13.4. Изменения количественного и качественного состава лейкоцитов

Общее количество лейкоцитов в крови здорового взрослого человека в условиях покоя и натощак колеблется от 4,5 до 9х109/л (4500-9000 в 1 мкл). При различ¬ных заболеваниях уровень их может изме¬няться, что сопровождается в ряде случаев появлением в крови патологических форм лейкоцитов.

13.4.1. Патологические формы лейкоцитов

Патологические формы лейкоцитов под¬разделяют на регенеративные (обнаруживае¬мые в норме только в костном мозге) и дегенеративные (деструктивно изменен¬ные) формы (рис. 120, 121, вклейка). Признаками деге¬нерации являются: токсогенная зернистость в цитоплазме нейтрофилов, образование которой связано с коагуляцией белков под действием инфекционного или токсического агента; вакуолизация цитоплазмы и (реже) ядра - признак жировой дегенерации клет¬ки, наиболее характерен для абсцессов, тяжелых форм сепсиса, лучевой болезни; анизоцитоз лейкоцитов - появление микро- и гигантских форм клеток; гипохроматоз - потеря ядром способности нормально окрашиваться, при этом оно может сохранять четкие контуры (хроматинолиз) либо не имеет их (кариолиз); фрагментация - отшнуровка от ядра отдельных его фрагмен¬тов; пикноз (уплотнение структуры хрома¬тина) и рексис ядра - распад его на отдельные, не связанные между собой пикнотичные части; гиперсегментация ядер ней¬трофилов (при анемии Аддисона - Бирмера, лучевой болезни) и др.

13.4.2. Лейкоцитозы

Лейкоцитоз - увеличение общего количе¬ства лейкоцитов (или их отдельных форм) за пределы верхней границы нормы при физиологических и патологических процессах. Лейкоцитоз носит временный характер и исчезает вместе с причиной, его обусловившей; это не самостоятельное заболевание, а реакция крови на соответствующие этиологические факторы. В зависимости от природы этих факторов различают физиологические и патологические лейкоцитозы.

К физиологическим лейкоцитозам относят алиментарный (пищеварительный), развивающийся через 2-3 ч после приема пищи; миогенный - при мышечном напряжении; эмоциональный - вследствие психического возбуждения, а также лейкоцитоз новорожденных (в течение первых двух дней жизни), беременных (развивающийся с 5-6-го мес беременности) и рожениц (отмечающийся ко второй неделе после родов). Кратковременный физиологический лейкоцитоз имеет перераспределительный характер и связан с выходом в кровяное русло запасов зрелых лейкоцитов из органов-депо; более длительный (новорожденных, беременных) обусловлен повышенной функцией миелоидного ростка костного мозга.

Среди патологических лейкоцитозов различают: инфекционный - при пневмонии, менингите, скарлатине и ряде других инфекционных заболеваний; воспалительный (особенно при гнойных воспалительных процессах) - при различного рода травмах: повреждении электрическим током, действии высокой и низкой температуры и т. д.; токсогенный - при действии вредных веществ как экзогенного (бензол, мышьяковистый водород, анилин и др.), так и эндогенного происхождения (при уремии, диабетической коме); постгеморрагический - наступающий после острых кровопотерь; «новообразовательный» - при распаде опухолей; «лейкемический» - при острых и хронических лейкозах. Механизм их возник¬новения связан с повышением лейкопоэтической функции костного мозга, и лишь один вид патологического лейкоцитоза -«центрогенный» (при шоковых состояниях, эпилепсии, агонии; послеоперационный) имеет перераспределительный характер.

В зависимости от увеличения содержания тех или иных видов лейкоцитов различают нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилию, базофилию, лимфоцитоз и моноцитоз.

