3.1.3 Пенетрация язвы

Пенетрация – проникновение язвы в рядом расположенные органы и ткани. Выделяют три стадии пенетрации: стадия проникновения язвы через все слои стенки органа, стадия фиброзного сращения с подлежащими тканями и стадия завершения пенетрации.

Клиника зависит от локализации язвы и органа, в который она пенетрирует. Язвы желудка чаще всего пенетрируют в малый сальник, при этом отмечается выраженный болевой синдром, плохо поддающийся консервативной терапии, связь с приемом пищи выражена нечетко. Язвы 12-перстной кишки пенетрируют в поджелудочную железу: иррадиация боли в поясничную область, повышение амилазы в крови. Пенетрация язвы в печеночно-двенадцатиперстную связку может привести к развитию механической желтухи. Язвы желудка могут пенетрировать в брюшную стенку (редко), язвы кардиального и субкардиального отдела желудка с пенетрацией в малый сальник иногда обуславливают возникновение боли стенокардического характера.

В диагностике основное значение имеют рентгенологическое исследование (выход ниши за контур желудка при исследовании) и ФГДС (глубокий язвенный дефект).

Осложнения.

Перфорация язвы в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита, профузное кровотечение из крупных сосудов малого сальника или поджелудочно-двенадцатиперстной артерии.

Лечение оперативное.

Целесообразность его диктуется тяжестью и частотой возникающих осложнений, неэффективностью консервативной терапии. Операцию следует проводить только после курса противоязвенного лечения.

4. Дисфункции желчевыводящих путей

МКБ-10: K 82.8.0

Дисфункции желчевыводящих путей (ДЖП)  функциональные нарушения моторики желчного пузыря и сфинктерного аппарата вследствие несогласованного, несвоевременного, недостаточного или чрезмерного сокращения желчного пузыря и/или сфинктерного аппарата.

В настоящее время выделяют дисфункцию сфинктера Одди и дисфункцию желчного пузыря. В зависимости от тонуса желчевыводящих путей выделяют гипертонически-гиперкинетическую (с повышенным тонусом) и гипотонически-гипокинетическую (с пониженным тонусом) формы дискинезии.

Дисфункция желчного пузыря  это нарушение сократительной способности желчного пузыря, которое сопровождается болью типа желчной колики и часто ассоциируется с нарушением опорожнения желчного пузыря.

Эпидемиология.

Распространенность дисфункция желчного пузыря неизвестна, но чаще страдают женщины. Среди обследованных пациентов с сохраненным желчным пузырем без признаков ЖКБ билиарную боль отмечают 7,6% мужчин и 20,7% женщин.

Этиология.

• Аномалии развития жёлчного пузыря и жёлчных путей.

• Сужение пузырного протока.

• Мышечная гипертрофия.

• Хронические воспалительные заболевания желчного пузыря.

Факторы риска включают в себя эндокринную патологию – ожирение, тиреотоксикоз, сахарный диабет, послеоперационные состояния – ваготомя, резекция желудка, наложение анастомозов, другие заболевания – гепатит, цирроз печени, целиакия, дистрофия.

Патогенез.

Для дисфункции желчного пузыря характерны следующие патофизиологические изменения:

• Патология гладкомышечных клеток желчного пузыря;

• Снижение чувствительности к нейрогормональным стимулам;

• Нарушение координации желчного пузыря и пузырного протока;

• Повышение сопротивления пузырного протока.

Клиника.

Клиническая картина обусловлена нарушениями двигательной функции жёлчного пузыря и тонуса сфинктеров и зависит от формы дискинезии.

При гиперкинетических расстройствах характерны периодически возникающие приступообразные боли в правом подреберье и правой половине живота. Болевой синдром является следствием внезапного повышения давления в жёлчном пузыре обычно после погрешностей в диете (употребление жирных, острых, холодных блюд), психоэмоционального напряжения.

