Эндогенные психозы: шизофрения, аффективные расстройства. Шизофрения

Определение

Шизофрения – это психическое заболевание неустановленной этиологии, проявляющееся типичными изменениями личности больного и другими психическими расстройствами, приводящими к социальной дезадаптации и нарушению трудоспособности больного.

Впервые это заболевание было описано Крепелином. Блейер предложил название – шизофрения, что в переводе обозначает «расщепление души».

Эпидемиология.

Распространённость шизофрении в различных странах составляет 1% - 2% от общего населения. Наиболее типичный возраст для начала развития шизофрении 10 – 25 лет. У мужчин заболевание начинается раньше, чем у женщин. Но у женщин протекает более остро, чем у мужчин.

Этиология.

- Наследственность.

Это заболевание встречается чаще в семьях, в которых наблюдались случаи этого заболевания.

-Токсическая гипотеза

Имеются данные о том, что у больных шизофренией имеются аутоантитела к ткани мозга и аутоантигены, которые образовались из – за токсического воздействия на ткань мозга на стадии эмбриона.

- Катехоламиновая и индольная гипотезы

У этих больных нарушен синтез и обмен нейромедиаторов (норадреналина, дофамина, серотонина и его метаболитов), нарушены ферментные системы, участвующие в обмене биогенных аминов.

Варианты течения шизофрении

1. непрерывное, с нарастающим шизофреническим дефеком (25 – 35 %);

2. эпизодическое с нарастающим шизофреническим дефектом (30%);

3. эпизодическое со стабильным шизофреническим дефектом (10 -15%);

4. эпизодическое ремиттирующее, без образования чёткого дефекта (10%) ;

5. злокачественное с быстрым образованием глубокого шизофреническим дефекта(5%)

Клинические проявления

Течение шизофрении очень вариабельно, но у всех больных Шизофренией постепенно формируется негативная психопатологическая симптоматика, которая раньше называлась «шизофренический дефект». Его проявления:

- эмоциональное уплощение, которое проявляется апатией, утратой интересов, бедностью эмоциональных реакций;

- абулия;

- аутизм (проявляется погруженностью в свои переживания, утратой социальных интересов, полным или частичным отсутствием контактов с окружающими);

- тяжёлые расстройства мышления (ментизм, разорванность, бессвязность мышления)

Интеллектуальные расстройства при шизофрении проявляются различными вариантами нарушения мышления. Больные жалуются на неуправляемый поток мыслей, их закупорку, параллелизм. Они не могут понять смысл прочитанного текста. Улавливают особый смысл в отдельных словах, создают новые слова - неологизмы. Мышление часто расплывчатое, разорванное. В высказываниях происходит соскальзывание с одной мысли на другую без видимой причины. Из бредовых идей наиболее характерны бред физического воздействия, бред изобретательства, богатства, ипохондрический бред с его крайним вариантом – бредом Котара, когда больному кажется, что он живой труп, что у него гниют все внутренности. У них может наблюдаться сидром Кандинского – Клерамбо.

Эмоциональные расстройства

Начинаются с утраты морально – этических свойств (привязанности, сострадания). Появляются неприязнь, злобность по отношению к близким людям, замкнутость, отчужденность, странности в поведении.

Расстройства восприятия проявляются сенестопатиями, иллюзиями, галлюцинациями и псевдогаллюцинациями.

Двигательно – волевые нарушения

Кататонический синдром – это наиболее яркое проявление двигательно-волевых нарушений. Он включает в себя кататонический ступор и кататоническое возбуждение.

Кататонический ступор проявляется полной обездвиженностью, полным или частичным аутизмом и мутизмом. В этом состоянии у больных может наблюдаться симптом «воздушной подушки», утробная поза, эхолалия, эхопраксия, негативизм, положительные хоботковый и хватательный рефлексы. При этом больные могут находиться в состоянии сохранённого сознания и после выхода из ступора рассказывать всё, что с ними и вокруг них происходило в реальности, или в состоянии онейроида. Тогда их воспоминания носят фантастический характер.

Каталепсический синдром или синдром восковидной гибкости является разновидностью кататонического ступора. Он проявляется способностью больного длительно находиться в неестественной часто вычурной позе.

Кататоническое возбуждение проявляется бессмысленными нецеленаправленными действиями, часто сопровождаемыми агрессией по отношению к окружающим.

При этом могут наблюдаться парамимия, когда глаза смеются, а рот кривится в гримасе страдания или наоборот, вербигерация – бессмысленное нанизывание одного слова на другое.

Гебефренический синдром по происхождению близок к кататоническому возбуждению. При этом больные гримасничают, дразнятся, кривляются в пределах постели. Их речь вычурная, манерная. Для них характерны неряшливость, расторможенность влечений

Другие нарушения волевой активности проявляются нарастающей апатией, бездеятельностью.