Нейтрофильный лейкоцитоз (нейтрофилия) - увеличение содер¬жания нейтрофилов в гемо-грамме свыше 65%. Наблюдается при острых инфекционных заболеваниях, гнойных воспалительных процессах, инфаркте миокарда, укуcax ядовитых насекомых, после острой кровопотери, а также при алиментарном и эмо¬циональном физиологических лейкоцитозах. Важное практическое значение имеет оп¬ределение степени ядерного сдвига в лейко¬цитарной формуле. По этому признаку различают шесть видов нейтрофильного лей¬коцитоза:

1) без ядерного сдвига - увеличение ко¬личества зрелых сегментоядерных нейтрофилов на фоне общего лейкоцитоза;

2) с гипорегенеративным ядерным сдвигом влево - увеличение содержания палоч¬коядерных форм нейтрофилов (свыше 5%) на фоне нейтрофилии; характерен для лег¬кого течения ряда инфекций и воспалений;

3) с регенеративным ядерным сдвигом влево - на фоне нейтрофилии и увеличен¬ного содержания палочкоядерных форм обна¬руживаются метамиелоциты; общее количество лейкоцитов, как правило, увеличено; характерен для гнойно-септических про¬цессов;

4) с гиперрегенеративным ядерным сдвигом влево - характеризуется появлением в гемограмме еще более молодых форм лейкоцитов (миелоциты и даже отдельные про¬миелоциты и миелобласты), при этом эозинофилы часто вообще отсутствуют (анэозинофилия). Подобная картина является тревожным показателем, указывающим на неблагоприятное течение инфекционных и гнойно-септических заболеваний;

5) с дегенеративным ядерным сдвигом влево - повышение содержания палочкоядерных нейтрофилов сопровождается появлением зна¬чительного числа деструктивно измененных сегментоядерных форм (пикноз ядер, токсогенная зернистость и вакуолизация цитоплаз¬мы и т. д.). Дегенеративный ядерный сдвиг влево явля¬ется показателем угнетения функциональной активности костного мозга и может иметь место при тяжелом течении инфекционных заболеваний, при эндогенной интоксикации и т. д.;

6) с дегенеративным ядерным сдвигом вправо - характе¬ризуется появлением в гемограмме гипер¬сегментированных (свыше 5 сегментов) ней¬трофилов; отмечается при лучевой болезни, злокачественной анемии Аддисона - Бирмера, но в ряде случаев может обнаружи¬ваться и у практически здоровых людей.

Эозинофилия - увеличение содер¬жания эозинофилов свыше 5%. По совре¬менным представлениям эозинофилия явля¬ется своеобразной реакцией организма на поступление в него чужеродных белков и гистамина и связана с антитоксической и фагоцитарной14 функцией эозинофилов.

Развитие эозинофилии имеет место при различных аллергических заболеваниях и синдромах (бронхиальная астма, отек Квин¬ке, крапивница и др.); при паразитарных заболеваниях (описторхоз, аскаридоз, лямблиоз и др.), некоторых кожных болез¬нях (псориаз, экзема), коллагенозах (рев¬матизм, дерматомиозит), гемобластозах (хронический миелолейкоз, лимфограну-лема¬тоз), некоторых эндокринопатиях (гипофизарная кахексия, микседема и др.), ряде инфекционных заболеваний (скарлатина, си¬филис, туберкулез), при применении неко¬торых лекарственных препаратов (антибио¬тики, сульфаниламиды и др.); описаны также наследственные формы эозинофилии.

Базофилия - редкая форма лейкоцито¬за, встречающаяся при хроническом миелолейкозе, гемолитических анемиях, гемофи¬лии, а также при вакцинациях и введении в организм чужеродного белка.

Лимфоцитоз - увеличение содержания лимфоцитов свыше 45%. Физиологический лимфоцитоз характерен для детей первых 10 лет жизни, а также отмечается у веге¬тарианцев и после физических нагрузок (миогенный). В условиях патологии лимфо¬цитоз развивается при ряде инфекционных заболеваний (брюшной тиф, свинка, коклюш, маля¬рия, бруцеллез, инфекционный мононуклеоз, туберкулез, сифилис и др.), а также при алиментарной дистрофии, бронхиальной аст¬ме и некоторых эндокринных расстройствах (евнухоидизм, микседема, акромегалия).

Моноцитоз - увеличение числа моноци¬тов свыше 9%, является показателем раз¬вития в организме иммунных процессов; характерен для целого ряда острых инфек¬ционных и вирусных заболеваний (оспа, корь, свинка, краснуха, дифтерия и др.).

