133.Бешенство. Этиология. Морфология. Диагностические критерии заболевания. Исходы. Бешенство.

Заболевание, вызываемое рабдовирусами. Заражение происходит чаще слюной больной собаки при укусе.

Обладает нейротропным действием. Во время инкубационного периода в ацетилхолиновых рецепторах возле нервно-мышечных контактов происходит амплификация вируса и проникновение его в цнс. Размножение вирусов происходит в телах нервных клеток спинного мозга, затем происходит его распространение по нервной системе и развивается быстропрогрессирующий энцефалит.

В пораженных нервных клетках серого вещества, особенно стволовой части выявляются специфические для бешенства включения (тельца Бабеша-Негри), имеющие округлую, иногда угловато-треугольную форму, они формируются в результате взаимодействия вируса с пораженными клетками. Нервные клетки подвергаются некрозу, вокруг них и сосудов постепенно образуются небольшие разрастания клеток глии - узелки бешенства. Также наблюдаются расстройства кровообращения и отек и лимфоидные инфильтраты. Макро - умеренное напряжение твердой мозговой оболочки, полнокровие и отечность мягких мозговых оболочек, иногда кровоизлияния.

Б5

Некроз. Причины, механизм развития, морфологическая характеристика. Клинико-морфологические формы некроза, пато- и морфогенез, кл и н и ко-м орфол о ги ч ее кая характеристика, исходы. Некроз.

Омертвение, гибель клеток и тканей в живом организме, при этом жизнедеятельность их полностью прекращается.

Понятие «некроз» является видовым по отношению к более общему понятию “смерть”. Некроз - это гибель части живого организма, необратимое отмирание его частей, тогда как целое – организм - остается живым. Территория некроза может быть различной, он может захватывать отдельные участки тела, целые органы, ткани, группы клеток и клетки.

Некротические процессы происходят постоянно как при патологии, так и в норме. В условиях патологии некроз может иметь самостоятельное значение или входить в качестве одного из важнейших элементов практически всех патологических процессов либо завершать эти процессы (дистрофии, расстройства кровообращения, воспаление, опухолевый рост). Некротические процессы - закономерные проявления нормальной жизнедеятельности организма, т.к. для отправления любой физиологической функции требуются затраты материального субстрата (гибель клеток), которые постоянно восполняются физиологической регенерацией. Кроме того, клетки постоянно подвергаются старению и естественной смерти с элиминацией.

Морфогенез некроза.

Некротический процесс проходит ряд морфогенетических стадий:

1. паранекроз - подобные некротическим, но обратимые изменения,

2. некробиоз - необратимые дистрофические изменения, характеризующиеся преобладанием катаболических процессов над анаболическими.,

3. смерть клетки,

4. аутолиз- разложение мертвого субстрата под действием гидролитических ферментов

Установление момента смерти клетки, т.е. необратимого ее повреждения имеет важное теоретическое и клиническое значение в случае решения вопроса о жизнеспособности тканей, подлежащих хирургическому удалению, а также в трансплантологии и достоверных функциональных тестов для установления момента смерти клеток пока еще не разработано.

Для определения смерти клетки чаще используют морфологические критерии необратимости повреждения клетки, наиболее достоверными из которых являются разрушение внутренних мембран и отложения электронно-плотных депозитов, содержащих белки, соли кальция в митохондриях, что обнаруживается при электронной микроскопии. На светооптическом уровне изменения в структуре клеток становятся видимыми лишь на стадии аутолиза. Поэтому, говоря о микроскопических признаках некроза, фактическим мы говорим и о морфологических изменениях в стадии аутолиза, являющихся результатом действия гидролитических ферментов, прежде всего лизосомального происхождения.

Макроскопические признаки некроза многообразны. Общими признаками являются изменения цвета, консистенции и в ряде случаев запаха некротических тканей. Некротическая ткань может иметь плотную и сухую консистенцию, что наблюдается при коагуляционном некрозе, тканью при этом может подвергаться мумификации. В других случаях ткань дряблая, содержит большое количество жидкости, подвергается миомалации. Такой некроз называют колликвационным. Цвет некротических масс зависит от наличия примесей крови и наличия пигментов. Мертвая ткань бывает белого или желтоватого цвета, нередко окружена красно-бурым венчиком. При пропитывании некротической ткани кровью, они могут приобретать окраску от красной до бурой, желтой или зеленой от преобладания тех или иных гемоглобиногенных пигментов. В некоторых случаях очаги некроза пропитываются желчью, при гнилостном распаде мертвая ткань издает характерный дурной запах.

Микроскопические признаки некроза - изменения ядер и цитоплазмы клеток. Ядра постепенно подвергаются сморщиванию (кариопикнозу), распаду на глыбки (рексису) и лизируются (кариолизис). Эти изменения ядер связаны с активностью гидролаз - рибонуклеаз и дезоксирибонуклеаз. В цитоплазме происходит денатурация и коагуляция белков, сменяемая обычно колликвацией. Коагуляция цитоплазмы сменяется распадом на нлыбки (плазморексисом) и лизисом органелл (плазмолизис). При фокальных изменениях говорят о фокальном коагуляционном и фокальном колликвационном некрозе (балонная дистрофия).

Некроз развивается не только в паренхиматозных элементах тканей и органов, но и в их строме. При этом разрушаются как клетки стромы, так и нервные окончания, а также компоненты экстрацеллюлярного матрикса. В расщеплении ретикулярных, коллагеновых и эластичесикх волокон принимают участие нейтральные протеазы (коллагеназы, эластазы), гликопротеинов - протеазы, липидов - липазы. При микроскопическом исследовании обнаруживается распад, фрагментация и лизис волокон, нередко откладывается фибрин. В жировой ткани некроз носит свои специфические черты в связи с накоплением в некротической ткани жирных кислот и мыл, что ведет в образованию липогранулем.

Ультраструктурные признаки некроза

1) ядро- агрегация хроматина, фрагментация фибрилл, полное разрушение,

2) митохондрии - набухание, образование агрегатов в матриксе, отложение солей кальция.

3) цитоплазматическая сеть - набухание, фрагментация и распад мембранных структур,

4) полисомы и рибосомы - распад, отделение рибосом от поверхности цистерн, уменьшение четкости контуров и размеров, а также количества.

5) лизосомы - агрегация мелких плотных гранул матрикса и его просветление, разрыв мембран,

6) цитоплазматический матрикс - исчезновение гранул гликогена, снижение активности ферментов.

Этиология.

Выделяют 5 видов некроза: травматический, токсический, трофоневротический, аллергический, сосудистый.

Этиологические факторы могут оказывать как непосредственное действие на ткань, так и опосредованное - через сосудистую, нервную или иммунную системы. По механизму действия этиологического фактора некроз может быть прямым или непрямым. Прямой некроз бывает травматическим и токсическим, непрямой - сосудистым, аллергическим и трофоневротическим.

Травматический некроз - является результатом прямого действия на ткани физических (механических, температурных, вибрационных, радиационных и др) и химических (кислот, щелочей и др) факторов.

Токсический некроз - развивается при воздействии на ткани токсических факторов бактериальной и др. природы

Трофоневротический некроз- нарушение циркуляции и иннервации тканей при заболеваниях центральной и периферической н.с., примером могут служить пролежни.

Аллергический некроз - является результатом иммунного цитолиза тканей в ходе реакций гиперчувствительности немедленного и замедленного типа. Классическим примером аллергического некроза при реакциях немедленного типа с участием ИК, содержащих комплемент, может служить фибриноидный некроз при феномене Артюса. Иммунный цитолиз с участием Т-лф- киллеров и мф приводит к развитию некроза ткани печени при хроническом активном гепатите.

Сосудистый некроз - связан с абсолютной или относительностью недостаточностью циркуляции в артериях, венах, и лимфатических сосудах. Наиболее часто нарушение кровообращения. Наиболее часто нарушение кровообращения развивается вследствие тромбоза артерий, длительного спазма, а также функционального перенапряжения органа в условиях гипоксии.

Патогенез.

Механизмы разнообразны, Зависят от его этиологии и структурно-функциональных особенностей клеток, тканей и органов. Конечный результат всех патогенетических механизмов некроза - это развитие внутриклеточного хаоса. Выделяют 5 наиболее значимых патогенетических механизмов:

1) связывание клеточных белков с убихиноном. У. состоит из 76 аминокислотных оснований, широко распространен, синтез его инициируется различными видами повреждения. Связываясь с белками, убихинон уменьшает длительность их жизни, вероятно, путем из частичной денатурации (нервные клетки при б-ни Альцгеймера, тельца Малори в гепатоцитах состоят из комплекса белков с убихиноном).

2) дефицит АТФ - постоянно обнаруживается в гибнущих клетках.

3) генерация активных форм кислорода (АФК) происходит постоянно в живых клетках в процессах гликолиза и связан с одноэлктронным переносом на молекулу кислорода. При этом образуются различные АФК - синглентный кислород, супероксид-анион-радикал, перекись водорода и др. Они вступают во взаимодействие с липидами мембран, молекулами ДНК. АФК повышают проницаемость мембран, ингибируют катионные помпы, потенцируют дефицит АТФ и избыток внутриклеточного кальция, что приводит к развитию повреждения клеток и тканей.

4) нарушение кальциевого гомеостаза - характеризуется накоплением внутриклеточного Са (в живых клетках концентрация Са в 1000 раз меньше, чем внеклеточного) прежде всего в митохондриях, при этом активация Са-зависимых протеаз и фосфолипаз, что приводит к необратимым мембран и нарушению их проницаемости и смерти клеток

5) потеря селективной проницаемости цитоплазматических мембран - характерный признак некроза при воздействии комплемента, при вирусных инфекциях и гипоксических повреждений, при этом происходить повреждение трансмембранных протеинов, рецепторов и ферментных систем, регулирующих прохождение в клетку определенных веществ.

Реакция на некроз может быть общей и местной.

Местная - демаркационное острое воспаление, возникновение которого связывают с выделением некротизированной тканью провоспалительных субстанций - лейкотриенов (медиаторы воспаления), активаторы системы комплемента (при разрушении митохондрий).Сама воспалительная реакция может вызвать дополнительное повреждение сохранных клеток и тканей в зоне демаркационного воспаления в результате действия клеток воспалительного инфильтрата - полиморфноядерных лц и мф, генерирущих протеазы и АФК.

Системная реакция на некроз связана с синтезом клетками печени двух белков острой фазы воспаления - С-реактивный белок (СРБ) и плазменным амилоид-ассоциированный белок. СРБ из плазмы крови поступает в некротизированные ткани , активирует комплемент и инициирует развитие демаркационного воспаления. Роль ААБ связан с опсонизированием хроматина, который может попадать в кровь из очагов некроза.