Память, способность к обобщению, абстрактному мышлению при шизофрении не страдают.

В связи с мозаичностью проявления выше перечисленных нарушений и различной степенью их выраженности различают несколько клинических форм шизофрении.

Наиболее типичные формы шизофрении

№ пп	Название клинической формы	Возраст	Тип течения	Клинические проявления
1	Параноидная	После 20 лет	Чаще непрерывное течение	Галлюцинации слуховые, псевдогаллюцинации (зрительные, обонятельные – смрад, вонь, запах гнили), бред величия, преследования и т. д..
2	Гебефреническая	Дети, подростки, юноши до 20 лет	непрерывное, злокачественое	Острое начало. Преобладание гебефренического синдрома. Быстрое образование глубоко - го шизофренического дефекта.
3	Кататоническая	18 – 25 лет	Эпизодическое, с нарастающим шизофреничес -ким дефектом	Кататонический синдром
4	Шизоаффектив -ные расстройства	После 20 лет	Эпизодический, без нарастаю -щего шизофре -нического дефекта	Аффективные маниакальные эпизоды – бред величия, эйфория, речевое возбуждение, слуховые галлюцинации и псевдогаллюцинации, синдром Кандинского - Клерамбо. При депрессивных эпизодах тоска, тревога, речевая заторможенность, суецидные мысли и намерения.
5	Простая форма	Дети, юноши	Непреывное, с нарастающим шизофреничес-ким дефектом	Нарастают замкнутость, подозрительность, неряшли – вость, эмоциональная тупость, рвутся социальные связи, угасают интересы склонность к дромомании
6	Постшизофрени -ческая депрессия	любой	эпизодически	Попытки суицида

Диагностика

• Определение психического статуса

• Сбор биографических данных

• Магнитно-резонансная томография (МРТ)

• Электроэнцефалография (ЭЭГ)

• Лабораторные исследования: клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический анализ крови, иммунный статус, гормональные исследования

• Терапевтическое обследование

• Неврологическое обследование

• Исследование структуры ночного сна

• Вирусологическое исследование (исключить нейроинфекцию)

• Дуплексное сканирование сосудов головного мозга

Лечение шизофрении

Инсулиношоковая терапия проводится при первом поступлении пациента в стационар, реже при рецидивах. Инсулин вводят п/к, начиная 4 ЕД, постепенно увеличивают дозу до 60 – 100 ЕД инсулина. У пациентов развивается гипогликемическая кома, длительность которой сохраняют от 15 минут до 2 часов. Кому купируют введением в/в 40 мл 40 % глюкозы, приёмом 200 г концентрированного сахарного раствора и приёмом богатой углеводами пищи. Число ком вариирует от10 до50.

Осложнения:

1. Коллапс;

2. Отёк легких;

3. Анафилактический шок;

4. Неукротимая рвота;

5. Гиперкинезы, судороги, психомоторное возбуждение;

6. Повторные гипогликемии.

При кататоническом возбуждении больной не адекватен, часто агрессивен по отношению к себе или окружающим

Алгоритм оказания неотложной помощи при психомоторном возбуждении

1. Пациента переводят в палату для строгого надзора;

2. Вызывают врача;

3. По согласованию с врачом применяют меры механического стеснения;

4. Готовят лекарственные препараты – аминазин 2,5% - 2,0, тизерцин 2,5% - 2,0 или галоперидол 0,5% - 2,0 для в/м введения;

5. Только по согласованию с врачом прекращают применение механического стеснения.

При параноидной форме шизофрении используют трифтазин, мажептил, галоперидол.

При гебефренической форме – азалептил, аминазин, тизерцин. При негативных симптомах назначают активирующего типа нейролептики – эглонил, рисполепт.

При катотонической форме назначают мажептил, аминазин, возбуждении и при ступоре мажептил, трифтазин.

Если развивается маниакальное состояние при шизоаффективной форме применяют азалептил, галоперидол, аминазин. При депрессивных проявлениях применяют антидепрессанты – амитриптилин, имипрамин, их сочетание с нейролептиками – сонапаксом или трифтазином.

Осложнение при лечении нейролептиками.

Приём нейролептиков может привести к острому развитию осложнения, называемому нейролептический синдром. У больного появляется тремор, спазмы мышц, непроизвольные движения.

Алгоритм оказания неотложной помощи при нейролептическом синдроме

Для его купирования по назначению врача вводят:

внутримышечно реланиум - 0,5% -1,0;

подкожно кофеин - 20% - 1,0;

внутрь циклодол 0,005;

в/в сернокислую магнезию 25% - 10,0

После выписки из стационара проводится поддерживающая терапия теми же препаратами, но в меньшей дозировке.

Пациенты периодически посещают ПНД.

Проводится большая работа с родственниками пациента.

Недопустимо прекращение приёма лекарственных препаратов, изменение лекарственной терапии допустимо только по рекомендации врача.