13.4.3. Лейкемоидные реакции

Лейкемоидные реакции - патологические реакции системы крови, характеризующиеся изменениями в периферической крови (увеличением общего количества лейкоцитов до 30•109/л и выше, появлением не¬зрелых форм лейкоцитов), сходными с тако¬выми при лейкозах и исчезающими после купирования вызвавшего их первичного про¬цесса. Выделяют две большие группы лейкемоидных реакций: миелоидного ти¬па и лимфатического (моноцитарно-лимфатического) типа. В свою очередь, лейкемоидные реакции миелоидного ти¬па подразделяют на реакции с картиной крови, соответствующей таковой при хро¬ническом миелолейкозе (при инфекционно-воспалительных заболеваниях, интоксика¬циях, лимфогранулематозе и др.), и так называемые большие эозинофилии крови (при паразитарных инвазиях, аллергических заболеваниях, коллагенозах и др.). Среди лейкемоидных реакций лимфатического типа наиболее важной в практическом отноше¬нии является моноцитолимфатическая реакция крови при инфекционном мононуклеозе, при которой в периферической крови обнаружи¬ваются атипичные мононуклеары («лимфомоноциты»), сходные по морфологии с бластными клетками.

13.4.4. Лейкопении

Лейкопения - уменьшение общего коли¬чества лейкоцитов ниже 4•10 9/л. Наиболее часто развитие лейкопении связано с умень¬шением абсолютного числа нейтрофилов (нейтропения). Лимфоцитопения мо¬жет иметь место при лимфогранулематозе, пневмонии, сепсисе, коллагенозах и неко¬торых других заболеваниях, но редко явля¬ется причиной лейкопении. Моноцитопения, эозинопения хотя и имеют существенное диагностическое значение, но не отражаются на общем количестве лейкоцитов.

В основе патогенеза лейкопении (нейтропении) лежат три механизма: 1) угнетение лейкопоэтической функции костного мозга с нарушением продукции лейкоцитов, их созревания и выхода в периферическую кровь; 2) повышенное разрушение клеток в сосудистом русле; 3) перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле, задержка их в органах-депо.

Н е й т р о п е н и и, о б у с л о в л е н н ы е у м е н ь ш е н и е м п р о д у к ц и и н е й -т р о ф и л о в в к о с т н о м м о з г е. Разви-тие их связано прежде всего с нарушением пролиферации, дифференцировки и созревания стволовых гемопоэтических клеток (при миелотоксическом и иммунном воздействии различных токсических веществ и лекарственных препаратов), в случаях выпадения стимулирующей дифференцировку стволовых клеток функции Т-лимфоцитов, а также при «внутреннем» дефекте клеток-предшественниц гранулоцитопоэза - потере способности их к дифференцировке в клетки нейтрофильного ряда при сохраняющейся способности к нормальной дифференцировке в эозинофильные, базофильные и моноцитарные клетки. К снижению костно¬мозговой продукции нейтрофилов приводят также уменьшение плацдарма гранулоцитопоэза из-за вытеснения гемопоэтических клеток опухолевыми клетками при лейкозах и карцинозах (метастазах рака в костный мозг), дефицит различных веществ, необходимых для пролиферации, дифференцировки и созревания кроветворных клеток (белки, аминокислоты, витамины В12, фолиевая кислота и др.), патология клеток, образующих гемопоэтические факторы роста и цитокины (ГМ-КСФ, Г-КСФ, ИЛ-3, М-КСФ и др.), и ряд других причин.

Н е й т р о п е н и и, о б у с л о в л е н н ы е и н т е н с и в н ы м р а з р у ш е н и e м н е й - т р о ф и л о в. Разрушение нейтрофилов может происходить под влиянием антител типа лейкоагглютининов, которые образуются при переливании крови (особенно лейкоцитарной массы), под влиянием некоторых лекарственных препаратов, являющихся аллергенами-гаптенами (сульфаниламиды, амидопирин и др.), при заболеваниях, сопровождающихся увеличением количества циркулирующих в крови иммунных комплексов (аутоиммунные заболевания, лимфомы, опухоли, лейкозы и др.), при действии токсических факторов инфекционного происхождения (тяжелые инфекционные заболевания, обширные воспалительные процессы). Нейтропения может развиваться вследствие повышенного разрушения нейтрофилов в селезенке при заболеваниях, соп¬ровождающихся гиперспленизмом (коллагенозы, цирроз печени, гемолитическая анемия, болезнь Фелти и др.).

Н е й т р о п е н и я, с в я з а н н а я с п е - р е р а с п р е д е л е н и е м н е й т р о ф и л о в в н у т р и с о с у д и с т о г о р у с л а. Наблю-дается при шоке, неврозах, острой малярии и некоторых других состояниях в результате скопления клеток в расширенных капиллярах органов-депо (легкие, печень, кишечник). Перераспределительная нейтропения имеет временный характер и, как правило, сменяется лейкоцитозом.