Клинико-морфологические формы некроза.

В зависимости от особенностей морфологических и клинических проявлений, учитывая этиологические, патогенетические и структурно-функциональные особенности выделяют следующие формы некроза:

1) Коагуляционный некроз - развивается при низкой активности гидролитических ферментов, высоком содержании белков и низким содержанием жидкости в тканях. Примером может служить восковидный или Ценкеровский некроз мышцц при брюшном или сыпном тифе, творожистый некроз при туберкулезе, некроз при сифилисе, лепре, гранулематозе, фибриноидный некроз при аутоиммунных и аллергических заболеваниях.

2) Колликвационный некроз - в тканях, богатых жидкостью с высокой активностью гидролитических ферментов. Очаги серого или белого размягчения головного мозга.

3) Гангрена - некроз тканей, соприкасающихся с внешней средой. Ткани имеют черную окраску в результате образования сульфида железа из железа гемоглобина и сероводорода воздуха. Гангрена может развиваться в различных частях тела , легких, кишечнике, матке. Имеются 3 разновидности Г:

а) сухая - ткани мумифицируются. на границе с сохранной живой тканью четко определяется демаркационное воспаление. Наблюдается в конечностях при атеросклерозе, отморожениях, ожогах, болезни Рейно, вибрационной болезни.

б) влажная - при действии гнилостных микроорганизмов, ткань набухает, становится отечной, издает зловонный запах, демаркационнная зона не определяется, встречается в легких, кишечнике, матке, при номе.

в) пролежень - разновидность гангрены трофоневротического генеза. Возникает в местах наибольшего давления у ослабленных больных, страдающих сердечно-сосудистыми, инфекционными, онкологическими и нервными заболеваниями

4) Секвестр - участок ткани, не подвергшийся аутолизу, незамещенный соединительной тканью и свободно расположенный среди живых тканей. Секвестры обычно вызывают развитие гнойного воспаления и могут выходить через образующиеся свищевые ходы (гнойный остеомиелит).

5) Инфаркт - сосудистый некроз. Причины инфаркта - тромбоз, эмболия ,длительный спазм, функциональное перенапряжение. Различают инфаркты по форме и по цвету. Форма зависит от ангиоархитектоники органа и развитости коллатерального кровообращения и может быть клиновидной (характерна для органов с магистральным типом ветвления сосудов и слабо развитыми коллатералями - селезенка, почки) и неправильной - в органах с рассыпным или смешанным типом ветвления - миокард, головной мозг. По цвету некроз может быть белым (селезенка, головной мозг), белым с геморрагическим венчиком (почка, миокард) и красным (легкие, кишечник). Геморрагический венчик формируется за счет зоны демаркационного воспаления. Красный цвет обусловлен пропитыванием некротической ткани кровью.

Исходы некроза

Может иметь неблагоприятный, приводящий к смерти - инфаркт миокарда, головного мозга, некроз коркового вещества почек, некроз надпочечников, печени, панкреонекроз. К неблагоприятным относят гнойное расплавление, что может привести к генерализации.

Благоприятные исходы некроза связаны с процессами отграничения и репарации, начинающимися и распространяющимися из зоны демаркационного воспаления. К ним относят организацию или рубцевание, инкапсуляцию, петрификацию, оссификацию. На месте колликвационного некроза головного мозга образуются мезангиальный рубчик или киста.

АТЕРОСКЛЕРОЗ.

Хроническое заболевание, возникающее в результате нарушения жирового и белкового обмена, характеризующееся поражением артерий эластического и мышечно-эластического типа в виде очагового отложения в интиме липидов и белков и реактивного разрастания соединительной ткани.

А. широко распространен среди населения экономически развитых стран Европы и Северной Америки, в которых связанная с ним патология (ИБС, ЦВБ) вышла на первое место среди причин смертности.

Во второй половине 20 века А. приобрел характер эпидемии, однако по-прежнему смертность в различных странах подвержена различным колебаниям. Раскрытие причин А., механизмов его развития является острейшей проблемой медицины.

Этиология.

В настоящее время общепризнано, что А. - полиэтиологическое заболевание, связанное с влиянием различных экзо- и эндогенных факторов, среди которых значение имеют наследственные, средовые и пищевые. Часто отмечается сочетание различных факторов, причем некоторые присоединяются в процессе заболевания.

Выявлено ряд факторов, влияющих на частоту А.- факторы риска. Не подвергаются сомнению значение пола, возраста и семейной предрасположенности. Среди прочих факторов основными являются гиперлипидемия, курение, сахарный диабет, Кроме того, прослеживается зависимость между выраженностью А. и стрессовыми ситуациями, малоподвижным образом жизни, тучностью, гиперурикемией и использованием оральных контрацептивов.

Возраст - основное значение в развитии А. придается возрастным изменениям сосудистой стенки и рассматривать А. не как болезнь, а как гериатрическую проблему.

Пол - преобладают мужчины, менее явные различия в постклимактерическом периоде, а после 70 лет различий нет.

Семейная предрасположенность - часто она объясняется наличием других генетически обусловленных факторов риска.- сахарного диабета, гиперлипидемии, гипертензии.

Гиперлипидемия - признается как ведущий фактор риска, однако в последнее время стали придавать значение нарушению соотношения между липопротеидами низкой (и очень низкой) и высокой плотности (антиатерогенными), в норме составляющими 4:1 и значительно возрастающему при А. О значении гиперлипидемии свидетельствуют:

1. В популяциях с высоким содержанием холестерина в крови высока распространенность А. При повышении уровня холестерина до 265 мг% (в норме 200) в 5 раз возрастает риск ИБС.

2, Гиперлипидемия приводит к А. вне зависимости от происхождения (наследственной и приобретенной).

3, В эксперименте А. воспроизводится при вскармливании животным холестерином (холестериновая модель .Н.Н. Аничкова).

4. При анализе атеросклеротической бляшки выявляется 10-кратное по сравнению с нормальной интимой содержание липидов в основном линолеатов, извлекаемых из липопротеидов низкой плотности.

Эндогенный и экзогенный холестерин транспортируются различными путями. Экзогенные триглицериды утилизируются в жировой и мышечной ткани, а эндогенный переносится в печень, где синтезируются липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП) , которые в крови превращаются в липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), являющимися основными поставщиками эндогенного холестерина в клетки. Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) осуществляют откачку излишков холестерина из клетки, кроме того в печеночных клетках ЛПВП стимулируют выведение холестерина в виде желчных кислот.

Существует 2 пути доставки эндогенного холестерина в клетки - ЛПНП-рецепторный регулирумый и вне ЛПНП_рецепторный нерегулируемый эндоцитоз.

Первый путь - большая часть ЛПНП удаляется из крови и утилизируется клетками с помощью ЛПНП-рецепторов, которые имеются как в печеночных, так и внепеченочных клетках (н,п,фб,гл.-мышечные клетки, эндотелий и др.)

Второй путь - нерегулируемый, (т.е. ненасыщаемый эндоцитоз) осуществляется в основном клетками моноцитарно-макрофагальной системы. В норме баланс внутриклеточного холестерина в клетках макрофагальной системы определяется не только потоком липопротеидных частиц в клетку, но и механизмами его обратного транспорта. Значение нерегулируемого пути выведения ЛПНП резко возрастает при гиперлипидемии, когда блокируется большая часть ЛПНП-рецепторов. Нерегулирумый захват ЛПНП приводит к несостоятельности систем выведения холестерина, излишнему накоплению его и образованию пенистых или ксантомных клеток, с которыми связан атерогенез.

По-видимому, роль ЛПНП-рецепторов в развитии А. универсальна. При наследственных гиперлипидемиях дефицит ЛПНП-рецепторов первичен, при других же состояниях он может подключаться в качестве патогенетического фактора. Так, любая гиперлипидемия приводит к снижению экспрессии ЛПНП-рецепторов и нерегулируемому клеточному эндоцитозу.

Гипертензия. Вне зависимости от ее генеза является одним из основных факторов риска при А. Наиболее четко коррелирует выраженность А. с уровнем диастолического давления. Значительно возрастает роль гипертензии с возрастом.

Курение - у людей, курящих 1-2 пачки сигарет в день, смерть от А. регистрируется в 2 раза чаще.

Сахарный диабет А.(макроангиопатия)- одно из проявлений сахарного диабета. Нарушение обмена сопровождается гиперлипидемией с появлением большого количества атерогенных липопротеидов.

Стрессовые ситуации. Нервному фактору - стрессовым и конфликтным ситуациям, с которыми связано психо-эмоциональное перенапряжение, придается большое значение, поэтому А. рассматривается как болезни сапиентации.

Статистические исследования показали, что сочетание различных факторов риска значительно усиливает проявления А.

Патогенез.

Представления о ведущих факторах риска сформулированы в тромбогенной, иммунной, клональной, вирусной, теории реакции на повреждение, липопротеидной и нервно-метаболической гипотезах.

В основе липопротеидной теории лежит имбибиционная теория Вирхова- атеросклеротические бляшки как воспалительная реакция на инфильтрацию сосудистой стенки плазменными компонентами, в дальнейшем преобразованную в инфильтрационную теорию Аничкова. Скармливание животным холестерина приводит к гиперхолестеринемии, отложению холестерина и его эфиров в стенки сосудов. Блестящим обоснованием липопротеидной теории явилась рецепторная теория некоторых наследственных форм А. Гольдштейна и Брауна. Нарушение систем, обеспечивающих синтез и катаболизм липопротеидов, с развитием гиперлипидемии и переводом регулируемого рецепторного процесса захвата липопротеидов на нерегулируемый.

Теория реакции на повреждение. В качестве инициального фактора атерогенеза рассматривается повреждение сосудов, которое может быть вызвано разнообразными факторами: гиперлипидемией, механическим воздействием стрессом, иммунными механизмами, токсинами, вирусами или другими инфекционнными агентами, гемодинамическими факторами. Теория реакции на повреждение находит многочисленные экспериментальные подтверждения.

Согласно тромбогенной теории Дюгеда (прототипом этой теории следует считать инкрустационную теорию Рокитанского) атеросклеротическая бляшка является следствием организации образующихся в сосудах (возможно повторно) пристеночных и интрамуральных тромбов. Теория основывается на довольно частом обнаружении фибрина и тромбоцитов как на поверхности сосудистого эндотелия, так и атеросклеротических бляшек, на клинических и эксепериментальных исследованиях, показывающих, что гиперлипидемия уменьшает время свертывания крови и нарушает фибринолиз.

