32. Недостаточность трехстворчатого

При органической недостаточности клапана име­ют место морфологические изменения створок (сморщивание, укоро­чение), папиллярных мышц и сухожильных хорд.При относительной морфологические измене­ния клапанного аппарата отсутствуют. Створки клапана не полнос­тью перекрывают правое атриовентрикулярное отверстие вследствие того, что сухожильное кольцо (место прикрепления створок клапана) резко растянуто. Этиология. : ревматизм, бактериальный эндокардит и очень редко травматическое повреждение клапана.

Неполное смыкание ство­рок трехстворчатого клапана вызывает во время систолы правого же­лудочка обратный ток крови из его полости в правое предсердие. Тя­жесть трехстворчатой недостаточности определяется величиной обрат­ного тока крови (регургитацией).Эта кровь вместе с кровью, поступающей из полых вен и коронарного синуса, переполняет правое предсердие, вызывая его дилатацию. В период систолы предсердий увеличенная масса крови поступает в правый желудочек, который вначале расширяется, а затем и гипертрофируется.Жалобы.Одышка у таких больных умеренная вследствие того, что застой в малом круге уменьшается, так как часть крови депонируется в пра­вых отделах сердца и в печени. Такой больной может лежать в посте­ли, не испытывая необходимости в приподнимании изголовья. Физи­ческая активность в основном ограничена не из-за одышки, а в связи с возникающей резкой слабостью. При значительном увеличении пе­чени беспокоят боли в правом подреберье и эпигастрии, тошнота, снижение аппетита. Присоединение асцита обусловливает тяжесть и распирающие боли по всему животу.При осмотре обнаруживается выражен­ный акроцианоз с желтушным оттенком. Это связано с уменьшением минутного объема в сочетании с венозным застоем, нарушением фун­кции печени в результате длительного застоя и развития фиброза.Венозный застой проявляется набуханием шейных вен и их сис­толической пульсацией (положительный венный пульс). При осмотре и пальпации выра­женная пульсация всей области сердца, а также эпигастрия, что обус­ловлено сокращениями значительно дилатированного правого желу­дочкаВ области правого подреберья наблюдается пульсация печени, Все эти пульсаторные движения передней грудной стенки и пе­чени выражены лишь при значительной недостаточности При аускультации появление систолического шума, наиболее четко выслушиваемого у основания мечевидного Рентген выявляет увеличение правого предсердия и правого желудочка.ЭКГ 1) увеличенная амплитуда положительной фазы зубца Р в отве­дения V_1-2 с заостренной вершиной;

2) высокий и заостренный зубец Р в отведениях aVF, II и III. При дилатации правого предсердия отмечается увеличение вре­мени внутреннего отклонения положительной фазы зубца Р в отведе­ниях V₁ При записи ФКГ с основания мечевидного отростка обнаруживается систолический шум, начинающийся сразу после I тона, интенсивность которого зависит от клапанного дефекта.На высоте вдоха амплитуда шума увеличивается в отличие от митральной недостаточности.

33Симпт.сухого и выпотного перекардитаПерикардит - воспаление серозной оболочки сердца, которое чаще проявляется как симптом инфекционных, аутоиммунных, опу­холевых и других процессов и реже приобретает форму самостоятель­ного заболевания.

СУХОЙ ФИБРИНОЗНЫЙ ПЕРИКАРДИТ (Pericarditis sicca, s. fibrinosa)

причиной его развития является ревматизм. Развивается он в детском и юношеском возрасте от 8 до 20 лет. Изменения перикарда чаще локализуются у основания сердца, фибрин откладывается на поверхности перикарда слоем в виде ворсинок, обра­зуя ворсинчатое сердце. Примесь жидкого экссудата невелика. Воспали­тельные изменения могут привести к развитию сращения листков пе­рикарда - слипчивый перикардит. жалобой является боль в об­ласти сердца самая различная по характеру: острая, режущая, сверля­щая, колющая. Иногда тупая, неясная. Движение головой кверху (симптом Герке), повороты туловища усиливают боль. Шум трения перикарда выслушивается в 3-4-м межреберье слева у основания сердца, по характеру - скребущий, царапающий, мягкий или грубый, но никогда не бывает дующим. Усиливается он либо во время систолы, либо диастолы, иногда воспринимается пальпацией. Лучше выслушивается при наклоне тела вперед и при надавливании на грудную клетку в области шума стетоскопом. Аускультативные дан­ные чаще кратковременны. Картина крови: нейтрофильный лейко­цитоз, ускоренная СОЭ.Рентгенологическое исследование не выявляет характерных изменений.

Картина ЭКГ нередко напоминает изменения при инфаркте ми­окарда: появляется смещение ST сегмента вверх от изоэлектрической линии с последующим возвращением к изолинии и формированием отрицательного зубца Т.  

ЭКССУ ДАТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ (Pericarditis exsudativa)

В полости перикарда накапливается жидкость, богатая белком, содержащая лейкоциты, эритроциты, фибрин и др. элементы, типич­ные для воспалительной экссудации. Боль локализуется за грудиной, носит резкий характер, иррадиирует в левую руку и шею. При сдавлении экссудатом пищевода появляется затруднение глотания. Если вовлекается в процесс диафрагмальный нерв, возникает икота. Рез­кая одышка. Лицо бледное с цианотичным оттенком. Пульс слабого наполнения. В области сердца реберные промежутки сглажены, кожа отечна. Границы сердца увеличены во все стороны. Верхушечный тол­чок слабый или вообще не определяется. Рентгенологическое иссле­дование дает характерные изменения тени сердца в виде треугольни­ка, дуги по контурам его не дифференцируются, пульсация поверх­ностная или совсем отсутствует. На ЭКГ - низкий вольтаж, деформи­рованный Т. При эхо-исследовании выпот виден как однородная тем­ная полоса, расположенная за задней стенкой миокарда.Шейные вены набухшие, лицо отекшее и синюшное, печень за­стойная, увеличенная и болезненная. Венозное давление повышено. Пульс частый, слабого наполнения, ритм правильный.

Гнойный перикардит встречается относительно редко и развива­ется у больных с острым септическим заболеванием, воспалением лег­ких, эмпиемой плевры.