13.6. Изменение некоторых физико-химических свойств крови

13.6.1. Изменение скорости оседания эритроцитов

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в норме составляет: у женщин - от 2 до 15, у мужчин - от 1 до 10 мм/ч, у новорожденных - 2 мм/ч. При многих заболеваниях величина СОЭ может изменять¬ся, что зависит от следующих факторов:

1. От изменения соотношения различных фракций белков крови. Увеличение содер¬жания крупнодисперсных белков (глобулины, фибриноген) при воспалительных про¬цессах и некоторых инфекционных забо¬леваниях ведет к изменению СОЭ - слабо заряженные крупнодисперсные белки, адсорбируясь на отрицательно заряженных эритро¬цитах, уменьшают их поверхностный заряд и способствуют тем самым сближению и бо¬лее быстрому оседанию последних (табл. 65).

2. От объема, числа и диаметра эри¬троцитов. Увеличение замедляет, а уменьше¬ние ускоряет оседание эритроцитов.

3. От содержания холестерина и леци¬тина в крови. Холестерин, адсорбируясь на эритроцитах, ускоряет, а лецитин, напротив, замедляет СОЭ.

4. От изменения относительной плот¬ности эритроцитов. При гиперкапнии (ас¬фиксия, сердечная декомпенсация) СОЭ замедляется вследствие увеличения диаметpa эритроцитов и уменьшения их относи¬тельной плотности.

5. От вязкости крови. Гидремия приводит к ускорению оседания эритроцитов, с уве¬личением вязкости крови (обезвоживание) СОЭ замедляется.

Большое влияние на СОЭ оказывают прием некоторых лекарств и терапевтичес¬кие меропри-ятия. Так, ускорение оседания эритроцитов отмечается при специфической и неспецифической раздражающей терапии, вакцинотерапии, переливании крови, дли¬тельных приемах соды и т. д. Замедление СОЭ наблюдается при приеме салициловых, ртутных и кальциевых препаратов, диуретиков, снотворных и противомалярийных средств.

В физиологических условиях СОЭ увели¬чивается при беременности (во второй поло¬вине) и при интенсивной физической работе.

13.6.2. Изменение резистентности эритроцитов

Резистентность эритроцитов - способ¬ность их противостоять различным разруши¬тельным воздействиям: осмотическим, ме¬ханическим, химическим, физическим и пр. Наибольшее практическое значение имеет определение осмотической резистентности - устойчивости эритроцитов в гипотоничес¬ких растворах.

В гипертонических солевых растворах эритроциты теряют воду и сморщиваются, а в гипотонических - поглощают воду и набу¬хают. При значительном набухании проис¬ходит гемолиз. Изотоническим раствором для эритроцитов является 0,85%-ный раствор хлорида натрия. В 0,48-0,44%-ных раство¬рах NaCl разрушаются наименее резистентные эритроциты (минимальная осмоти¬ческая резистентность, верхняя граница ре¬зистентности). При концентрации 0,32-0,28% полностью гемолизируются все эри¬троциты (максимальная осмотическая резис¬тентность, нижняя граница резистентности).

Уменьшение осмотической резистентнос¬ти эритроцитов (повышение показателей минимальной и максимальной резистентнос¬ти) наблюдается при гемолитической бо¬лезни новорожденных и наследственном микросфероцитозе, а также (в слабой степени выраженности) при токсикозах, бронхопнев¬мониях, гемобластозах, циррозах печени и др. Увеличение осмотической резистент¬ности эритроцитов имеет место при меха¬нической желтухе, в некоторых случаях полицитемии и железодефицитной ане¬мии, а также при гемоглобинозе S и после массивных кровопотерь.

13.6.3. Нарушение белкового состава плазмы крови

В плазме крови человека присутствуют более 200 белков, большая часть из них выделена и описана структурно и функционально. Концентрации отдельных белков в плазме различны. Количественно наиболее представлен альбумин. Изменения концентрации индивидуальных белков имеют место при многих как физиологических, так и патологических состояниях, тем не менее биологическое значение этих изменений хорошо изучено лишь для незначительного числа белков.

