1. Болезни пищевода

1.1. Эзофагит

МКБ-10: К 20

Эзофагит - воспаление слизистой оболочки, а иногда и более глубоких слоев пищевода.

Эпидемиология.

Эзофагиты – одно из самых частых заболеваний пищевода, однако точных данных об их распространенности нет.

Этиология.

Острые эзофагиты возникают вследствие раздражения слизистой оболочки пищевода горячей пищей и питьем, химическими веществами (йод, крепкие кислоты, щелочи) - коррозивные эзофагиты, при острых инфекционных заболеваниях (скарлатина, дифтерия, сепсис и др.), сопровождают острые фарингиты, гастриты. Среди инфекционных эзофагитов встречаются вирусной этиологии (вирус герпеса и цитомегаловирус), бактериальной (Lactobacillus, Micobacterium tuberculosis) и грибковой (Candida).

Подострый и хронический эзофагиты возникают вследствие повторного действия на слизистую оболочку раздражителей: слишком горячей, грубой и острой пищи, крепких алкогольных напитков, некоторых производственных токсических веществ, находящихся в воздухе (или в виде пыли), заглатываемых и попадающих в пищевод, и воздействия лекарств (доксициклин, тетрациклин и НПВС) и т. д. Хронический эзофагит нередко сопровождается хроническими воспалительными заболеваниями носоглотки и желудка. В ряде случаев может наблюдаться при хронических инфекционных заболеваниях - туберкулезе, сифилисе. Застойный эзофагит возникает при застое и разложении в пищеводе пищи у больных со стенозами пищевода, ахалазией кардии. Самой частой причиной подострого и хронического эзофагита является заброс желудочного сока в пищевод вследствие недостаточности кардии - так называемый рефлюкс-эзофагит или пептический эзофагит, который наблюдается при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, после операций, сопровождающихся резекцией или повреждением кардиального сфинктера, при системной склеродермии - вследствие атрофии гладких мышц зоны кардии.

При язвенной болезни, холелитиазе может иметь место относительная, т. е. функциональная, недостаточность кардии вследствие спастического сокращения привратника и гипертонуса желудка, повышения внутрижелудочного давления. Недостаточность кардии и рефлюкс-эзофагит наблюдаются также при беременности, больших опухолях брюшной полости вследствие значительного повышения внутрибрюшного давления.

Патогенез.

Повреждающее действие этиологических факторов приводит к быстрому развитию воспаления поверхностных, а впоследствии и глубоких слоев слизистой оболочки пищевода, часто с образованием эрозий. В патологический процесс может вовлекаться и мышечная оболочка, что может осложниться перфорацией органа. Острый эзофагит приводит к нарушению прохождения пищи по пищеводу, а процессы воспаления и некроза – к развитию интоксикационного синдрома.

Классификация.

I. По этиологии: инфекционные (вирусные, бактериальные и грибковые), лекарственные (антибиотики, НПВС) .

II. По течению: острые, подострые, хронические.

III. По характеру изменений слизистой оболочки: катаральный, отечный, эрозивный, псевдомембранозный, геморрагический, эксфолиативный, некротический и флегмонозный.

IV. По локализации: очаговые (локализованные), диффузные (распространенные) и рефлюкс-эзофагиты.

V. По степени ремиссии: легкие, среднетяжелые, тяжелые.

VI. Осложнения: кровотечения, перфорация, спонтанный пневмомедиастинум, эмпиема плевры, периэзофагит, медиастинит, медиастинальный абсцесс.

Клиника.

Острый катаральный эзофагит проявляется болью при глотании (одинофагия), ощущением саднения за грудиной, иногда дисфагией. При геморрагическом эзофагите могут быть кровавая рвота и мелена. При псевдомембранозном эзофагите (чаще он наблюдается при дифтерии, скарлатине) в рвотных массах обнаруживаются пленки фибрина. Абсцесс и флегмона пищевода протекают с картиной септической интоксикации.

Подострые и хронические эзофагиты проявляются изжогой, чувством жжения, саднения за грудиной, в редких случаях - болью, дисфагией. При рефлюкс-эзофагите основными симптомами являются изжога и срыгивание, усиливающиеся при наклоне туловища и в горизонтальном положении больного. Нередко наблюдается загрудинная боль при глотании, иногда она напоминает коронарную.

Лабораторно-инструментальная диагностика.

Рентгенологическое исследование при эзофагите позволяет выявить снижение тонуса пищевода, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и наблюдать желудочно-пищеводный рефлюкс. Складки слизистой пищевода утолщены, отечны. Эзофагоскопия позволяет оценить степень эзофагита, его распространенность, характер. В случае кандидозного эзофагита на фоне гиперемии слизистой можно выявить рельефные желто-белые наложения; а при микроскопии мазка этих наложений обнаруживают мицелий грибка.При герпетическом эзофагите на слизистой оболочке выявляются небольшого размера пузырьки, которые в последующем вскрываются с образованием язв. При туберкулезном эзофагите характерно появление глубоких язв в дистальном отделе пищевода. Для лекарственного эзофагита характерно образование одиночных или множественных язв на слизистой оболочке пищевода.

