Підходи до стандартизації медичних записів в Україні

За даними багатьох досліджень, оцінка якості медичної допомоги проводиться за критеріями, які характеризують багатофакторність результатів лікування. До них належать: клінічна ефективність лікування за ступенем досягнення бажаного результату; економічна ефективність, яка характеризується досягненням бажаного результату при оптимальному співвідношенні витрат; сприйняття пацієнтом наданої допомоги і справедливість розподілу медичних ресурсів серед населення.

Особливо це актуально для України, де концепція реформування галузі базується на перерозподілі медичних ресурсів із стаціонарної до первинної медико-санітарної установи, втіленні в практичну діяльність стаціонарзамісних технологій та підвищенні якості лікувально-діагностичного процесу за наявних медичних ресурсів. Такий підхід можна пояснити тим, що проблеми сьогодення в охороні здоров’я обумовлені не лише недостатністю фінансів, але й нераціональним використанням ресурсів, низькою якістю медичної допомоги.

Для вирішення цієї проблеми необхідно скоординувати три принципи розвитку галузі. По-перше, це єдність медичного простору незалежно від територіального та відомчого підпорядкування; по-друге, єдність лікувально-діагностичної та економічної ефективності і, по-третє, єдність лікаря та пацієнта для максимального досягнення ефективності лікування.

Підгрунтям для розвитку галузі є стандартизація лікувально-діагностичної допомоги, яка дозволяє визначити її обсяги та критерії якості. Протоколи (стандарти) мають стати стрижнем всієї системи стандартизації. Їх вміст повинен служити основою для інших стандартів — акредитації, кваліфікаційних вимог до персоналу, розрахунків витрат та визначення якості медичної допомоги.

Суть сучасної іформаційної госпітальної системи полягає в розробці технології формування стандартів медичної допомоги, розрахунку фінансових витрат з їх забезпечення та облік фактичних витрат на конкретного хворого. Такий підхід дозволяє проводити первинну експертизу карти стаціонарного хворого, порівнюючи кількість наданих хворому медичних ресурсів з протоколом (стандартом) медичної допомоги за цим захворюванням. Вирішення цих проблем є неможливим без застосування інформаційних технологій, що дозволить підвищити якість роботи та швидкість отримання результатів.

Основою структурної схеми госпітальної інформаційної системи є клінічний протокол (стандарт), в якому наводяться узгоджені клініцистами всі елементи медичної допомоги. Після ухвалення профільною асоціацією його затверджує МОЗ України. Протоколи (стандарти) потрібні як еталони для розрахунків витрат на діагностику та лікування захворювань, а при наявності певних стандартизованих статистичних даних протоколи можуть стати обгрунтуванням змін у системі фінансування лікувальних закладів, тобто до переходу сплати за пролікованого хворого за нормативом.

Важливими факторами дієздатності протоколів є система їх розробки та супроводження. У наших умовах найдоцільнішим є експертний підхід до складання протоколів з урахуванням принципів доказової медицини. При розробці та втіленні протоколів необхідно їх обговорювати і вносити корективи після апробації, накопичення досвіду та змін у фінансуванні. У зв’язку з необхідністю оптимізації найбільш витратної стаціонарної медичної допомоги насамперед потрібно розробити протоколи (стандарти) медичної допомоги для цього виду лікування. Причому обсяг протоколу залежить від мети, яку він переслідує. Для стаціонарного лікування протокол має бути деталізованим, а для амбулаторної допомоги — достатньо відобразити алгоритм дій лікаря та критерії досягнення ефекту при лікуванні.

Для формування протоколу, наближеного до реальності, необхідно узгодити та затвердити три вузлових довідники. Це — адаптовані клініко-статистичні класифікації хвороб на базі МКХ-10, довідник медичних процедур та хірургічних втручань і довідник медикаментів. Класифікація хвороб розподіляє за певними критеріями патологічні стани за спеціальностями та нозологічними формами. Існуюча міжнародна класифікація хвороб несе в собі тільки статистичне навантаження, а при складанні протоколів та їх використанні важливими стають принципи єдності підходів у формуванні клінічного діагнозу, від якого залежить планування та фактичне проведення діагностичного та лікувального процесу. Це визнає і експертний комітет з перегляду МКХ, який сформулював таке поняття, як «сімейство» класифікацій. Тобто класифікаційний комітет ВООЗ сприяє розробці спеціалізованих класифікаторів з метою адаптації їх до окремих галузей медицини та забезпечення інформаційної підтримки обробки медичних карт хворих.

Розроблено технологію складання на базі МКХ-10 клініко-статистичних класифікаторів та формування на їх основі переліку станів, що підлягають стаціонарному або амбулаторному лікуванню. Це важливий етап роботи, тому що в Україні введено термін «гарантованого обсягу безкоштовної для хворого медичної допомоги», яка, на нашу думку, включає комплекс організаційних, діагностичних та лікувальних заходів, спрямованих на медико-соціальний захист пацієнта залежно від характеру захворювання, ступеня його важкості та ускладнень.