Большинство белков плазмы представлено гликопротеинами обычно с содержанием углеводов от 10 до 25%, исключение составляет альбумин, который не гликозилирован. Изоэлектрическая точка большинства белков плазмы находится в диапазоне кислых значений рН, т. е. они движутся к аноду при электрофорезе в щелочном буфере.

С клинической точки зрения удобно разделять белки по их функции (табл. 66), поэтому специфический индивидуальный белок может быть отнесен более чем к одной группе.

Физиологическая функция белков плазмы состоит в поддержании коллоидно-осмотического давления, буферной емкости плазмы, в осуществлении транспорта и депонировании молекул липидов, продуктов метаболизма, гормонов, лекарственных веществ и микроэлементов. Белки плазмы выполняют ферментативную функцию, иммуноглобулины осуществляют гуморальный иммунитет. Компоненты комплемента и СРБ важны для неспецифического иммунитета, особенно в случае бактериальной инфекции. Равновесие между факторами и ингибиторами свертывания обеспечивает жидкое состояние крови в норме и быстрое свертывание при повреждении. При непосредственном участии белков плазмы протекают все физиологические и патофизиологические реакции в организме.

Концентрация белка в плазме зависит от скорости синтеза, скорости удаления и объема распределения. Альбумины, -глобулины и часть -глобулинов синтезируются в печени, -глобулины и часть -глобулинов - в клетках лимфоидной ткани. Концентрация белка в плазме может быстро меняться - через 30 мин в положении стоя после длительного лежания она может увеличиться на 10-20%, после венопункции может измениться в течение нескольких минут. В обоих случаях это связано с перераспределением жидкости между внутрисосудистым пространством и интерстицием. Факторы, влияющие на концентрацию белков в плазме, представлены в табл. 67.

Только существенные изменения уровня альбумина и иммуноглобулинов оказывают значительный эффект на концентрацию общего белка в сыворотке. За исключением массивных кровотечений или внутривенного введения белков, быстрое увеличение содержания общего белка всегда связано со снижением объема распределения, быстрое снижение - с увеличением объема плазмы. Для анализа этой ситуации следует учитывать показатель гематокрита. Концентрация общего белка в плазме также быстро снижается при увеличении проницаемости капилляров, так как белок способен быстро диффундировать в интерстициальное пространство. Это может наблюдаться у больных с сепсисом или генерализованным воспалением. Причины увеличения и снижения концентрации общего белка в сыворотке представлены в табл. 67.

Гипопротеинемия - уменьшение концентрации белков в крови. Существуют различия между абсолютной гипопротеинемией, например после увеличения выделением почками альбумина при их патологии или в результате нарушения синтеза при хроническом циррозе печени, и относительной гипопротеинемией, например в результате избыточной инфузионной терапии или значительно уменьшенном количестве мочи (олигурия, анурия).

Как правило, основной причиной гипопротеинемии является гипоальбуминемия. Недостаточный синтез альбумина в печени может быть связан с уменьшенным поступлением аминокислот или с повреждением гепатоцитов. Нарушение всасывания в кишечнике (синдром мальабсорбции) может быть результатом бактериальной или паразитарной (лямблиоз) инфекции, муковисцидоза, колита, дисахаридазной недостаточности, энтеропатии с потерей белков или демпинг-синдрома. Поражение гепатоцитов может иметь место при циррозе, токсикозе, атрофии, метастазировании или первичном раке печени.

