании больного, характеризующие нарушение сосудистого тонуса, ведущие клинические синдромы - артериальной гипотензии, стенокардии, написать клинический диагноз заболевания.

5. Определить группу ЛС, необходимых больному.

6. На основании теоретических данных фармакодинамики и собственных наблюдений выбрать ЛС курируемому больному.

7. Выбрать оптимальный режим дозирования лекарственного препарата с учетом особенностей фармакокинетики, патогенеза заболевания, способа введения, возраста, массы тела.

8. Выделить клинико-инструментальные критерии оценки эффективности и безопасности примененного ЛС, осуществить оценку.

9. Обосновать необходимость комбинированной лекарственной терапии и предложить возможные варианты безопасной комбинации ЛС.

10. Составить прогноз побочных эффектов ЛС, назначенных больному, и наметить план выявления их на ранних стадиях.

11. Обосновать продолжительность основной и поддерживающей терапии.

12. Составить план ургентной медикаментозной помощи при: острой сосудистой недостаточности, острой коронарной недостаточности (стенокардии).

Контроль рубежного уровня знаний.

Решение ситуационных задач.

1. У женщины, 34 лет, с острой бронхопневмонией, после внутрикожной пробы на пенициллин, спустя 5 мин, внезапно возник кашель, одышка, страх, беспокойство, головная боль, головокружение, шум в ушах, тошнота, рвота, боль в животе. Объективно: общее состояние тяжелое. Сознание затуманено. Пена изо рта, судороги, непроизвольные дефекация и мочеиспускание. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком. Пульс 120 уд. в 1 мин, ритмичный, малого наполнения, нитевидный. АКД - 60/20 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. В легких жесткое везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы.

Сформулируйте диагноз. Составьте программу интенсивной терапии, обоснуйте ее назначение.

2. У мужчины, 65 лет, страдающего ИБС стабильная стенокардия напряжения III функциональный класс, экстрасистолическая аритмия, СН I - возникли сильные, жгучего характера боли за грудиной, удушье, потеря сознания. Объективно общее состояние тяжелое Кожа бледная, покрыта обильным холодным потом выраженный акроцианоз Пульс -140 уд в 1 мин по типу мерцательной тахиаритмии, малый АКД - 70/40 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Анурия. На ЭКГ – монофазная кривая в отведениях III, АУР, \/₄ - V ₆

Сформулируйте диагноз, программу экстренной терапии. Обо снуйте выбор ЛС

3. У больного приступ сердечной астмы АКД - 140/80 мм рт. ст Врач дал больному таблетку нитроглицерина под язык, внутривенно ввел лазикс 4,0 мл, строфантин - 0,05% - 0,5 мл на 10 мл физиологического раствора хлорида натрия, произвел ингаляцию кислорода

Правильны ли действия врача? Объясните фармакодинамику каждого ЛС в данной ситуации.

4. Мужчину, 48 лет, беспокоят сжимающего характера боли за грудиной, возникающие при ходьбе по ровной местности через 500 – 800 м, при подъеме на 2 -3 этаж, после нервных нагрузок. Указанные приступы отмечает в течение 3-х месяцев. Прибегал к сублингвальному приему нитроглицерина, однако отказался от дальнейшего применения, так как он вызывал сильную головную боль Объективно гиперстеник повышенного питания Пульс - 76 уд в 1 мин, ритмичный, периодически экстрасистолы - 2 - 4 в 1 мин, АКД - 136/84 мм рт. ст. Гипертрофия левого желудочка. Слабый акцент II тона и систолический шум над аортой. На ЭКГ признаки гипоксии миокарда в переднеперегородочном отделе левого желудочка. Врач прописал следующее лечение изодинит (20 мг) по 1 табл. 3 раза в день финоптин (80 мг) по 1 табл. 3 раза в день и анаприлин (40 мг) по 0,5 табл. 3 раза в день

Сформулируйте диагноз. Оцените правильность рекомендованного лечения.

5. Больного, 62 лет госпитализировали с жалобами на сильную боль за грудиной, которая длится 1 час и не купируется нитроглицерином. Страдает стенокардией, раньше приступ купировал нитратами. Сопутствующих заболеваний нет. Объективно: цианоз губ. Тоны сердца глухие, деятельность ритмическая. На ЭКГ: острая фаза трансмурального инфаркта передней стенки левого желудочка. Ваши действия.

6. Мужчину, 62 лет, госпитализировали в блок интенсивной терапии с длительным приступом загрудинной боли, которая не купируется приемом нитроглицерина. Объективно: АД – 80/60 мм рт. ст., ЧСС – 106 в 1 мин, ЧД - 22 в 1 мин. Во время аускультации тоны сердца глухие, ритм галопа. Чем объясняется снижение АД?

7. Мужчина, 60 лет, жалуется на приступы стенокардии во время ходьбы, подъёма на второй этаж. Много лет болеет ИБС. Объективно в лёгких везикулярное дыхание, ЧД – 18 в мин. Тоны сердца приглушены. ЧСС – совпадает с величиной пульса и составляет 90 в 1 мин, АД – 140/70 мм рт. ст., голени пастозные. На ЭКГ: гипертрофия левого желудочка.

Сформулируйте диагноз. Составьте план лечения.

