2.7 Дисоціація і птср

Піонером наукового підходу до дослідження дисоціації можна вважати де Пюїсегера, учня Мессмера, який вперше описав явища сомнабулізму. Фрейд і Брейер, працюючи у Шарко в Сальпетрієре, також приділяли багато уваги диссоціативним симптомам у пацієнтів з істерією. Родоначальником систематичних досліджень диссоціативних феноменів був Пьер Жані, він же і створив концепцію дисоціації.

Дисоціація і ознаки посттравматичного стресу, екстремальним виразом яких є симптоми посттравматичного стресового розладу (ПТСР), тісно зв'язані між собою. Дисоціація, будучи істотній складовій відстроченої реакції на психічну травму, мабуть, грає важливу роль і в розвитку симптомів ПТСР як один з основних, але не єдиний патогенетичний механізм ПТСР.

Спочатку дисоціація була описом деяких психологічних феноменів, що мають схожі ознаки і розташованих на континуумі норма – патологія. На одному полюсі гіпотетичного континууму розташовуються «нормальні» прояви дисоціації, такі, як абсорбція і неуважність, тоді як на іншому полюсі цього континууму знаходяться «важкі» форми психопатології, виражені в симптомах диссоціативних розладів.

Дисоціація визначається як термін, що характеризує процес (або його результат), за допомогою якого узгоджений набір дій, думок, відносин або емоцій відділяється від іншої частини особи і функціонує незалежно. Основною межею патологічної дисоціації є порушення інтегрованих в нормі функцій свідомості (усвідомлення достовірності свого «Его» або моторної поведінки), внаслідок чого частина цих функцій втрачається. Дисоціація також визначається як розведення, відокремлення зв'язків, несвідомий процес, що розділяє мислення (або психічні процеси в цілому) на окремі складові, що веде до порушення звичайних взаємозв'язків (Тарабріна, 2001).

При дисоціації певні психічні функції, які зазвичай інтегровані з іншими, діють в тій йди іншому ступеню відособлено або автоматично і знаходяться поза сферою свідомого контролю і поза процесами пам'яті (Ludwig, 1983).

Вест (West, 1967) визначив дисоціацію як психофізіологічний процес, за допомогою якого потоки вхідної інформації, що виходить, а також інформація, що зберігається, активним чином відхиляються від інтеграції (тобто від побудови асоціативних зв'язків). Характеристиками диссоціативних станів (Ludwig A. M., 1966) є:

а) типи мислення, при яких домінують архаїчні форми;

б) порушення відчуття часу;

в) відчуття втрати контролю над поведінкою;

г) зміни в емоційній експресії;

д) зміни образу тіла;

е) порушення сприйняття;

ж) зміни сенсу або значущості актуальних ситуацій або ситуацій, що мали місце у минулому;

з) відчуття «омолоджування» або вікової регресії; і) висока сприйнятливість до суггестії.

Дисоціація також визначається як стан, при якому два або більш психічних процесу співіснують, не будучи зв'язаними або інтегрованими, а також і як захисний процес, ведучий до такого стану (Райкрофт, 1995).

Нижче приводяться основні форми дисоціації. Абсорбція – специфічний стан уваги і свідомості, що характеризується напруженістю, зусиллям, інтересом, здивуванням, відчуттями активності і заглибленості у діяльність. Однонаправленість, високий ступінь і вузький об'єм уваги характеризують як стан концентрації, так і абсорбцію. Відмінність між ними пояснюється таким чином: «Концентрація є свідомістю буденним; абсорбція ж – незвичайним. Концентрація – це робота; абсорбція – гра і розвага. Концентрація включає інтенсивну розумову діяльність: когнітивну переробку, аналіз і роздум. Абсорбція означає тимчасове припинення будь-якої діяльності, що внутрішньо ініціюється. Концентрація має на увазі взаємодію, участь «Его» і зусилля; вона націлена на отримання практичних результатів. Абсорбція ж реактивна, вселяється, знімає напругу і розчиняє «Его», гармонійно захоплює за допомогою якоїсь чарівності. При концентрації в наявності строге розділення суб'єкта і об'єкту – відчуття «мого», що протиставив чомусь зовнішньому. Абсорбція ж – це єдиний контроль уваги, що приводить до тотального недиференційованого стану тотальної уваги; це переживання злиття із зовнішнім об'єктом. Ми концентруємося, коли чимось стурбовані... Ми поглинені, коли насолоджуємося» (Дормашев, Романів, 1999).

Неуважність. Пряме відношення до дисоціації мають такі форми неуважності, як мрійливість або марення наяву, а також «порожній погляд», прикладом такої неуважності може послужити блукання думки при читанні, коли той, що через якийсь час читає раптом усвідомлює, що перегорнув декілька сторінок і при цьому абсолютно ігнорував сенс тексту і не пам'ятає прочитаного. Дорожній транс (гіпноз) або часовий провал є феноменами, спорідненими стану «порожнього погляду».

