10. Нейропротекция и повышение уровня бодрствования:

- при превалировании очаговой симптоматики (особенно при речевом дефекте и других изменениях высших корковых функций) над общемозговой (нарушение сознания не глубже поверхностного сопора) эффективен пирацетам, активизирующий обменные процессы и кровообращение головного мозга, оказывающий защитное действие при гипоксических и токсических поражениях (капельная инфузия в дозе 6-12 г);

- при нарушениях сознания до уровня поверхностной комы показаны:

а) сублингвальное (или за щеку) введение глицина в дозе 1 г,

б) внутривенное введение антиоксиданта мексидола в дозе 200 мг (6 мл 0,5 % раствора) болюсно за 5-7 мин;

- при глубокой коме проводится интраназальное введение семакса в дозе 3 мг ( по 3 капли 1% раствора в каждый носовой ход),

11. Мероприятия по прекращению поступления токсина в организм при подозрение на отравление:

а) промывание желудка через зонд с введением сорбента

- при поступлении яда через рот,

- при выведении яда слизистой желудка,

- после интубации трахеи и ее герметизации раздутой манжеткой;

б) обмывание кожи и слизистых водой

- при поступлении яла через покровные ткани.

12. Симптоматическая терапия:

а) нормализация температуры тела

- при переохлаждении - согревание больного без использования грелок (при отсутствии сознания возможны ожоги) и внутривенное введение подогретых растворов,

- при высокой гипертермии - гипотермия физическими методами (холодные компрессы на голову и крупные сосуды, обтирания холодной водой или растворами этилового спирта и столового уксуса в воде) и фармакологическими средствами (препараты из группы анальгетиков-антипиретиков);

б) купирование судорог

- введение диазепама (реланиума) в дозе 10 мг;

в) купирование рвоты

- введение метоклопрамида (церукала, реглана) в дозе 10 мг в/в или в/м.

13. При всех комах обязательна регистрация экг. Лечение ком б. Дифференцированная терапия отдельных коматозных состояний

1. Гипогликемическая кома. Болюсное введение 40% раствора глюкозы (с предварительным введением 100 мг тиамина) в дозе 20-40-60 мл, но из-за угрозы отека мозга не более 120 мл; при необходимости дальнейшего ее введения - инфузии глюкозы в убывающей концентрации 20%-10%-5% с введением дексаметазона в дозе 4-8 мг для предупреждения отека мозга и в качестве контринсулярного фактора; при введении больших доз глюкозы и отсутствии противопоказаний допустимо подкожное введение до 0,5-1 мл 0,1% раствора адреналина; при длительности коматозного состояния более нескольких часов показано внутривенное введение до 2500 мг магния сульфата (10 мл 25% раствора).

2. Гипергликемические кетоацидотическая и гиперосмолярная некетоацидотическая комы. Инфузия 0,9% раствора натрия хлорида в объеме, соответственно, 1 и 1,5 л за первый час. При гиперосмолярной и длительном течении кетоацидотической комы показана гепаринотерапия - до 10 тыс. ЕД внутривенно.

3. Голодная (алиментарно-дистрофическая) кома. Согревание больного (см. выше), инфузия 0,9% раствора натрия хлорида (с добавлением 40% раствора глюкозы из расчета 60 мл на 500 мл раствора) с начальной скоростью 200 мл за 10 минут под контролем частоты дыханий, ЧСС, АД и аускультативной картины легких, дробное введение витаминов - тиамина (100 мг), пиридоксина (100 мг), цианокобаламина (до 200 мкг), аскорбиновой кислоты (500 мг); гидрокортизон 125 мг; при гемодинамической неэффективности адекватной инфузионной терапии и появлении признаков застоя - прессорные амины - дофамин, норадреналин.

4. Алкогольная кома. Для подавления бронхореи и в качестве премедикации перед интубацией трахеи - болюсное введение 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина. В течение 4 часов после приема алкоголя показано промывание желудка через зонд (после интубации трахеи) до чистых промывных вод (10-12 л воды комнатной температуры) и введение энтеросорбента, согревание (см. выше), инфузия 0,9% раствора натрия хлорида с начальной скоростью 200 мл за 10 минут под контролем частоты дыханий, ЧСС, АД и аускультативной картины легких с возможным последующим переходом на раствор Рингера, болюсное или капельное введение до 120 мл 40% раствора глюкозы, дробное введение витаминов - тиамина (100 мг), пиридоксина (100 мг), цианокобаламина (до 200 мкг), аскорбиновой кислоты (500 мг); при гемодинамической неэффективности адекватной инфузионной терапии - прессорные амины - дофамин, норадреналин.

5. Опиатная кома. Введение налоксона (см. выше); при необходимости интубации трахеи обязательна премедикация 0,5-1,0 мл 0,1% раствора атропина.

6. Церебро-васкулярная кома (кома при инсульте). Поскольку на догоспитальном этапе оказания помощи дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсультов абсолютно невозможна, здесь проводится только недифференцированное лечение:

• нарушения гемодинамики корригируются по обычным для коматозных состояний рекомендациям (см. выше);

• для улучшения перфузии мозга - болюсное медленное введение 7 мл 2,4% раствора эуфиллина (при АД, превышающем 120 мм рт.ст.),

• при тяжелом течении для уменьшения капиллярной проницаемости, улучшения микроциркуляции и гемостаза - болюсное введение 250 мг этамзилата, для подавления протеолитической активности - капельное введение апротинина (гордокса, контрикала, трасилола) в дозе 300 тыс. КИЕ (30 тыс. АТрЕ),

• инсульт служит основным показанием для применения глицина, семакса, мексидола, пирацетама (см. выше).

7. Эклампсическая кома. Болюсное введение 3750 мг магния сульфата в течение 15 минут, при сохранении судорожного синдрома - диазепам болюсно по 5 мг до его купирования; капельное введение раствора Рингера со скоростью 125-150 мл/час, декстрана 40 (реополиглюкина)100 мл в час.

8. Гипертермическая кома (тепловой удар). Охлаждение (см. выше), нормализация внешнего дыхания (см. выше), инфузия 0,9% раствора натрия хлорида с начальной скоростью 1-1,5 л в час, гидрокортизон до 125 мг.

9. Гипокортикоидная (надпочечниковая) кома. Болюсное введение 40% раствора глюкозы и тиамина (см. выше), гидрокортизон 125 мг, инфузия 0,9% раствора натрия хлорида (с добавлением 40% раствора глюкозы из расчета 60 мл на 500 мл раствора с учетом уже введенного болюсно количества) с начальной скоростью 1-1,5 л в час под контролем частоты дыханий, ЧСС, АД и аускультативной картины легких.