Агранулоцитоз - клинико-гематологический синдром, характеризующийся полным или почти полным отсутствием нейтрофильных гранулоцитов в крови. Условно за агранулоцитоз принимают состояние, при котором уровень гранулоцитов ниже 0,75•109/л и/или общее количество лейкоцитов менее 1•109/л.

Наиболее часто развитие агранулоцитоза связано с приемом медикаментов (цитостатические препараты, амидопирин, аминазин, антитиреоидные средства, сульфаниламиды, некоторые антибиотики и др.). Во многих случаях этиологические факторы, приводящие к возникновению тяжелой гранулоцитопении, остаются неустановленными («генуинные», или идиопатические агранулоциозы).

По механизму развития агранулоцитозы подразделяют на миелотоксический и иммунный. В основе миелотоксического агранулоцитоза лежит угне¬тающее действие медикаментозных препаратов и других повреждающих факторов на пролиферативную активность гранулоцитарных элементов костного мозга, вследствие чего развивается гипоплазия гранулоцитопоэза; возможность возникновения тяжелой гранулоцитопении при этом определяется суммарной дозой принятого препарата. Миелотоксический агранулоцитоз обычно сочета¬ется с анемией и тромбоцитопенией.

Ведущее значение в патогенезе иммунныx (гаптеновых) агранулоцитозов имеет появление в организме антител (агглютини¬ны, лизины и т.д.), действие которых направлено против собственных лейкоцитов периферической крови. Считается, что медикаментозные препа¬раты выступают в роли гаптенов, обра¬зующих комплексные соединения с белками плазмы и мембран лейкоцитов. Выраба¬тываемые на образовавшийся «чужеродный» комплекс (антиген) антитела, фиксируясь на поверхности лейкоцитов, вызывают их раз¬рушение. Как правило, при иммунном агранулоцитозе снижается содержание только лейкоцитов.

Классическим клиническим проявлением агранулоцитоза независимо от причин и ме¬ханизмов его развития является язвенно-некротическая ангина (angina agranulocytotica), развивающаяся вследствие подавления защитных реакций организма (снижения резистентности к бактериальной флоре).

13.4.5. Лейкозы

Лейкозы - опухоль, исходящая из родоначальных (стволовых) кроветворных клеток с первичным поражением костного мозга.

В отличие от лейкоцитозов, лейкемоидных реакций и других реактивных разрастаний кроветворной ткани в основе лейкозов лежит неконтролируемая (безграничная) пролифе-рация клеток с нарушением способности их к дифференцировке и созреванию. Утратив¬шие способность к созреванию лейкозные клетки могут проходить значительно боль¬шее, чем нормальные клетки крови, число циклов деления, что и создает огромную клеточную продукцию, характеризующую лейкоз.

Этиология лейкозов до настоящего времени точно не установлена. Об опухо¬левой природе лейкозов свидетельствует на¬личие общих закономерностей, объеди¬няющих лейкозы и опухоли: нарушение спо¬собности клеток к дифференцировке; морфо¬логическая и метаболическая анаплазия кле¬ток; общие этиологические факторы, способ¬ствующие развитию лейкозов и опухолей, и др.

К возможным этиологическим факторам, вызывающим развитие лейкозов, относят ионизирующую радиацию, ряд химических веществ, вирусы. Определенное значение в развитии лейкозов придается генетическим факторам, наследственной и приобретен¬ной иммунной недостаточности, действию бластомогенных метаболитов триптофана и тирозина.

Соответственно существует несколько тео¬рий происхождения лейкозов.

Р а д и а ц и о н н а я т е о р и я. Роль ионизирую¬щих излучений в возникновении лейкозов доказана в эксперименте. Как однократное (в дозе 2 Гр и выше), так и хроническое (в течение 2-3 мес) облучение лучами Рентгена в малых дозах могут индуци¬ровать лейкоз у лабораторных животных (крысы, мыши). Прослежено повышение заболеваемости острым и хрони¬ческим миелолейкозом у жителей Хиросимы и Нагасаки, у рентгенологов и радиологов. Приводятся данные об увеличении частоты лейкозов у больных, леченных большими дозами лучей Рентгена, иттрия, радия по поводу злокачественных новообразований и анкилозирующего спондилоартрита, а также у детей, получавших облучение вилочковой железы в раннем возрасте, и др. Описано учащение случаев острых лейкозов среди больных эритремией после лечения их радиоактивным фосфором.