Потеря белка возникает при:

- нефротическом синдроме при гломерулонефрите (80%), диабете, системной красной волчанке и других аутоиммунных заболеваниях, амилоидозе, тромбозе почечных вен;

- энтеропатии в результате заболеваний желудка или кишечника, колита, полипов, циркуляторной недостаточности;

- поражениях кожи: ожоги, дерматоз;

- экссудатах и транссудатах: перитонит, плеврит, асцит;

- коагулопатии;

- усиленном катаболизме: сепсис, лихорадки, множественные поражения, злокачественные опухоли.

Гиперпротеинемия - повышение концентрации общего белка в крови. Выделяют две основные причины повышения концентрации общего белка в сыворотке крови: уменьшение объема плазмы при дегидратации и повышение содержания в плазме одного или нескольких специфических белков. В связи с этим проводятся различия между абсолютной гиперпротеинемией, например повышение концентрации иммуноглобулинов (парапротеинемия), и относительной гиперпротеинемией при дегидратации. Гиперпротеинемия не может быть результатом усиленного синтеза альбумина, поэтому гиперальбуминемия указывает на дегидратацию или артефакты (стаз крови при венопункции).

Выраженное поликлональное увеличение концентрации иммуноглобулинов наблюдается при хроническом бактериальном воспалении, обострении вирусных инфекций (в частности, ВИЧ), хронических заболеваниях печени (хронический и подострый гепатит), аутоиммунных болезнях (ревматоидный артрит, дерматомиозит), саркоидозе. Заподозрить гиперпротеинемию можно при изменении скорости оседания эритроцитов (СОЭ) (табл. 68).

Диспротеинемия означает, что имеются количественные и качественные изменения концентрации нормальных белков плазмы, например при остром воспалении, циррозе печени, болезнях почек, парапротеинемии, опухолях. Диспротеинемия может быть обусловлена увеличением или уменьшением концентрации отдельных групп белков или продукцией новых белков, которые до этого не выявлялись. Дис-протеинемия определяется путем электрофореза.

Гипоальбуминемия. Возможные причины гипоальбуминемии представлены в табл. 69.

Известно более 20 генетических вариантов альбумина, что никак не связано со склонностью к заболеваниям. Этот эффект обозначается как бисальбуминемия. Наследственное отсутствие альбумина - анальбуминемия - асимптоматична, может проявляться лишь определенной склонностью к отекам.

В клинической практике гипоальбуминемия чаще всего является следствием потери альбумина при нефротическом синдроме, гастроэнтерите, активации катаболизма. При ожоговой болезни гипоальбуминемия развивается вследствие потери жидкости, изменения сосудистой проницаемости, угнетения синтеза. Выраженная гипоальбуминемия наблюдается при портальном циррозе и жировой дистрофии печени, амилоидозе, кахексии, тяжелых инфекциях, панкреатите, коллагенозах.

Гиперальбуминемия может быть либо артефактом (в частности, при взятии венозной крови в момент стаза), либо результатом чрезмерного внутривенного введения альбумина при инфузиях, либо связана с дегидратацией. При некоторых патологических состояниях отмечается повышенный синтез альбумина, однако это, как правило, не приводит к гиперальбуминемии.

Белки острой фазы

В ответ на повреждение при физической травме, ожогах, хирургических операциях, инфекциях и т.д. в организме развивается комплекс физиологических реакций, направленных на локализацию очага повреждения и скорейшее восстановление нарушенных функций (см. также гл. 3 и 9). Комплекс местных и системных изменений, возникающих непосредственно вслед за повреждением, в совокупности составляет понятие острой фазы воспаления (схема 28).

Важнейший аспект острой фазы - радикальное изменение биосинтеза белков в печени. Понятие «белки острой фазы» объединяет до 30 белков плазмы крови, так или иначе участвующих в воспалительном ответе на повреждение. Концентрация белков острой фазы существенно зависит от стадии, течения заболевания и массивности повреждения, что определяет ценность этих тестов для диагностики.