Боли возникают или усиливаются через 1 час и более после еды. Многие больные отмечают боли в области сердца, сердцебиение. Боль может иррадиировать в правую лопатку, плечо. Иногда приступы болей сопровождаются тошнотой, рвотой, нарушением функции кишечника (запорами). Нередко у таких больных отмечают вазомоторный (гипотензия, серцебиение, боли в сердце) и нейровегетативный (повышенная раздражительность, нарушение сна, потливость, головные боли) синдромы. Возможны функциональные изменения других органов пищеварения (пилороспазм, гипокинезия желудка, дуоденостаз, гипо- и гиперкинезия толстой кишки). При объективном обследовании иногда отмечается болезненность в проекции жёлчного пузыря. Болевые симптомы, характерные для холецистита, выражены нерезко или отсутствуют.

В межприступный период иногда сохраняется чувство тяжести в правом подреберье. При пальпации живота вне периода обострения отмечается незначительная болезненность в области жёлчного пузыря и в подложечной области.

Гипокинетический тип характеризуется постоянной тупой ноющей болью в правом подреберье без чёткой иррадиации. Сильные эмоции и приём пищи усиливают болевые ощущения и чувство распирания в правом подреберье. Больные часто жалуются на снижение аппетита, отрыжку воздухом, тошноту, горечь во рту, вздутие живота, запор (реже понос). При пальпации обнаруживают умеренную болезненность в области жёлчного пузыря.

Лабораторно-инструментальная диагностика.

Для оценки функции желчного пузыря проводят:

• Измерение уровня ферментов поджелудочной железы;

• Печеночные пробы;

• Ультрасонографию;

• ФГДС;

• ЭРХПГ;

• Холесцинтиграфию с ^99m Тс ;

• Выполнение пробы с холецистокинином;

• МРТ (позволяет визуализировать внутри- - и внепеченочные желчные протоки).

Если опорожнение желчного пузыря при проведении пробы с холецистокинином составляет менее 40%, то наиболее вероятен диагноз дисфункции желчного пузыря. Если же этот показатель в норме, то проводят ЭРХПГ. При отсутствии камней и другой патологии в общих желчных протоках, выполняют манометрию сфинктера Одди.

Лечение.

При дискинезиях желчевыводящих путей назначается диетотерапия в рамках диетического стола №5. Питание дробное, 4-5 раз в день. Не рекомендуют острые, солёные, копчёные и жареные блюда.

При гипертонической дискинезии ограничивают употребление продуктов, вызывающих сокращение жёлчного пузыря: жирные, мясные продукты, растительное масло, изделия из жирного теста, пиво, газированные напитки.

При гипотонической дискинезии рекомендуют пищу, стимулирующую сокращение жёлчного пузыря: фрукты, овощи (морковь, капуста, помидоры), растительные и животные жиры (сметана, сливки), пищу, богатую солями магния, грубой растительной клетчаткой (отруби, гречиха, яблоки, отвар шиповника). Учитывая роль рефлекторных воздействий в генезе ДЖП важную роль играет организация рационального режима, достаточный сон, ограничение психоэмоциональных перегрузок и стрессовых воздействий.

Лекарственная терапия зависит от формы дискинезии.

Гипертоническая дискинезия.

Спазмолитики устраняют спазм желчевыводящих путей, облегчают отток жёлчи и тем самым ликвидируют болевой синдром. В случае редких болевых приступов препараты применяют эпизодически. Если же болевой синдром длительный, рекомендуют приём препаратов в течение 2-4 нед. Для длительного лечения предпочтительнее миотропные спазмолитики, так как они оказывают более избирательное действие.

Холиноблокаторы: пирензепин (25 мг 2 раза в сутки перорально или 10 мг 2 раза в сутки внутримышечно), платифиллин (1 мл 0,2% раствора 2 раза в сутки внутримышечно или подкожно), метацин (0,004-0,006 г перорально 2-3 раза в день), атропин (0,1% раствор 1 мл 2 раза в сутки внутримышечно или подкожно).

Миотропные спазмолитики: дротаверин (2 мл раствора внутримышечно или подкожно, или 0,04 г перорально 2-3 раза в сутки), бенциклан (2 мл 2,5% раствора внутримышечно или подкожно или 0,1-0,2 г перорально 2-3 раза в день).

Гипотоническая дискинезия.

Применяют прокинетики (домперидон и метоклопрамид по 10 мг 3 раза в день за 30 мин до еды) и средства, увеличивающие тонус и сократительную активность жёлчного пузыря.