Т е о р и я х и м и ч е с к о г о л е й к о з о - г е н е з а. Экспериментально доказана возможность индуцирования лейкозов у животных введе¬нием канцерогенных веществ (диметилбензантрацен, метилхолантрен и др.). Также в эксперименте показана возможность сти-муляции лейкозогенеза метаболитами триптофана и тирозина (М.Л. Раушенбах). Однако роль этих веществ в лейкозогенезе человека не доказана. В то же время на¬коплены данные, указывающие на увели¬чение риска заболевания лейкозами (как правило, острыми) у людей, имеющих дли¬тельный профессиональный контакт с бензо¬лом и летучими органическими растворите¬лями (шоферы, работники кожевенной и обувной промышленности и т.д.). В по-следние годы отмечено заметное учащение случаев острого лейкоза у больных злока-чественными новообразованиями, леченных такими цитостатическими препаратами, как циклосфосфан, хлорбутин, метотрексат, миелосан, адриамицин и др. К лекарствен¬ным препаратам, способным индуцировать лейкозы, относятся также бутадион, левомицетин и некоторые другие.

В и р у с н а я т е о р и я связывает возникнове¬ние лейкозов с активацией (под действием радиации и химических факторов) латент¬ных лейкозогенных вирусов. Несомненно доказанным является вирусное происхожде¬ние лейкозов у многих видов животных - птиц, мышей, крыс, хомячков, кошек, круп¬ного рогатого скота. К настоящему времени выделено и детально охарактеризовано несколько типов вирусов, вызывающих различные виды лейкозов у животных. Как правило, это РНК-содержащие вирусы, а также ДНК-содержащие вирусы, которые относятся к герпес-вирусам (подробнее см. гл. 12).

Вопрос о роли вирусов в происхождении лейкозов у человека остается во многом спорным. Против вирусной этиологии лейкозов у человека говорит прежде всего факт невозможности прямой перевивки лейкозов при случайном переливании крови лиц, больных лейкозом, и отсутствие убедительных дока¬зательств контагиозности лейкозов. Не описаны также случаи передачи лейкоза от больной матери плоду и новорожденному в период вскармливания грудью.

Г е н е т и ч е с к а я т е о р и я располагает доста¬точно убедительными аргументами, указывающими на возможность наследственного предрасположения к лейкозам. Известны случаи семейных лейкозов, доказана роль этнических особенностей в развитии лимфолейкоза. К возникновению лейкозов предрасполагают болезни, характеризующиеся спон¬танными разрывами хромосом и нерасхождением соматических или половых хромосом (болезнь Дауна, анемия Фанкони, синдромы Кляйнфелтера, Тернера и др.). Получены линии мышей, у которых частота спонтанных лейкозов близка к 100%.

Патогенез лейкозов. Согласно мутационно-клоновой теории происхождения лейкозов лейкозогенный фактор (ионизирующая радиация, химическое вещество, вирус и др.) вызывает мутацию (повреждение ДНК, нарушение генетического кода) одной из клеток-предшественниц гемопоэза II-III классов. В результате нарушается информация деления и дифференцировки клеток, наблюдается выход их из-под контроля регулирующих систем организма. Это приводит к безудержному размножению определенной разновидности клеток. Таким образом, составляющие субстрат опухоли лейкозные клетки представляют собой моноклональное потомство первоначально мутировавшей клетки и сохраняют все присущие ей признаки. В моноклоновой стадии опухолевые клетки чувствительны к химиотерапии.

В пользу клоновой природы лейкозов приводятся следующие факты: возможность перевивки лейкоза мышам путем введения одной лейкозной клетки; продукция гoмогенного иммуноглобулина при миеломной болезни и макроглобулинемии Вальденстрема; однотипность лейкозных клеток (несущих на поверхности иммуноглобулины одного класса и подкласса) при хроническом лимфолейкозе; наличие специфических хро¬мосомных изменений в опухолевых клетках (например, кольцевые хромосомы как маркер радиационного поражения) при острых лейко¬зах, которые возникли у больных эритремией, леченных радиоактивным фосфором, и др.