Регуляция и контроль синтеза белков острой фазы. Развитие острой фазы воспалительного ответа инициируется и регулируется рядом медиаторов: цитокинами, анафилоксинами, факторами роста и глюкокортикоидами. Некоторые из них выделяются непосредственно в очаге воспаления активированными макрофагами, лимфоцитами, фибробластами и другими клетками и могут оказывать как местное, так и общее воздействие.

Цитокины обеспечивают своего рода коммуникационную сеть. Регуляция синтеза белков острой фазы - сложный многофакторный механизм, отдельный для каждого белка. Каждый из цитокинов выполняет уникальную независимую функцию. В общих чертах можно представить, что цитокины действуют как первичные стимуляторы генной экспрессии, глюкокортикоиды и факторы роста являются модуляторами действия цитокинов.

Как правило, концентрация белков острой фазы меняется в течение первых 24-48 ч. Классически острая фаза длится несколько дней (см. схему 28), что указывает на защитную, гомеостатическую природу этого важного ответа. Однако цикл может быть пролонгирован при продолжении действия повреждающих факторов или при нарушении механизмов контроля и регуляции. При нарушении механизмов регуляции острой фазы повреждение тканей может продолжаться и привести к развитию последующих осложнений, например сердечно-сосудистых заболеваний, болезней накопления, аутоиммунных заболеваний и коллагенозов.

Характеристика и классификация белков острой фазы. Особенностью большинства белков острой фазы является их неспецифичность и высокая корреляция концентраций в крови с активностью заболевания, стадией процесса. Это выгодно отличает белки острой фазы от таких показателей, как СОЭ, подсчет количества лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы. В связи с этим наиболее эффективно использовать тесты на белки острой фазы для мониторинга течения заболеваний, контроля лечения. В то же время диагностическая значимость этих тестов в силу их неспецифичности может быть весьма ограниченной. Концентрация разных белков в условиях повреждения и воспаления варьирует в широких пределах (рис. 129).

К «главным» белкам острой фазы у человека относят С-реактивный белок (СРБ) и амилоидный А белок сыворотки крови. Уровень этих белков возрастает при повреждении очень быстро (в первые 6-8 ч) и значительно (в 20-100 раз, в отдельных случаях в 1000 раз).

Вторую группу составляют белки, концентрация которых может увеличиваться существенно (в 2-5 раз). Тесты на 1-антитрипсин, 1-кислый гликопротеин (орозомукоид), гаптоглобин, фибриноген имеют очевидную информативность при многих заболеваниях.

Индивидуальной оценки требует интерпретация результатов измерения концентрации церулоплазмина, C3- и С4-компонента комплемента, уровень которых увеличивается на 20-60% от исходного и в ряде случаев не превышает диапазона вариаций нормальных концентраций этих белков в плазме крови здорового человека.

К так называемым нейтральным реактантам острой фазы относятся белки, концентрация которых может оставаться в пределах нормальных значений, однако они принимают участие в реакциях острой фазы воспаления. Это 2-макроглобулин, гемопексин, амилоидный Р белок сыворотки крови, иммуноглобулины.

Содержание «негативных» реактантов острой фазы может снижаться на 30-60%. Наиболее диагностически значимыми из этой группы белков являются альбумин, трансферрин, апоА1-липопротеин, преальбумин. Уменьшение концентрации отдельных белков в острой фазе воспаления может быть обусловлено снижением синтеза, увеличением потребления, изменением их распределения в организме.

При острых воспалительных заболеваниях, сепсисе самым чувствительным и самым быстрым маркером повреждения является С-реактивный белок. Для определения и наблюдения за течением хронических процессов желательно следить за изменением концентрации сразу нескольких более медленно реагирующих белков - 1-кислого гликопротеина, 1-антитрипсина. Использование только одного из маркеров воспаления рискованно, так как у разных больных возможен дисгармоничный острофазный ответ. В частности, в начальной стадии острого воспаления характерно снижение содержания белков, обладающих антипротеазной активностью (1-антитрипсин, 1-антихимотрипсин, 2-макроглобулин), что связано с высоким их потреблением. В последующем отмечается повышение их концентраций, связанное с увеличением синтеза этих белков. Снижение уровней ингибиторов протеиназ при септическом шоке или остром панкреатите является плохим прогностическим признаком. Повышенное потребление гаптоглобина, C3-компонента комплемента, фибриногена может указывать на наличие сопутствующего патологического процесса, помимо воспаления.

