6. Нарушение терморегуляции

ЛИХОРАДКА

Классификация лихорадки по степени повышения температуры тела:

• субфебрильная (не выше 37,9 °С);

• умеренная (38,0-39,0 °С);

• высокая (39,1-41,0 °С);

• гипертермическая (более 41,0 °С).

Клинические варианты лихорадки

• «Красная» («розовая») лихорадка: кожные покровы умеренно гиперемированные, горячие; усиление потоотделения; поведение ребёнка практически не изменено; теплопродукция соответствует теплоотдаче; отсутствуют признаки централизации кровообращения.

• «Белая» («бледная») лихорадка: бледность кожных покровов, «мраморность»; акроцианоз; конечности холодные; ощущение холода, озноб; выраженные признаки централизации кровообращения; тахикардия; одышка; возможны судороги и бред.

«Красная» лихорадка прогностически более благоприятна.

Показания к проведению жаропонижающей терапии:

• все случаи высокой лихорадки (более 39 °С), вне зависимости от возраста больного;

• умеренная лихорадка (более 38 °С) у детей с эпилепсией, судорожным синдромом, гипертензионным синдромом, с перинатальной энцефалопатией и её последствиями, а также с другими неблагоприятными факторами риска;

• умеренная лихорадка у детей первых трёх лет жизни;

• все случаи «бледной» лихорадки.

Неотложная помощь при «розовой» лихорадке

• Парацетамол внутрь или ректально в разовой дозе 10-15 мг/кг.

• Ибупрофен детям старше 1 года в качестве стартовой терапии в разовой дозе 5-10 мг/кг.

• Физические методы охлаждения: обтирание водой комнатной температуры или пузырь со льдом на расстоянии около 4 см над областью головы. Однократное применение физических методов не следует продолжать более 30-40 мин.

• Внутримышечное введение жаропонижающих препаратов, если температура тела не снижается:

  • 50% раствор метамизола натрия («Анальгин») 0,01 мл/кг детям первого года жизни, старше года – 0,1 мл/год, в сочетании с 2,5% раствором прометазина («Пипольфен») 0,01 мл/кг детям первого года жизни, старше 1 года - 0,1 мл/год, но не более 1 мл.

  • Возможна замена прометазина раствором клемастина («Тавегил») или хлоропирамина («Супрастин»).

• Обтирание (начинают сразу после назначения жаропонижающих препаратов).

• При неэффективности вышеописанной терапии в течение 20-30 мин неотложные мероприятия проводят так же, как при «бледной» лихорадке.

Неотложная помощь при «бледной» лихорадке

В качестве стартовой терапии возможны два варианта. При неэффективности одного можно использовать второй.

• Внутримышечное введение 50% раствора метамизола натрия 0,1 мл/год, 2% раствора папаверина 0,1-0,2 мл детям до года, старше 1 года – 0,1-0,2 мл на 1 год жизни или раствора дротаверина («Но-шпа») 0,1 мл на 1 год жизни (детям школьного возраста можно заменить 1% раствором бендазола («Дибазол») 0,1 мл/год жизни) в сочетании с 2,5% раствором прометазина 0,1 мл/год (можно заменить раствором клемастина или хлоропирамина в тех же дозах).

• Внутримышечное введение метамизола натрия в указанных дозах и 1% раствора никотиновой кислоты 0,05 мл/кг. Эта схема предпочтительна для детей старшего возраста. Побочные эффекты метамизола натрия: нарушение функции почек, олигурия, крапивница, снижение артериального давления. Местные реакции: при внутримышечном введении возможны инфильтраты в месте введения; при внутривенном введении – сонливость, сухость во рту.

При нарастающих и выраженных признаках централизации кровообращения (разница между аксиллярной и ректальной температурой тела составляет более 1 °С) внутримышечно назначают 0,25% раствор дроперидола 0,1 мл/кг (0,05 мг/кг) в сочетании с жаропонижающими средствами. Необходимо помнить, что после введения дроперидола возможны побочные реакции, проявляющиеся экстрапирамидными нарушениями с судорожным компонентом (тоническими сокращениями мышц лица и шеи).

В случае наличия «судорожной готовности» или судорожного синдрома лечение лихорадки, независимо от её варианта, начинают с введения 0,5% раствора диазепама 0,1 мл/кг массы тела, но не более 2 мл однократно. В более тяжёлых случаях эпилептических проявлений используют растворы метамизола натрия и дроперидола в указанных дозах.

Лечение лихорадки обязательно сопровождают проведением оксигенотерапии.

Оценка эффективности терапии

• При «розовой» лихорадке эффективным считают снижение температуры тела на 0,5°С за 30 мин.

