Лечение

Основная задача, которая встает перед специалистом после установления диагно­за синдрома карпального канала, заклю­чается в выборе между консервативным и оперативным методами лечения.

Kaplan с соав. (1990) изучили пять фак­торов, анализ которых позволяет предска­зать результат консервативного лечения компрессии срединного нерва. Это: возраст пациента старше 50 лет (1); продолжитель­ность заболевания больше 10 месяцев (2);

парестезии ощущаются пациентом посто­янно (3); стенозирующий теносиновит сги­бателей (4); положительный тест Phalen. Консервативное лечение оказывается эф­фективным у 40% пациентов при наличии одного фактора из пяти, у 17% - двух и лишь у 7% - трех факторов [94].

Основными методами консервативно­го лечения синдрома карпального канала служат: шинирование кистевого сустава, инъекции стероидных гормонов в карпаль-ный канал, нестероидные противовоспали­тельные средства и витаминотерапия [31].

Консервативное лечение назначают только при отсутствии выраженных чув­ствительных расстройств (дискриминаци­онная чувствительность на ладонной по­верхности дистальной фаланги II пальца более 6 мм), слабости мышц тенара и оче­видных данных о сужении просвета кана­ла за счет костной мозоли, аномальных мышц, ганглиев и т.д.

Фиксация кистевого в нейтральном по­ложении (20° разгибания) производится шиной, расположенной по ладонно-локте-вой поверхности кисти и предплечья, та­ким образом, чтобы перекрыть зону рас­положения срединного нерва на запястье-Пациент шину носит на протяжении рабо­чего дня и ночью во время сна. В это же время пациенту назначаются нестероид­ные противовоспалительные препараты и витамин Bg по 100 мг в день, поскольку при синдроме карпального канала установлен дефицит пиридоксина [95].

Такой режим лечения продолжают 6 -8 недель. Если симптомы заболевания полностью прошли или наступило значи­тельное улучшение, то лечение продол­жают в том же объеме еще 8 недель. После этого отменяют медикаменты и прекращают ношение шины в рабочее время, но оставляют ее на ночь еще на несколько месяцев [31].

Введение стероидов в карпальный ка­нал является альтернативой влечении ком­прессионной невропатии срединного не­рва. Этот метод имеет и своих безуслов­ных сторонников [96,97]. Другие считают, что этот метод применим только у пациен­тов, отказывающихся от операции, или у тех из них, симптомы заболевания у кото­рых возникли во время беременности или имеются другие медицинские противопо­казания к оперативному лечению [31,91]. Быстрый эффект местного применения стероидов не оспаривается авторами, од­нако через 2-3 месяца после инъекции действие их сохраняется менее чем у 30% пациентов [98].

Введение стероидов в карпальный ка­нал требует особой щепетильности в пла­не как асептики, так и техники выполнения манипуляции из-за особых свойств стеро­идов и опасности повреждения срединно­го нерва во время инъекции. Манипуляция должна проводиться в условиях операци­онной или предварительно подготовленной перевязочной. Ладонную поверхность за­пястья обрабатывают 2% раствором йода и 70° спирта. На 1 см проксимальнее ла­донной запястной складки сразу кнутри от сухожилия длинной ладонной мышцы про­водят анестезию кожи 1 % раствором ли-докаина. Пациента просят неплотно сжать пальцы в кулак. Под углом в 45° к коже на глубину 1 см вводят иглу В это время па-циента просят разогнуть пальцы. При этом иглу смещают дистально и в нее вводят 2 мл кенолога-40 или дипроспана с 1 мл 1 % раствора лидокаина [91].

Рассечение поперечной карпальной связки является основным методом опе­ративного лечения компрессионной не-вропатии срединного нерва на уровне за­пястья.

Описано множество доступов и вариан­тов рассечения карпальной связки. Одна­ко при выполнении операции по любой из методик основным является полное осво­бождение нерва от компрессии при сохра­нении целостности двигательной (тенар-ной) и чувствительной ладонной ветвей срединного нерва.

Для проведения рассечения карпальной связки предложено использовать как мес­тную анестезию, так и проводниковую из подмышечного доступа. На наш взгляд, местная анестезия 1% раствором лидока­ина является в большинстве случаев дос­таточной для выполнения вмешательства. В отдельных случаях, когда нет полной уве­ренности в диагнозе и точно нельзя про­гнозировать объем и продолжительность операции, целесообразнее воспользовать­ся проводниковой анестезией.