Одновременное определение нескольких белков позволяет оценить стадию острой фазы, а также реакцию, связанную с эффектами гормонов, в частности кортикостероидов и эстрогенов (табл. 70).

Иммуноглобулины (см. также гл. 6)

Иммуноглобулины - группа -глобулинов с идентичной базовой структурой, но отличающаяся по иммунологическим, биологическим и физическим свойствам. Синтезируются и секретируются они лимфоцитами В-линии. В-лимфоциты формируются в костном мозге, дозревают в лимфатических узлах и периферической крови, где у них на поверхности развиваются многочисленные рецепторы к иммуноглобулинам. При антигенной стимуляции В-лимфоциты продуцируют в основном IgМ. При пролиферации В-лимфоциты превращаются в плазматические клетки, которые секретируют в кровь высокоспецифичные антитела класса IgG, способные связывать дополнительное количество антигенов.

IgG - основной класс антител сыворотки. Антитела класса IgG продуцируются в ответ на проникновение в организм большинства бактерий и вирусов, способны агрегировать и покрывать небольшие растворимые белки, такие как бактериальные токсины. Они участвуют в формировании активного иммунитета и иммунологической памяти. К IgG относятся изоиммунные антирезус и групповые иммунные антитела неполного характера, изоиммунные противолейкоцитарные антитела лейкоагглютинирующего характера, аутоиммунные тепловые противоэритроцитарные антитела. Антитела класса IgG активируют систему комплемента, связываются с антигенами на клеточной поверхности, представляя эти клетки для фагоцитоза (опсонизация). IgG, как самые мелкие иммуноглобулины, могут проникать через плацентарный барьер из крови матери в кровь плода. Так как до рождения существенной продукции антител не происходит (рис. 130) - для этого нужен контакт с чужеродным агентом - IgG матери служат важным механизмом защиты новорожденного от инфекции.

IgA составляют 10-15% иммуноглобулинов сыворотки, они могут представлять собой как мономеры, так и полимеры. Вторая и, вероятно, наиболее важная форма IgA - это секреторные IgA. Они содержатся в различного рода продуктах внешней секреции (слезная жидкость, слюна, пот, слизь бронхиального и кишечного эпителия). Секреторные IgA - это первая линия защиты против бактериальных и вирусных антигенов. Они отвечают за местную защитную реакцию против антигенов, контактирующих со слизистыми оболочками. В частности, в желудочно-кишечном тракте лимфоциты и макрофаги ассоциированы с эпителиальными клетками, они и лимфатические узлы мезентерия обеспечивают локальный иммунный ответ на пищевые антигены и бактерии кишечника. Секреторные IgA, продуцируемые В-клетками, внутри слизистого слоя селективно связываются с бактериями и предупреждают их адгезию к стенке. Тем самым обеспечивается защита организма от проникновения внутрь бактерий из кишечника. Присутствие IgA в грудном молоке защищает новорожденных от кишечной инфекции.

IgM - самые крупные антитела. Этот класс представлен антителами, синтез которых начинается до рождения ребенка. IgM первыми появляются в сыворотке после введения антигена. Антитела обладают высокой комплементарной активностью. В-лимфоциты имеют поверхностные рецепторы и секретируют IgM первыми - «первичный ответ» на антиген. После трансформации В-лимфоцита в плазматическую клетку следующие стимуляции тем же самым антигеном вызывают выраженный «вторичный ответ», теперь уже с секрецией IgG плазматическими клетками.

