Показания к госпитализации.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

ПРИМЕР 1.

Больной П-ев, 76 лет. Вызов бригады "скорой помощи" обусловлен тем, что "больной перестал говорить". Накануне утром отмечалась повторная рвота на фоне умеренного повышения АД (до 180/95 при привычном 150-160/85-90 мм рт. ст.), в связи с чем женой ему были даны 1 таблетка адельфана и 0,75 мг клофелина). С этого времени нарастала заторможенность, появилась спутанная речь, а позже больной перестал отвечать на вопросы. Линейной бригадой, прибывшей в 14 часов 5 минут по вызову, поступившему в 13 часов 28 минут, зафиксировано АД 160/90 мм рт. ст. Констатированы заторможенность, односложные неадекватные ответы на простейшие вопросы, дизартрия, асимметрия лица, левосторонний гемипарез. В течение последних 2-х лет после перелома шейки бедра больной не встает с постели. Страдает артериальной гипертензией не менее 15 лет. Регулярно не лечится, адельфан и клофелин принимает при повышении АД. Из перенесенных заболеваний радственники смогли указать только пневмонию. Поставлен диагноз: "Острое нарушение мозгового кровообращения". Проведено лечение: 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина в/в. Учитывая обездвиженность больного и необходимость постоянного ухода после перенесенной травмы, от госпитализации было решено воздержаться.

При прощании жена больного спросила у уходившей бригады, продолжать ли давать ему манинил, назначенный эндокринологом, который предупредил, что этот препарат необходимо принимать всегда, не прекращая. При более тщательном расспросе выяснено, что больной 8 лет страдает сахарным диабетом и в последние 2 года получает манинил 3(!) раза в день. После рвоты накануне утром он отказывается от еды, но манинил продолжает получать. Получив эту информацию, врач "скорой помощи" ввел в/в 40% р-р глюкозы в количестве 40 мл, на фоне чего исчезла вся общемозговая и очаговая симптоматика. Больной адекватен, ориентирован, просит есть. Оставлен дома.

Данный пример демонстрирует ряд типичных ошибок:

1. Не было учтено, что гипогликемия может имитировать множество различных патологических состояний, в том числе и в виде маски острого нарушения мозгового кровообращения.

2. Несмотря на присутствие родственников, сбор анамнеза был проведен недостаточно тщательно; не было активных попыток выяснить, имеется ли у больного сахарный диабет и получает ли он какие-либо сахароснижающие препараты.

3. Больного, находившегося в коматозном состоянии, бригада "скорой помощи" собиралась оставить на месте.

4. Не было проведено попытки лечебно-диагностического введения концентрированного р-ра глюкозы.

5. Перед введением концентрированного р-ра глюкозы не вводился тиамин.

6. После купирования первой в жизни гипогликемии больной не был госпитализирован.

ПРИМЕР 2.

Больная М-ва, 50 лет. Вызов бригады "скорой помощи" обусловлен жгучими болями в области нижней трети грудины и эпигастрии, беспокоящими в течение последних 3-х дней. Линейной бригадой зафиксировано: больная повышенного питания, заторможена, на вопросы отвечает с трудом после длительной паузы. ЧСС - 90 в 1 мин, ритм правильный, АД - 150/100 мм рт. ст. при обычно нормальных цифрах. На ЭКГ: ритм синусовый, горизонтальное положение ЭОС, умеренные признаки гипертрофии левого желудочка, изменения зубца Т в виде его сглаженности или двуфазности в большинстве отведений. Поставлен диагноз: "ИБС: Прогрессирующая стенокардия". Проведено лечение: изокет с/л 2 дозы (без эффекта), в/м 2 мл 50% р-ра анальгина и 1 мл 1% р-ра димедрола с последующим введением 1 мл 2% р-ра промедола и 2 мл 0,25% р-р дроперидола. Госпитализирована в отделение терапевтической реанимации.