Убедительным подтверждением клонового происхождения лейкозов является обна¬ружение у подавляющего большинства боль¬ных хроническим миелолейкозом (в 80-90% случаев) аномальной (с укорочен¬ным длинным плечом) так называемой фи¬ладельфийской (Ph’) хромосомы во всех миелоидных клетках, включая гранулоцитарный, эритроидный и мегакариоцитарный ростки (рис. 122), возможно за исключением Т-лимфоцитов15. Этот факт яляется неоспо¬римым доказательством происхождения хронического миелолейкоза из одного пато¬логического клона, родоначальницей которо¬го является плюрипотентная стволовая клет¬ка-предшественница миелопоэза (КОЕ-ГЭММ) (см. рис. 118, вклейка).

В процессе развития лейкоза (опухоле¬вая прогрессия) происходят качественные из¬менения составляющих субстрат опухоли клеток, обусловленные нестабильностью их генетического аппарата. Деятельность по¬следнего, в свою очередь, подвергается из¬менениям под влиянием нарушающегося сос¬тава хромосом (изменения структуры, появ¬ление анэуплоидии) и эпигеномных, т. е. не связанных с изменением структуры ге¬нов, нарушений - переходом части ранее неактивных в клетке генов в активное сос¬тояние (феномен дерепрессирования генов). Эти изменения опухолевых клеток ведут к появлению новых клонов. В результате развивается поликлоновость, опухоль стано¬вится злокачественной. Отдельные клоны опухолевых клеток выходят из-под контроля регулирующих систем организма, становятся устойчивыми к проводящейся цитостатической терапии, метастазируют в органы и тка¬ни в норме в гемопоэзе не участвующие, образуя очаги экстрамедуллярного кроветворения.

Классификация лейкозов, особенности кроветворения и клеточного состава периферической крови при различных видах лейкозов

По патогенетическому принципу, ис¬ходя из особенностей морфологической ха¬рактеристики лейкозных клеток, лейкозы подразделяют на острые и хронические. К острым лейкозам относят опухоли с пол¬ной остановкой дифференцировки родоначальных кроветворных клеток на каком-то уровне созревания; субстрат опухоли составляют клетки II, III и IV классов по современной схеме кроветворения. В группу хронических лейкозов входят опухоли с частичной задержкой созревания клеток и накоплением клеток определенной степени зрелости.

Острые лейкозы. Гематологическая картина в развернутой стадии заболевания характеризуется классической триадой - изменением содержания лейкоцитов (общее число лейкоцитов снижено, повышено или остается нормальным), появлением в крови боль¬шого числа бластных клеток и так назы¬ваемым лейкемическим зиянием (hiatus leukaemicus), когда в периферической крови преобладают бластные клетки, имеется не¬большой процент зрелых лейкоцитов и прак¬тически отсутствуют промежуточные формы созревания. Уже на ранних стадиях болезни отмечаются нормохромная анемия и тромбоцитопения, развитие которых обусловлено угнетением нормального гемопоэза вслед¬ствие лейкемической трансформации крове¬творения.

Составляющие субстрат опухоли бласт¬ные клетки при различных вариантах ост¬рого лейкоза морфологически трудно раз¬личимы, но могут быть дифференцированы с помощью цитохимических методов по раз¬нице в содержании ферментов. Исходя из особенностей цитохимических свойств лейкозных клеток, в большинстве современных классификаций острые лейкозы подразделяют на миелобластный, лимфо-бластный, промиелоцитарный16, монобластный, эритромиелоз, мегакариобластный и не¬дифференцированный (табл. 59). Выделенные нозологические формы различаются также по клиническим признакам и, что особенно важно, по ответу на цитостатическую ме¬дикаментозную терапию. У взрослых боль¬ных чаще встречаются миелобластный и лимфобластный, у детей - лимфобластный и (реже) недифференцированный варианты острого лейкоза. В клинической практике руководствуются классификацией, разработанной специалистами Франции, США, Великобритании, - FAB (ФАБ)-классификацией (табл. 60).

О с т р ы й м и е л о б л а с т н ы й л е й к о з. Представляет собой опухоль, исходя¬щую из клетки-предшественницы миелопоэза и состоящую преимущественно из родоначальных клеток гранулоцитарного ряда - миелобластов.