Нервно-метаболическая теория Мясникова - стрессовые и конфликтные ситуации, с которыми связано психо-эмоциональное перенапряжение, ведет к нарушению нейроэндокринной регуляции жиро-белкового обмена и вазомоторным расстройствам.

Моноклональная теория - в основе атерогенеза лежит опухолевая пролиферация гладко-мышечных клеток (ГМК), аналогичная таковой в лейомиомах. Пролиферирующие ГМК, обнаруживаемые в аткросклеротической бляшке, относятся как и опухолевые к одному клону.

Иммунологическая теория основывается на том, что изменения на сосудистой стенке, возникающие на ранней стадии А. есть не что иное, как иммунное воспаление. При А. выявляются в крови и сосудистой стенке аутоиммунные комплексы, в состав которых входят липопротеиды, а также характерные изменения в иммунокомпетентных органах. Кроме этого подтверждением этой теории является многочисленные наблюдения прогрессирующего А. у пациентов, которым была произведена аллотрансплантация различных органов.

Вирусная теория - основывается на следующих фактах - цитомегаловирусная инфекция может приводить к усилению атеросклероттических проявлений, в стенках артерий иногда обнаруживается вирус Herpes. Механизм действия вирусов объясняется связыванием вируса с эндотелиальными и ГМК посредством их рецепторов к фактору роста фибробластов, а также выраженным цитотоксическим эффектом на эти клетки и запуском механизма атерогенеза.

Различные теории патогенеза в настоящее время рассматриваются не как взаимоисключающие, а как дополняющие друг друга и более детально раскрывающие возможные механизмы развития А.

Патогенез.

1. Предшествует атерогенная дислипопротеидемия, сопровождающая появлением модифицированных липопротеидов, которые усиленно захватываются эндотелиальными клетками и переносятся в субэндотелиальное пространство.

2. Центральное звено патогенеза - повреждение эндотелия (модифицированными липопротеидами и др. факторами - вирусами, ИК, бактериальными токсинами и т.д.), повышение сосудистой проницаемости и инссудации плазменных компонентов, в том числе липопротеидов, в интиму.

3. Поврежденный эндотелий экспрессирует адгезивные молекулы, что приводит к прилипанию тромбоцитов и моноцитов, которые проникая в интиму превращаются в макрофаги и продуцируют многочисленные цитокины, усиливающие клеточную пролиферацию и миграцию - интерлейкин 1, фактор некроза опухоли (ФНО), тромбоцитарный фактор роста (ТФР) и др.

4. ГМК под влиянием ТФР принимают синтетический фенотип (обычно преобладает сократительный фенотип), мигрируют в интиму, пролиферируют, синтезируют, эластические волокна, т.е. создают основу аетросклеротической бляшки.

5. Липопротеиды в интмие подвергаются дальнейшейц модификации (преимущественно пероксидации под воздействием факторов, вырабатываемых мф), образуют комплексы с протеогликанами, в таком виде захватываются мфагами, которые загружаются липидами и превращаются в ксантомные клетки.

6. Новообразование капилляров в бляшках под воздйствием ФР, привлечение других клеточных элементов - Т и В-лц, фб, некрозом центральных отделов, склерозом, гиалинозом, обызвествлением.

Патологическая анатомия и морфогенез.

Основным морфологическим выражением А. является бляшка, сущность котоорой отражает название болезни: в центре - жиробелковый детрит -(athere), вокруг разрастание соединительной ткани - склероз. Поражаются артерии эластического (аорта) и мышечно-эластического типа (крупные органные артерии) , значительно реже в процесс вовлекаются мелкие артерии мышечного типа.

Макроскопически различают следующие виды атеросклеротических изменений: 1) жировые пятна и полоски, 2) фиброзные бляшки, 3) осложненные поражения, 4) кальциноз и атерокальциноз.

Жировые пятна и полосы - это участки желто-серого цвета, которые иногда сливаются и образуют полоски, но не возвышаются над над поверхностью интимы. Раньше всего они появляются в аорте на задней стенке и у места отхождения ее ветвей.

Фиброзные бляшки - плотные овальные или округлые белые или желто-белые образования, содержащие липиды и возвышающиеся над поверхностью интимы, могут сливаться между собой, иметь бугристый вид и приводят к сужению его просвета. Чаще поражаются те участки сосудов, которые испытывают гемодинамическое (механическое ) воздействие- в области разветвлений и изгибов артерий.

Осложненные поражения - при распаде жиро-белковых комплексов образуется детрит, напоминающий содержимое ретенционной кисты сальной железы, т.е атеромы. прогрессирование атероматозных изменений ведет к деструкции покрышки бляшки, ее изъязвлению, кровоизлияниям в бляшку и образованию тромботических наложений на месте изъязвления. С осложненными поражениями связаны тромбоз артерии и развитие инфаркта, эмболия тромботическими и атероматозными массами, образование аневризмы сосуда в месте его изъязвления, а также артериальное кровотечение при разъедании стенки сосуда.

Кальциноз и атерокальциноз - характеризуется отложением солей кальция в фиброзные бляшки. Бляшки приобретают каменистую плотность и стенка сосуда деформируется.

Различные виды атеросклеротических изменений нередко сочетаются в одном и том же сосуде, можно видеть одновременно жировые пятна и полосы, фиброзные бляшки, атероматозные язвы с тромбами и участками атерокальциноза, что свидетельствует о волнообразности течения А.

Микроскопически выделяют следующие стадии морпфогенеза А.:

1) долипидная, 2) липоидоз, 3) липосклероз, 4) атероматоз, 5) изъязвление, 6) атерокальциноз.

Долипидная стадия - в эндотелиальных клетках появляются липидные капли, занимающие до 50% цитоплазмы, отек эндотелиальных клеток, исчезновение гликокаликса, повреждение цитолеммы, раскрытие межэндотелиальных контактов, появление в субэндотелиальном слое капель липидов, белков плазмы, фибриногена. Уже в ранней стадии можно наблюдать пролиферацию ГМК и мф, что приводит к развитию мукоидного отека интимы. В результате истощения и несостоятельности систем, обеспечивающих выведение из интимы липопротеидов и др. метаболитов прежде всего мф, развивается следующая стадия.

Липоидоз - очаговая инфильтрация интимы липидами (холестерином), липопротеидами, белками, что приводит к образованию жировых пятен и полос. Липиды накапливаются в ГМК и мф, которые превращаются в ксантомные клетки. Отчетливо выражены набухание и деструкция эластических мембран.

Липосклероз - разрастание соединительной ткани в участках отложения и распада липидов и белков, что приводит к формированию фиброзной бляшки.

Атероматоз - липидные массы, составляющие центральную часть бляшки, а также эластические волокна распадаются с образованием аморфной массы с кристаллами холестерина. В краях бляшки многочисленные сосуды, ксантомные клетки, лц, плазм. клетки, Атероматозные массы отграничены от просвета сосуда слоем зрелой, иногда гиалинизированной соединительной ткани. Мышечная оболочка атрофируется, иногда подвергается распаду. Атероматоз - начало осложненных поражений кровоизлияний в толщу бляшки, изъязвлений, тромботических наложений.

Атерокальциноз- завершающая стадия морфогенеза, хотя отложения извести начинаются уже в стадии атероматоза и даже липосклероза.

Клинико-морфоллогические формы.

1. А. аорты.

2. А. венечных артерий (сердечная форма, ИБС).

3. А. артерий головного мозга (церебральная, ЦВБ).

4. А. артерий почек (почечная форма)

5. А. кишечника (кишечная форма).

6. А. артерий нижних конечностей.

При каждой из названных форм могут развиться двоякие изменения. Медленное сужение питающей артерии приводит к хронической недостаточности кровообращения и ишемическим изменениям - дистрофии и атрофии паренхимы, диффузному или мелкоочаговому склерозу стромы. Острая окклюзия питающей артерии, обычно связанная с осложненными поражениями, приводит к острой недостаточности кровообращения и развитию некроза - инфаркта или гангрены.

Атеросклероз аорты - наиболее частая форма, выражен в брюшном отделе и характеризуется обычно осложненными поражениями и кальцинозом, в связи с этим чаще сопровождается тромбозом, тромбоэмболией и эмболией атероматозными массами с развитием инфарктов и гангрены, нередко развивается аневризма аорты, которая может быть цилиндрическая, мешковидная и грыжевидная, также может быть истинной (стенка образована аортой), ложная (прилегающими органами и гематомой) и расслаивающейся (при отслаивании средней оболочки от интимы).

А. венечных артерий - лежит в основе ИБС, морфологическими выражениями которой являются очаговая ишемическая дистрофия, инфаркт миокарда, крупноочаговый (постинфарктный) и диффузный мелкоочаговый кардиосклероз.

А. артерий головного мозга - основа ЦВБ, проявлениями которых являются ишемический и геморрагический инфаркт головного мозга, атрофия коры головного мозга и развитие слабоумия.

А. почечных артерий - клиновидные участки атрофии паренхимы с коллапсом и склерозом стромы либо инфаркты с последующим формированием втянутых рубцов. Возникает крупнобугристая атеросклеротическая сморщенная почка.

А. кишечных артерий - осложненных тромбозом, ведет к гангрене кишки.

А. артерий нижних конечностей - чаще поражаются бедренные артерии, что может приводить к атрофии мышц и характерному симптому перемежающей хромоты, при осложнении тромбозом - гангрена конечности.

Артериосклероз.

Группа болезней для которых характерно утолщение стенок артерий и утрата ими эластичности.

В эту группу входят три определенные нозологические формы: атеросклероз (проявляющийся в утолщении внутренней оболочки сосудов в области отложения липидов), склероз и обызвествление средней оболочки артерии (б-нь Менкеберга), а также артериосклероз при гиалинозе мелких артерий и артериол.

Б-нь Менкеберга – кальциноз и склероз средней оболочки артерий. Поражаются артерии среднего и мелкого калибра. Причины патологии неизвестны. Обызвествление не имеет связи с какой-либо воспалительной реакций сосуда. Внутренняя и наружная оболочка артерий, как правило, не изменены. Отложения извести не сужают просвет артерий. Внутри этих отложений могут развиться очажки окостенения (метаплазия). Даже с появлением ткани костного мозга. Несмотря на то что б-нь Менкенберга встречается параллельно с атеросклерозом у одного и того же больного даже в одной и той же артерии, эти заболевания совершенно различны. Кальциноз и склероз средней оболочки обнаруживаются в бедренных, большеберцовых, лучевых и локтевых артериях, а также сосудах половых органов. Эта б0нь почти исключительно поражает людей старше 50ь лет, хорошо распознается из-за наличия рентгеноплотных сосудов на конечностях

134.ВИЧ-инфекция. СПИД. Эпидемиология, этиология, патогенез. Периоды ВИЧ-инфекции и их морфология. Клиническая морфология поражения ЖКТ, дыхательной системы, ЦНС, лимфоидных и других органов . Причины смерти. ВИЧ - инфекция - новое заболевание. Первые случаи стали появляться в 1979 году в США, в последующие годы заболевание получило характер пандемии, которая охватило практически все страны мира.