• При «бледной» лихорадке положительным эффектом считают её переход в «розовую» и снижение аксиллярной температуры тела на 0,5°С за 30 мин.

Показания к экстренной госпитализации: неэффективное использование двух и более схем терапии, неэффективное применение стартовой терапии при «бледной» лихорадке у детей первого года жизни, сочетание устойчивой лихорадки с прогностически неблагоприятными факторами риска: судорожным синдромом; гипертензионным или гипертензионно-гидроцефальным синдромами перинатального генеза.

ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ

Переохлаждение легко наступает у новорождённых и детей до года по причине незрелости системы терморегуляции.

Клинические проявления переохлаждения

• Лёгкая степень, адинамическая стадия: бледность кожных покровов, «мраморность»; общая слабость; сонливость, нарушение сознания до сопора; способность к самостоятельному передвижению на ранних этапах сохранена, затем пропадает; мышечная дрожь, затем окоченение; тахикардия; тахипноэ; артериальное давление в пределах возрастной нормы или незначительно снижено; снижение температуры тела до 30-32°С.

• Средняя степень, ступорозная стадия: резкая бледность кожных покровов, исчезновение мраморности; нарушение сознания в виде комы I-II степени; ригидность мышц, вплоть до невозможности разогнуть конечность, поза «скрюченного человека»; брадикардия; брадипноэ, дыхание поверхностное; снижение артериального давления; снижение температуры тела до 28-29 °С.

• Тяжёлая степень, коматозная стадия: резкая бледность кожных покровов и слизистых оболочек; ригидность мышц, тризм жевательной мускулатуры; кома II-III степени; брадикардия, сменяющаяся электромеханической диссоциацией или фибрилляцией; брадипноэ, сменяющееся дыханием типа Чейна-Стокса или Биота, затем остановкой дыхания; снижение температуры тела до 26-27 °С.

Неотложная помощь при переохлаждении

• Необходимые мероприятия, не зависящие от степени переохлаждения:

  • контроль ABCD (характеристика дыхания, проходимости дыхательных путей, гемодинамики и сознания);

  • срочное устранение воздействия низкой температуры.

• Мероприятия при лёгкой степени переохлаждения:

  • внести пострадавшего в тёплое помещение;

  • снять с него холодную, мокрую одежду;

  • предотвратить дальнейшую потерю пострадавшим тепла (так называемое пассивное отогревание): укутать в теплоизолирующие материалы (например, в «космическое одеяло» – фольгой внутрь);

  • произвести нежный массаж, поглаживание;

  • напоить пациента тёплым сладким питьём, лучше чаем (температура жидкости для питья не должна превышать температуру тела более чем на 20-30°С).

• Мероприятия при средней степени переохлаждения:

  • внести пострадавшего в тёплое помещение;

  • снять с него холодную, мокрую одежду;

  • наладить оксигенотерапию тёплым увлажнённым кислородом (40-60% кислорода);

  • обеспечить пассивное отогревание;

  • принять меры к активному отогреванию, при этом температура внешнего источника тепла не должна превышать температуру кожи пострадавшего более чем на 10°С;

  • внутривенно болюсно ввести преднизолон 3-5 мг/кг, 10 мл 20-40% раствора глюкозы, 1 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты в разведении 20% раствором глюкозы;

  • при брадикардии дополнительно ввести 0,1% раствора атропина 0,1 мл/год внутривенно или в мышцы дна рта;

  • в случае снижения АД до 60 мм рт.ст. и ниже проводить инфузионную терапию тёплыми растворами, при этом температура инфузионного раствора не должна превышать 40-42°С; нежелательно использовать кристаллоидные растворы.

• Мероприятия при тяжёлой степени переохлаждения:

  • внести пострадавшего в тёплое помещение;

  • снять с пациента холодную, мокрую одежду;

  • обеспечить пассивное отогревание;

  • контролировать ABCD, при необходимости провести CJIP;

  • принять меры к срочному активному согреванию:

    • инфузии тёплыми растворами (температурой не выше 40-42 °С);

    • погружение в тёплую воду, при этом температуру воды можно повышать не более чем на 10-15°С в час;

    • тепло на проекции крупных сосудов;

    • возможно быстрое активное отогревание путём лаважа желудка тёплой водой (температуры 40-42 °С);

  • наладить оксигенотерапию увлажнённым (80-100%) кислородом;

  • вутривенно болюсно ввести преднизолон 5-10 мг/кг, 10 мл 20-40% раствора глюкозы, 1 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты в разведении 20% раствором глюкозы.

