Хирургическое лечение

При бессимптомном течении ЖКБ, а также при единичном эпизоде желчной колики и нечастых болевых эпизодах наиболее оправдана вы­жидательная тактика. При наличии показаний в этих случаях возможно проведение пероральной литотрипсии.

Показания к хирургическому лечению при холецистолитиазе:

наличие крупных и мелких конкрементов в желчном пузыре, занима­ющих более 1/3 его объема;

течение заболевания с частыми приступами желчных колик независи­мо от размеров конкрементов;

отключенный желчный пузырь;

ЖКБ, осложненная холециститом и/или холангитом; сочетание с холедохолитиазом;

ЖКБ, осложненная развитием синдрома Мирицци;

ЖКБ, осложненная водянкой, эмпиемой желчного пузыря;

ЖКБ, осложненная перфорацией, пенетрацией, свищами;

ЖКБ, осложненная билиарным панкреатитом;

ЖКБ, сопровождающаяся нарушением проходимости общего желч­ного протока.

Методы хирургического лечения: лапароскопическая или открытая холецистэктомия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия (показана при холедохолитиазе), экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.

Холецистэктомия. При бессимптомном камненосительстве она не по­казана, поскольку риск операции превышает риск развития клинической симптоматики или осложнений. Однако в ряде случаев проведение лапа­роскопической холецистэктомии считают оправданным даже при отсут­ствии клинических проявлений (см. раздел «Профилактика»).

При наличии частых клинических проявлений ЖКБ показана холе­цистэктомия. Следует отдавать предпочтение лапароскопическому варианту в максимально возможном числе случаев (меньшая выраженность болевого синдрома, сокращение сроков пребывания в стационаре, мень­шая травматичность, более короткий послеоперационный период, луч­ший косметический результат).

Вопрос о сроках проведения холецистэктомии при остром холе­цистите до настоящего момента остается спорным. Традиционным считается отсроченное (через 6-8 нед) оперативное лечение после проведения консервативной терапии с обязательным назначением антибиотиков для купирования острого воспаления. Однако, по не­которым данным, ранняя (в течение нескольких дней от начала забо­левания) лапароскопическая холецистэктомия сопровождается той же частотой осложнений, но позволяет существенно сократить сроки лечения.

Абсолютных противопоказаний к проведению лапароскопических манипуляций практически нет. К относительным противопоказаниям относят острый холецистит при длительности заболевания более 48 ч, перитонит, острый холангит, обтурационную желтуху, внутренние и на­ружные желчные свищи, цирроз печени, коагулопатию, неразрешив-шийся острый панкреатит, беременность, патологическое ожирение, тя­желую легочно-сердечную недостаточность.

Ударно-волновая литотрипсия применяется весьма ограниченно, так как имеет достаточно узкий спектр показаний, ряд противопоказаний и осложнений. Экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию при­меняют в следующих случаях.

Наличие в желчном пузыре не более трех камней общим диаметром менее 30 мм.

Наличие конкрементов, «всплывающих» при проведении пероральной холецистографии (характерный признак холестериновых камней).

Функционирующий желчный пузырь по данным пероральной холецистографии.

Сокращение желчного пузыря на 50% по данным сцинтиграфии.

Следует учитывать, что без дополнительного лечения урсодезоксихолевой кислотой частота рецидивов камнеобразования достигает 50%. Кроме того, метод не предотвращает возможности развития рака желч­ного пузыря в будущем.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия показана в первую очередь при холедохолитиазе.

Лечение острого холецистита

Цели лечения

Предотвращение развития осложнений и летального исхода, для чего в первую очередь необходимо своевременно решить вопрос об опера­тивном лечении острого холецистита.

Уменьшение выраженности воспалительного процесса — антибакте­риальная терапия, противовоспалительные средства.

Симптоматическое лечение: обезболивание, восстановление водно-электролитного баланса.

Показания к госпитализации

Все больные с острым холециститом подлежат госпитализации в хи­рургическое отделение.

Режим

Постельный.

Диета

Необходимая составляющая консервативной терапии при остром хо­лецистите — голод.

Медикаментозное лечение

При остром холецистите любой тяжести должна быть начата консер­вативная терапия антибактериальными, противовоспалительными и де-зинтоксикационными средствами.

Антибактериальная терапия. Целесообразность антибактериальной те­рапии во всех случаях острого холецистита, хотя и остается под вопросом, признается большинством ведущих клиницистов. Выбор препарата зави­сит от вида возбудителя, обнаруженного при посеве желчи, его чувстви­тельности к антибиотикам, а также от способности антибактериального препарата проникать в желчь и накапливаться в ней. Продолжительность лечения антибиотиками 7—10 дней. Предпочтительно внутривенное вве­дение препаратов. Назначают следующие препараты: пиперациллин/ тазобактам (внутривенно 3,375 г каждые 6 ч или 4,5 г каждые 8 ч), меропенем (внутривенно 1 г каждые 8 ч), амоксициллин + клавуланат, цефоперазон, цефотаксим, цефтриаксон, цефуроксим. Цефалоспорины II и III поколений при необходимости сочетают с метронидазолом. В тяжелых случаях используют имипинем (внутривенно 500 мг каждые 6 ч).

Альтернативный вариант: ампициллин по 2 г внутривенно каждые 6 ч + гентамицин внутривенно + метронидазол 500 мг внутривенно каждые 6 ч (наиболее эффективная комбинация с широким спектром антимикробного действия). Возможно также применение ципрофлок-сацина (в том числе в сочетании с метронидазолом).

Обезболивание и противовоспалительная терапия. Дополнительно на­значают противовоспалительные препараты и при необходимости нар­котические анальгетики:

диклофенак в однократной дозе 75 мг (обезболивающий эффект, предотвращение прогрессирования желчной колики);

меперидин (наркотический анальгетик) в дозе 50—100 мг внутримы­шечно или внутривенно каждые 3—4 ч. Введение морфина не показа­но, так как он может усиливать спазм сфинктера Одди.

Спазмолитики и холинолитики для симптоматического лечения (но-шпа, платифиллин).