5. Методы диагностики:

I. Эндоскопия

 

Эндоскопия — лучший метод визуализации вари­козно-расширенных вен пищевода и желудка. Сте­пень расширения определяют, придерживаясь сле­дующей классификации.

1. Степень 1 (Ф1): при надавливании эндоско­пом размер вен уменьшается.

2. Степень 2 (Ф2): при надавливании эндоско­пом вены не уменьшаются.

3. Степень 3 (Ф3): вены сливаются по всей ок­ружности пищевода.

Чем больше размеры вен, тем выше вероятность кровотечения. Особенно большое значение имеет цвет вен. Варикозно-расширенные вены обычно имеют белый цвет и непрозрачны). Красный цвет свидетельствует об усиленном кро­вотоке по расширенным субэпителиальным и со­единительным венам. Расширенные субэпители­альные вены могут иметь вид возвышающихся над поверхностью пищевода вишнёво-красных пятен (рис. 10-19) и меток красного цвета, напоминаю­щих волдыри (длинные расширенные вены, на­поминающие след от удара хлыстом). Они распо­лагаются поверх крупных субэпителиальных сосу­дов. «Кровянистые кисты» имеют диаметр примерно 4 мм. Их наличие свидетельствует о поступлении крови из адвентициальных вен пи­щевода в подслизистые через перфорирующие вены. Красный цвет обычно свидетельствует о ва­рикозном расширении более крупных вен. Все эти изменения цвета, особенно появление пятен крас­ного цвета, указывают на высокую вероятность кро­вотечения из варикозно-расширенных вен. Эндоскописты в зависимости от навыка и опыта могут по-разному интерпретировать видимые изменения. Тем не менее в целом данные о размерах и цвете вен согласуются хорошо.

Поражение желудка при портальной гипертен­зии выявляется в основном в области дна, но мо­жет охватывать и весь орган. Оно выглядит моза­ично, в виде мелких многоугольных участков, ок­руженных беловато-жёлтым утопленным контуром [149]. О высоком риске кровотечения свидетель­ствуют участки поражения в виде красных точек и вишнёво-красных пятен. При кровоизлияниях в слизистую оболочку появляются тёмно-коричне­вые пятна (рис. 10-21). После склеротерапии пора­жение желудка становится более выраженным.

Если при диагностической эндоскопии через канал гастроскопа провести допплеровский датчик, можно оценить кровоток по варикозно-расширен­ной непарной вене.

 

II. Методы визуализация системы воротной вены

 

Неинвазивные методы исследования позволяют определить диаметр воротной вены, наличие и выраженность

А) Ультразвуковое исследование

Необходимо исследовать печень в продольном направлении, по ходу рёберной дуги, и в попереч­ном, в эпигастральной области. В норме всегда удаётся увидеть воротную и верхнюю брыжеечную вены. Сложнее бывает увидеть селе­зёночную вену.

 

 

Рис. 2. При рентгенографии с контрастированием бари­ем визуализируется расширенный пищевод с неровным кон­туром. В пищеводе видны множественные дефекты напол­нения, представляющие собой варикозно-расширенные вены.

 

При увеличении размеров воротной вены мож­но предположить портальную гипертензию, но этот признак не является диагностическим. Обнаруже­ние коллатералей подтверждает диагноз порталь­ной гипертензии. УЗИ позволяет достоверно ди­агностировать тромбоз воротной вены, в её про­свете иногда можно выявить участки повышенной эхогенности, обусловленные наличием тромбов.

Преимуществом УЗИ перед КТ является возмож­ность получить любое сечение органа.