Холекинетики  желчегонные, вызывающие сокращение жёлчного пузыря: ксилит или сорбит (10% раствор по 50-100 мл 2-3 раза в день за 30 мин до еды в течение 1-3 мес), магния сульфат (25% раствор по 1 столовой ложке натощак в течение 10 дней), карловарская соль (1 чайная ложка на стакан воды за 30 мин до еды), масло подсолнечное, оливковое, облепиховое (по 1 столовой ложке 3 раза в день перед едой).

Холеретики увеличивают желчеобразование и усиливают движение жёлчи по протокам. Препараты, содержащие жёлчные кислоты: аллохол (по 1 таблетке 3 раза в день после еды), холензим (по 1 таблетке 3 раза в день до еды), лиобил (0,2 г 3 раза в день до еды), холагон (0,2 г 3 раза в день до еды).

Синтетические препараты: никодин (по 0,5 г 3 раза в день до еды), оксафенамид (0,25 г 3 раза в день).

Препараты растительного происхождения. Отвар цветков бессмертника (6-12 г на 200 мл воды) принимают по 1/2 стакана в тёплом виде 2-3 раза в день за 15 мин до еды. Фламин (сухой концентрат бессмертника) принимают по 0,05 г 3 раза в день за 30 мин до еды. Отвар кукурузных рыльцев (10 г на 200 мл воды) принимают по 1/4 стакана 3-4 раза в день за 15 мин до еды или в виде спиртового экстракта по 30-40 капель 3 раза в день. Настой мяты перечной (5 г на 200 мл воды) принимают по 1/2 - 1/3 стакана 2-3 раза в день за 15 мин до еды. Отвар плодов шиповника (10 г на 200 мл воды) принимают по 1/3 стакана 2-3 раза в день перед едой. Настой и отвар зверобоя (5 г на 200 мл воды) принимают по 1/3 стакана 2-3 раза в день за 15 мин до еды.

При гипертонической форме дискинезии рекомендуют минеральные воды низкой минерализации: нарзан, нафтуся, смирновская, ессентуки №4, 20. Их принимают при температуре 40-45⁰С по 1/2 стакана 3-4 раза в день. При гипотонической форме дискинезии показаны минеральные воды высокой минерализации (арзни, ессентуки №17, моршинская). Их принимают в холодном виде по 1/2 стакана 3-4 раза в день.

При гипертонической дискинезии тюбажи не показаны. При гипотонической дискинезии 1 раз в неделю назначаются тюбажи с ксилитом, сорбитом, магния сульфатом, карловарской солью (25 г на 200 мл минеральной воды).

При гипертонической форме дискинезии используют индуктотермию, СВЧ-терапию, ультразвук высокой интенсивности, электрофорез спазмолитиков, аппликации парафина, озокерита (по 10 сеансов на курс лечения). При гипотонической форме дискинезии используют ультразвук низкой интенсивности, синусоидально-модулированные токи, электрофорез с кальция хлоридом или прозерином, импульсный ток низкой частоты.

Хирургическое лечение (холецистэктомия) сохраняет свою роль в лечении дисфункции желчного пузыря, но необходимо тщательно дифференцировать дисфункцию желчного пузыря от других гастроэнтерологических заболеваний со сходной симптоматикой.

Дисфункция сфинктера Одди  это нарушение его сократительной способности, которое клинически манифестирует заболеваниями билиарной системы и поджелудочной железы.

Эпидемиология.

Дисфункция сфинктера Одди обнаруживают у 1% больных, перенесших холецистэктомию, и у 14% больных, предъявляющих жалобы , характерные для постхолецистэктомного синдрома.

Этиология.

Причиной дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии считают структурные нарушения (часто стено), или мышечную дискинезию, которая чаще проявляется гипертонусом сфинктера.

Патогенез.

Нарушение функции сфинктера Одди и механизм развития боли связаны с развитием спазма сфинктерных мышечных волокон и повышением давления в системе желчных протоков или протока поджелудочной железы. К длительным спазмам сфинктера Одди могут привести дуоденит, воспаление вокруг или в самом большом сосочке двенадцатиперстной кишки.

Классификация.

Выделяют три клинико-лабораторных типа дисфункции сфинктера Одди в желчном сегменте (табл.6) в зависимости от приступов билиарных болей, подъема АСТ или ЩФ в два раза и более при двухкратном определении, замедление выведения контрастных веществ при ЭРПХГ (более 45 мин) и расширение общего желчного протока более 12 мм (исследование проводят в период приступа).