Источник заражения - больной человек и носитель.

В настоящее время доказаны 3 пути передачи 1) половой ( при гомо- и гетеросексуальных контактах), 2) посредством парентерального введения , 3) от матери к ребенку (трансплацентарный, с молоком)

Распространению ВИЧ- инфекции в России препятствовали 2 обстоятельства - 1) политическая изоляция страны и ряд мероприятий противоэпидемической службы. Но ситуация в целом продолжает ухудшаться в связи с увеличивающимися контактами с зарубежными странами и происходящей “сексуальной революцией” и ростом числа наркоманов.

Этиология. Вирус впервые выделили в 1983 году независимо друг от друга Р. Галло (США) и Д. Монтанье (Франция). Им оказалася вирус из семейства Т-лимфотропных ретровирусов, которому в 1986 году присвоили название ВИЧ. Диаметр зрелых вирусных частиц составляет 100- 120 нм. Нуклеод содержит 2 молекулы РНК (геном вируса) и обратную транскиптазу. Капсид содержит 2 вирусных гликопротеида (оболочечные белки). ВИЧ нестоек во внешней среде и гибнет при т-ре 56 градусов в течение 30 минут, быстро инактивируется эфиром, этиловым спиртом, но устойчив к ионизирующей радиации и УФО.

Патогенез. При заражении ВИЧ попадает в кровь и связывается с клетками, к которым обладает тропизмом, это прежде всего Т-4 лф, моноциты, мф, дендритные клетки, эозинофилы, мегакариоциты, микроглия, нейроны (несущие на своей поверхности аг СД-4). ВИЧ - инфекцию нельзя считать локализованной в иммунной системе, как казалось раньше. ВИЧ является генерализованной инфекцией с вовлечением большей части клеток организма. Возможно, что широкий тропизм приобретается в организме благодаря своей изменчивости, также отмечена способность ВИЧ рекомбинировать с другими вирусами с образованием псевдовирионов, в том числе несущих геном ВИЧ, заключенный в оболочку другого вируса.

При взаимодействии вируса с клеткой-мишенью его оболочка сливается с клеточной мембраной и содержимое вирусной частицы, включая генетический материал, оказывается внутри клетки. Далее происходить высвобождение нуклеоида и геномной РНК вируса. С РНК вируса с помощью обратной транскриптазы снимается ДНК копия, называема провирусом, которая встраивается в хромосомную ДНК клетки-мишени. Вирусный генетический материал остается в клетке пожизненно, а при делении клетки передается потомству.

ВИЧ ведет себя по- разному в зависимости от типа зараженной клетки, а также состояния иммунной системы. В Т-4 хелперах он может находиться в латентном состоянии неопределенно долго, эта стадия иммуноогическими методами не распознается. Активация Т-4 лф , например при инфицировании другим агентом, может спровоцировать бурную репликацию вируса, при этом происходит массовая гибель клеток (цитопатический эффект).

В мц и мф репликация происходит постоянно, но очень медленно, не оказывая цитопатического действия, но изменяя функциональное состояние клеток. Эти клетки переносят ВИЧ в различные органы и ткани.

Хотя ВИЧ- инфекция многолика, первичным, основным и постоянным проявлением ее является нарастающий иммунодефицит, который объясняется вовлечением в процесс всех звеньев иммунной системы. Ведущим звеном в развитии иммунодефицита считается поражение Т-4 лф (хелперов) и снижением Т4/Т8 (хелперно-супрессорного) соотношения. Кроме цитопатического действия вирус образует нежизнеспособные многоядерные симпласты при взаимодействии зараженной клетки с нормальными клетками (до 500 клеток может связывать 1 зараженная клетка). Часто вирусные аг стимулируют иммунный ответ в виде продукции анти-ВИЧ-антител и цитотоксических лф, которые обуславливают цитолиз как пораженных так и непораженных клеток.

ВИЧ приводит не только к лимфопении, но и к потере сохранившимися клетками способности осуществлять решающую стадию иммунного ответа - узнавание аг. В развитии иммуносупрессии играют роль и аутоиммунные механизмы, обусловленные перекрестной реактивностью собственных аг клеток и вирусных аг.

Качественные и количественные изменения Т-4 лф (хелперов), которые являются дирижерами иммунного процесса, а также поражение мф приводят к угнетению клеточного и гуморального иммунитета, что приводит к тому, что организм не способен элиминировать и сам ВИЧ и противостоять вторичной инфекции. Ведущими в клинической картине ВИЧ становятся оппортунистически инфекции и опухоли.

Патогенез. ВИЧ инфекция развивается в течение длительного срока (от 1 года до 15лет), медленно прогрессирует, проходя несколько стадий.

1. Инкубационный период - может длиться от нескольких недель до 10-15 лет, в среднем - 28 недель. В этот период можно установить сам факт инфицирования путем определения аг или ат (с 6-8 недели). Период определения анти-ВИЧ-ат получил название сероконверсии. В этот период может отмечаться синдром, получивший название острой ВИЧ инфекции, который проявляется симптомами различной степени тяжести - от увеличения л.у. до развития гриппоподобного или мононуклеозоподобного заболевания со следующими симптомами - лихорадка, слабость, головная боль, боли в горле, артралгии, лимфаденопатия и пятнистопапуллезная сыпь, длится этот период от 1-2 до 6 недель.

2. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия - характеризуется стойким (больше 3 мес) увеличением различных групп л.у. - в основе неспецифическая гиперреактивность В-клеток, проявляющаяся увеличением лимфоидных фолликулов за счет увеличения светлых центров. Длительность - 3-5 лет.

3. Пре-СПИД или СПИД-ассоцированный комплекс - для него характерна лихородка, лимфаденопатия, диарея, потеря в массе, склонность к развитию вторичных инфекций - ОРВИ, опоясывающего лишая, пиодермии и т.д. Длится несколько лет.

4. Собственно СПИД - с характерными для него оппортунистическими инфекциями и опухолями, который продолжается до 2 лет. В этом периоде снижается количество анти-ВИЧ-ат и нарастает количество вирусных аг.

Классификация. Создано несколько клас.

1. по СDC выделены 4 стадии: 1) острый гриппо-мононуклеозоподобный синдром в ранние сроки после заражения, 2-4 недели.

2) клинически бессимптомная стадия - от 1 мес. до 10 лет и более.

3) генерализованная лимфаденопатия - единственный клинический симптом,

4) складывается из следующих проявлений а) общее недомогание, продолжительная лихорадка и диарея,

б) превалирует неврологическая симптоматика,

в) 1- тяжелые оппортунистические инфекции (пневмонии пневмоцистные), 2 - оппортунистические инфекции средней тяжести (кандидозы), г) саркома Капоши, д) др. индикаторные ассоциированные со СПИДом болезни (интерстициальная пневмония)

Классификация стадий ВИЧ по WR включает в себя 3 показателя лабораторных анализов:1) наличие анти_ВИЧ- антител или вирусных аг, 2) концентрация Т4-лф в крови, 3) кожный тест ГЗТ.

В нашей стране создана классификация (Покровский В.И.,1989), согласно которой выделено 4 стадии: 1) инкубации, 2) первичных проявлений (острая инфекция, бессимптомная инфекция, генерализованная лимфаденопатия), 3) вторичных заболеваний: А - потеря менее 10% массы тела, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий лишай, повторные фарингиты, Б - потеря более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка продолжительностью более 1 мес., волосистая лейкоплакия, тбс легких, повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые , протозойные и паразитарные поражения внутренних органов, локализованная саркома Капоши, В - генерализованные инфекции, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, внелегочный тбс, атипичные микобактериозы, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражение ЦНС, 4) терминальная.

В данную классификацию вмещаются все проявления болезни от момента заражения до гибели.

Пат. анатомия. Складывается из изменений л.у., характерных поражений цнс и морфологии оппортунистических инфекций и опухолей. В стадии СПИДа фолликулярная гипреплазия л.у. сменяется полным истощением лимфоидной ткани. К специфическим проявлениям СПИДа относят ВИЧ-энцефаломиелит с поражением примущественно белого вещества и подкорковых узлов. Микроскопически - образование глиальных узелков, многоядерных симпластов, очаги размягчения и вакуолизации белого вещества, демиелинизация.

Для оппортунистических инфекций характерно тяжелое рецидивирующее течение часто с генерализацией процесса и устойчивость к проводимой терапии. Они могут вызываться простейшимит (пневмоцистами, токсоплазмами), грибами (рода Candida), вирусами (цитомегало-, герпетическими), бактериями (микобактериями, легионеллой, сальмонелой).

Одна их самых характерных инфекций - пневмоцистная пневмония (Pneumocystis carinii pneumonii), являющаяся основной причиной смерти. Возбудитель - одноклеточный микроорганизм, локализуется в просвете альвеол. Способны к длительному персистированию в стадии цист, при активации возбудителя - отек и десквамация альвеолярного эпителия и заполнение альвеол пенистой жидкостью, при этом развивается гипоксия и нарастает дыхательная недостаточность с отеком легких.

Токсоплазменная инфекция - поражает цнс токсоплазменный энцефалит с фокусами некроза и абсцедирования.

Криптоспоридиоз - поражается кишечник, проявляется профузной диареей. Из грибковых поражениий часто отмечается кандидоз с вовлечением пищевода, трахеи, бронхов. Из вирусных инфекций типична цитомегаловирусная с поражением различных органов, герпетическая (слизистых оболочек и кожи). Среди бактериальных инфекций наиболее типична микобактериальная инфекция, которая приводит к развитию диссеминированного процесса с поражением л.у. и внутренних органов.

Тбс может развиться задолго до появления оппортунистических инфекций в связи с активацией ранее приобретенной инфекции, более половины случаев составляет внелегочный тбс.

Злокачественные опухоли встречаются в 40% случаев. Наиболее характерными являются саркома Капоши (у 30%) и злокачественные лимфомы.

Саркома Капоши - (множественная идиопатическая геморрагическая саркома) - редкое заболевание, встречающееся у мужчин старше 60 лет, характеризуется доброкачественным медленным ростом с поражением кожи конечностей с изъязвлениями. У больных ВИЧ-инфекцией саркома имеет злокачественный характер с генерализацией процесса с порражением л.у. и внутренних органов.

