30. Стеноз устья аорты

Этиология.  1. Ревматизм, 2. Затяжной септический эн­докардит, 3. Атеросклероз, 4. Сифилис.Патогенез и изменения гемодинамики. Стеноз устья аорты создает значительное препятствие на пути тока крови из левого желудочка в большой круг кровообращения лишь в случае, если площадь аорталь­ного отверстия уменьшается более чем на 50%. Сохранение даже на 10-20% ее нормальной величины совместимо с жизнью. В стадии компенсации порока больные жалоб не предъявляют. Порок выявляется чаще всего случайно.У больных с более выраженным стенозом устья аорты при физи­ческой нагрузке (реже в покое) могут быть головокружения, чувство дурноты, обмороки, повышенная утомляемость, сжимающие боли в области сердца и за грудиной, которые обусловлены отсутствием адек­ватного увеличения минутного объема мозгового и коронарного кро­вообращения. Особенно характерно сочетание сжимающей боли в области сердца с головокружением и обмороком. С развитием застоя в большом круге кровообращения больные жалуются на тяжесть и боли в области правого подреберья.иногда отмеча­ются усиленный верхушечный толчок и колебание всей предсердечной области.При пальпации области сердца в точке Боткина и особенно во втором межреберье справа от грудины часто определяется систоли­ческое дрожание. Чтобы выявить его, надо помнить следующее: больной должен лежать, пальпировать эти зоны следует при задержке ды­хания на фазе выдоха. В этих условиях кровоток через аорту усилива­ется. Систолическое дрожание пальпируется также в яремной, под­ключичной ямке, по ходу сонных артерий. Причина систолического дрожания - завихрение крови при прохождении ее через суженное аортальное отверстие. Данные аускультации являются прямыми признаками порока сердца.

Первый тон обычно сохранен или несколько ослаблен.У некоторых больных определяется так называемый систоличес­кий щелчок (расщепление или раздвоение I тона), всего лучше выс­лушиваемый в четвертом-пятом межреберье по левому краю грудины.Второй тон чаще ослаблен и может не определятьсяОсновной аускультативный признак стеноза устья аорты - гру­бый, интенсивный систолический шум. Эпицентр шума - точка Бот­кина или второе межреберье справа от грудиныРентген  С развитием сердечной недостаточности про­исходит прогрессирующее расширение левого желудочка, затем лево­го предсердия, а в дальнейшем правого желудочка.

Изменения со стороны аорты заключаются в постстенотическом расширении ее начальной части. Этот симптом объясняется тем, что сильные вихревые движения крови вызывают выбухание стенки аор­ты, которому способствуют повреждения ее эластических элементов.

наЭКГ определяется четко выраженный синдром ги­пертрофии левого желудочка: 1) увеличение амплитуды зубца Rv_5-6 ; 2) смещение интервала S-T вниз в отведениях I3) появление сглаженных или двухфазных (в тяжелых случаях отрицательных) зубцов Т в отведениях V_4-6 .При записи ФКГ на верхушке сердца в половине случаев отме­чается систолический щелчок (или тон изгнания) Эхокардиограмма выявляет увеличение размеров левого желудоч­ка, утолщение его стенок, уменьшение степени раскрытия створок аортального клапана, ДЭхоКГ регистрирует ускоренный систоличес­кий поток через аортальное отверстие.

31.Симптоматология острого миокардита.Воспалительные заболевания миокарда, патоморфологическая картина которых характеризуется очаговой или диффузной лимфогистиоцитарной инфильтрацией, различной степенью дистрофии и де­струкции мышечных волокон и интерстициальным отеком, а при хро­ническом течении заболевания заместительным и интерстициальным фиброзом и гипертрофией миоцитов.

Наиболее частой причиной миокардитов, очевидно, являются вирусы (Коксаки, гриппа, парагриппа, аденовирусы). Особое значение придается вирусу Коксаки В; реже миокар­диты имеют бактериальное происхождение (стрептококковые, стафи­лококковые). По патогенетическому признаку различают миокардиты: 1) инфекционные или инфекционно-токсические, 2) аллергические (иммунные), 3) токсико-аллергические (в том числе лекарственные).жалобы на боли в области сердца, которые чаще бывают тупые, ноющие, неинтенсив­ные или воспринимаются как чувство дискомфорта и редко носят ха­рактер острых, напоминающих стенокардию.сердцебиения, одышка при ходьбе и подъе­ме на лестницу, а также общая слабость, недомогание и снижение трудоспособностиОсобое значение имеют следующие критерии диагностики мио­кардита): 1) указание на перенесенную за 7-10 дней до появления кардиальных симптомов инфекцию, особенно если есть подтверждение вирусной инфекции 2) синусовая тахикардия или брадикардия, 3) ослабленный I тон, 4) нарушение рит­ма, ритм "галопа", 5) увеличение размеров сердца, 6) застойная сердечная недостаточность, 7) патологические изменения ЭКГнаблюдается нарушение реполяризации: снижение сегмента ST, инверсия зубца Т (больше в V₄-V₆); у половины больных возникают аритмии: синусовая тахикар­дия, экстрасистолия, мерцание предсердий, а также замедление внутрижелудочковой проводимости или сочетание этих изменений. В те­чение нескольких недель, реже 2-3 месяцев ЭКГ восстанавливается до исходной.Прогноз: при доброкачественном течении миокардита в течение года у большинства больных наступает полное выздоровление или сохраняются остаточные изменения в виде легкой одышки или пато­логических знаков на ЭКГ, указывающих на развитие очагового миокардиосклероза.Дифференциальный диагноз проводится с ревматизмом, дистрофи­ей миокарда, при отсутствии четких признаков миокардиального по­ражения - с нейроциркуляторной дистонией.