Критерии эффективности проводимой терапии: восстановление сознания; восстановление гемодинамики; нормализация температуры тела.

Показания к госпитализации: случаи средней и тяжёлой степени переохлаждения; все случаи переохлаждения при отсутствии эффекта от проводимой терапии.

ПЕРЕГРЕВАНИЕ

К перегреванию относят тепловой и солнечный удары. У детей младшего возраста, особенно до 1 года, симптомы теплового удара развиваются быстрее при меньшей температуре окружающей среды и протекают тяжелее, чем у старших детей. Также перегревание протекает тяжелее, если ребёнку дают пить простую воду, предпочтительнее использовать растворы для регидратации («Регидрон», «Оралит»).

Клинические проявления перегревания

• Лёгкая степень: гиперемия кожных покровов; усиление потоотделения; общая слабость; головная боль; тошнота; тахикардия; тахипноэ; артериальное давление в пределах возрастной нормы, или повышено, или незначительно снижено; повышение температуры тела до 38-39 °С.

• Средняя степень: гиперемия кожных покровов; усиление потоотделения; выраженная адинамия; сильная головная боль; тошнота и рвота; оглушение; неуверенность движений, шаткая походка; тахикардия; тахипноэ; снижение артериального давления; повышение температуры тела до 39-40 °С.

• Тяжёлая степень: гиперемия кожных покровов, сменяющаяся бледно-цианотичной окраской; снижение потоотделения (неблагоприятный признак); бред, галлюцинации; нарушение сознания вплоть до комы; клонические и тонические судороги; частое поверхностное дыхание; тахикардия, сменяющаяся брадикардией; снижение артериального давления до критического уровня (систолическое АД менее 60 мм рт.ст.); повышение температуры тела до 41-42 °С.

Неотложная помощь при перегревании

• Необходимые мероприятия вне зависимости от степени перегревания:

  • контроль ABCD;

  • устранение теплового воздействия на ребёнка.

• Мероприятия при лёгкой степени перегревания:

  • уложить ребёнка на открытой площадке в тени;

  • освободить его от верхней одежды;

  • смачивать лицо холодной водой;

  • положить на голову пузырь со льдом или холодной водой;

  • производить частое обмахивание;

  • давать вдыхать пары нашатырного спирта;

  • обеспечить пероральную регидратацию солевыми растворами («Регидрон», «Оралит») 10 мл/кг.

• Мероприятия при средней степени перегревания:

  • уложить ребёнка на открытой площадке в тени;

  • освободить его от верхней одежды;

  • смачивать лицо и тело холодной водой;

  • положить на голову и в проекции крупных сосудов (шею, паховые складки) пузырь со льдом или холодной водой;

  • производить частое обмахивание;

  • при отсутствии психомоторного возбуждения давать пострадавшему вдыхать пары нашатырного спирта;

  • при отсутствии рвоты и сохранении контакта с пострадавшим обеспечить пероральную регидратацию;

  • при невозможности проведения пероральной регидратации начать инфузионную терапию.

• Мероприятия при тяжёлой степени перегревания:

  • вынести ребёнка из зоны перегревания;

  • уложить пациента на открытой площадке в тени в положении с приподнятыми ногами;

  • провести CЛP;

  • наладить оксигенотерапию увлажнённым кислородом (40-60% кислорода);

  • освободить пострадавшего от верхней одежды;

  • осуществить постоянный доступ к венозному руслу;

  • начать инфузионную терапию;

  • внутривенно болюсно ввести преднизолон 3-5 мг/кг, 10 мл 20-40% раствора глюкозы, 1 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты в разведении 20% раствором глюкозы;

  • смачивать лицо и тело холодной водой; положить на голову и в проекции крупных сосудов пузырь со льдом или холодной водой;

  • при судорогах внутривенно ввести диазепам 0,1 мл/кг, но не более 2 мл;

  • продолжать контроль ABC после введения седативных противосудорожных средств.

Критерии эффективности проводимой терапии: восстановление сознания; восстановление гемодинамики; нормализация температуры тела.

Показания к госпитализации: случаи средней и тяжёлой степени перегревания; все случаи перегревания при отсутствии эффекта от проводимой терапии; наличие судорог.