Злокачественные лимфомы при ВИЧ инфекции преимущественно В-клеточные, часто встречается лимфома Беркитта. Наиболее типичной лимфомой первичная лимфома головного мозга.

Многообразие оппортунистических инфекций, часто сочетающихся между собой, а также с опухолями делает морфологическую картину полиморфной. В связи с этим выделяют несколько наиболее типичных клинических вариантов: легочный, поражения цнс, желудочно-кишечный синдром, лихорадку неясного генеза.

Легочный вариант - самый частый. Сочетание пневмоцистной пневмонии, цитомегаловирусной и микобактериальной инфекции и саркомы Капоши.

Синдром поражения цнс - ВИЧ-энцефалит, токсоплазменная, криптококкозная и цитомегаловирусная инфекция, а также лимфомы.

Желудочно-кишечный синдром - счетание кандидоза, цитомегаловирусной и атипичной микобактериальной инфекции с диареей и кахексией.

Лихорадка неясного генеза - атипичная микобактериальная инфекция или злокачественная лимфома.

Причины смерти - оппортунистические инфекции и генерализация опухолей. Летальность достигает 100%.

Б6

2. Апоптоз как запрограммированная клеточная смерть, определение, механизмы развития. Морфологическая характеристика и методы диагностики. Значение апоптоза в физиологических и патологических процессах.

Гипертоническая болезнь.

Хроническое заболевание, основным клиническим проявлением которого является длительное и стойкое повышение артериального давления. Описана как самостоятельное заболевание нейрогенной природы, как “болезнь неотреагированных эмоций”.

Стойкое повышение уровня АД: систолического - выше 140 и диастолического выше 90 мм. рт. ст.

Артериальная гипертензия широко распространена среди населения, по данным ВОЗ частота ее составляет 8-18%. и хотя она хорошо диагностируется и поддается коррекции, с ней связано 4-5% летальных исходов.

По степени повышения АД и клиническому течению выделяют;

1) доброкачественную - медленное развитие и умеренное повышение АД (уровень диастолического не превышает 110-120 мм.рт. ст.). Хотя последствия ГБ клинически могут не проявляться, она может приводить к тяжелым последствиям с развитием атрофически-склеротических изменений органов и тканей

2) злокачественную - значительное повышение АД и быстро прогрессирующее течение, ведущее к летальному исходу, она может возникать изначально или осложнять доброкачественную форму. Для нее характерен фибриноидный некроз сосудов и связанные с ним органные изменения, чаще быстро развивающаяся почечная недостаточность.

В большинстве случаев причина гипертензии остается невыясненной. Такую гипертензию называют первичной и выделяют в самостоятельную нозологическую форму- гипертоническую болезнь. Реже артериальная гипертензия является симптомом какого-либо другого заболевания и называется симптоматической. Среди них выделяют:

1) почечные гипертензии - нефрогенные (связаны с заболеваниями почек) и реноваскулярные (почечных сосудов).

2) эндокринные гипертензии - при избытке кортикостероидов, при первичном альдостеронизме, при избытке катехоламинов, при ренинпродуцирующих опухолях почек, при приеме оральных контрацептивов,

3) нейрогенные - при поражениях цнс травмами, опухолями, кровоизлияниями, при поражении гипоталамуса и ствола мозга, и связанные с психогенными факторами.

4) прочие, обусловленные коарктацией аорты и др. аномалиями сосудов, увеличением ОЦК и др.

Этиология.

В развитии Г.Б, имеет значение сочетание генетической предрасположенности и факторов внешней среды. Отмечается семейная предрасположенность, обнаруживаемая у 3 из 4 больных. Можно считать установленным, что развитие ГБ нельзя связать с одним каким-то геном, вероятнее всего имеется полигенный тип наследования.

Наибольшее значение в развитии ГБ имеет хроническое психо- эмоциональное перенапряжение (частые стрессы, конфликтные ситуации и пр.) и избыточное потребление соли. Кроме того, определенную роль играют тучность, курение, малоподвижный образ жизни.

Как выяснилось, тяжесть течения болезни может меняться в зависимости от таких факторов, как возраст, пол, раса, уровень холестерина в крови, толерантность к глюкозе, активность ренина

Чем в более раннем возрасте отмечается повышение АД, тем менее продолжительна жизнь больного. Независимо от возраста и расы у женщин течение болезни более благоприятно. Неизменным спутником Гб является атеросклероз и факторы развития А. такие как гиперхолестеринемия, сахарный диабет и курение достоверно усиливают влияние ГБ на уровень смертности независимо от возраста, пола, расы. Нет сомнения в в том, что существует корреляция между ожирением и повышением АД.

Патогенез.

Основными механизмами регуляции АД являются:

1) Барорецепторный механизм - стимуляция барорецепторов в каротидном синусе и дуге аорты с передачей сигналов в центры продолговатого мозга с вазолилатацией и возвращением АД к нормальным цифрам. Функционирование этого механизма определяется генетическими факторами.

2) Хеморецепторный механизм - при падении АД возбуждение хеморецепторов каротидного синуса и дуги аорты, импульс передается в кардиовазомоторный центр и восстанавливается нормальное АД.

3) Ишемическая реакция ЦНС - при остром падении АД наступает ишемия сосудодвигательного центра, оттуда в симпатическую н.с., приводя к вазоконстрикции, стимуляции сердечной деятельности и повышению АД.

4) Механизм ренин-ангиотензинной вазоконстрикции - выработка юкстагломерулярным аппаратом почек ренина, который взаимодействуя с ангиотензиногеном, превращает его в ангиотензин, стимулирующий выработку альдостерона надпочечниками, Альдостерон приводит к усилению реабсорбции Na и воды и повышению АД.

5) Почечно-объемный механизм - при падении АД снижается выведение почками Nа и воды, что способствует повышению АД.

Прессорному почечному механизму противопоставлены депрессорные - калликреин-кининовая и простагландиновая системы почек а также натрийдиуретический гормон( происхождение которого неизвестно) и предсердный натрийдиуретический фактор (его секретируют специализированные кардиомиоциты при растяжении предсердий при увеличении ОЦК и он является антагонистом ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, предотвращая вазоконстрикторное действие и усиливая экскрецию натрия).

6) Альдостероновый механизм- усиливает реабсорбцию натрия в канальцах почек и стимулирует выработку антидиуретического гормона, что приводит к повышениюАД.

Таким образом, в регуляции АД участвуют разнообразные механизмы. Первые из них, в которых задействованы ЦНС включаются в первые секунды от момента острого изменения АД - системы быстрого реагирования. Ренин-ангиоиензинная вазоконстрикция занимает промежуточное положение - от нескольких минут до нескольких часов, почечно- объемный и альдостероновый начинают действовать через несколько часов и функционируют неопределенно долгое время. Млжно считать доказанным, что главную роль в закреплении, хронизации артериальной гипертензии несомненно играют почки

Предложено несколько теорий патогенеза ГБ

Теория Ланга и Мясникова - снижение тормозного влияния коры головного мозга, возникающего под влиянием избыточных сигналов чаще всего это длительные стрессовые ситуация с отрицательной эмоциональной окраской, что вызывает перевозбуждение подкорковых вегетативных центров. Это приводит к спазму артериол и повышению АД и включению почечного прессорного фактора, эндокринных рефлексогенных механизмов повышения АД. Таким образом, эта теория утверждает представление о ГБ как патологическом состоянии, обусловленном первичным нарушением корковой и подкорковой регуляции вазомоторной системы в результате расстройства высшей нервной деятельности.

Теория A. Guyton и соавт. - генетическим обусловленный дефект почечно-объемного механизма регуляции АД, приводящий к потере натрийдиуретического ответа и задержке избытка натрия и воды. Развивается гиперволемия, повышается тонус сосудов и возникает состянгие их сенсибилизации к действию прессорных гормонов, что приводит к повышению АД. Эта теория рассматривает повышенное потребление соли в качестве основного механизма развития артериальной гипертензии.

Мембранная теория Постнова Ю.В. и Орлова С.Н. - генерализованный наследственный дефект мембранных насосов клетки, включая ГМК стенок артериол, который заключается в снижении активности кальциевого насоса (в мембранах эндоплазматической сети) а аткже натриевого ( в плазмолемме). Избыток Na и Ca в цитоплазме ГМК вызывает их спазм, а также повышение чувствительности к прессорным факторам, что приводит к развитию гипертензии

Перечисленные теории не исключают, а дополняют друг друга.

При артериальной гипертензии в мелких мышечных артериях и артериолах возникают структурные изменения, включающие гиперплазию и гипертрофию ГМК, гиалиноз, склероз. Это приводит к утолщению стенки и сужению просвета и еще больше увеличивает периферическую сосудистую резистентность, делая артериальную гипертензию стойкой.

Патологическая анатомия.

Характер течения болезни может быть доброкачественным и злокачественным.

Злокачественная - чаще возникает после периода доброкачественного течения, реже с самого начала, чаще у мужчин 35-50 лет, иногда до 30 лет. Начальные клинически проявления - зрительные расстройства, резкие головные боли и гематурия, диастолическое давление выше 130 мм.рт.ст. Основной признак -наличие двустороннего отека соска зрительного нерва, Отмечается значительная гиперсекреция альдостерона, что сопровождается гипокалиемией. При злокачественной гипертензии доминируют проявления, характерные для гипертонического криз, т.е резкого повышения АД в связи со спазмом сосудов. Морфологические изменения представлены гофрированностью и деструкцией базальной мембраны эндотелия и своеобразным расположением его в виде частокола, что является выражением спазма артериол, плазматическим пропитыванием или фибриноидным некрозом ее стенки и присоединяющимся тромбозом. В связи с этим развиваются инфаркты, некрозы. Наиболее характерным признаком злокачественной гипертензии является артериолонекроз. Помимо артериол фибриноидному некрозу подвергаются петли клубочков, в строме возникают отек и геморрагии, в эпителии канальцев белковые дистрофии. Характерны петехиальные кровоизлияния, которые придают почкам пестрый вид. В настоящее время злокачественная гипертензия встречается редко.

Доброкачественная гипертония - различают 3 стадии: 1) доклиническую, 2) распространенных изменений артерий. 3) изменений органов в связи с изменением сосудов и нарушением внутриорганного кровообращения.

Доклиническая стадия - эпизоды временного повышения АД. При этом находят гипертрофию мышечного слоя и эластических структур артериол и мелких артерий, морфологические признаки спазма, Отмечается умеренная компенсаторная гипертрофия левого желудочка сердца.

Стадия распространенных изменений артерий - стойкое повышение АД. Изменения артериол и мелких артерий мышечного типа - плазматическое пропитывание и его исход - гиалиноз или артериосклероз развиваются в связи с гипоксическими состояниями, к которым ведет спазм сосудов. Наиболее часто артериологиалиноз наблюдается в почках, головном мозге , поджелудочной железе, кишечнике, сетчатке глаза, капсуле надпочечников.