Таблица 6.

Классификация билиарной дисфункции сфинктера Одди.

Тип	Билиарная боль	Повышение АЛТ и/или ЩФ более 2-х норм	Расширение общего желчного протока более 12 мм	Замедленное выделение контраста (45 мин)
1	+	+	+	+
2	+	+/-	+/-	+/-
3	+	-	-	-

Гипертонические расстройства сфинктера Одди в панкреатическом сегменте также выделяют три типа.

• Первый тип (определенный). К этой группе относят больных с идиопатическим рецидивирующим панкреатитом или типичными панкреатическими болями, при повышении уровня амилазы/липазы в два раза выше нормы (двухкратно или более), расширенным протоком поджелудочной железы (более 5 мм) и увеличенным временем поступления секрета по панкреатическому протоку (более 10 мин).

• Второй тип (предположительный). Пациенты с типичными панкреатическими болями и один или два критерия из первого типа.

• Третий (возможный). Больные имеют панкреатические боли, но не имеют каких-либо расстройств, подтвержденных объективно (вирсунгодискинезия).

Клиника.

Клиническая картина не отличается от дисфункции желчного пузыря.

Лабораторно-инструментальная диагностика.

1. Скрининговые.

• Определение АЛТ, АСТ, ЩФ, билирубина, амилазы, липазы;

• Проведение морфин-простигминового теста;

• УЗИ, позволяющее определить форму, размер желчного пузыря, выявить деформации, врожденные аномалии развития, воспалительные изменения, конкременты в желчном пузыре и желчных протоках, уточнить тип дискинетических расстройств.

В норме желчный пузырь определяется как абсолютно эхосвободная структура округлой, овальной или грушевидной формы; длина его составляет 4-7 см, ширина 2,5-3 см. Для определения типа дискинезии желчевыводящих путей сопоставляется объем желчного пузыря натощак и через 40 минут после приема желчегонного завтрака (20 г сорбита в 50-100 мл тёплой воды). При условии уменьшения объема желчного пузыря не менее чем на 40% от первоначального, двигательная функция его расценивается как нормальная; при гиперкинетическом типе дискинезии желчный пузырь сокращается более чем на 2/3 своего первоначального объема, при гипокинетическом  менее чем на 40%.

• Гепатобилисцинтиграфия;

• ФГДС.

2. Уточняющие

• ЭРХПГ;

• Манометрия сфинктера Одди

«Золотым стандартом» в диагностике дисфункции сфинктера Одди считают манометрию (табл. 7) с раздельным канюлированием желчного и панкреатического сегментов.

Таблица 7.

Показатели манометрии сфинктера Одди.

Показатели	ОЖП	ГПП	Патология (для ОЖП и ГПП)
Давление в протоке (мм рт.ст.)	7,4±1,7	8,0±1,6
Базальное давление (мм рт.ст)	16,2±5,8 (8-26)	17,3±5,8 (8-26)	>40
Амлитуда фазовых волн (мм рт.ст)	136,5±25,9 (82-180)	127,5±21,5 (90-160)	>350
Длительность фазовых волн (сек)	4,7±0,9 (3-6)	4,8±0,7
Частота фазовых волн (за 1 мин)	5,7±1,4 (3-10)	5,8±1,5 (3-10)	>7
Пропульсивные	комплексы, %
Антеградные	55 (10-100)	53 (10-90)	-
Одновременные	34 (0-70)	35 (10-70)	-
Ретроградные	11 (0-40)	12 (0-40)	>50
Реакция на введение холецистокинина октапептида (20 нг/кг)	Расслабление сфинктера Одди		Сокращение сфинктера Одди

Дифференциальная диагностика.

ДЖП необходимо дифференцировать с холециститом, дуоденитом, панкреатитом (гипотоническую форму дискинезии), язвенной болезнью (гипертоническую форму дискинезии), аднекситом. Гиперкинетическую форму дискинезии жёлчного пузыря необходимо также дифференцировать с приступом стенокардии, инфарктом миокарда (абдоминальная форма), кишечной непроходимостью, печёночной коликой.