После обескровливания конечности на нижнюю треть плеча накладывается жгут под давлением 220 - 250 мм рт. ст. Разрез делается на ладонной поверхности запяс­тья вдоль тенарной складки, отступя при­мерно 5 мм от нее в локтевую сторону. Это позволяет предотвратить повреждение ладонной чувствительной ветви нерва, ко­торая располагается ближе к лучевому краю складки [99]. От дистальной ладон­ной запястной складки разрез продолжа­ют еще на 1,5 см проксимально косо, в лок­тевую сторону. Косое направление разре­за позволяет избежать развития грубых рубцов на уровне складки. Продолжение же разреза кожи проксимально на предпле­чье необходимо для выполнения фасцио-

томии в его дистальных отделах, чтобы избежать сдавления нерва «острым» кра­ем фасции, образовавшимся после рассе­чения карпальной связки и освобождения срединного нерва [100].

После послойного рассечения тканей над связкой у ее проксимапьного края рас­секается фасция предплечья и определя­ется расположение срединного нерва. Да­лее карпальная связка рассекается попе-речно вдоль локтевого края срединного нерва с особой осторожностью, чтобы не повредить сам срединный нерв или его двигательную ветвь, которая может нахо­диться в толще связки. После полного рас­сечения связки определяется расположе­ние двигательной ветви срединного нерва. Если она проходит через связку, то ее не­обходимо освободить, поскольку сместив­шаяся часть связки может натягивать и сдавливать ветвь нерва, иннервирующую мышцы тенара [31].

После этого тщательно осматривают нерв, определяют наличие стриктур, учас­тков уплощения или утолщения на нем. Эндоневролиз, по мнению многих авторов, не улучшает результатов лечения синдро­ма карпального канала [101,102]. Мы счи­таем эндоневролиз показанным в тех ис­ключительных случаях, когда имеются пол­ное выпадение чувствительности и двига­тельные расстройства на кисти и (или) оп­ределяется очевидная неврома в толще нерва. Обычно это наблюдается после пе­реломов дистального метаэпифиза луче­вой кости, вывихов полулунной кости или других тяжелых травм этой области. Эндо­невролиз выполняется под микроскопом с максимальной тщательностью и бережным сохранением фасцикул.

Необходимость рассечения эпиневрия определяем после снятия жгута. Если в момент реактивной гиперемии на конечно­сти на срединном нерве определяется бо­лее «бледный» участок, на котором сосу­дистая сеть выражена слабее, чем в других его отделах, то мы считаем целесооб­разным рассечение эпиневрия над этой об­ластью срединного нерва. Причем рассе­кать эпиневрий нужно по задней, обращен­ной к тылу поверхности нерва, чтобы из­бежать его спаяния с рассеченной карпапь-ной связкой.

Осматривают сухожильные оболочки. При наличии утолщения, отечности сино­виальных оболочек выполняют теносино-вэктомию. При этом оболочки убирают не только на сухожилиях, находящихся непос­редственно внутри канала, но и располо­женных дистально и проксимально. Для этого пациента просят максимально со­гнуть и разогнуть пальцы и удаляют утол­щенные сухожильные оболочки, оказыва­ющиеся при этом в области карпального канала [91].

Отодвинув сухожилия и нерв, осматри­вают стенки канала на предмет обнаруже­ния различных образований на костях или связках, формирующих его стенки. Опера­цию заканчивают тщательным гемостазом и ушиванием подкожной клетчатки и кожи.

В 1987 году I. Okutsu с соавт. впервые описали малоинвазивный способ рассече­ния карпальной связки под контролем эн­доскопии. С тех пор этот метод оператив­ного лечения синдрома карпального кана­ла приобрел большое количество как сто­ронников, так и противников и продолжает живо обсуждаться в литературе [103]. Ос­новным преимуществом этого метода яв­ляется отсутствие разреза в области тенар-ной складки, который может вызывать мас­су неудобств у пациентов, особенно тех, ко­торым приходится пользоваться костыля­ми или папкой при ходьбе. Однако эндос­копический способ рассечения карпальной связки противопоказан пациентам с туго-подвижностью в кистевом суставе, контрак­турой Дюпюитрена, а также больным, нуж­дающимся не только в рассечении связки, но и выполнении теносиновэктомии, эпи-невротомии, а также в эндоневролизе или

выделении двигательной ветви срединно­го нерва [91].