IgM способны нейтрализовать инородные частицы и, благодаря наличию множественных участков связывания, вызывать агглютинацию клеток. К IgM принадлежат антимикробные антитела, антитела системы групп крови АВО, холодовые аутоиммунные противоэритроцитарные антитела, ревматоидные факторы и, по-видимому, изо- и аутолимфоцитотоксины. IgM способны эффективно активировать систему комплемента. Из-за больших размеров IgM не могут попасть в межклеточное пространство и фильтроваться в клубочках почек.

IgЕ - мономерные иммуноглобулины, к ним относятся главным образом антитела-реагины. Они функционируют как связанные с клетками рецепторы антигенов. IgЕ соединяются со специальными рецепторами на поверхности базофильных гранулоцитов и тучных клеток. Когда IgЕ встречается с соответствующим антигеном, клетка-носитель этого иммуноглобулина секретирует гистамин и другие вазоактивные вещества, вызывающие аллергическую реакцию. IgE участвуют в процессах, вызывающих бронхиальную астму, экзему и другие аллергические заболевания.

Гипогаммаглобулинемия

Гипогаммаглобулинемия у новорожденных. Физиологическая гипогаммаглобулинемия имеет место у новорожденных (см. рис. 130). Контакт новорожденных с антигенами стимулирует В-лимфоциты, которые начинают активно продуцировать IgM. После трансформации в плазматические клетки начинается синтез и секреция IgG и IgA. Этот процесс происходит с одновременным снижением содержания материнских IgG, поэтому у детей уровень IgG минимален в возрасте 3 мес. В связи с этим особенно сильно подвержены инфекциям две группы детей: недоношенные, так как у них меньше, чем у доношенных, материнских IgG, и дети, у которых происходит временная задержка синтеза IgG. В этом случае требуется вмешательство, направленное на активацию синтеза IgG.

Патологическая гипогаммаглобулинемия. Патологическая гипогаммаглобулинемия как у детей, так и у взрослых может быть и врожденной, и приобретенной. В обоих случаях это сопровождается иммунодефицитом. Иммунная реакция определяется четырьмя основными комплексными системами: 1) гуморальными антителами (иммуноглобулинами), секретируемыми В-лимфоцитами; 2) клеточным иммунитетом, обеспечиваемым Т-лимфоцитами; 3) фагоцитами-макрофагами; 4) комплементом. По крайней мере две из этих систем неспецифичны и не имеют иммунологической памяти на антиген. Первая и четвертая системы представлены плазменными белками.

Врожденные дефекты иммунной системы достаточно редки. Они могут затрагивать В- и/или Т-клетки, фагоциты или систему комплемента. Из них примерно 50-75% приходится на нарушения образования иммуноглобулинов, 5-10% на клеточные иммунодефициты, 10-25% на комбинированные иммунодефициты и около 1-2% на нарушения фагоцитоза и системы комплемента. Неверно ставить диагноз иммунодефицита только на основании определения уменьшения в сыворотке содержания IgG, IgA, IgM, следует провести сопоставление лабораторных и клинических данных, включая анализ частых, особенно инфекционных заболеваний. В то же время ранняя постановка диагноза необходима для лечения больных с иммунодефицитами, это наиболее важно для детей.

Приобретенных иммунодефицитов значительно больше, чем врожденных. При злокачественных лимфомах и опухолях, болезни Ходжкина, хроническом лимфолейкозе, плазмоцитоме нарушается гуморальный и клеточный иммунитет. Концентрация иммуноглобулинов в сыворотке может быть снижена в разной степени, а иногда и увеличена. Лечение цитостатиками, стероидными гормонами, глюкокортикоидами, рентгеновское облучение, ионизирующая радиация влияют на образование иммуноглобулинов. Иммуносупрессоры используются после операций трансплантации, они могут уменьшать уровень иммуноглобулинов сыворотки.