Основою для протоколів (стандартів) лікувально-діагностичного процесу є медичні процедури, які мають самостійне значення, певну вартість та включають заходи, спрямовані на профілактику, діагностику та лікування захворювань. Медичні процедури (прості, складні та комплексні) повинні бути узагальнені в єдиному класифікаторі. Наявність такого довідника дозволить забезпечити структурування медичних документів у системі стандартизації, актуалізацію методики розрахунку тарифів, оцінку лікувально-діагностичних можливостей закладів охорони здоров’я.

Третьою складовою, необхідною для формування протоколів (стандартів) медичної допомоги, є довідник медикаментів з поточними цінами на них. Наявність довідника медикаментів та протоколів (стандартів) медичної допомоги надасть можливість втілення в Україні формулярної системи.

За наявності протоколів (стандартів) медичної допомоги стає можливим визначення необхідного обсягу допомоги та контроль її результатів. Створюються умови, які дозволяють встановити відхилення отриманого результату за медичними, фінансовими ресурсами від еталону і на цій підставі зробити висновки про необхідність системних змін у ресурсній базі або в технологіях надання медичної допомоги. На жаль, в Україні більшість зазначених проблем потребують вирішення.

Для цього необхідно:

• обрати єдину методологію і технологію формування протоколів (стандартів) медичної допомоги;

• сформувати та затвердити клініко-статистичні класифікації захворювань на базі МКХ-10 за спеціальностями;

• обгрунтувати, сформувати та затвердити перелік станів, що вимагають стаціонарного лікування в обсягах гарантованої безкоштовної для хворого медичної допомоги;

• скласти, затвердити та видати довідник медичних процедур та хірургічних втручань та вказати прямі витрати на їх виконання за нормативами;

• визначити механізм розробки проблем стандартизації в охороні здоров’я та супроводження розроблених довідників, баз даних та протоколів;

• затвердити мову програмування та програмні продукти для використання в закладах охорони здоров’я;

• створити умови, що сприятимуть зацікавленості наукових та лікувальних закладів у розробці протоколів (стандартів) медичної допомоги.

Ядром систем підтримки електронних історій хвороб є база даних пацієнтів, у якій зберігаються основні («паспортні») дані про населення, яке обслуговується лікувально-профілактичним установою. Ця база даних має бути єдиної для всіх установ, які надають медичні послуги на території району, міста, області. За основу цієї бази доцільно використовувати базу даних населення, яка формується страховими медичними організаціями при укладанні договорів обов'язкового медичного страхування і акумулюється територіальними фондами ЗМС. Використання єдиного реєстру пацієнтів, який характеризується наявністю унікального ключа (номер) дозволяє формувати персоніфіковані бази даних, у яких може зберігатися найрізноманітніша медична інформація, що враховує всі послуги, отримані пацієнтом у різних лікувальних установах. Єдине інформаційне поле ґрунтується на використанні стандартів кодування даних. Усе нормативно-довідкові таблиці мають бути спільними для всіх учасників процесу формування використання персоніфікованих медичних інформаційних масивів.

Принципи супроводу нормативно-довідкових таблиць, їх структура, реляційні зв'язку між різними довідниками мають бути в обов'язковому порядку документовані. Відповідний документ має мати статус стандарту. Третьої інформаційної компонентою EMR-систем є таблиці, у яких безпосередньо зберігається інформація про всіх медичні послуги, отримані пацієнтом, обов'язкова медична документація (анамнез, діагнози, напрями, план лікування, медикаментозні і інші призначення, виписний епікриз тощо.). Склад цих таблиць, характер реєстрованих в них транзакцій визначається типом і специфікою діяльності лікувально-профілактичного закладу.

Ще недавно розвиток інтегральних інформаційних систем стримувався неможливістю включення в автоматизовану історію хвороби зображень: рентгенівських знімків, ехограм, ангіограм тощо. Нині ця трудність переборена настільки, що став можливим обмін зображеннями в реальному часі.

Водночас, гостро стоять завдання подальшого розвитку засобів і методів інформатизації:

• не вдається досягти інтеграції клінічних, економічних і адміністративних даних;

• залишається роз'єднаною цифрова, текстова, сигнальна і відеоінформация;

• обмежений доступ до баз медичних даних;

• не вдається вирішити завдання рутинного використання комп'ютерних мереж;

• гостро стоїть завдання отримання аналітичної обробки економічних відомостей в системі передачі даних (RTF);

• комп'ютеризація клінічної, біохімічної й бактеріологічного лабораторій не повністю узгоджені з власне лікувальним процесом тощо.

Стандартизація повинна виконувати такі завдання:

• поширення класифікаторів в стандартному структурованому форматі вигляді файлів;

• єдиний тезаурус (еталонна онтологічна модель) наприклад UMLS (Unified Medical Language System);

• репозитарій стандартів;

• доступ до повнотекстових баз даних наукових документів (НП);

• стандарти подання метаінформации, тобто саме інформаційне забезпечення стандартизації.

При цьому, однієї зі сторін об'єктивної неясності проблем інформатизації є:

• об'єктивна складність формалізації медичної інформації та стандартизації процесів діагностики лікування;

• відсутність базових еталонних моделей предметної галузіі (тезаурусів і класифікаторів);

• різноманіття існуючих моделей медичних даних, класифікаторів, систем обліку й оплати медичної допомоги;

• велика кількість несумісних між собою інформаційних систем і баз даних («успадковані системи»);

• динамічність зміни вимог до інформаційного забезпечення.