Предложено два основных способа эн­доскопического рассечения карпальной связки. Способ Chow (1994) предполагает два доступа, дистапьнее и проксимальнее карпальной связки. Специальный провод­ник с ножом вводится через проксималь-ный доступ, после подготовки канала. По проводнику из дистального доступа вводит­ся эндоскоп, и рассечение связки произво­дится ножом от дистального края к прокси-мапьному под визуальным контролем эн­доскопа, движущегося вслед за ножом [104].

Способ Адее (1992) предлагал исполь­зовать один проксимальный доступ на уровне ладонной запястной складки. Ту­пым путем формируется канал под связ­кой, и по проводнику вводится специаль­ный ноже эндоскопом. Рассечение связки производится, как и в первом случае, от ее дистального края к проксимальному [105].

В послеоперационном периоде иммоби­лизация показана в первые 3-7 дней. На это время накладывается гипсовая лонге­та в нейтральном положении кистевого су­става. Обычно в этот период пациенты от­мечают значительное уменьшение боли и восстановление чувствительности. Одна­ко через 1 неделю после операции часто отмечается некоторое ухудшение чувстви­тельности. Предвидя это, целесообразно предупредить пациента об этом возможном снижении чувствительности.

Отек в основании ладони обычно дер­жится в течение 12-16 недель. В это вре­мя не рекомендуются нагрузки, подъем тя­жестей. Через 6 недель после операции сила кулачного захвата составляет в сред­нем 50% от предоперационной и полнос­тью восстанавливается только через 3-4 месяца [31].

Основными осложнениями при опера­тивном лечении синдрома карпального канала являются повреждение чувствительной или двигательной ветвей средин­ного нерва и инфекционные осложнения. Согласно данным Boeckstyns и Sorensen (1999), которые суммировали данные 54 публикаций о 9516 эндоскопических и 1203 открытых операциях при синдроме кар-пального канала, количество операцион­ных осложнений составило 0,3% и 0,2% со­ответственно [106].

Результаты оперативного лечения ком­прессионной невропатии срединного нерва на уровне запястья зависят от множества факторов. Наилучшие результаты достига­ются при умеренной степени заболевания. При наличии атрофии мышцтенара, диск­риминационной чувствительности на дис-тальной фаланге II пальца более 6 мм до операции — после вмешательства возмож­но достижение только незначительного улучшения. При электронейромиографи-ческом обследовании через 6 месяцев пос­ле операции полного восстановления фун­кции не наблюдалось ни у одного из 53 па­циентов с вышеуказанными показателями [107]. Аналогичные данные по изучению восстановления чувствительности у 69 па­циентов через 1 год после операции полу­чены Rosen с соавт. (1997) [108] и у 45 па­циентов через 6 месяцев после операции - Aniisa с соав. (1998) [109]. Из этих дан­ных можно сделать вывод: для достиже­ния лучших результатов оперировать па­циентов необходимо раньше, не дожида­ясь развития грубых расстройств чувстви­тельности и атрофии мышц.

После первичного рассечения карпаль-ной связки от 10% до 18% пациентов от­мечают сразу или через некоторое время повторное появление симптомов компрес­сии [31,110]. Причинами этого осложнения могут стать неполное рассечение связки, сдавление нерва фасцией в дистальных отделах предплечья или рубцовое спаяние нерва с окружающими тканями [101,111 ].

Последнее осложнение является самым грозным. Лечение его следует начинать с консервативных мероприятий: шинирова-ние кистевого сустава, инъекции стерои-дов, чрескожная стимуляция срединного нерва, повторные блокады нерва раство­ром лидокаина для уменьшения болей [91 ]. Если эти меры не приводят к успеху, то показана повторная операция. Исследова­ния последнего времени показывают, что выполнение невролиза обычно не приво­дит к успеху, а только усиливает повторный рубцовый блок нерва, ограничивает его подвижность относительно окружающих тканей, тем самым вызывая его тракцион-ную невропатию [112, ИЗ].

Для улучшения кровоснабжения нерва и уменьшения рубцовообразования в кар-пальном канале в этих случаях рекомен­дуется использовать лоскуты червеобраз­ных мышц, которые разворачиваются про-ксимально и окутывают срединный нерв [91], гипотенарный жировой лоскут [114] или реверсивный фасциальный лучевой лоскут предплечья [115].