О с т р ы й н е д и ф ф е р е н ц и р о в а н -н ы й л е й к о з. Морфологический субстрат опухоли представлен клетками II - III классов по современной схеме крове¬творения; морфологически они напоминают лимфобласты, но отличаются цитохимической интактностью.

Окончательный диагноз острого лейкоза (особенно в тех случаях, когда лейкемические клетки не выходят в перифери¬ческую кровь) должен ставиться на осно¬вании исследования пунктата костного мозга. При этом основным диагностическим признаком является мономорфная картина костного мозга с преобладанием однотипных бластных клеток. Морфологические критерии последних очень изменчивы; как и все опу¬холевые клетки, лейкемические бласты атипичны, отличаются прогрессирующей анаплазией. По мере прогрессирования заболе¬вания вследствие опухолевой прогрессии и под влиянием цитостатической терапии бластные клетки могут до неузнаваемости из¬менять свою морфологию, утрачивать фер¬ментную специфичность.

О с т р ы й л и м ф о б л а с т н ы й л е й ¬- к о з. Это опухоль, возникающая из клетки-предшественницы лимфопоэза.

Внедрение иммунологических методов в лейкозологию позволило получить уникальную информацию, касающуюся фенотипического разнообразия лейкемических лимфобластов и создать гистогенетически обоснованную классификацию острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ).

В 1995 г. Европейской группой по иммунологической характеристике лейкозов (European Group for the immunological characterisation of leikemias, EGIL) была предложена иммунологическая классификация ОЛЛ. В соответствии с этой классификацией выделяют 4 варианта Т-ОЛЛ, которые отличаются экспрессией в цитоплазме или на мембране клеток СД3-антигена, и 4 варианта ОЛЛ В-линии, базирующиеся на анализе экспрессии линейно-неспецифического маркера CD10 (common-ОЛЛ) и cyt JgM/mJgM (пре- и -ОЛЛ) (табл. 61).

У 50% взрослых больных с острым миелобластным лейкозом и у 80% детей с острым лимфобластным лейкозом обнаружи¬ваются бластные клетки с аномальным кариотипом (анэуплоидия, изменения струк¬туры хромосом).

Хронические лейкозы. Несколько упро¬щенно классификацию хронических лейкозов можно представить в следующем виде: хронический миелолейкоз, хроничес¬кий моноцитарный лейкоз, эритремия, хро¬нический лимфолейкоз, миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема.

Х р о н и ч е с к и й м и е л о л е й к о з. Одно из самых частых заболеваний в груп¬пе лейкозов; опухоль, исходящая из клетки-предшественницы миелопоэза. Морфологи¬ческим субстратом хронического миелолейкоза являются зрелые и созревающие клет¬ки гранулоцитарного ростка кроветворения. В типичном случае (наличие Ph-хромосомы в кроветворных клетках костного мозга) развернутая стадия характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом с вы¬раженным ядерным сдвигом влево: обна¬руживаются единичные миелобласты, промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты, палочко- и сегментоядерные формы гранулоцитов. Как правило, развивается гипертромбоцитоз. У детей чаще наблюдается ювенильная (Ph-негативная) форма хроничес¬кого миелолейкоза, характеризующаяся высоким моноцитозом и тромбоцитопенией. Весьма частым признаком хронического мие¬лолейкоза, особенно у детей, является уве¬личение числа базофилов и эозинофилов (базофильно-эозинофильная ассоциация). Важным диагностическим признаком за¬болевания является увеличение селезенки и печени, что связано с лейкозной ин¬фильтрацией и появлением очагов миелоидного кроветворения в этих органах.

Развернутая стадия хронического миело¬лейкоза закономерно переходит в терми¬нальную фазу, характеризующуюся так называемым «бластным кризом» (появление в костном мозге и в периферической кро¬ви значительного числа бластных клеток), прогрессирующей цитопенией (анемия, лейко-и тромбоцитопения), возникновением лейкемических инфильтратов в коже, лимфо¬узлах, миокарде и других органах. При кариологическом исследовании выявляется поликлоновость патологических клеток (анэуплоидия), которая является основным приз¬наком терминальной стадии - новым этапом опухолевой прогрессии.

