IV. Междисциплинарная интеграция.

Дисциплина	Знать	Уметь
Предыдущие (обеспечивающие) 1.Нормальная анатомия	Анатомию зубочелюстной системы	Оценить дефекты зубных рядов по количеству пар антагонистов
2.Гистология	Особенности строения тканей полости рта	Определить и диферен-цировать патологические изменения тканей полости рта
3.Пропедевтика ортопедической стоматологии	Строение зубных рядов; Признаки центральной оклю- зии при ортогнатическом прикусе	Провести клиническое обследование пациента с дефектами зубных рядов.
Последующие (обеспечивающие) Ортопедическая стоматология	Классификацию групп дефектов зубных рядов по Бетельману; Методики определения и фиксации ЦО при 1, 2, 3 группе дефектов зубных рядов.	Определить и фиксиро-вать ЦО при 1, 2, 3 группе дефектов зубных рядов.
Внутрипредметная интеграция	Методику определения и фиксации ЦО при 1, 2, 3 группе дефектов зубных рядов	Применить эти методики при роботе с пациентами, которым изготовляются разные типы ортопедии-ческих конструкций

V. Содержание темы занятия.

Перед изготовлением любой конструкции протезов, рабочие модели необходимо установить в оклюдатор или артикулятор в определенном соотношении. Этим положением является центральная окклюзия (сохранения количества зубов) или центральное соотношение челюстей (при потере значительного количества зубов-антагонистов или полной потере зубов).

Эти положения являются начальными и конечными для любых жевательных движений, и в том лишь они обеспечивают возможность правильного конструирования окклюзионной поверхности протезов.

При частичной потере зубов возникают изменения окклюзий них соотношений зубных рядов, выраженность которых зависит от количества втрачення зубов и локализации дефектов.

Так при потере большого количества моляров и премоляров исчезает умножения фисурно-Горбкова контакт зубов и фактически определения центральной окклюзии становится проблематичным.

При потере последней пары антагонуючих зубов, также теряется фиксированная межальвеолярных (окклюзионная) высота. Поэтому, при изготовлении ЧаВо необходимо определение и фиксация соотношения челюстей.

Этот этап важен для точной передачи клинических данных в лабораторию, и в дальнейшем обеспечивает правильность постановки искусственных зубов в ЧаВо. Межальвеолярных (окклюзионная) высота - вертикальна расстояние между вершинами альвеолярных гребней верхней и нижней челюстей, при которой создаются гармо линейных взаимоотношения верхнего, среднего и нижнего отделов обличчя и возникает удобное положение для жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава. У взрослых она держится на протяжении жизни зубами антагонистами (фиксированная межальвеолярных высота), и может уменьшуватись при повышенном стирании твердых тканей зубов, потере боковых зубов и функциональном перегрузке пародонта. При этом уменьшается и высота нижней трети лица. При потере последней пары зубов-антагонистов межальвеолярных высота становится нефиксированной. Центральная окклюзия - смыкание зубных рядов, при котором имеются множественные фисурно-бугорковые контакты зубных рядов, когда суставные головки находятся в центре суставных ямок, жевательные мышцы равно ¬ одновременно и равномерно сокращены. Центральное соотношение челюстей - расположение челюстей в трех взаимоперпендикулярных плоскостях, при котором суставные головки находятся в верхнем заднем положении в сулобових ямках, с которого нижняя челюсть может свободно осуществлять боковые и вращательные движения вокруг терминальной шарнирной оси, проходящей через суставные головки .

Это единственное положение нижней челюсти, которое можно воспроизвести многократно, поскольку оно ограничивается анатомической будоной височно-нижнечелюстного суглоба (задней стенкой суставной ямки).

Центральное соотношение челюстей является тем положением, с которого начинаются и в котором истекают все артикуляционные движения, и поэтому оно может быть использовано для конструирования окклюзии в протезах при потере множественного контакта зубов (ЦО).

В зависимости от наличия и расположения зубов-антагонистов, а соответственно, и с точки зрения сложности определения соотношения челюстей, А.И.Бетельман выделил 4 группы дефектов зубных рядов:

1 группа: зубные ряды, в которых сохранилось несколько пар антагонистов с трех сторон (во фронтальных и обеих боковых отделах).

Как правило, такая ситуация наблюдается при малых включенных дефектах. В этом случае еще сохранен множественный контакт зубов, ГО.

При 1 группе врач фиксирует положение центральной окклюзии, используя прикуснои блоки из гипса или силикона. Эта манипуляция проводится на том же этапе, что и получения рабочих оттисков.

2 группа: зубные ряды, в которых пары антагонистов сохранились меньше, чем с трех сторон зубных рядов (с одной или с двух). Эта ситуация возникает при наличии средних и валиках включенных дефектов, особенно - дистально неограниченных. В этой ситуации, из-за большого количества утраченных зубов отсутствуют множественные окклюзий ни контакты (центральная окклюзия), но межальвеолярных высота еще содержится имеющимся антагонистами.

При 2 группе дефектов врач должен определить положение центрального соотношения челюстей, которое может быть фиксированным или прикуснои блоками или прикуснои валиками.

3 группа: среди зубов сохранились нет ни одной пары антагонистов, межальвеолярных и окклюзионная высота становится нефиксированной.

При 3 группе дефектов врач должен определить:

- окклюзий на высоту;

- ЦС челюстей.

Используют только прикуснои валики.

4 группа: Беззубые челюсти.

При 4 группе определяют:

- Протетической плоскости;

- Окклюзионную высоту.

При 2, 3, 4 группах дефектов для определения и фиксации центрального соотношения челюстей с помощью восковых шаблонов с прикуснои валиками проводится отдельный клинический этап.