Деперсоналізація. Явище деперсоналізації у хворих неврозами вперше було описано Р. Крісгабером в 1873 р. (Меграбян, 1978). Деперсоналізація характеризується своєрідною подвійністю: суб'єктам, що переживають це стан, здається, що вони втратили відчуття реальності свого тіла і зовнішнього світу; вони говорять про втрату своїх емоцією, про відсутність образів в процесі мислення, про повну порожнечу психіки. Їм здається, що вони переживають зникнення свого Я, знеособлюються і перетворюються на безвольні автомати. Проте об'єктивне дослідження показує відносне збереження функцій органів чуття, емоційних переживань і розумового процесу (Яс-перс, 1997).

Об'єднуючи феномени деперсоналізації і дереалізації, Ясперс приводить наступні основні риси цих переживань: зміна усвідомлення власного буття, свідомість втрати відчуття свого Я; зміна усвідомлення приналежності «мені» тих або інших проявів психічного. Кажучи про деперсоналізацію, часто вживають вираз Фромма про дисоціацію між спостерігаючим і переживаючим «Его» (van der Kolk et al., 1996).

Диссоціативні зміни ідентичності. Дисоціація може приводити і до змін ідентичності, які, як і інші диссоціативні феномени, розташовані уздовж континууму «норма – патологія» і виражаються або в транзиторних, станах, що скоро проходять, або у важких формах психопатології, наприклад, в такому розладі, як диссоційована особова ідентичність.

У цьому стані спостерігаються помітні зміни в переживанні фундаментальної єдності Я. Наприклад, під час розмови людина помічає, що говорить немов автоматично, і в той же час слухає себе як би з боку. Якщо таке роздвоєння триває достатньо довго, звичайний перебіг думок порушується; але за короткий проміжок часу чоловік переживає «роздвоєність» власної особи без яких би то не було втрат (Ясперс, 1997). Феномен роздвоєності виникає тоді, коли події психічного життя переживаються як би двома окремими, абсолютно незалежними один від одного особами, кожною з яких властиві свої переживання і асоціації у сфері відчуттів.

Ясперс підкреслює, що в даному випадку мова йде не про конфлікт мотивів, пристрастей і моральних установок і тому подібне і не про випадки множинної особи (роздвоєння особи, що є «об'єктивною даністю при альтернуючому стані свідомості»).

Амнезії. Це явище є розладами пам'яті, що відносяться до певного обмеженого відрізка часу, про який нічого (або майже нічого) не вдається пригадати; крім того, під «амнезією» розуміються менш жорстко прив'язані до певного тимчасового інтервалу переживання. Виділяють наступні випадки: 1) розладу пам'яті немає; є стан глибоко засмученої свідомості, абсолютно не здібної до апперцепції (здібності до обхвату цілісного змісту), і відповідно – до запам'ятовування; ніякий зміст не входить в пам'ять, відповідно – ніщо не згадується; 2) апперцепція можлива на якийсь обмежений проміжок часу, але здібність до запам'ятовування серйозно порушена, унаслідок чого зміст не утримується в пам'яті; 3) в умовах аномального стану можливо швидкоплинне, ледве помітний спогад, але матеріал, що відклався в пам'яті, руйнується під впливом органічного процесу; найвиразніше це спостерігається при ретроградних амнезіях, наприклад, після травми голови, коли все, що було пережите протягом останнього годинника або днів перед отриманням травми, абсолютно недоступно; 4) розлад відтворення. Вміст в повному об'ємі присутній в пам'яті, але здібність до його відтворення втрачена; успішне відтворення змісту можливе під дією гіпнозу. Індивіди не можуть пригадати деякі переживання (систематична амнезія), або якісь певні періоди свого життя (локалізована амнезія), або своє життя в цілому (загальна амнезія). Такі індивіди не справляють враження страждаючих амнезією. Врешті-решт, амнезія може зникнути – або сама собою (нерідко вона періодично зникає і з'являється знов), або під впливом гіпнозу.

Що піддався розщеплюванню (дисоціації) матеріал зберігає певний зв'язок зі свідомим психічним життям: він впливає на усвідомлені дії і тим самим, так би мовити, наближається до рівня свідомості.

Дисоціація є одним з механізмів того, що упоралося з психічною травмою, коли переживання травматичної ситуації супроводжується виникненням трьох різних феноменів, які мають характерні відмітні особливості, але проте зв'язані один з одним. Це первинна, вторинна і третинна дисоціація.

Феномен первинної дисоціації. Безпосередньо у перші миті травматичної події багато людей не в змозі сприйняти цілісну картину того, що відбувається. В цьому випадку сенсорні і емоційні елементи події не можуть бути інтегровані в рамках єдиної особової системи пам'яті і ідентичності і залишаються ізольованими від свідомості. Тоді переживання травматичної ситуації розділене на ізольовані соматосенсорні елементи (Van der Kolk, Fisler, 1995). Фрагментація травматичного досвіду супроводжується Его-станами, які відмінні від буденного стану свідомості. Первинна дисоціація багато в чому обумовлює розвиток ПТСР, симптоми якого (нав'язливі спогади, нічні кошмари і флешбек-ефекти) можна інтерпретувати як драматичний вираз диссоційованих спогадів, пов'язаних з травмою.

