Купирование гипертонического криза:

1. Неосложненный криз:

^{- клонидин 0,075 – 0,15 мг внутрь (под язык) или 0,01% р-р – 0,5-1,0 мл в/м или в/в, или}

^{- нифедипин 5-10 мг сублингвально или}

^{- бендазол 30-40 мг в/в или в/м или}

^{- каптоприл в 25-50 мг внутрь или}

^{- пропранолол 40 мг внутрь (под язык)}

^{Криз II порядка, или норадреналиновый характеризуется отечным, кардиальным или энцефалопатическим синдромом.}

^{Протекает значительно тяжелее, имеет следующие проявления:}

• ^{интенсивные (чрезвычайно сильные) головные боли, сопровождающиеся неоднократной рвотой, головокружением;}

• ^{преходящее нарушение зрения, вплоть до транзиторной полной слепоты, пелены, мелькания «мушек», тумана перед глазами;}

• ^{сжимающие боли в области сердца, перебои, реже—сердцебиения;}

• ^{состояние оглушенности, спутанности сознания, ощущение парастезий по всему телу, возможны преходящие парезы;}

• ^{резкое повышение диастолического давления (преимущественно) и систолического.}

^{Продолжительность криза от нескольких часов до нескольких суток.}

^{Частое развитие осложнений во время криза (кардиальная астма, отек легких, инсульт, инфаркт миокарда).}

^{Лечение криза можно начинть с сублингвального использования клонидина (0,075-0,15 мг.) или каптоприла (25 мг.) или нифедипина (10 мг.)}

По степени тяжести выделяют:

• ^{легкий гипертонический криз;}

• ^{средней тяжести гипертонический криз;}

• ^{тяжелый гипертонический криз.}

^{Легкая степень гипертонического криза характеризуется непродолжительным гипертензивным синдромом (в среднем, 1-3 часа) и умеренно выраженной церебральной симптоматикой.}

^{Криз средней степени тяжести продолжается на фоне лечения от 4 часов до 2-3 суток и сопровождается головокружением, головной болью, фотопсиями и быстропреходящей очаговой симптоматикой.}

^{Тяжелая степень гипертонического криза характеризуется гипертензивной реакцией на фоне лечения продолжительностью более 4-ех суток и наличием осложнений.}

^{Осложненный криз:}

^{- нитроглицерин 50-200 мкг/мин в/в капельно или}

^{- верапамил 5-10 мг в/в, затем в/в капельно 3-25 мг/час или}

^{- эналаприл 20-40 мг/сут внутрь (под язык)}

^{- клонидин 0,01% р-р - 0,5-1,0 мл в/в или либо 0,01% - 0,5- 2 мл в/м или}

^{- фуросемид 40-200 мг в/в или}

^{- магния сульфат 20% - 5-20 мл в/в или бендазол 30-40 мг в/в}

^{При кризах в сочетании с нарушением ритма предпочтение отдавать β-адреноблокатором.}

^{Последовательность развития полиорганных нарушений в процессе течения АГ}

^{Сопутствующие клинические состояния}

^{состояния, которые могут являться следствием развившейся АГ (осложнения), либо самостоятельно вызывать стойкое повышение АД.}

^{Цереброваскулярные заболевания:}

• ^{Ишемический инсульт;}

• ^{Геморрагический инсульт;}

• ^{Транзиторная ишемическая атака.}

^{Заболевания сердца:}

• ^{Инфаркт миокарда;}

• ^{Стенокардия;}

• ^{Реваскуляризация коронарных артерий (после аорто-коронарного шунтирования, баллонной ангиопластики);}

• ^{Застойная сердечная недостаточность.}

^{Заболевания почек:}

• ^{Диабетическая нефропатия;}

• ^{Почечная недостаточность (креатининемия более 2 мг/дл)}

^{Формирование почечной недостаточности:}

^{Спазмирование почечных артерий ¨ запустевание почечных артерий ¨ сморщивание клубочков ¨ уменьшение почки в размерах (первично-сморщенная почка) ¨ склероз почечных клубочков (нефроангиосклероз) ¨ почечная недостаточность ¨ уремия.}

^{Гипертоническая ретинопатия:}

• ^{Геморрагии или экссудаты;}

• ^{Отек соска зрительного нерва.}

^{Причины, вызывающие смерть при развитии АГ}

^А

смерть

Г→ИБС;

^{→Инфаркт миокарда}

^{→ Гипертрофия левого желудочка}

^{«Смертельный квартет»}

^{Диагностика}

Дифференциально-диагностические критерии АГ и симптоматической гипертензии

Клинические признаки	Артериальная гипертензия	Симптоматическая гипертензия
Возраст больного	Старше 30—40 лет	Чаще молодой
Внешние условия формирования болезни	Неблагоприятные: утомление, отрицательные эмоции, недостаточный сон и др.	Имеют небольшое значение
Особенности развития гипертонического синдрома	Постепенное, с периодическими обострениями и ремиссиями	Неуклонно в нарастающем темпе
Жалобы	Головные боли утром, головокружение, плохой сон, утомляемость, неустойчивое настроение, иногда боли в области сердца	Долго отсутствуют, несмотря на повышенное артериальное давление; при заболеваниях почек – боль в области поясницы, потливость, озноб
Тип гемодинамики	Гиперкинетический, преимущественно увеличение систолического и неустойчивость ДАД	Формирование гипертензии сопротивления, устойчивое повышение ДАД
Наличие кризов	Развиваются часто уже на ранних стадиях болезни	Возникают значительно реже
Развитие сопутствующих заболеваний	Ранний атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, небольшие изменения мочи	Признаки почечных, эндокринных, сосудистых заболеваний
Эффективность лечения	Высокая, не только гипотензивными средствами, но и седативными препаратами	Снижение АД только в период приема прямых гипотензивных препаратов