 

Б) Допплеровское ультразвуковое исследование

 

Клиническое значение допплеровс­кого УЗИ

 

Воротная вена

Проходимость

Гепатофугальный кровоток

Анатомические аномалии

Проходимость портосистемных шунтов

Острые нарушения кровотока

 

Печёночная артерия

Проходимость (после трансплантации)

Анатомические аномалии

 

Печёночные вены

Выявление синдрома Бадда—Киари

 

 

В 8,3% случаев цирроза печени при допплеровс­ком УЗИ выявляют гепатофугальный кровоток по воротной, селезёночной и верхней брыжеечной венам. Он соответствует тяжести течения цир­роза печени и наличию признаков энцефалопатии. Кровотечение из варикозно-расширенных вен чаще развивается при гепатопетальном кровотоке.

Допплеровское УЗИ может выявить аномалии внутрипеченочных ветвей воротной вены, что важ­но при планировании оперативного вмешательства.

С помощью цветного допплеровского картиро­вания удобно выявлять портосистемные шунты, в том числе после трансъюгулярного внутрипеченоч­ного портосистемного шунтирования с помощью стентов (ТВПШ), и направление кровотока по ним. Кроме того, удаётся выявить естественные внутри-печёночные портосистемные шунты.

Цветное допплеровское картирование эффектив­но в диагностике синдрома Бадда—Киари.

Печёночную артерию выявить сложнее, чем пе­чёночную вену, в связи с её меньшим диаметром и протяжённостью. Тем не менее дуплексное УЗИ — основной метод оценки проходимости печёночной артерии после трансплантации печени.

Дуплексное УЗИ применяют для определения пор­тального кровотока. Среднюю линейную скорость кровотока по воротной вене умножают на площадь её поперечного сечения. Значения кро­вотока, получаемые разными операторами, могут различаться. Этот метод применим скорее для опре­деления острых, значительных изменений кровото­ка, чем для наблюдения за хроническими измене­ниями портальной гемодинамики.

 

Скорость кровотока по воротной вене коррели­рует с наличием варикозно-расширенных вен пищевода и их размерами. При циррозе скорость кровотока по воротной вене обычно снижается; при её значении ниже 16 см/с вероятность развития портальной гипертензии значительно возрастает. Диаметр воротной вены обычно увеличивается; при этом можно вычислить индекс застоя, т.е. отно­шение площади поперечного сечения воротной вены к средней скорости кровотока по ней. Этот индекс повышен при варикозном расширении вен и коррелирует с функцией печени.

 

В) Компьютерная томография

 

После введения контрастного вещества появля­ется возможность определить просвет воротной вены и выявить варикозно-расширенные вены, расположенные в забрюшинном пространстве, а также перивисцеральные и параэзофагеальные. Варикозно-расширенные вены пище­вода выбухают в его просвет, и это выбухание пос­ле введения контрастного вещества становится более заметным. Можно выявить пупочную вену. Варикозно-расширенные вены желуд­ка визуализируются в виде кольцевидных струк­тур, неотличимых от стенки желудка.

КТ с артериальной портографией позволяет вы­явить пути коллатерального кровотока и артерио­венозные шунты.

 

 

Г) Магнитно-резонансная томография

 

Магнитно-резонансная томография (МРТ) поз­воляет очень чётко визуализировать сосуды, так как они не участвуют в образовании сигнала, и изучить их. Её применяют для определе­ния просвета шунтов, а также для оценки порталь­ного кровотока. Данные магнитно-резонансной ан­гиографии более надёжны, чем данные допплеров­ского УЗИ.

 

Д) Венография

 

Если при циррозе печени каким-либо методом установлена проходимость воротной вены, подтвер­ждение с помощью венографии не является обя­зательным; она показана при планировании транс­плантации печени или операции на воротной вене. Если по данным сцинтиграфии предполагается тромбоз воротной вены, то для верификации ди­агноза необходима венография.

Проходимость воротной вены имеет большое значение в диагностике спленомегалии у детей и для исключения инвазии в воротную вену гепато­целлюлярной карциномы (ГЦК), развившейся на фоне цирроза.

Анатомическое строение системы воротной вены должно быть изучено перед такими операциями, как портосистемное шунтирование, резекция или трансплантация печени. Применение венографии может потребоваться для подтверждения проходи­мости наложенного портосистемного шунта.