Нарушения иммунитета с уменьшением концентрации иммуноглобулинов в сыворотке могут возникнуть после массивных потерь белка, в частности при обширных ожогах, заболеваниях почек, эксфолиативном дерматите, белоктеряющих энтеропатиях. Тяжелые травмы, серьезные оперативные вмешательства, массивные трансфузии, недоедание, угнетение иммунореактивной ткани токсикоинфекционным воздействием (длительные хронические инфекции, амилоидоз, острая атрофия печени), злокачественные поражения лимфоплазмацитарной системы (миелома, лимфолейкозы, миелолейкоз) также могут привести к иммунодефицитам.

Среди приобретенных иммунодефицитов особое место занимает СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита), вызываемый ВИЧ (вирус иммунодефицита человека). При этом агаммаглобулинемия может возникнуть только у детей и схожа с некоторыми формами врожденного иммунодефицита. У взрослых при СПИДе, как правило, имеет место гипергаммаглобулинемия с различными нарушениями иммунной системы.

Гипергаммаглобулинемия

Гипергаммаглобулинемия возможна при повышенном синтезе антител как при острых, так и при хронических инфекционных заболеваниях. Нарастает содержание иммуноглобулинов всех классов, но преобладают IgG. Концентрация иммуноглобулинов увеличивается при всех бактериальных (стафилококковые, стрептококковые, пневмококковые) инфекциях, сепсисе, рожистом воспалении, скарлатине, ангине, пиодермии, инфекционном мононуклеозе, краснухе, хронических инфекциях (бруцеллез и др.), паразитарных заболеваниях (малярия, кала-азар, эхинококкоз печени, легких). Предпочтительное повышение уровня IgG имеет место при аутоиммуных заболеваниях; IgА - при инфекционных поражениях кожи, желудка, дыхательных путей, почек; IgМ - при первичной вирусной инфекции и паразитарных инфекциях с накоплением паразита в крови (малярия).

Парапротеины (моноклональные иммуноглобулины)

Парапротеины (моноклональные иммуноглобулины) - это иммуноглобулины или их фрагменты, вырабатываемые плазматическими клетками, которые образуют из одной специфической клетки линии В-лимфоцитов (моноклон). Парапротеины часто не способны выполнять функцию антител. Парапротеины обычно структурно однородны, т. е. молекула состоит из тяжелых или легких цепей одного типа, иногда они состоят только из отдельных легких цепей (каппа или лямбда) или только из тяжелых цепей (фрагментов иммуноглобулинов). Класс и тип не меняются в течение болезни. Так как все молекулы идентичны, то парапротеины определяются при электрофорезе белков по наличию узкого пика (М-градиента). Часто при электрофорезе вы-является более чем одна полоса парапротеинов, встречаются двойные М-градиенты и поликлональные гаммапатии. Миграция М-градиента может быть обусловлена присутствием фрагментов IgG или IgM, полимеризацией иммуноглобулинов или образованием комплексов иммуноглобулинов с другими белками плазмы.

Парапротеины (обычно IgG или IgM) встречаются наиболее часто при множественной миеломе, при таких системных заболеваниях иммунной системы, как макроглобулинемия Вальденстрема, острый плазмобластный лейкоз, болезни тяжелых цепей, лимфомы с парапротеинемией и др.

Множественная миелома имеет место при диссеминированной злокачественной пролиферации клона В-лимфоцитов на уровне плазматических клеток. Множественная миелома составляет около 1% всех злокачественных новообразований, частота встречаемости миеломной болезни колеблется в разных этнических группах от 1 до 10 на 100 000 населения. Плазматические клетки наиболее часто пролиферируют диффузно по костному мозгу, но иногда формируют солитарную опухоль, называемую плазмоцитомой. Из-за остеолитических повреждений развиваются тромбоцитопения, анемия и лейкопения. Одновременно подавляется формирование нормальных плазматических клеток, поэтому не образуются другие иммуноглобулины, развивается синдром возвратных инфекций.

