Приложение а
ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА |
(название банка (учреждения банка)
Прошу открыть мне карт-счет и выдать карточку Maestro (VISA Electron).
Подтверждаю, что Правила пользования карточкой получил(а), ознакомлен(а) и обязуюсь выполнять.
Обязуюсь немедленно сообщить обо всех изменениях, которые затрагивают нижеуказанную информацию.
Заполните печатными буквами на русском языке
Фамилия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Имя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отчество |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заполните печатными буквами в латинской транслитерации как в паспорте
Фамилия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Имя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата рождения |
число |
месяц |
год |
Адрес по прописке |
индекс |
город |
улица |
дом |
кв. |
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
Адрес места жительства |
индекс |
город |
улица |
дом |
кв. |
|
||||||||||||||
(заполняется, если отличается от прописки) |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
Домашний телефон: код |
|
номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
Паспорт |
№ |
кем выдан |
число |
месяц |
год |
|
|
личный код |
|
|
|
|
|
Девичья фамилия матери |
|
(будет использоваться как пароль)
Информация о работе: |
Наемный работник |
|
Предприниматель |
|
Студент(-ка) |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
Пенсионер(-ка) |
|
Домохозяйка |
|
Безработный(-ая) |
|
||||||
Наименование предприятия |
|
Адрес предприятия |
индекс |
город |
улица |
дом |
Занимаемая должность |
|
Рабочий телефон: код |
|
номер |
|
|
|
|
|
|
|
№ факса |
|
|
|
|
|
|
|
подпись клиента число месяц год
Приложение А
(оборотная сторона)
Заполняет Банк |
номер счета |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
группа счета |
|
|
|
|
Ответственный исполнитель |
ФИО |
подпись |
число |
месяц |
год |
Информацию ввел |
ФИО |
подпись |
число |
месяц |
год |
Контролирующий работник |
ФИО |
подпись |
число |
месяц |
год |
Отметки Банка о выдаче банковской пластиковой карточки |
Банковскую пластиковую карточку Maestro (VISA Electron).
№ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
срок действия |
месяц |
год |
и конверт с ПИН-кодом
Выдал |
ФИО |
подпись |
число |
месяц |
год |
Получил |
ФИО |
подпись |
число |
месяц |
год |