Инфаркт миокарда. В дифференциальной диагностике с инфарктом миокарда решающее значение имеет ЭКГ. В дифференциальной диагностике с приступом стенокардии помогают анамнез, связь болей с погрешностями в питании, динамика клинических симптомов. Лабораторные, ультразвуковые и рентгенологические данные также позволяют разграничить эти заболевания.

Хронический холецистит: боль чаще всего постоянная, может продолжаться неделями, сопровождаться ознобом, тошнотой, рвотой. В дифференциальной диагностике существенную помощь оказывают УЗИ и холецистография (утолщение стенок, ослабление тени жёлчного пузыря).

Дуоденит. При дуодените боли локализованы нечётко. При дуоденальном зондировании максимальные изменения обнаруживаются в порции А: жёлчь становится вязкой, мутной из-за увеличения количества слизи. Рентгенологически выявляют признаки нарушения моторной функции двенадцатиперстной кишки: ускоренное продвижение контрастной массы, чередование спастически сокращённых участков с гипотоничными.

Хронический панкреатит. Диагностика хронического панкреатита базируется на клинической картине (боли, диспепсический синдром), определении показателей внешнесекреторной функции поджелудочной железы (амилаза, липаза, трипсин и др.) в крови, моче, копрологических исследованиях (полифекалия, стеаторея, креаторея), данных УЗИ и по показаниям РКТ.

Стеноз сфинктера Одди. Клинически проявляется желчными коликами. Диаметр ОЖП более 12 мм, нарушение эвакуаторной функции ЖП более 45 мин. Частота подтверждения при манометрии 100% (повышение уровня базального давления более 40 мм рт.ст., низкая амплитуда сокращений).

Лечение.

Немедикаментозное лечение

Из диеты исключают острые, солёные, копчёные и жареные блюда, сырой лук, чеснок, алкоголь, приправы, томатный сок. Питание дробное, 4-5 раз в день. Изменение образа жизни: нормализация массы тела, отказ от курения и чрезмерных физических нагрузок (бег).

Лекарственная терапия

Спазмолитики устраняют спазм гладкой мускулатуры сфинктера Одди и купируют болевой синдром. В случае редких болевых приступов препараты применяют эпизодически. Если же болевой синдром длительный, рекомендуют приём препаратов в течение 2-4 нед. Для длительного лечения предпочтительнее миотропные спазмолитики: пирензепин 25 мг 2 раза в сутки перорально или 10 мг 2 раза в сутки внутримышечно, платифиллин 1 мл 0,2% раствора 2 раза в сутки внутримышечно или подкожно, метацин 0,004-0,006 г перорально 2-3 раза в день, дротаверин 2 мл раствора внутримышечно или подкожно, или 0,04 г перорально 2-3 раза в сутки, бенциклан 2 мл 2,5% раствора внутримышечно или подкожно или 0,1-0,2 г перорально 2-3 раза в день.

Нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат) вследствие высвобождения окиси азота могут применяться с целью расслабления гладкомышечных клеток, но они обладают выраженными кардиоваскулярными эффектами и непригодны для продолжительной терапии.

Неселективные блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин, верапамил и др,) способны расслаблять и гладкомышечные клетки желчевыводящих путей, но требуют максимально высоких доз, что практически исключает применение их вследствие выраженных кардиоваскулярных эффектов.

Гимекромон оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря и применяют в дозе 200-400 мг 3 раза в сутки перед едой в течение 1-2 мес. Эффективен при дисфункции желчевыводящих путей, обладает желчегонным действием, устраняет билиарную недостаточность, а также дисфункцию сфинктера Одди, его гипертонус.

Хирургическое лечение показано при стенозе сфинктера Одди, отсутствии эффекта от консервативной терапии дисфункции сфинктера Одди и рецидивирующих панкреатитах, при которых отмечают положительный эффект от введения стента в панкреатический проток.

Профилактика.

Профилактика дискинезий желчных путей заключается в соблюдении рационального режима и характера питания, нормализации режима труда и отдыха, систематическом занятии физкультурой в той или иной форме, максимальном устранении стрессовых ситуаций, своевременном лечении невротических расстройств. Следует обращать внимание на регулярность опорожнения кишечника, так как запоры усиливают застой желчи.