Сложность выполнения этапа определения соотношения челюстей увеличивается в каждого следующей группе.

Если в первой группе, при наличии значительного количества зубов, следует лишь зафиксировать ГО, во второй необходимо определить положение ЦС челюстей, а в третьей еще и определить окклюзионную высоту в положении ЦС.  И даже в каждой группе могут быть нюансы, которые затрудняют определение и фиксацию соотношения челюстей. Патологические про ¬ процессы в зубных рядах - кариозные разрушения, патологическое стирание твердых тканей зубов, вторичные деформации после удаления зубов приводят к потере центральной окклюзии и появления «вынужденной», «привычной» окклюзии с максимально возможным контактом зубов. В этом случае отсутствует оптимальное позиционирование нижней челюсти относительно верхней - суставные головки смещены, отсутствует правильное положение комплексу головка-диск-ямка, приводит к функциональным расстройствам работы височно-нижнечелюстных суставов и возможного возникновения воспалительных процессов, болевого синдрома. В даному случае фиксация вынужденной окклюзии и изготовления соответствующих протезов приведет к еще большим осложнениям со стороны функционирования зубочелюстной системы. Для предотвращения этого следует помнить, что исходной точкой всех реконструкционных работ в полости рта при нефиксированном прикусе, концевых дефектах зубных рядов, снижение ¬ ни высоты прикуса, подозрении на смещение челюсти в положение «вынужденной окклюзии» и симптомах болевой дисфункции височно-нижнечелюстных суставов является положение центрального соотношения челюстей.

В центральном соотношении челюстей отмечается физиологическое обоюдное расположение суставных головок, дисков, ямок и равномерное нагрузки на все структуры височно-нижнечелюстного сустава.

Фиксацию центрального соотношения при наличии антагонистов (вторая группа дефектов) проводят двумя способами:

- Восковыми шаблонами с прикуснои валиками;

- Окклюзионными гипсовыми блоками.

При фиксации центрального соотношения восковыми шаблонами с прикуснои валиками:         - Проверяют модели и восковые шаблоны с прикуснои валиками на соответствие требованиям, предъявляемым к ним;

- Восковые шаблоны с прикуснои валиками протирают спиртом и, сполоскавшы под водой, вводят в полость рта, пригоняют;

- Пациенту предлагают осторожно смкнуты зубы. При этом, если антагонуючи зубы разобщены - валики Подреза ¬ ют, если они смыкаются, а валики разобщены, на них наслаивают воск, Так поступают до тех пор, пока зубы и валики не будут находиться одновременно в контакте;

- На поверхность смыкания окклюзионного валика накладывают полоску розмьякшеного воска и приклеивают к ней (горячий метод). При наличии встречных дефектов на поверхности смыкания верхнего валика делают надрезы клиновидной формы, а из нижнего, напротив насечек, снимают тонкий слой и прикрепляют к нему тонкую полоску размягченного воска (холодный метод);

- Шаблоны вводят в полость рта и просят пациента сомкнуть зубы. На размягченной поверхности воска остается отпечатки зубов, или разогретый воск нижнего валика входит в насечки на верхнем в виде выступлений кли ¬ ноподибнои формы. Кроме того, при дефекте зубного ряда верхней челюсти в переднем отделе на валик наносят линии-ориентиры, необходимые для постановки искусственных зубов;

- Шаблоны высвобождают из полости рта, охлаждают, используют для загипсовування моделей челюстей в артикуляторе.

Кроме того, при второй группе дефектов зубных рядов для фиксации центрального соотношения могут быть использованы окклюзионные гипсовые блоки по Гольдману. Для этого после снятия отпечатков во время первого посещения пациента ему предлагают сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии. Проверив, правильность смыкания зубов пациентом, врач разводит жидкий гипс и закладывает его в промежуток между альвеолярного отростка в участках дефектов зубных рядов, а также смазывает гипсом зубы, ограничивающие дефекты. В результате образуется блок, покрывающий промежутки без зубов на верхней и нижней челюстях. Пациент держит зубы сомкнутыми до полной кристаллизации гипса. После чего гипсовые блоки вынимают из полости рта и передают вместе с отпечатками в лабораторию.

При третьей группе дефектов зубных рядов положения центрального соотношения челюстей мы определяем и фиксируем с одновременным определением высоты окклюзии только с помощью восковых шаблонов с прикуснои валиками. Врач на данном клиническом этапе решает ряд задач:

- Определение высоты окклюзии;

- Определение положения центрального соотношения челюстей;

- Фиксация центрального соотношения челюстей и высоты окклюзии с помощью восковых шаблонов с прикуснои валиками.

Существует три метода определения высоты окклюзии:

- Нанесение на верхней восковой валик во фронтальном отделе ориентиров для постановки искусственных зубов (при необходимости).

- Анатомический - основывается на обзоре конфигурации лица;

- Антропометрический - основывается на законе пропорциональности человеческого тела;

- Анатомо-физиологический.

Анатомо-физиологический метод определения высоты окклюзии наиболее объективный. Данный метод основывается на определении состояния относительного физиологического покоя и оценке конфигурации лица. В состоянии физиологического спосокою жевательные мышцы имеют минимальную активность или тонус. Определение окклюзионной высоты анатомо-физиологическим методом осуществляется следующим образом: у основания носа и выступающей части подбородка карандашом ставят две точки. Расстояние между точками измеряют в состоянии покоя, а затем устанавливают восковые шаблоны с окклюзий ними валиками в полости рта. Снова измеряют высоту, но уже при сомкнутых валиках. При сравнении в состоянии физиологического покоя всегда должна быть больше на 2-3мм, чем при смыкании.