^{Лечение}

^{Начало медикаментозного лечения – с 1-2 лекарственных средств по выбору:}

^{1. Бета-адреноблокаторы (далее – БАБ): атенолол внутрь 25-100 мг/сут или пропранолол 40-120 мг/сут}

^{2. Диуретики: гидрохлортиазид 12,5-25 мг/сут}

^{3. Антагонисты кальция (далее – АК): верапамил 80-240 мг/сут, или дилтиазем 120-360 мг/сут. или нифедипин 20-30 мг/сут}

^{4. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (далее – ИАПФ): каптоприл 25-100 мг/сут или эналаприл 5-40 мг/сут}

^{При резистентных формах – сочетание 3-4 лекарственных средств,}

^{в том числе клонидин 0,075-0,45 мг/сут}

^{5. При церебральной симптоматике курсы цереброангиорегулирующей терапии: винпоцетин 15-30 мг/сут, актовегин 200 мг 3 раза/сут внутрь}

^{6. Продолжение терапии, назначенной на областном или республиканском уровнях}

^{7. Рекомендации по профилактике факторов риска}

^{Алгоритм лечения АГ}

Немедикаментозные методы лечения

• Снизить массу тела при избыточной массе тела;

• Ограничить потребление алкоголя;

• Увеличить аэробную активность: ходьба по 30-45 минут не менее 4 дней в неделю;

• Ограничить потребление натрия (не более 6 г хлорида натрияв день);

• Поддерживать адекватное потребление кальция и магния на уровне, необходимом для общего здоровья;

• Прекратить курение и уменьшить потребление насыщенного жира и холестерина;

• Психотерапия, физиотерапия, ЛФК, санаторно-курортное лечение.

Медикаментозное лечение.

Диуретики:

• тиазидные (гипотиазид);

• диуретики петли нефрона (фуросемид, бринальдикс, буметанид);

• сульфаниламидные (гигротон, хлорталидон);

• калий сберегающие (альдактон, верошпирон).

Бета-адреноблокаторы:

• кардиоселективные (корданум, атенолол, метопролол, бетаксолол);

• некардиоселективные (анаприлин, надолол, тразикор и др.);

• комплексного действия (лабеталол, карведпол, проксодолол и др.).

Симпатолитики:

• центрального действия (клофелин, метилдофа, допегит);

• периферические (октадин, исмелин, изобарин);

• центрального и периферического действия (резерпин, урапидил).

Вазодилататоры:

• релаксанты гладких мышц (нитраты, молсидомин, гиперстат, гидралазин,

моноксидил);

• антагонисты кальция (коринфар, изоптин, нифедипин, ломир,

норваск, плендил, кардил, карден и др.)

ИАПФ:

• каптоприл,

• эналаприл,

• вазеретик,

• ренпресс,

• привинил,

• инхибейс,

• аккупро,

• гоптен,

• престариум, тритаце и др.

Комбинации антигипертензивных препаратов

Предпочтительные комбинации:

• Диуретик + В-адреноблокатор

• Диуретик + ингибитор АПФ (или блокатор рецепторов ангиотензина II)

• Антагонист кальция (дигидропиридины) + В-адреноблокатор

• Антагонист кальция + ингибитор АПФ

• а₁-адреноблокатор + В-адреноблокатор

Менее предпочтительные комбинации:

• Антагонист кальция + диуретик

• В-адреноблокатор + ингибитор АПФ

Нерекомендуемые комбинации:

• В-адреноблокатор + верапамил или дилтиазем

• Антагонист кальция + а₁-адреноблокатор

Диспансерное наблюдение

Наблюдение у терапевта: 2 – 4 раза в год, в зависимости от тяжести течения АГ

Не реже 1 раза в год: кардиолог, офтальмолог, невропатолог и невролог

По показаниям: эндокринолог и уролог

Лабораторные и другие диагностические исследования: ОАМ, креатинин, холестерин, триглицериды 2 – 4 раза в год

Не реже 1 раза в год: альфа-холестерин крови, глазное дно, ЭКГ, Р-грамма или крупнокадровая флюорограмма

Другие исследования по показаниям.

Показания к направлению больных АГ в кардиодиспансер:

1. Необходимость уточнения степени поражения органов-мишеней в случаях, когда это невозможно сделать в поликлинике (проведение ВЭП, холтеровское мониторирование, ЭКГ, ЭхоКГ).

2. Рефрактерная к гипотензивной терапии АГ для уточнения причины рефрактерности.

3. Частые гипертонические кризы II порядка или длительная временная нетрудоспособность по АГ в течение 6 месяцев для коррекции лечения.

Показания к направлению в стационар больных АГ:

1. Острые нарушения коронарного или мозгового кровообращения.

2. Гипертонический криз средней и тяжелой степени тяжести.

3. Рефрактерная к гипотензивной терапии АГ.

4. Обследование для уточнения степени поражения органов-мишеней, если это невозможно сделать в амбулаторных условиях.

5. Проведение брюшной аортографии для исключения вазоренальной АГ.

6. Появление или усугубление нарушений ритма, проводимости сердца, сердечной и/или почечной недостаточности.

При направлении больного в стационар участковый терапевт или кардиолог должны указывать:

1. цель госпитализации;

2. результаты амбулаторного обследования: ОАК, ОАМ, ЭКГ, консультация окулиста, биохимический анализ крови (глюкоза, холестерин, мочевина или креатинин), РЭГ;

3. характер антигипертензивного лечения, его эффективность, переносимость отдельных препаратов;

4. мотивацию больного к немедикаментозному и медикаментозному лечению.