Важным методом диагностики цитомегаловирусного эзофагита является иммуногистологическое исследование с моноклональными антителами к вирусу.

Дифференциальная диагностика.

Диагностика острого эзофагита обычно не вызывает трудностей. При рефлюкс-эзофагите клиническая картина также в большинстве случаев характерна, значительных сложностей в дифференциальной диагностике с другими заболеваниями не возникает. Рентгенологическое исследование с взвесью сульфата бария и эзофагоскопия подтверждают диагноз. В отдельных случаях, когда загрудинная боль напоминает коронарную, дифференциально-диагностические затруднения позволяет разрешить электрокардиографическое исследование, в том числе с нагрузкой (велоэргометрия).

Осложнения.

При флегмоне и абсцессе пищевода могут возникнуть перфорация его стенки, медиастинит или перитонит. При геморрагическом и эрозивном эзофагите возможны пищеводные кровотечения. Тяжелый острый эзофагит и хронический эзофагит могут привести к стриктуре и рубцовому укорочению пищевода. Это способствует образованию или увеличению имеющейся аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Лечение.

Диета при эзофагитах должна быть механически, термически и химически щадящая, либо полный отказ от приема пищи и жидкости с назначением парентерального питания.

Медикаментозная терапия зависит от этиологического фактора. При инфекционных эзофагитах рекомендуется комплексное применение вяжущих и обволакивающих препаратов в сочетании с местными анестетиками и антисекреторными препаратами: гидроокись алюминия и магния внутрь по 15 мл за 30 мин до еды или висмута субнитрат по 0,5 внутрь за полчаса до еды, предварительно разведя в небольшом количестве воды, бензокаин внутрь по 0,3 г за 15 мин до еды, разведенный в небольшом количестве воды и лансопразол (омепразол, эзомепразол) 40 мг однократно в сутки.

Лечение кандидозного эзофагита требует применения противогрибковых лекарственных средств (флуконазол 0,05- 0,4 г/сут внутрь или в/в в тех же дозировках 21 день. Препаратами резерва являются амфотерицин-В в/в в дозе 0,0003-0,0005 г/кг/сут 7 дней или итраконазол внутрь в дозе 0,2-0,4 г/сут 21 день.

При цитомегаловирусном эзофагите назначается ганцикловир в начальной дозе 0,01 г/кг/сут в/в в течение 21 дня, а затем внутрь в поддерживающей дозе 0,005 г/кг/сут.

Для терапии герпетического эзофагита применяют ацикловир в начальной дозе 1,0-4,0 г/сут внутрь или в/в в дозе 0,01-0,015 г/кг/сут. Поддерживающая доза препарата составляет 0,6-2,0 г/кг/сут.

Лечение лекарственного эзофагита не отличается от терапии инфекционного эзофагита. Антибиотики используются при появлении признаков перфорации пищевода, кровотечения, медиастинита или периэзофагеального абцесса. Применяется чаще амоксициллин внутрь по 500 мг 2 раза в сутки или эритромицин (зитролид) внутрь по 500 мг 1-2 раза в сутки.

Лечение рефлюкс-эзофагита в основном проводят консервативными мерами. С целью предотвращения желудочно-пищеводного рефлюкса запрещают физическую работу, связанную с наклоном туловища и напряжением брюшного пресса. Спать рекомендуется с приподнятой верхней половиной туловища. При коррозивных эзофагитах, во избежание формирования стриктуры, рано начинают бужирование пищевода.

При рефлюкс-эзофагитах, обусловленных грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и не поддающихся консервативному лечению, проводят операцию, направленную на устранение грыжи и восстановление замыкательного механизма кардии.

Прогноз при острых коррозивных эзофагитах, абсцессе и флегмоне пищевода весьма серьезный, при хронических эзофагитах - в значительной степени зависит от своевременности и систематичности проводимого лечения.

Профилактика.

Тщательное хранение концентрированных растворов щелочей и кислот, уксусной эссенции во избежание их случайного приема внутрь. Предупреждение рефлюкс-эзофагита при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и других заболеваниях, сопровождающихся недостаточностью кардии. В случае инфекционного эзофагита необходимо поддерживающее лечение. Профилактическое назначение курсов лечения антацидными и вяжущими средствами (2-4 курса в год), рекомендации больным избегать положений тела, при которых возникает желудочно-пищеводный рефлюкс.