Синдром карпального канала

Синдром карпального ка­нала, самая часто встречаю­щаяся компрессионная не-вропатия у человека, впер­вые описан сэром James Paget в 1854 году у пациентки после пе­релома Colles [64]. Marie et Foix в 1913 году впервые описали изменения, проис­ходящие в срединном нерве при его сдав-лении на уровне карпальной связки [65]. Современное название синдрому пред­ложил Moersch в 1938 году, а В. W. Cannon и J. В. Love в 1946 году опубли­ковали данные о первой серии пациен­тов с синдромом карпального канала [66]. W. R. Brian с соавт. в 1947 году сообщи­ли о 6 пациентах с двухсторонним синд­ромом карпального канала, которым вы­полнялось рассечение карпальной связ­ки [67]. Начиная с 1950 года количество публикаций, посвященных синдрому кар­пального канала, нарастает лавинообраз­но и не прекращается по сегодняшний день [68, 69, 70, 71, 72].

Анатомия

Дно карпального канала образовано ладонными лучезапястными и межзапя­стными связками. Поперечная запястная, или карпальная, связка перекидывается над вогнутой, ладонной поверхностью костей запястья. Эта толстая фиброзная перемычка с лучевой стороны прикреп­ляется к бугристости ладьевидной кости и к кости трапеции, а с локтевой стороны кости к гороховидной и крючку крючковид-ной кости. В пространстве, расположен­ном между этими связками, или карпаль-

Рис. 26. В пространстве, расположенном под карпальной связкой, или карпальном канале, располагаются девять сухожилий сгибателей пальцев и срединный нерв. Нерв лежит наиболее поверхностно, непосредственно под связкой [31]

ном канале, располагаются девять сухо­жилий сгибателей пальцев и срединный нерв. Нерв лежит наиболее поверхност­но, непосредственно под карпальной связкой(рис. 26).

Выделяют несколько групп особенно­стей анатомии разделения срединного нерва. Первая группа вариантов относит­ся к отхождению двигательной ветви к мышцам тенара. Приблизительно у поло­вины людей эта ветвь отходит от нерва сразу дистальнее карпальной связки и имеет возвратное направление (рис. 27, А). У трети индивидуумов эта ветвь отде­ляется от нерва под карпальной связкой, идет параллельно нерву под связкой, а сразу после выхода из канала поворачи­вает назад и погружается в толщу мышц возвышения 1 пальца (рис. 27, Б). У ос­тавшихся 20% людей тенарная ветвь от­ходит от нерва под связкой, прободая последующую на расстоянии 2 - 6 см от дистального ее края (рис. 27, В) [73].

Вторая вариационная группа представ­лена различными добавочными ветвями двигательной ветви срединного нерва.

Компрессионные невропатии верхней конечности

Этот вариант строения встречается ред­ко и состоит в появлении нескольких дви­гательных ветвей, идущих параллельно в толщу мышц тенара [31].

Третья группа особенностей строения состоит в высоком делении срединного нерва. Здесь выделяют: вариант с арте­рией срединного нерва (a.mediana), раз­деляющей его на два параллельных ствола (рис. 28, А) [74], вариант с основ­ным стволом по локтевому (рис. 28, Б) [75] и лучевому краям (рис. 28, В) [76], вариант расположения между частями нерва добавочного брюшка I червеобраз­ной мышцы (рис. 28, Г) [77] и вариант с транслигаментарным прохождением лу­чевого ствола срединного нерва с отхож-дением от него двигательной ветви в тол­ще поперечной ладонной связки (рис. 28, Д) [78].

Четвертая группа особенностей стро­ения описывает виды расположения до­бавочной ветви срединного нерва. Опи­саны несколько ее вариантов: ветвь от­ходит от нерва проксимальнее карпаль­ной связки (рис. 29, А) [79], отделяется

Рис 27. А. У 46% людей двигательная ветвь отходит от срединного нерва сразу дистальнее карпальной связки и имеет возвратное направление; Б. У трети людей эта ветвь отделяется от нерва под карпальной связкой, идет параллельно нерву под связкой, сразу после выхода из канала она поворачивает назад и погружается в толщу мышц возвышения I пальца; В. У 20% людей тенарная ветвь отходит от нерва под связкой, прободая последнюю на расстоянии 2 - 6 см от дистального ее края [74]

Рис. 28. При высоком делении срединный нерв может быть разделен артерией срединного нерва (a.mediana) (A);

иметь основной внутренний (Б) или наружный (В) ствол; разделяться добавочной червеобразной мышцей (Г); иметь вариант с транслигаментарным прохождением наружного ствола нерва с отхождением от него двигательной ветви в толще карпальной связки (Д) [74]

проксимальнее связки и перфорирует ее (рис. 29, Б), отходит от локтевого края срединного нерва, пересекает и перфо­рирует карпальную связку (рис. 29, В), ветвь перфорирует связку и иннервиру-ет мышцы тенара (рис. 29, Г) [80].

В тех случаях, когда мышцы тенара при­крепляются ближе к локтевому краю кар­пальной связки, а иногда и вся ладонная поверхность связки покрыта прикрепляю­щимися к ней мышцами, особенно высока вероятность аномального отхождения те-нарной ветви. В этом случае следует быть особенно осторожным при выполнении рассечения карпальной связки [31].