В диагностике хронической печёночной энцефа­лопатии важное значение имеет выраженность кол­латерального кровообращения в системе воротной вены. Отсутствие коллатераль­ного кровообращения исключает этот диагноз.

Флебография может выявлять также дефект на­полнения воротной вены или её ветвей, свидетель­ствующий о сдавлении объёмным образованием.

 

Если кровоток по воротной вене не нарушен, то контрастируются только селезёночная и воротная вены.В месте слияния селезёночной и верхней брыжеечной вен может выявляться де­фект наполнения, обусловленный смешиванием контрастированной и обычной крови. Размеры и ход селезёночной и воротной вен подвержены зна­чительным колебаниям. Внутри печени воротная вена постепенно разветвляется и диаметр её вет­вей уменьшается. Спустя некоторое время прозрач­ность ткани печени уменьшается вследствие за­полнения синусоидов. На более поздних рентге­нограммах печёночные вены обычно не видны.

При циррозе печени венографическая картина довольно изменчива. Она может сохраниться нор­мальной либо на ней могут быть видны многочис­ленные коллатеральные сосуды и значительное искажение рисунка внутрипеченочных сосудов.

При внепеченочной обструкции воротной или обструкции селезёночной вены кровь начинает от­текать по многочисленным сосудам, соединяю­щим селезёнку и селезёночную вену с диафрагмой, грудной клеткой и брюшной стенкой.

 

5. В отделении пациенту была выполнена операция по прошиванию варикозно расширенных вен пищевода.

Лечебная тактика при тромбозе воротной вены

Необходимо выявлять и устранять причину за­болевания. Профилактическое лечение варикозного расши­рения вен не показано. Разрыва этих вен может и не быть, так как с течением времени развиваются коллатерали.

При остром тромбозе воротной вены к моменту начала лечения тромб обычно успевает организо­ваться, поэтому антикоагулянтная терапия оказы­вается нецелесообразной. При своевременной диагностике назначение антикоагулянтов может предотвратить продолженный тромбоз.

При адекватном лечении, в том числе гемотран­сфузиями, дети после кровотечения обычно вы­живают. Нужно следить, чтобы переливаемая кровь была совместимой, и по возможности сохранять периферические вены. Следует избегать назначе­ния аспирина. Инфекция верхних дыхательных путей подлежит серьёзному лечению, поскольку она способствует развитию кровотечения.

Может потребоваться введение соматостатина, а иногда применение зонда Сенгстейкена—Блэйкмора.

Эндоскопическая склеротерапия является основ­ным методом неотложной терапии.

При значительном или рецидивирующем кро­вотечении склеротерапию можно применить и в качестве отсроченной меры. К сожалению, она неприменима при крупных варикозно-расширен­ных венах дна желудка, поэтому застойная гастропатия у таких больных сохраняется.

Оперативное вмешательство с целью снижения давления в воротной вене обычно произвести не удаётся, поскольку подходящие для шунтирования вены отсутствуют. Даже вены, имеющие нормаль­ный вид на венограммах, оказываются непригод­ными, что связано в основном с их тромбозом. У детей вены очень мелкие, их трудно анастомози­ровать. Выполнение операции затрудняет также наличие множества мелких коллатералей.

Результаты всех видов оперативных вмешательств крайне неудовлетворительны. Наименее успешна спленэктомия, после которой наблюдается самый большой процент осложнений. Наиболее благопри­ятные результаты даёт шунтирование (портокаваль­ное, мезентерикокавальное, спленоренальное), но обычно выполнить его не удаётся.

Если, несмотря на массивные гемотрансфузии, кро­вопотеря прогрессирует, может потребоваться пере­сечение пищевода с последующим восстановлением с помощью сшивающего аппарата. Этим методом не удаётся остановить кровотечение из варикоз­но-расширенных вен желудка. Кроме того, часто­та послеоперационных осложнений значительна. ТВПШ обычно выполнить не удаётся.