Изменения артерий эластического типа, мышечно-элатисческого и мышечного типа представлены эластофиброзом и атеросклерозом. Эластофиброз характеризуется гиперплазией и расщеплением внутренней эластической мембраны и склерозом. Атеросклероз - характерное проявление ГБ отличается своеобразием - изменения имеют более распространенный характер, захватывая артерии мышечного типа, чего не бывает при отсутствии артериальной гипертензии, фиброзные бляшки имеют циркулярный характер, что ведет к более резкому сужению сосудов. Эластофиброз и стенозирующий атеросклероз более выражены в артериях сердца, мозга, почек, поджелудочной железы, в сонных и позвоночных артериях .

В этой стадии степень гипертрофии миокарда нарастает, масса сердца может достигать 900-1000 г., а толщина стенки левого желудочка 2-3 см.

Стадия изменений органов в связи с изменениями сосудов и нарушением внутриорганного кровообращения. Вторичные изменения в органах могут развиваться медленно на почве артериоло- атеросклеротической окклюзии сосудов, что ведет к атрофии паренхимы и склерозу стромы. При присоединении тромбоза, спазма, фибриноидного некроза возникают острые изменения - кровоизлияния, инфаркты. Гиалиноз и фибриноидный некроз с развитием микроаневризм особенно часто обнаруживаются в сосудах головного мозга, приводя к внутримозговым кровоизлияниям.

Изменения почек при хроническом доброкачественном течении связаны с гиалинозом артериол, артериолосклерозом, который сопровождается коллапсом капиллярных петель и склерозом клубочков, компенсаторной гипертрофией сохранившихся нефронов, которые придают почке гранулярный вид. такие почки, являющиеся исходом их склероза на почве гиалиноза артериол (артериолосклеротический нефросклероз) называют первично-сморщенными. В исходе может развиться хроническая почечная недостаточность.

Клинико-морфологические формы - выделяют сердечную, мозговую и почечную формы ГБ.

Сердечная форма составляет сущность ИБС. Мозговая форма -основа ЦВБ. Почечная форма характеризуется как острыми, так и хр. изменениями. К острым относят артериолонекроз (морфоллогическое выражение злокачественной гипертензии), приводящий обычно к острой почечной недостаточности и заканчивающийся летально и инфаркты почек, возникающие вследствие тромбоэмболии или тромбоза артерий. К хроническим изменениям относят артериолосклеротический нефросклероз, развивающийся при доброкачественном течении.

Большинство людей с доброкачественным течением ГБ умирают от сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, мозгового инсульта или интеркуррентных заболеваний. Примерно у 5 % развивается злокачественная форма и они погибают от почечной недостаточности и небольшое количество после 60 лет умирают от хронической почечной недостаточности, связанной с артериолосклеротическим нефросклерозом.

135.Дифтерия: этиология, эпидемиология, патогенез. Местные и общие проявления заболевания, Осложнения, исходы, причины смерти. Острое инфекционное заболевание, характеризующееся преимущественно фибринозным воспалением в очагах фиксации возбудителя и общей интоксикацией.

Болеют чаще до 5 лет. Среди детей в связи с массовой вакцинацией заболеваемость упала, но возросла среди взрослых. Источник инфекции больной человек или носитель. Типичный анторопоноз. Возникает в виде небольших вспышек или срорадических случаев. Путь передачи – воздушно-капельный, иногда контактный.

Этиология.

Возбудитель относится к группе коринебактерий, выделяющих экзотоксин. Инкубационный период 2-10 дней. Входные ворота – слизистые оболочки вдп, реже поврежденные кожные покровы. Бактерии размножаются в области входных ворот. Экзотоксин обладает некротическим действием на ткани, вазопаралитическим с резким повышением сосудистой проницаемости, нейротропным действием. В результате развивается некроз эпителия, формирование фибринозной пленки. Общее действие экзотоксина проявляется поражением ссс, нервной системы и надпочечников. Все это приводит к гемодинамическим нарушениям. Возможна сенсибилизация организма к дифтерийному токсину, следствием которой может быть развитие тяжелых токсических и гипертоксических форм Д.

Пат анатомия.

Местные изменения в слизистой оболочке зева (80%), гортани, трахеи и бронхов (20%). Редко Д. носа, глаза, кожи и половых органов.

Местные изменения – на нкротизированной слизистой оболочке миндалин плотные желтовато-белые пленки, слизистые полнокровны с мелкими кровоизлияниями. Отек мягких тканей шеи. Воспаление носит дифтеритический характер, пленка долго не отторгается, что способствует всасыванию экзотоксина, вызывая общую интоксикацию

Общие изменения – в ссс, периферической нервной системе, надпочечниках и почках.

В ссс- развивается токсический миокардит: альтеративный – в кардиомиоцитах – жировая дистрофия и очаги миолиза, интерстициальный отек полнокровие сосудов, лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы. Может наступить смерть от острой сердечной недостаточности – «ранний паралич сердца» (на 2 неделе) или развивается диффузный мелкоочаговый кардиосклероз

В нервной системе – изменения преимущественно в n. Vagus, корешках спинного мозга, интраганглионарных нервных волокнах межпозвонковых дисков, диафрагмальном, языкоглоточном нервах. Развивается паренхиматозный неврит с распадом миелины осевых цилиндров. Эти изменения могут быть причиной поздних параличей (через 1,5-2 мес.)

В надпочечниках – дистрофия и некроз клеток в мозговом и корковом в-ве, мелкие кровоизляиния в строме, приводящие к снижению образования адреналина и коллапсу.

В почках – некроз канальцев с формированием ОПН.

В л.у., селезенке, костном мозге выражены явления гиперплазии лимфоидной ткани.

Д. дыхательных путей – на слизистой оболочке гортани, трахеи и бронхов – крупозное воспаление, интоксикация менее выражена (не происходит всасывания экзотоксина, т.к. пленка легко отделяется), но может развиться асфиксия – истинный круп, или нисходящий круп и пневмония.

Осложнения связаны с интубацией и трахеостомией и обусловлены присоединением вторичной инфекции.

Б7

Дистрофия как вид повреждения тканей. Функционально-морфологическая сущность дистрофии. Этиологические факторы, основные патогенетические звенья дистрофии, морфогенез. Принципы классификации дистрофий. 1) Дистрофия – сложный патологический процесс, в основе которого лежит нарушение тканевого (клеточного) метаболизма, ведущее к структурным изменениям.

2) Основная причина дистрофий - нарушение основных механизмов трофики, а именно:

а) клеточных (структурная организация клетки, ауторегуляция клетки) и б) внеклеточных (транспортных: кровь, лимфа, МЦР и интегративных: нейроэндокринные, нейрогуморальные) механизмов.

3) Морфогенез дистрофий:

а) инфильтрация – избыточное проникновение продуктов обмена из крови и лимфы в клетки или межклеточное вещ-во с последующим их накоплением в связи с недостаточностью ферментативных систем, метаболизирующих эти продукты [инфильтрация белком эпителия проксимальных канальцев почек при нефротическом синдроме]

б) декомпозиция (фанероз) – распад ультраструктур клеток и межклеточного вещества, ведущий к нарушению тканевого (клеточного) метаболизма и накоплению продуктов нарушенного обмена в ткани (клетке) [жировая дистрофия кардиомиоцитов при дифтерийной интоксикации]

в) извращенный синтез – синтез в клетках или тканях веществ, не встречающихся в них в норме [синтез алкогольного гиалина гепатоцитами]

г) трансформация – образования продуктов одного вида обмена из общих исходных продуктов, которые идут на построение белков, жиров, углеводов [усиленная полимеризация глюкозы в гликоген]

4) Для определенной ткани характерен чаще всего определенный механизм морфогенеза дистрофии [почечные канальцы – инфильтрация, миокард - декомпозиция] - ортология дистрофий

5) Классификация дистрофий.

I. В зависимости от преобладания морфологических изменений в специализированных элементах паренхимы или строме и сосудах:

а) паренхиматозные дистрофии б) стромально-сосудистые (мезенхимальные) дистрофии в) смешанные дистрофии

II. По преобладанию нарушений того или иного вида обмена:

а) белковые б) жировые в) углеводные г) минеральные

III. В зависимости от влияния генетических факторов:

а) приобретенные б) наследственные

IV. По распространенности процесса:

а) общие б) местные

Ишемическая болезнь сердца.

Группа заболеваний, обусловленных абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровообращения.

В качестве самостоятельной группы болезней ИБС была выделена ВОЗ в 1965 году в связи с большой социальной значимостью, в связи с эпидемическим ростом заболеваемости и смертности.

ИБС имеет общие этиолонические и патогенетические факторы с атеросклерозом и ГБ, т.к ИбС - это кардиальная форма этих заболеваний.

Патогенетические факторы ИБС называются также факторами риска. Они подразделяются на факторы 1 и 2 порядка. К важнейшим факторам 1 порядка относятся гиперлипидемия, табакокурение, артериальная гипертензия, гиподинамия, ожирение, фактор питания, стресс, снижение толерантности к глюкозе, мужской пол, алкоголь. Среди факторов 2 порядка: нарушение содержания микроэлементов, повышение жесткости воды, увеличение уровня кальция, гиперурикемия. и др.

Более 90% больных ИБС имеют стенозирующий атеросклероз коронарных артерий с 75% степенью стеноза хотя бы одной магистральной артерии (что не может обеспечить потребности мышцы сердца в кислороде даже при небольшой нагрузке).

Непосредственными причинами ишемических повреждений являются: тромбоз коронарных артерий, тромбоэмболия, длительный спазм, функциональное перенапряжение миокарда в условиях стенозирующего атеросклероза и недостаточного коронарного кровообращения.

Тромбоз коронарных артерий обнаруживается в 90% случаев трансмурального инфаркта. Тромбоэмболия обычно происходит при отрыве тромботических масс из их проксимальных отделов, а также из полости левого желудочка. Длительный вагоспазм развивается в магистральных артериях, пораженных атеросклерозом, который может также заканчиваться тромбозом коронарной артерии. Функциональное перенапряжение в условиях недостаточности коллатерального кровообращения при атеросклерозе может привести к ишемическим повреждениям.