Первинна дисоціація обмежує когнітивну переробку травматичного переживання таким чином, що це дозволяє індивідові, який знаходиться в ситуації, що виходить за рамки його буденного досвіду, діяти, ігноруючи психотравмуючу ситуацію або її окремі аспекти.

Вторинна, або перетравматична, дисоціація часто має місце у індивідів, що переживають травматичну ситуацію (Mannar et al., 1994), і включає феномени виходу з тіла, дереалізації, анальгезії і ін. Індивід, що знаходиться в «травматичному» (диссоційованому) ментальному стані, випробовує подальшу дезинтеграцію елементів травматичного переживання перед лицем безперервної загрози. Вторинна дисоціація дозволяє дистанціюватися від нестерпної ситуації, зменшити рівень болю і дистресса і, кінець кінцем, захистити себе від усвідомлення всієї міри дії травматичної ситуації. Вона надає свого роду анестезуючу дію, виводячи індивіда із зіткнення з відчуттями і емоціями, пов'язаними з травмою.

Про третинну дисоціацію говорять у тому випадку, коли має місце розвиток характерних его-станів, які містять в собі травматичні переживання і складаються з складних особових ідентичностей, що володіють своїми специфічними когнітивними, афективними і поведінковими патернами. Деякі з цих эго-станів можуть містити біль, стpax або лють і гнів, пов'язані з конкретною травматичною ситуацією, тоді як інші его-станів залишаються як би в невіданні щодо травми і дозволяють індивідові успішно виконувати повсякденні рутинні обов'язки. Прикладом крайнього виразу третинній дисоціації є розлад множинної особи.

Необхідно відзначити, що дисоціація є фундаментальною властивістю психіки і лежить в основі багатьох феноменів, що мають місце як при її нормальному функціонуванні, так і при багатьох видах психопатології. Безліч форм диссоціативних станів, а також їх поширеність дають підстава припускати, що вони займають важливе місце у функціонуванні психіки і володіють великою цінністю з погляду адаптації до змінних умов навколишнього середовища.

Останнім часом поняття ПТСР було сильно розширене. Тепер воно все частіше використовується не тільки для опису симптомів жертв військових травм, згвалтування, тортур і природних катастроф, але також і жертв автомобільних катастроф, важких гострих і хронічних фізичних захворювань, стресів, що проживаються на рівні місцевого співтовариства (таких, як, наприклад, загроза зараження токсичними відходами), стресів на роботі, зіткненням з тими, хто безпосередньо пережив травму, або навіть просто інформація про те, що хтось пережив травму.

Одним з важливих чинників, що вплинули на розширення клінічної феноменології ПТСР, з'явилося визнання високого ступеня коморбідності, властивою цьому розладу. В той же час именно цей чинник частково повинний в тому, що довгий час ПТСР не розглядалося як окрема нозологічна одиниця, оскільки багато хто з його симптомів співпадав з клінічними проявами інших поширеніших психічних розладів. І лише порівняно недавно отримав визнання той факт, що переживання, які являються причиною ПТСР, і симптоми даного розладу можуть привести до розвитку інших психіатричних порушень, пов'язаних з ПТСР, але що чітко відрізняються від останнього. За винятком пацієнтів, у яких ПТСР виявляється в легко вираженій формі, у більшості страждаючих ПТСР на тому або іншому етапі розвиваються інші психіатричні порушення, такі, як генералізовані тривожні або панічні розлади, ендогенна депресія або хронічна дистимія, різноманітні хімічні залежності (найчастіше алкогольна) (Eberly, Engdahl, 1991; Kluznik et al., 1986). До інших розладів, пов'язаних з ПТСР, але що зустрічається декілька рідше, відносяться фобії, розлади особи (особливо за антисоціальним і шизоїдним типом) і соматоформні розладу.

Високий рівень стресу може негативно впливати на когнітивну і соціальну поведінку людини (Cohen, 1980). Деякі подібні наслідки, наприклад, трудність в концентрації уваги і погіршення міжособистісних відносин, відбиті в діагностичних критеріях ПТСР. Проте існує думка, що перелік цих порушень повинен бути розширений і що туди необхідно додатково включити ті порушення, від яких страждають пацієнти, які переживають найбільш гострі форми цього розладу. Задокументовані докази того, що колишні військовополонені і інші жертви ПТСР страждають загальним порушенням пам'яті, зниженням здібності до навчання, загальним зниженням мотивації. Особливо сильно порушена здатність справлятися з новим стресом і пристосовуватися до нових ситуацій. До інших проблем, з якими доводиться стикатися пацієнтам з ПТСР, і особливо тим з них, хто постраждав від злого наміру інших людей, відносяться порушення емоційного контролю, проблема довіри, підозрілість, ворожість.

І нарешті, ще однією особливістю ПТСР, яку відзначають більшість фахівців, є флуктуирующий характер протікання. Страждаючі цим розладом можуть на якийсь досить значний період майже повністю звільнятися від його симптомів, а потім під впливом самого незначного стресора, чимось що нагадує первинну травму, а іноді і без всякої видимої причини ці симптоми знов повертаються (Kinzie, 1993). Тому у багатьох пацієнтів ПТСР тече хвилеподібно.