8. Мужчина, 52 лет, жалуется на приступы стенокардии, которые возникают при ходьбе на расстояние 500 метров, перебои в работе сердца. Болеет около года. Объективно: ЧД 16 в 1 мин. Границы сердца смещены на 1 см влево, тоны приглушены, ЧСС – 84 в 1 мин, единичные экстрасистолы, пульс – 78 в мин, АД – 150/70 мм рт. ст.

Сформулируйте диагноз. Составьте план лечения. Какие препаратов показаны для улучшения долгосрочного прогноза?

9. У мужчины, 47 лет, в предутреннее время появляются приступы стенокардии. Во время холтеровского мониторинга в это время фиксируется дугообразное смещение сегмента ST вверх в грудных отведениях, которое сохраняется на протяжении 15 мин. Объективно: тоны сердца приглушены, ЧСС – 64 в мин, АД – 140/80 мм рт. ст.

Сформулируйте диагноз. Какой препарат целесообразно назначить?

10. Больного, 48 лет, беспокоит сжимающая боль в области сердца и за грудиной, которая возникает при ходьбе на расстояние 150-200 м и подъёме на 2 -й этаж и исчезает в состоянии покоя. Пульс и ЧСС постоянно 50-52 в 1 мин, АД – 120/70 мм рт. ст. На ЭКГ ритм синусовый правильный. На велоэргометрии – ишемические изменения на ЭКГ при мощности напряжения 40 Вт. Какой препарат следует назначить больному в первую очередь?

11. Больной, 62 лет, почувствовал выраженную боль за грудиной, одышку. Объективно: больной бледный, мокрый, акроцианоз. ЧД – 28 в 1 мин, ортопноэ. АД – 100/60 мм рт. ст. В лёгких с обеих сторон влажные хрипы. На ЭКГ: ЧСС – 240 в мин, зубец Р не определяется, R- R одинаковые и составляют 0,25 с, QRS – 0,18 с , в отведениях V₅ – V₆ дугообразная депрессия сегмента ST до 3 мм.

Сформулируйте диагноз. Предложите наиболее эффективную тактику ведения данного больного.

12. У женщины, 32 лет, после укуса пчелы развился приступ удушья. Объективно: состояние тяжелое. ЧД – 30 в мин. ЧСС – 102 за 1 мин., АД 100/70 мм рт. ст. В лёгких сухие хрипы, которые слышны на расстоянии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный.

Какой препарат наиболее целесообразно назначить в первую очередь?

13. Больной, 50 лет, жалуется на нестерпимые боли за грудиной, которые появились 5 мин тому назад. Боли появляются 1-2 раза в месяц, чаще между 5-ю и 6-ю часами утра, длятся 15-20 мин. В течение дня чувствует себя здоровым. Объективно: пульс – 78 уд в 1 мин, АД – 120/80 мм рт. ст. Границы сердца не изменены. Тоны ритмичные. На ЭКГ, зарегистрированных в покое и после нагрузки, изменений не выявлено. Ночью, во время приступа, было зарегистрировано краткосрочное повышение сегмента S-T в отведениях I, aVL, V₂-V₆.

Какой препарат целесообразно назначить для купирования приступа?

Литература-Основная

7. Кл!Н1чна фармаколога у 2-х т/За ред I К Латогуза, Л Т Мало1, А Я Циганенка - Харюв Основа, 1995, т 1 -525с

8. Белоусов Ю Б , Моисеев В С ,Лепахин В К Клиническая фарма кология фармакотерапия Руководство для врачей -М Медици на, 1993 -398с

9. Клиническая фармакология учебник для студентов лечебного и фармацевтического факультетов мед ин-тов/ В Г Кукес, А С Румянцев, Б Р Альперович, под редакцией В Г Кукеса - М Изд во Моек мед акад ,1991 - 444 с

10. Гусель В А, Маркова ИВ Справочник педиатра по клинической фармакологии -Л Медицина, 1989 - 146-155С

11. Лепахин В К , Белоусов Ю Б , Моисеев В С Клиническая фарма кология с международной номенклатурой лекарств Учебник -М Изд-во УДН, 1988 - С 102-152

12. Справочник по клинической фармакологии /Под ред И С Чекмана

-К Здоров'я,1986 -С 223 284

Дополнительная

1 Лоуренс Д Р , Бенитт П Н Клиническая фармакология Руководство

в 2-х томах /Пер с англ А Я Ивлевой, М П Преображенской, Под ред В И Метелицы - М Медицина,1993 - Т I - 639с , Т II -669с

2 Лекарственные средства в клинической кардиологии и ревматоло-

гии /А И Грицюк, В С Терно, В Т Чувикина, П А Ангелуца — К Здоров'я, 1992 - 424 с

3. Волков В С , Цикулин А Е Лечение и реабилитация больных гипер тонической болезнью в условиях поликлиники - М Медицина 1989 -256 с

4. Кардиология в поликлинике / Н В Кузько - К Выща школа, 1988 — 312 с

5. Заноздра Н А , Крищук А А Гипертонические кризы - К Здоров'я

1987 - 168 с

6. Справочник кардиолога по клинической фармакологии /В И Ме телица, 1987 - с 161 - 218

7. Гросс Ф , Пиша 3 , Страссер Т Организация борьбы с артери альной гипертензией /ВОЗ, Женева, 1986 - 85 с

8. Пособие по кардиологии / А И Грицюк К Здоров'я, 1984 -560 с

9. Малая Л Т Лечение болезней сердца и сосудов Харьков Вища школа, 1982-320 с