Морфогенез ИБС. Механизм ишемического повреждения миокарда сложен и связан с прекращением поступления кислорода в миокардиоциты, нарушением окислительного фосфорилирования и, следовательно, возникновением дефицита АТФ. Последний приводит к нарушению работы ионных помп и поступлению в клетки избыточного количества натрия и воды, и потере ими калия, что приводит к отеку и набуханию митохондрий и клеток. В клетку поступает избыточное количество кальция, вызывающих активацию Са -зависимых протеаз. В миокардиоцитах усиливается анаэробный гликолиз, расщепляются запасы гликогена, что приводит к ацидозу. В условиях дефицита кислорода происходит одноэлектронный перенос на молекулу кислорода и образование активных форм кислорода и перекисей липидов. Затем наступает нарушение мембранных структур, прежде всего митохондриальных, наступают необратимые повреждения. В периферических зонах ишемическое повреждение заканчивается колликвационным некрозом с отеком клеток и миоцитолизом.

Ишемические повреждения миокарада могут быть обратимыми и необратимыми. Обратимые развиваются в первые 20-30 минут и при прекращении воздействия, их вызывающего, полностью исчезают. Морфологические изменения выявляются при электронной микроскопии - набухание митохондрий, релаксация миофибрилл. Гистохимически - снижение активности дегидрогеназ, фосфорилазы, уменьшение запасов гликогена, внутриклеточного калия и увеличение концентрации вутриклеточного кальция и натрия.

Необратимые ишемические повреждения начинаются после ишемии длительностью более 20-30 минут. Первые 18 часов морфологические изменения регистрируются только с помощью ЭМ, гистохимических и люмисцентных методов. В строме отек, полнокровие, диапедез эритроцитов, краевое стояние полиморфноядерных лц. После 18-24 часов формируется зона некроза, видимая микро- и макроскопически. При инфаркте миокарда развивается 3 вида некроза:

1) коагуляционный - локализуется в центральной зоне, кардиомиоциты вытянутой формы, характерен кариапикноз и накопление кальция, фактически является проявлением апоптоза, удаление некротических масс происходит путкм фагоцитоза макрофагами,

2) коагуляционный с последующим миоцитолизом - некроз мышечных пучков с явлениями пересокращения и коагуляционного некроза, а также накопления кальция в клетках, но с последующим лизисом некротических масс. Располагается в периферических отделах инфаркта и обусловлен действием ишемии и перфузии.

3) миоцитолиз - колликвационный некроз- отек и разрушение митохондрий, накопление в клетке натрия и воды, развитие гидропической дистрофии. Некротические массы элиминируются путем лизиса и фагоцитоза.

Вокруг зоны некроза формируется зона демаркационного воспаления, представленная в первые дни полнокровными сосудами с диапедезом эритроцитов и лейкоцитарной инфильтрацией. В последующем в зоне воспаления начинают преобладать мф и фб, а также новообразованные сосуды. К 6 неделе зона некроза замещается молодой соединительной тканью. После перенесенного инфаркта на месте бывшего некроза формируется очаг склероза.

Классификация.

ИБС течет волнообразно, сопровождаясь коронарными кризами. В связи с этим выделяют острую ИБС и хроническую ИБС.

Острая ИБС подразделяется на три формы: внезапная сердечная смерть, острая очаговая ишемическая дистрофия миокарда и инфаркт миокарда.

Хроническая ИБС представлена постинфарктным крупноочаговым и диффузным мелкоочаговым кардиосклерозом.

Внезапная сердечная смерть - смерть в первые 6 часов острой ишемии миокарда. В этот период у 74-80% больных регистрируются изменения ЭКГ, летальные аритмии (фибрилляция желудочков, асистолии), однако ферменты крови не изменяются. Морфологические изменения могут соответствовать ранним стадиям ишемических повреждений на фоне неизмененного миокарда, при этом изменения чаще локализуются в проводящей системе. Макроскопических изменений при этом не находят, микросколпически выявляются волнообразно измененные мышечные волокна и начальные проявления коагуляционного некроза. При ЭМ - повреждения митохондрий, отложения в них кальция, гистохимически - снижение активности денидрогеназ, исчезновение гликогена.

Острая очаговая ишемическая дистрофия миокарда - развивается в первые 6-18 часов после начала ишемии миокарда. На ЭКГ характерные изменения, в крови повышение концентрации ферментов, поступивших из поврежденного миокарда. При ЭМ и гистохимически те же изменения, что и при внезапной смерти, а также явления апоптоза и краевого некроза. У секционного стола ранние ишемические повреждения диагностируются с помощью теллурита калия и солей тетразолия, не окрашивающих зону ишемии вследствие отсутствия кислорода

136.Скарлатина. Этиология, эпидемиология, патогенез. Клиническая морфология различных периодов скарлатины. Осложнения, исходы, причины смерти. 1) Скарлатина - форма стрептококковой инфекции, острое инфекционное заболевание с местными воспалительными изменениями преимущественно в зеве, сопровождающееся типичной распространенной сыпью

Этиология: бета-гемолитический стрептококк группы А

Основной путь заражения: 1) воздушно-капельный (основной) 2) энтеральный (через молоко)

Патогенез: первичная фиксация стрептококка в миндалина, реже в коже и легких → воспалительный процесс, присоединение регионарного лимфаденита (первичный скарлатинозный аффект и первичный скарлатиновый комплекс) → образование антитоксических антител → исчезновение общий токсических явлений (сыпь, температура) к началу второй недели (первый период скарлатины) → распространение МБ по лимфатическим путям с распадом микробных тел и аллергизацией (2-3 неделя, второй период скарлатины) → инфекционно-аллергические проявления (со стороны суставов, кожи, сосудов, почек) → повышение проницаемости тканевых барьеров и сосудистого русла → инвазия стрептококка в органы с развитием сепсиса.

2) Клинико-анатомические формы:

а) тяжелая токсическая форма - преобладание дистрофических изменений и резких растройств кровообращения

б) тяжелая септическая форма - преобладание гнойно-некротических процессов (заглоточные абсцессы, отит-антрит, гнойный остеомиелит височной кости, гнойно-некротический лимфаденит, мягкая (с гнойным расплавлением тканей) и твердая (с преобладанием некроза) флегмоны шеи, абсцесс мозга и гнойный менингит, септикопиемия)

3) Морфология местных изменений:

1-ый период:

• резкое полнокровие зева, миндалин ("пылающий зев"), слизистой полости рта, языка ("малиновый язык")

• катаральная ангина (увеличенные сочные ярко-красные миндалины), переходящая в некротическую (сероватые очаги некроза на поверхности миндалин)

• распространение некротических процессов на прилежащие ткани с образованием язв

• МиСк: резкое полнокровие слизистых, очаги некроза, цепочки стрептококков по периферии очагов некроза, незначительная лейкоцитарная инфильтрация на границе воспаления

• увеличенные сочные полнокровные шейные л.у. с очагами некроза и выраженной миелоидной инфильтрацией (лимфаденит)

2-ой период: умеренная катаральная ангина

4) Морфология общих изменений:

1-ый период:

а) кожа:

• мелко-точечная ярко-красная сыпь на всей поверхности тела, кроме носогубного треугольника

• полнокровие, периваскулярная лимфогистиоцитарная инфильтрация, отек, эксудация в коже

• паракератоз с последующим некрозом эпителия, пластинчатое шелушение

б) печень, миокард, почки: дистрофические изменения, интерстициальные лимфогистиоцитарные инфильтраты

в) селезенка, л.у. кишечника: гиперплазия В-зон с плазматизацией, миелоидная метаплазия

г) головной мозг: дистрофические изменения, резкие нарушения кровообращения

2-ой период:

• присоединение острого или хронического ГН с исходом в нефросклероз

• уртикарная кожная сыпь, васкулиты

• серозные артриты

• бородовчатый эндокардит

• фибриноидные изменения стенок крупных сосудов с исходом в склероз

5) Осложнения: 1) гнойно-некротические изменения 2) хронические заболевания почек 3) аллергические процессы

Смерть: ранее от 1) токсемии 2) септических осложнений.

Б8

2. Внутриклеточные накопления белков (диспротеинозы): причины, пато- и морфогенез, морфологическая характеристика и методы диагностики, клинические симптомы и синдромы, исходы. Дистрофии, связанные с врожденным нарушением обмена аминокислот (цистиноз, тирозиноз, фенилпировиноградная олигофрения).

Инфаркт миокарда.

Развивается через 18 часов после начала ишемии, когда зона некроза становится видимой и макро- и микроскопически. Кроме изменений на ЭКГ, для него характерна ферментемия.

Макро- инфаркт неправильной формы, белый с геморрагическим венчиком. Микро - зона некроза, окруженная зоной демаркационного воспаления. В зоне некроза определяются коагуляционный некроз в центре, коагуляционный миоцитолиз и колликвационный некроз по периферии. Зона демаркационного некроза представлена в первые дни лейкоцитарным валом и полнокровными сосудами с диапедезом, а с 7-8 дня- молодой соединительной тканью, постепенно созревающей в рубцовую. Рубцевание происходит к 6 неделе.

В течении инфаркта выделяют 2 стадии: некроза и рубцевания.

Классификация. 1) в зависимости от времени возникновения: первичный, рецидивирующий (в течение 6 недель после предыдущего), повторный (после 6 недель). При рецидивирующем обнаруживаются очаги рубцующегося инфаркта и свежие фокусы некроза. При повторном инфаркте - старые постинфарктные рубцы и очаги некроза

2) по локализации: передней стенки левого желудочка, верхушки и передних отделов межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка, боковой стенки и тд

3) по распространенности: субэндокардиальный, интрамуральный, субэпикардиальный и трансмуральный

Осложнения инфаркта миокарда - кардиогенный шок, фибрилляция желудочков, асистолия, острая сердечная недостаточность, острая аневризма сердца, пристеночный тромбоз с тромбоэмболическими осложнениями, перикардит. Смертность составляет 35% и развивается чаще всего в ранний доклинический период от летальных аритмий, кардиогенного шока и острой сердечной недостаточности. В более поздний период - от тромбоэмболий и разрыва сердца, нередко в области острой аневризмы с тампонадой полости сердечной сумки.

Крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз - развивается в исходе перенесенного инфаркта и представлен фиброзной тканью. Сохранный миокард подвергается регенерационной гипертрофии. В случае, когда крупноочаговый кардиосклероз возникает после транмурального инфаркта, может развиться осложнение - хроническая аневризма сердца. Смерть наступает от хронической сердечной недостаточности или тромбоэмболических осложнений.

Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз - развивается вследствие относительной коронарной недостаточности с развитием мелких очагов ишемии. Может сопровождаться атрофией и липофусцинозом.

137.Менингококковая инфекция, этиология, патогенез, формы заболевания, их клинико-морфологическая характеристика, осложнения, исходы, причины смерти.