Проблемы пациентов

Галлюцинации, бред, дефицит общения, психомоторное возбуждение, постшизофриническая депрессия, социальная дезадаптация (изменение отношений в семье, потеря работы), одиночество.

Аффективные расстройства

Аффективные расстройства – это расстройства настроения (эмоций)

Этиология

Наследственность

Конституция (гиперстенический тип: широкая грудная клетка, короткая шея, склонность к полноте)

Психотравмы

Сосудистые заболевания головного мозга (церебральный атеросклероз)

Личностные особенности

Классификация

К аффективным расстройствам относятся:

1. Маниакальные эпизоды

2. Депрессивные эпизоды

3. Биполярное аффективное расстройство

4. Циклотимия

5. Дистимия

Клинические проявления

1. Маниакальный эпизод проявляется эйфорией, ускоренным мышлением и речью, двигательным возбуждением, завышенной самооценкой больного, отсутствием самокритики, часто сверхценными идеями. Больные при общении фамильярны и бестактны, берутся за разные дела, но бросают не доделав. Речь быстрая. Во время разговора, при тяжёлом течении болезни, они проглатываю слова, не договаривают фразы, перескакивают с одной темы на другую. Такое состояние носит название «скачка идей». Спят такие больные мало, отличаются хорошим аппетитом, но при этом худеют.

Алгоритм оказания неотложной помощи при маниакальном возбуждении

1. Поместить пациента в палату строгого надзора

2. Вызвать лечащего или дежурного врача

3. По согласованию с дежурным врачом применить меры механического стеснения

4. Приготовить к приходу врача ампулы аминазина (2,5% -2,0) и галоперидола (05%

5. -1,0) для в/м и в/в введения

6. вести наблюдение, прекратить механическое стеснение по согласованию с врачом.

Плановая терапия проводится нейролептиками и солями лития. Из нейролептиков чаще всего применяют аминазин и галоперидол, обладающие седативными свойствами. Из солей лития применяют карбонат лития перорально и оксибутират лития парентерально. Соли лития кумулируют в организме, поэтому при их применении необходимо один раз в неделю определять их концентрацию в крови.

2. Депрессивный эпизод проявляется снижением настроения, замедлением мышления, двигательной заторможенностью, идеями самообвинения (с высоким риском развития суицида). Больные подолгу сидят или лежат в одной позе, молчат, на вопросы отвечают односложно. Выражение лица у них скорбное, аппетит снижен, сон нарушен.

Часто первыми проявлениями депрессивного состояния являются не психические нарушения, а вегетативные (запоры, потеря аппетита, снижение веса) и неврологические нарушения (кардиалгии, оссалгии). Такие депрессии называются маскированные или соматизированные.

Симптомы, указывающие на психотический характер депрессии:

Утренний характер расстройств – наиболее выражены по утрам;

Ощущение локализации тоски или тревоги в теле;

Потеря аппетита и падение массы тела;

Часты запоры;

Повышение артериального давления.

При тяжёлом течении депрессивного эпизода может развиться депрессивный ступор, который может внезапно смениться взрывом тоски, когда неподвижно лежащий больной вдруг вскакивает с постели и с криком бьётся об стену или пытается выброситься в окно. Тоска может сочетаться с тревогой. Такое состояние называется ажитированная депрессия.

Алгоритм оказания неотложной помощи при депрессивном возбуждении

1. Поместить пациента в палату строгого надзора.

2. Вызвать лечащего или дежурного врача.

3. По согласованию с врачом применить меры механического стеснения или удержания.

4. Приготовить к приходу врача лекарства: р-р амитриптилина или имипрамина 2,5% - 1,0 для в/м или в/в введения.

5. Вести наблюдение

6. По согласованию с врачом прекратить применение механических мер стеснения.

Плановая терапия проводится амитриптилином или имипрамином перорально. Для профилактики депрессивных эпизодов назначают соли лития, часто в сочетании с антидепрессантами.

СЛЕДУЕТ ПОМНИТЬ, что в начале терапии амитриптилином или имипрамином от медсестры требуется особенная бдительность. Первой у пациентов проходит двигательная заторможенность, а тоска и тревога остаются, что увеличивает риск суицидальных действий.

Электросудорожная терапия применяется, когда депрессия сочетается с дереализацией или деперсонализацией. На виски пациента накладывают электроды, через которые пропускают в течение 0,2 – 0,4 с, с напряжением 100 – 120 В. Количество шоков определяется динамикой состояния пациента, обычно не более 5 – 6. ЭСТ проводится только после письменного согласия, в присутствии реаниматолога. Для того, чтобы избежать длительных тяжёлых судорог перед ЭСТ вводят дитилин.

Противопоказания:

Тяжёлые соматические заболевания;

Наличие трещин костей;

Наличие переломов в анамнезе в пожилом возрасте.