При поступлении: Больная на вопросы пытается отвечать (издает бессловесные звуки), голос тихий, что вначале было расценено как медикаментозный сон. Однако обращала на себя внимание резкая сухость кожи и слизистых, снижение тургора кожи и глазных яблок. Тахипноэ до 24 в 1 мин, несмотря на недавнее введение промедола. Слабый запах ацетона изо рта. ЧСС 100 в 1 мин, АД 110/80 мм рт. ст. Признаков застоя по малому или большому кругу кровообращения нет. Печень на 2 см выступает из-под реберного края, плотно-эластической консистенции. По ЭКГ: синусовая тахикардия, горизонтальное положение ЭОС, диффузные изменения миокарда гипертрофированного левого желудочка.

У сопровождавших больную родственников удалось выяснить, что в течение полугода у нее отмечалась сильная жажда (она многократно вставала ночью пить воду) и повышенный аппетит, несмотря на который она за это время потеряла около 20 кг.

При обследовании выявлена гипергликемия (концентрация глюкозы в крови - 35 ммоль/л) и кетонурия (ацетон 4+ в небольшом количестве мочи, полученном по катетеру).

Проводилась инфузионная терапия, инсулинотерапия (дробно по 10 ед. под контролем гликемии), оксигенотерапия, борьба с отеком мозга, парентеральное питание. Состояние больной быстро ухудшалось: в течение 30 минут оглушение достигло уровня комы, нарастали явления отека мозга, на фоне чего, несмотря на удовлетворительную компенсацию гликемии, больная скончалась на 5-ые сутки пребывания в стационаре.

Ошибки при оказании помощи на догоспитальном этапе в данном случае заключались в том, что:

1. Несмотря на явную клиническую картину оглушения, вопрос о возможном развивающемся коматозном состоянии не рассматривался, хотя при "ИБС и прогрессирующей стенокардии" изменений сознания быть не может.

2. Анамнез был собран недостаточно тщательно, что лишило врача "скорой помощи" важнейшей и весьма характерной информации.

3. Недостаточно тщательно был произведен осмотр больной, что не позволило выявить такие типичные симптомы, как сухость кожи и слизистых, снижение тургора кожи и глазных яблок, тахипноэ, запах ацетона (хотя последний признак является весьма субъективным).

4. Вероятнее всего, врачу "скорой помощи" было неизвестно, что вследствие эксикоза на фоне гипергликемии часто развивается эзофагит, проявляющийся жжением за грудиной.

5. Несмотря на явные признаки оглушения больной были введены препараты, противопоказанные при коматозных состояниях - димедрол, дроперидол и промедол, что привело к быстрому прогрессированию нарушения сознания и нарастанию отека мозга, из которого больную так и не удалось вывести.

ПРИМЕР 3.

Больная Е-ко, 84 лет, одинокая, анамнез неизвестен. Бригада "скорой помощи" вызвана соседями в связи с тем, что в течение 2 дней больная не встает с постели и не отвечает на вопросы. Линейной бригадой, прибывшей в 12 часов 12 минут по вызову, поступившему в 11 часов 50 минут, зафиксировано: сознание отсутствует, на внешние раздражители не реагирует, анизокория, паралич взора вправо и вверх, асимметрия лица, правосторонняя гемиплегия, дыхание шумное, клокочущее, ЧДД - 28 в 1 мин, ЧСС - 72 в 1 мин, АД - 235/140 мм рт. ст. Поставлен диагноз: "Острое нарушение мозгового кровообращения". Проведено лечение: 10 мл 25% р-ра магния сульфата и 1 мл 0,01% р-ра клофелина в/в, 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина. Больная оставлена дома.

В данном случае были допущены следующие ошибки:

1. Не было проведено попытки диагностического введения концентрированного раствора глюкозы.

2. Из всего возможного объема помощи использован только эуфиллин.

3. Снижение АД проводилось без соответствующего контроля в/в введением неуправляемого препарата клофелина с непредсказуемым эффектом.

4. Больная не госпитализирована, что лишает ее каких бы то ни было шансов на благоприятный исход.