Мертвые пути в дентине.

При остром протекании кариозного процесса или увеличении глубины поражения под влиянием микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности на ограниченном участке дентина происходит гибель одонтобластов и их отростков, вследствие чего могут образовываться пустые дентинные канальцы – так называемые мертвые пути (рис. 5).

Рис. 5. Мертвые пути в дентине указаны стрелками

(по В. Л. Быкову, 1996 г.)

Они соответствуют расположению дентинных трубочек по направлению от дентино-эмалевой границы к пульпе и содержат продукты распада отростков и газообразные вещества, а у пульпарного конца облитерированы вследствие отложения третичного (репаративного) дентина. Мертвые пути образуются вследствие распада содержимого дентинных канальцев и относительно быстрого отложения в них тонкого гиалинового слоя, что приводит к прекращению их связи с пульпой. Мертвые пути имеют вид темных или полупрозрачных полос, а по периферии формируется зона минерализации, имеющая светлый вид. Как под темной (мертвые пути), так и под светлой (прозрачный дентин) зоной формируется слой третичного (репаративного) дентина по типу демаркационной зоны, препятствует дальнейшему распространению патологического процесса.

Чувствительность дентина в области расположения мертвых путей снижена.

Кроме того, следует учитывать, что зона мертвых путей может находиться в виде участка дентина между зоной склерозированного дентина и зоной деминерализации. При этом перитубулярный дентин трубочек этого участка сохранен, но они пустые, так как вместо отростков одонтобластов - продукты их распада. Мертвые пути отграничены пульпы проницаемым слоем склерозированного дентина, а к периферии они переходят в зону деминерализации, в которой перитубулярный дентин подвергается разрушению значительно быстрее интертубулярного (так как последний менее минерализован). Это приводит к расширению трубочек и увеличению проницаемости дентина. Именно в этой зоне ранее склерозированные канальцы вновь открываются и становятся проницаемыми.

Оценка пораженных тканей дентина для диагностики

Третичный (репаративный) дентин, являясь продолжением первичного или вторичного дентина, вырабатывается одонтобластами в ответ на различные виды раздражителей.

Как правило, он неравномерно и слабо минерализован и характеризуется неправильным ходом или даже отсутствием дентинных трубочек и разнообразными включениями. Если кариозный процесс развивается медленно, то он ограничивается формированием третичного дентина, а ткань пульпы остается невоспаленной. При остром течении кариеса или длительно сохраняющемся кариозном очаге наступают изменения пульпы.

Для оценки пораженных твердых тканей зуба следует четко представлять кариозный или патологический дентин, включающий зоны некроза, пенетрации, деминерализации и мертвых путей, подлежащие полному удалению во время подготовки кариозной полости к пломбированию. В тоже время, к защитно-приспособительному дентину относятся зоны прозрачного и третичного (репаративного) дентина.

От процентного соотношения этих зон при классическом варианте кариеса дентина зависит толщина зоны видимо неизмененного дентина, т. е. глубина поражения кариозным процессом. Кроме того, сам видимо неизмененный дентин правильнее называть условно-интактным, так как этот термин лучше отображает состояние дентина, якобы оставшегося незатронутым кариозным процессом.

Также необходимо всегда помнить, что структура кариозного дентина буквально «нафарширована» бактериями (рис. 6).

Рис. 6. Продольный срез зоны деминерализованного дентина. Видно обильное количество микроорганизмов (М) внутри дентинных канальцев и отдельные бактерии на фоне коллагеновых волокон в межтубулярном пространстве

(по A. J. P. Van Strijp, B. Klont, J. M. Ten Cate, 1992 г.)

Ввиду того, что процесс препарирования не является асептическим, то после некрэктомии на поверхности дентина и в просветах дентинных трубочек по данным исследователей обнаруживаются многочисленные микроорганизмы.

Микрофотографии срезов свежепрепарированного дентина при кариесе дентина (подготовленного для последующего пломбирования), полученные при помощи сканирующей микроскопии, доказывают наличие обильного количества микроорганизмов в структурах дентина (рис. 7).

Рис. 7. Поперечный срез свежепрепарированного дентина. На поверхности дентина и внутри дентинных канальцев видно обильное количество бактерий (по, R. M. Frank, 1990 г.)

Практически важно сделать акцент на то, что пигментация дентина обусловлена денатурацией и изменениями бактерий кариозного дентина, а также содержимым мертвых путей.