Х р о н и ч е с к и й л и м ф о л е й к о з. Это опухоль иммунокомпетентной ткани, состоящая преимущественно из зрелых лимфоцитов, представленных в большинстве случаев В-клетками17. Характе¬рен лейкоцитоз; в мазках крови преобла¬дают зрелые узкоцитоплазменные лимфоци¬ты, содержание которых может доходить до 80% и более. Важным признаком служит появление теней Гумпрехта (раздав¬ленные при приготовлении мазков неполно¬ценные лимфоциты). Количество лимфоци¬тов в костном мозге составляет не менее 50% всех миелокариоцитов. Разрастание лимфоидной ткани имеет место в лимфатических узлах, селезенке и печени, что со¬провождается увеличением указанных орга¬нов.

Функциональная неполноценность об¬разующих опухоль лимфоцитов приводит к нарушению иммунологического гомеостаза у больных, что, в свою очередь, становится причиной аутоиммунных конфликтов (аутоиммунные гемолитические анемии и тромбоцитопении); инфекционных осложнений (вследствие нарушения антителообразования) и т.д.

В отличие от хронического миелолей¬коза бластные кризы наблюдаются крайне редко, не развивается также вторичной резистентности к цитостатическим препаратам.

Э р и т р е м и я (истинная полицитемия, болезнь Вакеза). Заболевание опухолевой природы, характеризующееся относитель¬но доброкачественным течением. Источ¬ником роста опухоли является клетка-предшественница миелопоэза, основной субстрат опухоли - эритроциты. Наиболее характерны изменения со стороны пери¬ферической крови: количество эритроцитов достигает (6-12)•1012/л, уровень гемоглоби¬на - 160-200 г/л, показатель гематокрита увеличивается до 60-80%. Уровень эритропоэтина в крови и моче в отличие от симптоматических эритроцитозов понижен. Имеются лейко- и тромбоцитоз, уменьшается СОЭ, возрастает вязкость крови. Важным диагностическим признаком является увели¬чение массы циркулирующих эритроцитов.

М и е л о м н а я б о л е з н ь (п л а з м о ц и - т о м а). Макроглобулинемия Вальденстрема. Заболевания из груп¬пы парапротеинемических гемобластозов - опухолей из иммунокомпетентных клеток (плазматические и В-лимфоциты), синтези¬рующих гомогенные (моноклональные) иммуноглобулины (cм. раздел 13.6.3).

Общие нарушения в организме при лей¬козах проявляются в виде ряда синдро¬мов: анемического, геморрагического, инфек¬ционного, метастатического и интоксикаци¬онного.

А н е м и ч е с к и й с и н д р о м. Связан с угнетением эритроидного ростка костного мозга.

Г е м о р р а г и ч е с к и й с и н д р о м (кровотечения из десен, носа, кишечника; возможны кровоизлияния в жизненно важ¬ные органы). Обусловлен снижением про¬дукции тромбоцитов.

И н ф е к ц и о н н ы й с и н д р о м. При¬чиной его является функциональная непол-ноценность лейкемических лейкоцитов (снижение способности к фагоцитозу, нару¬шение ферментного гомеостаза, угнетение синтеза антител в лимфоцитах и т.д.).

М е т а с т а т и ч е с к и й с и н д р о м. Проявляется нарушением функций различ¬ных органов и систем вследствие появле¬ния в них лейкемических инфильтратов.

И н т о к с и к а ц и о н н ы й с и н д р о м. Связан с наводнением организма нуклеопротеидами - токсическими продуктами, образующимися при распаде (гибели) лей-кемических клеток.

Используемые в терапии лейкозов цитостатические лекарственные препараты могут вызвать целый комплекс побочных эффек¬тов со стороны нормальных органов и сис¬тем организма, объединенных термином «цитостатическая болезнь». Особенно вы¬сокую чувствительность к токсическому действию противолейкозных препаратов прояв¬ляют нормальные быстро обновляющиеся клеточные системы: костный мозг, лимфоидные органы, эпителий желудочно-кишечного тракта, кожа, волосяные фолликулы, активно пролиферирующие ткани репродуктивных органов. В связи с этим под вли¬янием применяемой терапии клинические и морфологические проявления того или иного вида лейкоза могут существенно изменяться.

Причинами смерти при лейкозах являют¬ся резкое малокровие и тяжелая общая интоксикация, поражение жизненно важ¬ных органов (лейкозная инфильтрация, об¬ширные кровоизлияния). Непосредственной причиной смерти больных могут стать ин¬фекционные осложнения (пневмонии, сепсис, перитонит).