7. ШОК

В понятие шока входит остро развивающийся патологический процесс, характеризующийся резким снижением тканевой перфузии, тяжелыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

Классификация видов шока в зависимости от причин его возникновения. Гиповолемический шок. Основная причина — резкое уменьшение объема циркулирующей крови или обезвоживание при следующих патологических состояниях: при травме, ожогах, кишечных инфекциях, перитоните, кишечной непроходимости, полиурии. Кардиогенный шок. Пусковой механизм — резкое уменьшение сердечного выброса из-за недостаточности насосной функции сердца или обструкции венозного притока к сердцу в результате септического процесса, тяжелой травмы грудной клетки, перикардита, тромбоза легочной артерии, расслаивания аневризмы аорты и т.д. Распределительный, или вазогенный, шок вызван непосредственным воздействием поражающего фактора на сосудистую стенку и депонированием крови в венозных бассейнах при сепсисе, анафилаксии, острой гормональной недостаточности, нейротоксикозе, коме различного генеза.

Клиническая картина. Шок любой этиологии характеризуется фазностью развития расстройств кровообращения.

Компенсированная фаза: сознание ясное, часто ребенок возбужден, отмечается тахикардия, АД нормальное или повышенное, бледность или мраморность кожи, цианоз губ, конечности холодные на ощупь, ЦВД снижено до 40-20 мм вод. ст.

Фаза выраженного шока: ребенок заторможен, систолическое АД ниже 80 мм рт. ст., пульс нитевидный, тахикардия до 150% от возрастной нормы, резкая бледность кожи, тахипноэ, акроцианоз, олигурия, пульс слабый, ЦВД снижено до 20 мм вод. ст.

Декомпенсированная фаза: выраженные нарушения сознания вплоть до комы, мышечная гипотония, систолическое давление ниже 60 мм рт. ст., распространенный цианоз кожи и слизистых, нитевидный пульс, анурия, ЦВД отрицательное.

Терапия зависит от варианта шока и требует коррекции основного заболевания.

Неотложная помощь при любом виде шока:

• Придать ребенку горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями.

• Обеспечить свободную проходимость дыхательных путей.

• Дать увлажненный 100%-ный кислород (через маску или носовой катетер).

• Устранить основную причину развития шока (остановить кровотечение, купировать болевой синдром, прекратить введение аллергена, устранить напряженный пневмоторакс и т. д.).

• При признаках декомпенсации кровообращения и низком ЦВД — инфузионная терапия растворами 0,9%-ного натрия хлорида, реополиглюкина, 5%-ного альбумина из расчета 20 мл/кг/ч под контролем диуреза, ЧСС, АД, аускультативной картины в легких.

• При артериальной гипотензии — введение в/в титрование допамина в дозе 6-8-10 мкг/кг/мин под контролем АД и ЧСС. Методика введения допамина: «матричный» раствор готовят путем разведения официнального раствора (в 1 мл — 40 мг) в 100 раз (1 мл — в 100 мл физраствора или 5%-ной глюкозы). Приготовленный раствор вводится в/в капельно или струйно, его дозировка зависит от задач терапии. Введение этого раствора в дозе 0,3 мл/кг/ч (2 мкг/кг/мин) обеспечивает сосудорасширяющий эффект и повышает диурез, в дозе 0,6 мл/кг/ч (4 мкг/кг/мин) — кардиостимулирующий эффект (увеличивает минутный объем крови), в дозе 1,2 мл/кг/ч (8 мкг/кг/мин) — сосудосуживающий эффект.

• Коррекция сопутствующих состояний: гипогликемии, метаболического ацидоза, надпочечниковой недостаточности.

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК

1 стадия- температура тела 38,5-40,5, умеренная тахикардия, АД нормальное или незначительно повышено, тахипноэ, гиперпноэ, диурез удовлетворительный или снижен до 25 мл/час, сознание сохранено, возможны возбуждение и беспокойство.

2 стадия - температура тела нормальная или снижена, выраженная тахикардия, пульс слабый, систолическое АД снижено до 60-90 мм.рт.ст., выраженное тахипноэ, уменьшение диуреза 25 – 10 мл/час, заторможенность, оглушенность, вялость.

3 стадия – резкая тахикардия, пульс нитевидный или не определяется, АД очень низкое или не определяется, резкое тахипноэ, олигурия менее 10 мм/час или анурия, сознание помрачено, сопор.

4 стадия – отсутствие сознания (кома), выраженное нарушение дыхания.

Неотложная помощь.

Внутривенное введение глюкокортикоидов 5-10 мг/кг в пересчете на преднизолон. При положительной динамике – повторное введение глюкокортикоидов через 6 часов в прежней дозе. При недостаточной эффективности - повторное введение глюкокортикоидов в полной или уменьшенное вдвое дозе с интервалом 30-40 минут.

Инфузионная терапия для восстановления ОЦК: коллоидные растворы (реополиглюкин, альбумин) 15-20 мл/кг, кристаллоидные растворы 130-140 мл/кг в сутки. Кислородотерапия и госпитализация в инфекционное отделение.