При выявлении на электрофорезе сыворотки парапротеинов обязательным является электрофоретическое исследование мочи. Примерно в 20% случаев миеломной болезни опухоль продуцирует только легкие цепи иммуноглобулинов (табл. 72), которые из-за низкой молекулярной массы быстро фильтруются в почках и могут не обнаруживаться в сыворотке, но будут присутствовать в моче.

Для подтверждения диагноза в моче методом электрофореза определяют белок Бенс-Джонса, который располагается недалеко от старта соответственно М-градиенту в сыворотке, между - и - глобулинами. Белком Бенс-Джонса названы легкие цепи иммуноглобулинов, присутствующие в моче (Бенс-Джонс первым описал эти белки), они накапливаются примерно в 75% всех случаев миеломной болезни.

Макроглобулинемия Вальденстрема - опухоль В-лимфоцитов, парапротеины при этом являются моноклональными IgМ. Из-за накопления высокомолекулярных белков характерны повышение вязкости крови, нарушение микроциркуляции, сладж-синдром, предрасположенность к тромбозам, геморрагический синдром. Болеют преимущественно мужчины после 60 лет. Картина крови характеризуется анемией, в патогенезе которой играют роль опухолевое подавление эритропоэза, кровопотери, нередко наблюдается лейкопения с нейтропенией, моноцитоз, тромбоцитопения присоединяется по мере прогрессирования заболевания. СОЭ всегда резко увеличена, в сыворотке гиперпротеинемия, а на электрофореграмме - М-градиент за счет IgМ. В моче белок Бенс-Джонса встречается примерно в 80% случаев, но количество его значительно меньше, чем при множественной миеломе. Лимфатические железы и селезенка увеличены, но лимфоидная инфильтрация прогрессирует, как правило, относительно медленно. Проявления болезни исчезают при заменной трансфузии.

Болезни тяжелых цепей представляют собой В-клеточные лимфатические опухоли с разнообразной клинической и морфологической картиной и секрецией фрагментов тяжелых цепей различных классов иммуноглобулинов. Это обычно -цепи, но могут также быть - или -цепи. Выделяют две формы течения болезни: абдоминальную и легочную. Абдоминальная форма характеризуется диффузной инфильтрацией слизистой тонкой кишки и мезентериальных лимфатических узлов лимфоидными и плазматическими клетками, макрофагами, тучными клетками. Поражение желудочно-кишечного тракта приводит к атрофии ворсинчатого эпителия и развитию синдрома мальабсорбции. Легочная форма протекает с бронхопульмональными поражениями и медиастинальной лимфаденопатией. Протеинурия отсутствует. Диагностика основана на иммунохимическом анализе сывороточных белков, позволяющем выявить тяжелые цепи иммуноглобулинов.

Криоглобулины

Криоглобулины - патологические белки плазмы (10-80 мг/мл), обладающие свойством превращения в желеобразное состояние при температуре ниже 37С. Большинство криоглобулинов - это комплексы поликлональных иммуноглобулинов, в состав которых примерно наполовину входят моноклональные иммуноглобулины. Обычно это IgM. Криоглобулины могут появиться при макроглобулинемии Вальденстрема, миеломе, хроническом лимфолейкозе, инфекционных заболеваниях (мононуклеоз, сифилис, туберкулез, лепра), вирусных, аутоиммунных заболеваниях, циррозе печени, паразитозах, коллагенозах, при опухолевой трансформации клеток. С криоглобулином связаны синдромы холодовой непереносимости, повышение вязкости крови, образование иммунных комплексов с факторами I, II, V, VII свертывания крови, что может сопровождаться кровоточивостью, активацией системы комплемента, вызывать поражение почек и гемолиз эритроцитов. Количество криоглобулинов определяют по отношению объема преципитированного глобулина к общему объему сыворотки.

Комплемент (см. разд. 3.2.2)

26