1) Менингококковая инфекция - острый инфекционный процесс, проявляющийся в трех основных формах: 1) назофарингите 2) гнойном менингите 3) менингококкемии и характеризующийся периодическими эпидемическими вспышками.

Этиология: менингококк (Neisseria meningitidis)

Источник заражения: 1) больной 2) бактерионоситель

Основной путь заражения: воздушно-капельный

Патогенез:

а) инвазия в слизистую носоглотки → менингококковый назофарингит

б) гематогенное распространение → фиксация в мягкой мозговой оболочке → гнойный менингит

в) генерализация инфекции → интенсивный фагоцитоз МБ, выброс большого кол-ва эндотоксина в кровь → парез мелких сосудов, стаз, тромбоз, кровоизлияния, некрозы в органах → бактериальный шок

2) Клинико-анатомические формы: а) назофарингит 2) гнойный менингит 3) менингококкемия

3) Изменения в головном мозге:

• мягкие мозговые оболочки резко полнокровные, пропитаны мутноватым серозным эксудатом (1-ые сутки), затем эксудат густеет, становится зеленовато-желтым (2-3 сутки), затем уплотняется от присоединения фибринозного выпота (5-6 сутки)

• желтовато-зеленоватый "чепчик" в передних отделах полушарий головного мозга

• распространение гнойного процесса на оболочки спинного мозга

• гнойный эпендимит и пиоцефалия

• возможен менингоэнцефалит и прогрессирующая гидроцефалия с атрофией головного мозга

МиСк:

• резко полнокровные мягкие мозговые оболочки

• расширенное субарахноидальное пространство пропитано лейкоцитарным эксудатом с нитями фибрина

• организация фибрина и облитерация участков субарахноидального пространства срединного и бокового отверстий 4-ого желудочка с нарушением оттока ликвора

4) Морфология менингококкемии:

• генерализованное поражение МЦР (васкулиты, экстравазаты, некрозы)

• кожная сыпь геморрагического характера на ягодицах, нижних конечностях, веках и склерах

• изменения суставов (гнойный артрит), сосудистой оболочки глаз ( гнойный иридоциклит, увеит), надпочечников (очаговые некрозы или массивные двусторонние геморрагии с развитием острой надпочечниковой недостаточности - синдром Уотерхауса-Фридериксена), почек (некротический нефроз), серозных листов (перикарда)

5) Причины смерти:

а) при гнойном менингите:

• набухание мозга, вклинивание миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, ущемление продолговатого мозга

• менингоэнцефалит, гнойный эпендимит

• общая церебральная кахексия вследствие гидроцефалии и атрофии полушарий большого мозга

б) при менингококкемии:

• бактериальный шок

• острая почечная недостаточность

• септикопиемия или гнойный менингит

Б9

Липидозы: причины, пато- и морфогенез, клинико-морфологическая характеристика, исходы. Жировые изменения миокарда, печени, почек. Приобретенные и врожденные нарушения обмена липидов, морфологическая характеристика. 1) Причины паренхиматозных жировых дистрофий:

а. тканевая гипоксия при анемиях, хронических болезнях легких, хроническом алкоголизме

б. инфекции и интоксикации с нарушением липидного обмена (дифтерия, сепсис, хлороформ)

в. авитаминозы, одностороннее питание без белка с дефицитом липотропных факторов .

2) Гистохимические методы выявления жиров: а. судан III, шарлах - окраска в красный цвет; б. судан IV, осмиевая кислота - окраска в черный цвет в. сульфат нильского голубого - темно-синие жирные кислоты, красные нейтральные жиры.

3) Морфология паренхиматозной жировой дистрофии миокарда:

МаСк: сердце не изменено или увеличено, камеры растянуты, дряблое, на разрезе глинисто-желтое; желто-белая исчерченность со стороны эндокарда ("тигровое сердце").

МиСк: пылевидное ожирение (мельчайшие жировые капли в кардиомиоцитах)  мелкокапельное ожирение (замещение жировыми каплями всей цитоплазмы клеток, исчезновение поперечной исчерченности, распад митохондрий). Очаговый процесс - по ходу венозного конца капилляров ("тигровое сердце").

Механизм развития: энергодефицит миокарда (гипоксия, дифтеритический токсин)  1) увеличение поступления жирных кислот в клетки 2) нарушение обмена жиров в клетке 3) распад липопротеинов внутриклеточных структур.

4) Морфология паренхиматозной жировой дистрофии печени:

МаСк: печень увеличена, дряблая, охряно-желтая, на лезвии ножа жир

МиСк: пылевидное ожирение  мелкокапельное ожирение  крупнокапельное ожирение (жировая вакуоль заполняет всю цитоплазму и отодвигает ядро на периферию).

Механизмы развития: 1. чрезмерное поступление ЖК в печень или увеличение их синтеза гепатоцитами (липопротеидемия при СД, алкоголизме, общем ожирении, гормональных расстройствах) 2. воздействие токсинов, блокирующих окисление жирных кислот и синтез липопротеидов в гепатоцитах ( этанол, фосфор, хлороформ) 3. недостаточное поступление липотропных факторов (авитаминозы)

2. 5) Исходы паренхиматозной жировой дистрофии: а. обратима при сохранении клеточных структур б. гибель клеток

Сердечно- сосудистая недостаточность (ССН) - патологическое состояние, в основе которого лежит сочетание сердечной и сосудистой недостаточности, объединенных общностью этиологии и патогенеза.

Сердечная недостаточность - пат. состояние, обусловленное неспособностью сердца обеспечивать адекватное кровоснабжение органов и тканей.

Сосудистая недостаточность - пат. состояние, характеризующееся снижением тонуса гладкой мускулатуры сосудистых стенок, что приводит к артериальной гипотензии, нарушению венозного возврата и поступлению крови из депо.

ССН может развиваться остро и хронически. Наиболее частые причины острой ССН: крупноочаговый инфаркт миокарда, тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии, острые миокардиты, инфекционные заболевания с выраженной интоксикацией, нарушения ритма , тампонада и др.

Хр. ССН развивается при пороках сердца, ИБС, хр, миокардитах, кардиомиопатиях и др.

Сердечный компонент ССН м.б. левожелудочковым, право- , и тотальным.

Основной пусковой механизм ССН - уменьшение сердечного выброса. Это приводит в повышению конечного диастолического объема желудочка, повышению давления и объема в предсердии и венозной системе выше него, т.е. развивается венозный застой, который сопровождается повышением системного венозного и капиллярного давления, гипоксией, повышением транссудации жидкости в ткани.

В случае левожелудочковой недостаточности застой развивается в малом круге кровообращения, правожел. - в большом круге.

Морфология ССН.

Проявляется общим венозным полнокровием.

Острое общее венозное полнокровие - при этом в результате гипоксического повреждения гистагематических барьеров и резкого повышения капиллярной проницаемости, а также повышения гидростатического давления в капиллярах тканей, наблюдается плазматическое пропитывание и отек, стазы в капиллярах, и множественные диапедезные кровоизлияния, в паренхиматозных органах появляются дистрофические и некротические изменения.

В легких - преимущественно отек и геморрагии. При этом клинически у больного развивается сердечная астма (отек легких) - нехватка воздуха, многочисленные влажные хрипы, откашливание кровянистой пенистой жидкости.

Острый отек легких - одна из основных причин смерти больных при ССН.

В почках - в основном дистрофические и некротические изменения эпителия канальцев, полнокровие и отек преимущественно мозгового вещества (юкстамедуллярный кровоток)

В печени - в связи с особенностями архитектоники печеночной дольки и ее кровообращения появляются центролобулярные кровоизлияния и некрозы.

В селезенке - резкое увеличение массы (до 300г.), капсула напряжена, с поверхности стекает кровь.

Хр. ССН - сопровождается развитием хр. общего венозного полнокровия, при котором гипоксия прибретает хр. течение. Развиваются не только плазморрагии, отек, кровоизляния, стаз, дистрофические и некротические процессы, но и атрофические и склеротические процессы. Склеротические изменения (разрастание соединительной ткани) связано с тем, что хр. гипоксия стимулирует синтез коллагена фибробластами. Соед. ткань ваытесняет паренхиматозные элементы и развивается застойное уплотнение (индурация) органов.

Левожелудочковая хр. СН.

Сопровождается бурой индурацией легких. Основную роль играет застойное полнокровие и гипертензия в малом круге кровообращения. При декомпенсации легочного кровообращения капилляры переполняются кровью, нарастает гипоксия, повышение сосудистой проницаемости, возникают множественные диапедезные кровоизлияния и развивается гемосидероз. Гемосидерин и белки плазмы крови засоряют строму и лимфатические дренажи. Все это усиливает легочную гипоксию, приводящую к склерозу, развивается капиллярно-паренхиматозный блок, усиливается фиброз легких.

Хр. правожелудочковая СН.

Морфологические проявления:

1) акроцианоз ( цианоз кожи наиболее удаленных участков тела)

2) отек нижних конечностей,

3) печень - увеличена, плотная, края закруглены, поверхность разреза пестрая, серо-желтая с темно-красным крапом - “мускатная печень”. Микро- полнокровие центральной вены, кровоизлияние в центре дольки, гибель гепатоцитов (темно-красного цвета), на периферии - гепатоциты в состоянии гипертрофии или жировой дистрофии (серо-желтого цвета). Застой охватывает прежде всего печеночные вены, распространяется на собирательный и центральные, а затем на синусоиды, последние расширяются, но только в центр. и ср. отделах, где встречают сопротивление со стороны впадающих в синусоиды капиллярных разветвлений печеночной артерии, где давление выше.

Разрастание соединительной ткани в зоне кровоизлияния и гибели гепатоцитов связано с пролиферацией клеток синусоидов - липоцитов (в роли ф\б) и пролиферирующих ф\б адвентиции центральных и собирательных вен. В результате в синусоидах появляется непрерывная базальная мембрана (в норме отс.) -”капилляризация синусоидов”, развивается капиллярно-паренхиматозный блок, усиливается гипоксия- прогрессируют атрофия и склеротические процессы. В финале развивается мускатный цирроз печени, перестройка и деформация печеночной ткани. При склерозе центр. и собирательных вен происходит шунтирование крови по внутрипеченочным портокавальным анастомозам в систему портальной вены и развивается застой - портальная гипертензия, которая проявляется застоем в брыжеечных венах, повышением проницаемости и асцитом, застоем в селезенке - спленомегалияи цианотическая индурация, и расширением внепеченочных портокавальных анастомозов - вен пищевода, желудка, геморроидальных вен и п\к вен пер. брюшной стенки (“голова медузы”)

4) в почках - цианотическая индурация

5)анасарка - отек п\к жировой клетчатки и скопление жидкости в серозных полостях.

2. .